Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
ГоловнаМедицинаКардіологія
« Попередня Наступна »
Мандел В.Дж.. Аритмії серця. Механізми, діагностика, лікування У 3-х томах. Том 3, 1996 - перейти до змісту підручника

Шлуночкова тахікардія

Як було показано в ряді досліджень, найбільш частою аномалією у хворих з повторюваними незрозумілими непритомністю, яка виявляється при електрофізіологічне тестуванні, є шлуночкова тахікардія [19-21]. Імовірність індукції шлуночкової тахікардії в групі хворих з повторюваними незрозумілими непритомністю лежить в діапазоні від 36 до 53% [19-21]. Однак не можна вважати, що шлуночковатахікардія служить причиною непритомності у всіх таких хворих. Програмна стимуляція шлуночків приносить користь при обстеженні хворих з незрозумілими непритомністю тільки в тому випадку, якщо вдається викликати клінічну форму шлуночкової тахікардії, тобто таку тахікардію, яка виникає у хворого спонтанно. Оскільки програмна стимуляція шлуночків може викликати і неклінічні форми шлуночкової тахікардії і оскільки «клінічна» шлуночкова тахікардія (якщо вона є) у хворих з незрозумілими непритомність не документується, клінічна значимість індукованого нападу шлуночкової тахікардії може бути невизначеною. При з'ясуванні клінічного значення нападів шлуночкової тахікардії, викликаних у хворого з незрозумілими непритомністю, слід грунтуватися на даних про чутливість і специфічність використовуваної схеми стимуляції, про тип індукованої шлуночкової тахікардії, а також на результатах лікування, проведених в опублікованих у клінічних роботах.

При використанні схеми стимуляції з одним або двома екстрастімуламі рідко виникають неклінічні форми шлуночкової тахікардії [41, 42]. Однак, згідно з останніми повідомленнями, для індукції клінічної форми шлуночкової тахікардії у хворих з документованої спонтанної тахікардією часто потрібне застосування потрійного екстрастімула [43, 44]. Хоча чутливість програмної стимуляції шлуночків при використанні потрійного екстрастімула підвищується, специфічність методу, на жаль, знижується. При стимуляції шлуночків, що включає застосування потрійного екстрастімула, шлуночкова тахікардія індукується у 37-45% хворих з недокументованою або підозрюваною (на підставі анамнестичних даних) шлуночкової тахікардії [44-47]. Неклінічні напади шлуночкової тахікардії, що викликаються у таких хворих, зазвичай бувають поліморфними, нестабільними, з високою частотою (період <230 мс) [44-47] і частіше індукуються у хворих з органічним ураженням серця [47]. І навпаки, у хворих без спонтанних нападів шлуночкової тахікардії рідко вдається викликати стабільну Мономорфность тахікардію [44-47].









Рис. 2.8. Стабільна мономорфная шлуночкова тахікардія (ШТ), викликана у хворого з повторюваними незрозумілими непритомністю, ішемічною хворобою серця, інфарктом міокарда (в анамнезі) і рідкісними шлуночковими екстрасистолами, виявленими при тривалому амбулаторному ЕКГ-моніторування.

Представлені (зверху вниз) ЕКГ у відведеннях V1, I і III, електрограми пучка Гіса (Гіс) і правого шлуночка (ПШ), а також запис артеріального тиску (шкала 200 мм рт. Ст.) . Потрійний екстрастімул (S2 S3, S4), поданий на тлі постійної стимуляції шлуночків (S1-S1), викликав ЗТ з частотою 182 уд / хв. Систолічний артеріальний тиск швидко впало з 120 до 0 мм рт. ст. Хворий втратив свідомість, і ШТ була припинена за допомогою електричної дефібриляції. На підставі даних електрофармакологіческого тестування хворому був призначений прокаїнамід, і непритомні напади у нього більше не спостерігалися. Стабільна мономорфная тахікардія має високу діагностичну цінність, коли її вдається викликати у хворих з незрозумілими непритомністю. Умовні позначення ті ж, що на рис. 2.1.





