загрузка...
Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »

Шлуночкові порушення ритму

Проблема шлуночкових порушень ритму займає особливе місце в сучасній кардіології, що зумовлено як високою частотою шлуночкових порушень ритму, так і труднощами оцінки необхідності їх подолання. Багато десятиліть зусилля дослідників були зосереджені на розробці засобів для усунення спонтанних шлуночкових порушень ритму на підставі глибокого вивчення електрофізіологічних механізмів формування аритмії. Потім в 70-ті роки ХХ ст. з'явилися нові і надзвичайно ефективні антиаритмічні засоби, були введені нові методи підбору і оцінки ефективності терапії, зокрема холтерівське моніторування ЕКГ і внутрисердечное ЕФД. Вони забезпечили можливість точної кількісної оцінки шлуночкових порушень ритму, характеристики морфологічних особливостей і субстрату аритмії (табл. 6.3), цілеспрямованого підбору лікування не тільки при шлуночкової екстрасистолії, а й при небезпечних для життя шлуночкових тахікардіях.

Клінічна систематизація шлуночкових порушень ритму





Переломним подією для клінічної аритмологии стало наприкінці 1980-х років узагальнення результатів багатоцентрових досліджень CAST. Виявилося, що усунення шлуночкової екстрасистолії потужними і ефективними антиаритмічними засобами I класу не дозволяло запобігти раптову смерть і більше того супроводжувалося погіршенням довготривалого прогнозу хворих з постінфарктної дисфункцією міокарда, насамперед за рахунок підвищення небезпеки проявів аритмогенного дії. Тому в 90-х роках ХХ ст. кардинально змінилася стратегія лікування шлуночкових порушень ритму, були переглянуті показання до застосування антиаритмічних препаратів у різних категорій хворих на підставі прогностичного аспекту оцінки ефективності терапії.

До найважливіших завдань ведення хворих з шлуночковими порушеннями ритму відносяться:

1) усунення гемодинамічних змін і симптомів, викликаних аритмією (у тих випадках, коли аритмія симптоматична);

2) запобігання шлуночкових порушень ритму високих градацій, раптової серцевої смерті і поліпшення довгострокового прогнозу (у тих випадках, коли є маркери ризику раптової серцевої смерті).

У багатьох випадках шлуночкові порушення ритму не супроводжуються клінічними симптомами, а усунення аритмії далеко не завжди доцільно, враховуючи ризик раптової серцевої смерті. Отже, призначенням терапевтичних заходів повинна передувати оцінка клініко-гемодинамічного і прогностичного значення аритмії у конкретного хворого.

Клініко-гемодинамическое значення шлуночкових порушень ритму полягає в можливості ставати причиною симптомів і синдромів, які або безпосередньо пов'язані з порушеннями гемодинаміки (синкопальні стани, стенокардія, СН, артеріальна гіпотензія та колапс), або, не погіршуючи стану гемодинаміки, негативно впливають на якість життя хворого (запаморочення, нудота, тривога, іноді страх і предсінкопе). Втім, дуже часто шлуночкові порушення ритму протікають безсимптомно.

Ретельний збір анамнезу та обстеження хворого дають можливість встановити прогностичне значення шлуночкових порушень ритму, які в певній мірі пов'язані з клініко-гемодинамічними порушеннями, але не завжди відповідають виявленим симптомам. Зокрема, в окремих випадках прогностично незначущі шлуночкові порушення ритму можуть супроводжуватися інвалідізующімі симптомами. З іншого боку, безсимптомні шлуночкові порушення ритму у хворих з важкими структурними ураженнями міокарда (насамперед постінфарктний кардіосклероз і / або СН) значно погіршують прогноз. У хворих із систолічною дисфункцією міокарда і СН прогноз виживання залежить від градації аритмії: поява шлуночкової екстрасистолії відображає тяжкість ураження серцевого м'яза і є своєрідним маркером вмираючого серця, а шлуночкові порушення ритму високих градацій - ще й свідченням підвищення ймовірності раптової смерті аритмічного.
трусы женские хлопок


Сучасна комплексна оцінка прогнозу хворих з шлуночковими порушеннями ритму вимагає синтезу всієї наявної інформації не тільки про характер самого порушення ритму, а й про основне захворювання - етіологічному факторі шлуночкових порушень ритму. Це починається вже при опитуванні та об'єктивному огляді і є одним з основних завдань подальшого інструментального обстеження хворих з шлуночковими порушеннями ритму (табл. 6.4).

Класифікація шлуночкових аритмій по прогностичної значимості





Обов'язковим елементом обстеження хворих та оцінки прогностичного значення аритмії є ехокардіограмі-дослідження, яке дає важливу інформацію про структурний ураженні серця, наявності рубцевих змін міокарда та його гіпертрофії, а також про ступінь дисфункції ЛШ (табл. 6.5).

Таблиця 6.5

Ступені тяжкості структурного ураження серця і його потенційний вплив на ризик і ефективність антиаритмічної терапії





Шлуночкові порушення ритму вважають доброякісними, якщо вони не викликають порушень гемодинаміки, не пов'язані зі структурним ураженням серцевого м'яза і мають низьку градацію (одиничні шлуночковіекстрасистоли). Шлуночкові порушення ритму розцінюють як доброякісні приблизно у 30% всіх хворих з симптоматичними шлуночковими аритміями.

Потенційно злоякісні шлуночкові порушення ритму пов'язані зі структурною патологією міокарда, дисфункцією серцевого м'яза, але також не викликають суттєвих гемодинамічних симптомів. Потенційно злоякісними можуть бути шлуночкові порушення ритму будь-яких градацій, за ісключеніемстойкой шлуночкової тахікардії. До цього класу належить близько 65% всіх випадків шлуночкових порушень ритму.

Злоякісні шлуночкові порушення ритму майже завжди виникають на тлі важкої структурної патології та дисфункції міокарда, викликають значущі гемодинамічні порушення і є шлуночковими порушеннями високої градації (зазвичай це пароксизми стійкої шлуночкової тахікардії). До злоякісних відносять до 5% всіх випадків шлуночкових порушень ритму.

З метою встановлення частоти і градації аритмії у хворих з шлуночковими порушеннями ритму достатньо зареєструвати звичайну ЕКГ спокою. Показанням для здійснення холтерівського моніторування ЕКГ з діагностичною метою є періодична поява нападів сильного серцебиття, синкопальних станів невстановленої етіології та інших симптомів, ймовірно обумовлених тахиаритмией, незареєстрованою на ЕКГ. Холтеровськоє моніторинг використовують не тільки для верифікації ризику раптової серцевої смерті, а й оцінки ефекту антиаритмічної терапії. Найчастіше в клінічній практиці використовують критерії ефективності антиаритмічної терапії, які були запропоновані Хоровіца і лаун:

- зменшення на 50% загальної кількості шлуночкових екстрасистол;

- зниження на 90 % парних шлуночкових екстрасистол;

- повне зникнення пробіжок шлуночкової тахікардії.

Проведення проби з дозованим фізичним навантаженням має бути рекомендовано дорослим пацієнтам з шлуночкової аритмією, які мають помірну або високу вірогідність наявності ІХС (з урахуванням віку, статі та симптоматики), яка може ініціювати розвиток ішемічних змін або шлуночкову аритмію .

Проведення ехокардіограмі рекомендується хворим з шлуночковими порушеннями з підозрою на органічне захворювання серця або родичам хворих із спадковими порушеннями, асоційованими з раптовою серцевою смертю. Рекомендується проведення стрес-тестів з фармакологічними пробами або проби з дозованим фізичним навантаженням з яким-небудь методом візуалізації (ехокардіограмі або ОФЕКТ з перфузией міокарда) для виявлення німий ішемії у хворих з шлуночковими аритміями, у яких відзначають помірну вірогідність наявності ІХС.


Проведення МРТ, КТ серця або радіоізотопної ангіографії може бути необхідним у пацієнтів із шлуночковими аритміями у випадках, коли ехокардіограмі не дозволяє точно оцінити функцію ЛШ або ПЖ серця і / або виявити характер його структурних змін.

Проведення коронарної ангіографії допомагає встановити або виключити наявність ІХС з вираженою оклюзією коронарних артерій у пацієнтів із загрозливими життя шлуночковими аритміями або в осіб, які перенесли раптову серцеву смерть, у яких відзначають помірну вірогідність наявності ІХС (з урахуванням віку , статі та симптоматики). Візуалізація ЛШ може бути доцільна у пацієнтів, яким планують встановити бівентрікулярной кардіостимулятор.

Сигнал-усереднена ЕКГ високого дозволу

З метою виявлення аритмогенного субстрату у хворих з нападами серцебиття і короткочасною втратою свідомості невстановленої етіології, особливо за наявності структурного ураження міокарда, здійснюють дослідження ППШ. В ураженому міокарді ППШ - низькоамплітудні високочастотні електричні сигнали наприкінці комплексу або на початку сегмента SТ є відображенням зони уповільненої проведення, що може стати субстратом для повторного входу збудження і виникнення шлуночкової тахікардії. Виявлення ППШ дозволяє передбачати підвищений ризик фатальних аритмій після перенесеного ІМ і полегшити відбір хворих для проведення внутрисердечного ЕФД.