На підставі результатів досліджень, в яких оцінювалася специфічність схем стимуляції шлуночків, можна припустити, що стабільна мономорфная шлуночкова тахікардія, що спричинюється при електрофізіологічне тестуванні у хворих з незрозумілими непритомністю, повинна мати велику клінічну значимість, ніж поліморфна нестабільна тахікардія. На це вказують результати роботи Morady і співавт. [21], в якій 53 хворих з повторюваними незрозумілими непритомністю були піддані електрофізіологічних тестуванню, включающему стимуляцію шлуночків з потрійними екстрастімуламі.
Нестабільну (зазвичай полиморфную) шлуночкову тахікардію вдалося викликати у 15 хворих (28%), стабільну (зазвичай Мономорфность) шлуночкову тахікардію - у 9 хворих (17%) і ще у 4 хворих (8%) була індукована фібриляція шлуночків. У більшості хворих стабільна і нестабільна шлуночкова тахікардія, а також фібриляція шлуночків викликалася за допомогою потрійних екстрастімулов. На підставі даних електрофармакологіческого тестування хворим була призначена антиаритмическая лікарська терапія. Частота рецидивів непритомних нападів знизилася до 40% за період спостереження 22 ± 6 міс у групі хворих з спричиненої нестабільної шлуночкової тахікардією, до 0% - за період спостереження 30 ± 12 міс у групі хворих з спричиненої стабільної шлуночкової тахікардією та до 25% - у хворих з индуцируемой фібриляцією шлуночків. Прекрасна реакція на лікування в групі хворих з викликаної стабільної шлуночкової тахікардією свідчить про правильне визначення причини непритомності і точному виборі терапії (рис. 2.8). Однак 25-40% частота рецидивів у хворих з викликаної поліморфної нестабільної шлуночкової тахікардією та фібриляцією шлуночків вказує на те, що принаймні у деяких хворих викликається аритмія може бути неспецифічною реакцією на агресивну стимуляцію, яка не пов'язана з непритомністю (рис. 2.9).









Рис. 2.9. Поліморфна нестабільна шлуночкова тахікардія (ШТ) з тривалістю циклу (ДЦ) 170 мс викликана потрійним екстрастімулом (S2, S3, S4) у хворого з пролапсом мітрального клапана і рецидивуючими незрозумілими непритомністю.

Представлені (зверху вниз) ЕКГ у відведеннях V1, I і III, дві гісограмми (Гіс), електрограма правого шлуночка (ПШ) і запис артеріального тиску (шкала 200 мм рт. Ст.). За допомогою ЕКГ-моніторингу було підтверджено наявність у хворого синусового ритму під час типового непритомності, що розвинувся після електрофізіологічного дослідження. Отже, викликана у цього хворого ШТ, швидше за все, була лабораторним артефактом, які не мали відношення до непритомності. Такий тип поліморфної нестабільної ШТ часто є неспецифічною реакцією на програмну стимуляцію з використанням потрійних екстра-стимулів.





Клінічне значення шлуночкової тахікардії, спричиненої в ході електрофізіологічного тестування у хворих з незрозумілими непритомністю, залишається неясним, тому особливо важливо використовувати таку схему стимуляції, яка не тільки володіє високою чутливістю, але і є максимально специфич ної для індукції шлуночкової тахікардії. Схема стимуляції включає в себе безліч змінних (наприклад, інтенсивність стимулів, кількість екстрастімулов, кількість циклів стимуляції з базовою частотою, число точок стимуляції в правому шлуночку, а також використання лівошлуночкової стимуляції). Ідеальна схема, що враховує всі ці змінні, поки не розроблена. Однак, якщо виходити з їх наявних даних, представляється досить розумним застосування стимуляції з відносно невеликою силою струму (між подвійним диастолическим порогом і 5 мА) принаймні в двох точках правого шлуночка, використання не менше двох базових частот стимуляції і включення лівошлуночкової стимуляції в тому випадку, коли шлуночковатахікардія не індуцируется при правошлуночкової стимуляції, а також за наявності у хворого органічного захворювання серця. Остання рекомендація грунтується на тому, що ймовірність індукції шлуночкової тахікардії у хворих з незрозумілими непритомністю, у яких відсутній органічне ураження серця, надзвичайно мала [19, 21]; у таких хворих, мабуть, не має сенсу проводити додаткові дослідження, враховуючи можливість смертельного результату при стимуляції лівого шлуночка.

Введення изопротеренола підвищує чутливість електрофізіологічного тестування при стимуляції шлуночків [48], але вплив препарату на специфічність методу залишається неясним. Ізопротеренол слід використовувати в якості додаткового провокуючого впливу, особливо у хворих, непритомність у яких спостерігаються в умовах підвищення рівня катехоламінів (наприклад, під час фізичного навантаження або відразу після неї).