Внутрішньосерцеве ЕФІ

Программированное внутрисердечное ЕФД є еталонним (хоча і нерутинний) методом діагностики шлуночкових порушень ритму у хворих з нападами серцебиття і синкопальними станами невстановленої етіології. Проте внаслідок зміни стратегії лікування злоякісних шлуночкових порушень ритму, коли не так часто використовують антиаритмічні засоби I класу, а в основному емпірично призначають аміодарон і блокатори р-адренорецепторів (у розвинених країнах, крім того, імплантують кардіовертер-дефібрилятор), внутрисердечное ЕФД з послідовної оцінкою ефективності антиаритмічних засобів проводять рідко. Разом з тим зросло значення внутрисердечного ЕФД для картування міокарда та визначення локалізації джерела тахіаритмії перед виконанням процедури катетерной радіочастотної абляції ектопічних вогнищ, імплантації штучного кардіовертера-дефібрилятора.

Генетична база раптової серцевої смерті

Раптова кардіальна смерть може виникати як результат спадкової генетичної патології, що впливає на ключові білки серця. Хвороби типу синдрому подовженого інтервалу б-Т, синдрому Бругада, ГКМП, аритмогенну дисплазії ПЖ, катехоламінергіческіх поліморфної шлуночкової тахікардії або ДКМП - приклади ймовірних факторів раптової серцевої смерті. Свідоцтво на підтримку існування генетичного фактора схильності до раптової серцевої смерті було виявлено після великих епідеміологічних досліджень, що продемонстрували зв'язок раптової серцевої смерті з спадковістю. Наявність у сімейному анамнезі зупинки серця та генетичної патології (синдром подовженого інтервалу б-Т, синдром Бругада, ГКМП) слід обов'язково всебічно оцінювати, особливо якщо мова йде про зупинку серця у молодому віці. У цих випадках необхідно активно запобігати розвитку ІХС.
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
Інформація, релевантна " Шлуночкові порушення ритму "
  1. Гіпертрофічна кардіоміопатія
    Відомо, що у хворих з гіпертрофічною кардіоміопатією вельми висока ймовірність непритомності і раптової смерті. Як інструмент для оцінки частоти і ступеня тяжкості шлуночкових порушень ритму в цій групі хворих використовується холтерівський моніторинг. За даними Магоп і співавт. [52], у 66% (з 99) обстежених або хворих спостерігалися шлуночкові порушення ритму «високих градацій»,
  2. Серцева хірургія
    У хворих, які перенесли операцію на відкритому серце, в післяопераційний період часто відзначаються передсердні та шлуночкові порушення ритму. Dewar і співавт. [54] опублікували результати ретельного передопераційного, інтраопераційного та постоперационного холтерівського моніторування в групі з 52 хворих, які перенесли хірургічне втручання на серці. Дослідники відзначили: 1) високу частоту
  3. Класифікація порушень ритму серця
    Порушення ритму діляться на три основні групи: - порушення утворення збудження; - порушення проведення збудження; - поєднання порушеного освіти і порушеного проведення збудження. Порушення утворення збудження I. Гомотопічні порушення ритму. 1.Порушення освіти імпульсів в СУ. 2.Сінусовая тахікардія. 3.Сінусовая брадикардія. 4.Отказ
  4. Електрофізіологічні механізми порушень ритму
    В основі виникнення порушень ритму серця можуть лежати будь електрофізіологічні механізми, включаючи порушення автоматизму (прискорений нормальний автоматизм, патологічний автоматизм), циркуляцію хвилі збудження (мікро і макро re-entry) як в анатомічно обумовлених структурах міокарда (тріпотіння передсердь, синдром WPW, подвійні шляху проведення в АВ з'єднанні, деякі варіанти
  5. Шлуночкова тахікардія, викликана катехоламинами
    Гіпотеза про те, що порушення ритму шлуночків виникають внаслідок сенсибілізації до адреналіну при Хлороформний наркозі, з'явилася предметом багатьох досліджень і, зрештою, була підтверджена в роботі Levy і Lewis [3]; слідом за тим з'явилося чимало публікацій з описом прямої дії катехоламінів, який проявляється ініціацією шлуночкової аритмії. Кілька років тому ми спостерігали одну
  6.  Пароксизмальні шлуночкові тахікардії
      1. Наявність передсердно-шлуночкової дисоціації, яка реєструється на електрограмі пучка Гіса. Цей критерій є дуже важливим, але не абсолютним, так як виявляється, хоча й дуже рідко, при надшлуночкових тахікардіях з аберрантной шлуночкової провідністю. 2. Відсутність потенціалу Н перед шлуночковими комплексами або значне скорочення інтервалу І-У на гісограмме. 3. Часта
  7.  Під редакцією В. Дж. Мандела. Аритмії серця, 1996
      Атріовентрикулярна блокада: основні концепції; Клінічні концепції спонтанної і викликаної атріовентрикулярної блокади; Атріовентрикулярна блокада: неінвазивний підхід; Блокада ніжок і інші форми аберрантного внутрижелудочкового проведення: клінічні аспекти; Електрофізіологічні механізми ішемічних порушень ритму шлуночків: кореляція експериментальних і клінічних даних;
  8.  Синусова аритмія
      При синусової аритмії водієм ритму є синусовий вузол, але ритм збудження нерегулярний. Визначення синусових порушень ритму не стандартизовані; деякі автори вважають, що діагноз синусової аритмії можна поставити, якщо відмінність між найкоротшим і найдовшим. Інтервалами Р-Р перевищує 120 мс [89]. Інші критерії, що визначають синусовую аритмію, включають зміни
  9.  Пароксизмальна тахікардія
      Для цього різновиду порушення ритму серця характерні дві ознаки: 1. Тахікардія, тобто збудження (і подальше скорочення) серця з частотою 130-250 на хв. 2. Пароксизм, тобто раптовий початок і раптове закінчення нападу тахікардії, які, як правило, вловити клінічно і зареєструвати електрокардіографічно вдається вкрай рідко. Суть пароксизмальної тахікардії -
  10.  Імплантні кардіовертери-дефібрилятори (ІКД, ІКВД)
      Зупинка кровообігу у пацієнта може відбутися не тільки при зупинці водія ритму серця або розвитку порушень проведення (блокад), а й при фібриляції шлуночків або при шлуночкової тахікардії. Якщо людина з цієї причини має високий ризик зупинки кровообігу, йому імплантують кардіовертер-дефібрилятор. Крім функції стимуляції при брадисистолической порушеннях ритму
  11.  Визначення
      Хоча пароксизмальную шлуночкову тахікардію та фібриляцію шлуночків відносять до порушень ритму, що зачіпають шлуночки (і локалізується там же), необхідно більш точне їх визначення. Аритмія, пов'язана з порушеннями в пучку Гіса проксимальніше його біфуркації, традиційно класифікується як надшлуночкова, хоча з точки зору анатомії це не зовсім точне визначення. Неточне тому, що
  12.  Синдром укороченого інтервалу QT
      Протягом останніх 10 років вкорочення інтервалу Q-Tc розглядають у хворих з ідіопатичною шлуночкової тахікардією. Існує дві форми даного синдрому: 1) постійна, ЧСС не впливає; 2) транзиторна, яка формулюється у зв'язку з уповільненням ритму серця. Обумовлена: - генетичними порушеннями; - гіпертермією; - підвищенням вмісту кальцію або калію в плазмі крові; -
  13.  ВІДПОВІДІ НА ЗАВДАННЯ ДЛЯ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ З ОЦІНКИ РИТМУ
      Рис.1. А-В блкада другого ступеня: Мобіц-2. - Рис.2 - Атріовентрикулярний ритм? Рис. 3 - Атріовентрикулярний ритм - 4а - синусова ритм - 4б - Атріовентрикулярний ритм - Рис.5 - Ділянки прискореного шлуночкового ритму - Рис. 6 - Подвійна суправентрикулярна екстрасистола і одиночна суправентрикулярна екстрасистола з з'явилася блокадою ніжок пучка Гіса (аберантних комплекс)
  14.  Кореляція між спонтанної шлуночкової аритмією і пізніми потенціалами
      Було проведено порівняння даних 24-годинного ЕКГ-моніторингу та усереднених ЕКГ (див. рис. 11.14). Хоча при цьому відзначається істотне підвищення частоти пізніх потенціалів із збільшенням числа шлуночкових екстрасистол, очевидно також відсутність достовірної кореляції між пізніми потенціалами великої тривалості (^ 40 мс) і спонтанними порушеннями ритму. Вони спостерігалися як у хворих без
загрузка...

© medbib.in.ua - Медична Бібліотека
загрузка...