Що ж до кількості використовуваних екстрастімулов, то, оскільки одноразові і подвійні екстрастімули викликають неклінічні форми шлуночкової тахікардії рідше, ніж потрійні, представляється розумним проведення стимуляції шлуночків у двох або більше точках за допомогою одноразових та подвійних екстрастімулов і застосування потрійних екстрастімулов тільки в тому випадку, коли шлуночковатахікардія не індуцируется меншою кількістю екстрастімулов.
Як було показано, така схема стимуляції мінімізує ймовірність індукції неклінічних форм шлуночкової тахікардії, максимально підвищуючи ймовірність виникнення клінічних форм [49].

Хоча мономорфная шлуночковатахікардія в порівнянні з поліморфної має більше шансів стати клінічно значущою аритмією при її індукції у хворих з незрозумілими непритомністю, клінічне значення поліморфної шлуночкової тахікардії, спровокованої в кожному конкретному випадку, оцінити досить важко. У деяких хворих поліморфна шлуночкова тахікардія є артефактом тестування, тоді як в інших вона може бути причиною непритомності; проблема полягає в їх диференціації (рис. 2.10). Грунтуючись на наявних даних про специфічність схеми індукції шлуночкової тахікардії, можна припустити, що ймовірність поліморфної шлуночкової тахікардії як причини непритомності має зворотну залежність від числа екстрастімулов, необхідних для ініціації шлуночкової тахікардії; інакше кажучи, чим більше екстрастімулов потрібно для індукції поліморфної шлуночкової тахікардії, тим менш ймовірно, що вона служить причиною непритомності. При відсутності інших потенційних причинних факторів непритомності може бути призначена антиаритмическая терапія, спрямована на придушення поліморфної шлуночкової тахікардії. Якщо непритомність зберігаються незважаючи на медикаментозне лікування, ефективність якого визначена на підставі даних електрофармакологіческого тестування, то поліморфна шлуночкова тахікардія не може розглядатися як причина непритомності.









Рис. 2.10. Поліморфна нестабільна шлуночкова тахікардія (ШТ) з тривалістю циклу (ДЦ) 180 уд / хв викликана потрійним екстрастімулом (S2, S3, S4) у хворого з застійної кардіоміопатією і повторюваними непритомністю і напівнепритомності. При амбулаторної ЕКГ були зареєстровані пароксизми частою поліморфної ШТ (ДЦ 200 мс), що супроводжувалася переднепритомний стан.

Показані (зверху вниз) ЕКГ у відведеннях V1, I і III, а також електрограми правого передсердя (ПП) і правого шлуночка (ПШ). У даного хворого поліморфна нестабільна ШТ, викликана потрійним екстрастімулом, мабуть, є клінічною аритмією. Проте якби при ЕКГ-моніторингу у хворого не було зареєстровано аналогічних епізодів поліморфної нестабільної ШТ, то її індукція при ЕФД могла б бути помилково прийнята за неспецифічну реакцію на агресивну схему стимуляції, як у випадку, представленому на рис. 2.9.





Окремого розгляду вимагають хворі з блокадою ніжки пучка Гіса, у яких спостерігаються нез'ясовні непритомність. Ezri і співавт. [50] повідомили, що їм вдалося викликати шлуночкову тахікардію у 4 з 13 хворих з блоком ніжки пучка і незрозумілими непритомністю. При дослідженні в групі з 32 хворих з блоком ніжки пучка Гіса і незрозумілими непритомністю Morady і співавт, відзначили, що мономорфная шлуночковатахікардія викликалася у 9 хворих (28%); один з них (з непроявляющіміся симптомами) помер раптово, тоді як у решти 8 хворих, які лікувалися антиаритмічними препаратами для придушення шлуночкової тахікардії, непритомність більше не спостерігалися [51]. Сле дует відзначити, що у 4 з 9 хворих визначався інтервал HV> 70 мс, що вказує на другу можливу причину непритомності: короткочасну АВ-блокаду. Ці результати показують, що хворих з блоком ніжки пучка Гіса і незрозумілими непритомністю необхідно обстежити за допомогою програмної стимуляції шлуночків, навіть якщо збільшення інтервалу HV вказує, що причиною непритомності може бути АВ-блокада. У деяких хворих з блокадою ніжки пучка Гіса можуть визначатися відразу два потенційних причинних фактора непритомності; в цьому випадку може знадобитися комплексне лікування (наприклад, імплантація водія ритму з антиаритмічної терапією).
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
Інформація, релевантна " Шлуночкова тахікардія "
  1. 2.4. Гострий коронарний синдром без підйому сегмента ST (ОКС БП ST)
    Якщо в найближчі 48 годин хворий переніс тривалий (більше 15 хвилин) напад болю, що змушує підозрювати розвиток ОКС показана екстрена госпіталізація, переважно в ПІТ Якщо в найближчі 48 годин діагностована вперше виникла або прогресуюча стенокардія показана госпіталізація в кардіологічне відділення. Тактика ведення хворих: - Аспірин (табл.0, 5 г) по 0,025-0,5 г
  2. 26. ТАХИКАРДИЯ пароксизмальної шлуночкової
    ЖПТ - раптово починаються і раптово припиняються напади тахікардії, викликані патологічними вогнищами автоматизму в міокарді шлуночків. ЧСС -> 100 в хв. Етіологія - Набута ЖПТ - ІХС - ІМ - Постінфарктнийкардіосклероз - Аневризма лівого шлуночка - Алкогольна кардіоміопатія - Міокардити - Пороки серця - Кардіоміопатії - Отруєння серцевими глікозидами - Гіпокаліємія -
  3.  62. 63. Ішемічна хвороба серця
      ІХС-група захворювань, обумовлених невідповідністю між потребою міокарда в кисні і його доставкою. Загальновизнана морфологічна основа ІХС-атеросклероз коронарних артерій.Классіфікація ІХС - Раптова коронарна смерть - Стенокардія - Стенокардія напруги - Вперше виникла - Стабільна - Прогресуюча (нестабільна) - Стенокардія спокою (спонтанна) - особлива форма стенокардії
  4.  Екстрасистолія
      Екстрасистолія - ??найбільш часта різновид аритмій. Патогенетичною основою її є підвищення автоматизму окремих ділянок міокарда, можливий і механізм re-entry, а також критичний механізм. Залежно від місця виникнення екстрасистолії ділять на перед-сердньої, атріовентрикулярна і шлуночкові. Суправентрикулярні (передсердні та атріовентрикулярна) і шлуночкові
  5.  Гіпертрофічна кардіоміопатія
      Гіпертрофічна кардіоміопатія (ГКМП) характеризується масивною гіпертрофією шлуночків (переважно лівого) і вираженим порушенням діастолічної функції. Гіпертрофія стінки лівого шлуночка більше 15 мм неясного генезу вважається діагностичним критерієм ГКМП. Розрізняють обструктивную (звужує вихідну частину лівого шлуночка) і необструктивну ГКМП. Гіпертрофія може бути симетричною
  6.  Нейроциркуляторна дистонія
      Нейроциркуляторна дистонія (НПД) - захворювання структурно-функціональної природи, що виявляється різними серцево-судинними, респіраторними і вегетативними розладами, астенізація, поганою переносимістю стресових ситуацій та фізичних навантажень. Захворювання тече хвилеподібно, проте має хороший життєвий прогноз, так як при ньому не розвиваються кардіомегалія і серцева недостатність.
  7.  Інфаркт міокарда
      Інфаркт міокарда (ІМ) - гостре захворювання, обумовлене виникненням одного або декількох вогнищ ішемічного некрозу в серцевому м'язі у зв'язку з абсолютною або відносною недостатністю коронарного кровотоку. У чоловіків ІМ зустрічається частіше, ніж у жінок, особливо в молодих вікових групах. У групі хворих віком від 21 року до 50 років це співвідношення становить 5:1, а від 51
  8.  Визначення реактивності серцево-судинної системи плода за даними кардіотокографії під час вагітності та в пологах
      В даний час невід'ємною частиною комплексної оцінки стану плода під час вагітності та в пологах є кардіотокографія (КТГ). Моніторного спостереження за серцевою діяльністю плода значно розширює можливості анті-і интранатальной діагностики, дозволяє ефективно вирішувати питання раціональної тактики ведення вагітності та пологів і тим самим знижувати показники перинатальної
  9.  ДИСКОМФОРТ в грудній клітці і СЕРЦЕБИТТЯ
      Євген Браунвальд (Eugene Braunwald) Дискомфорт у грудній клітці Дискомфорт у грудній клітці-одна з найбільш частих скарг, які змушують хворого звертатися за лікарською допомогою; можлива користь (чи шкода) від правильно (або неправильно) поставленого діагнозу і надання відповідної допомоги хворому з цієї скаргою величезна. Гіпердіагностика такого потенційно небезпечного
  10.  Непритомність і слабкість
      Непритомність характеризується генералізованої м'язової слабкістю, зниженням постурального тонусу, нездатністю стояти прямо і втратою свідомості. Термін слабкість означає недолік сил з відчуттям що насувається втрати свідомості. На початку непритомності хворий завжди знаходиться у вертикальному положенні, тобто він сидить або стоїть, винятком є ??приступ Адамса-Стокса (див. гл. 183). Зазвичай хворий
© medbib.in.ua - Медична Бібліотека