Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
ГоловнаМедицинаВнутрішні хвороби
« Попередня Наступна »
Т . Р. Харрісон. Внутрішні хвороби Частина 1, 1992 - перейти до змісту підручника

ЖОВТЯНИЦЯ і гепатомегалія

Курт Дж. Іссельбахер (Kurt J. Isselbacher)

Жовтяниця



Жовтяниця, або іктерічность, - це жовта пігментація шкіри або склер билирубином. Вона у свою чергу обумовлена ??підвищенням рівня білірубіну в крові. Жовтяниця може привернути увагу клініциста при потемнінні сечі або жовтому фарбуванні шкіри або склер; саме по иктеричности склер часто вперше визначають жовтяницю. Подібна пігментація склер пояснюється великою кількістю в цій тканині еластину, що володіє особливим спорідненістю до білірубіну. Жовтяницю слід відрізняти від жовтої пігментації шкіри, що викликається іншими причинами, такими як каротінемія (див. глави 51 і 76), зумовлена ??присутністю каротиноїдних пігментів у крові і супроводжується жовтуватим забарвленням шкіри, але не склер.







Рис. 38.1. Джерела і попередники білірубіну і фази його подальшого метаболізму і екскреції.



У нормі концентрація білірубіну в сироватці становить 3-10 мг / л (або 5,1-17 мкмоль / л), а більша частина білірубіну зазвичай знаходиться в незв'язаному стані (рис. 38-1) . Точний рівень білірубіну в крові, при якому жовтяниця стає клінічно явною, варіює, але зазвичай її легко виявити при рівні білірубіну більше 20-25 мг / л. При вираженій жовтяниці шкіра може придбати зеленуватий відтінок через перетворення білірубіну в биливердин, продукт окислення білірубіну. Прямий білірубін окислюється швидше, тому зеленуватий відтінок шкіри частіше буває при вираженій гіпербілірубінемії, обумовленої збільшенням в крові концентрації саме прямого білірубіну. При впливі на білірубін видимим синім світлом (430-470 нм) утворюються метастабільні ізомери білірубіну. Ці фотоізомери полярні (бо вони перешкоджають внутрішньомолекулярними зв'язуванню водню) і можуть виділятись в жовч, не будучи пов'язаними (див. далі текст і рис. 38-2).







Рис. 38.2. Перетворення білірубіну IХ? в водорозчинні похідні шляхом фотоизомеризации або зв'язування. а - незв'язаний ізомер пігменту Z - Z в нормі (пунктирним прямокутником позначено справжній стан атомів водню в метенових мостах, що пов'язують пиррольного молекули), б-вплив світла, що обумовлює освіту водорозчинного ізомеру пігменту Е--Е (пунктирним прямокутником позначена інверсія атомів водню в метенових мостах між пиррольного молекулами); в-освіта водорозчинного білірубіндіглюкуроніда (пунктирним прямокутником позначена, одна з двох частин глюкуроновою кислоти).





Освіта білірубіну та його метаболізм



Джерела білірубіну в нормі (рис. 38-2). Більшість молекул білірубіну утворюється в результаті катаболізму гемоглобіну в старіючих еритроцитах. У нормі при цьому утворюється близько 80-85% білірубіну в добу. Коли циркулює в крові еритроцит досягає закінчення нормального терміну свого існування, що становить приблизно 120 діб, він руйнується в ретикулоендотеліальної системі. У процесі катаболізму гемоглобіну спочатку від гема відділяється глобін, після чого небілкова частина молекули (ферропротопорфірін IX) руйнується в процесі окислення і перетворюється на биливердин під дією мікросомальної гемоксигенази. Ця ферментна система потребує кисню і коферментів, які представляють собою відновлений никотинамиддинуклеотидфосфат (NADPH). Під дією білівердінредуктази з биливердина потім утворюється білірубін (в хімічній формі білірубіну IXa).

Близько 15-20% білірубіну утворюється з інших джерел. Одним з них служить руйнування дозрівають клітин еритроїдного ряду в кістковому мозку, або так званий неефективний еритропоез (див. главу 287). Ще одним джерелом бувають неерітроідние компоненти (особливо в печінці), що включають в себе продукти перетворення гема і близькі до нього за структурою білки (цитохроми, міоглобін і гемсодержащих ферменти). Ці два джерела утворення білірубіну позначаються спільно як рання мічена фракція (термін з'явився при проведенні експериментів з міченим гліцином і?-Аминолевулиновой ки слоти - АЛК). Так, коли мічений гліцин вводять здоровій людині, то приблизно 15% мітки виявляють у уробіліногенов калу протягом перших 3-5 діб; 85% мітки з'являється в широкому часовому діапазоні, пік се визначається приблизно через 120 діб; ця фракція відображає утворення білірубіну в нормі в результаті деструкції старіючих еритроцитів.

Транспорт білірубіну. Слідом за вивільненням некон'югірованного білірубіну в плазму він фактично весь міцно зв'язується з альбуміном. Максимальна зв'язує здатність становить дві молекули білірубіну на одну молекулу альбуміну, причому зв'язування відбувається оборотним, нековалентним способом. Певні органічні аніони, такі як сульфонаміди і саліцилати, конкурують з білірубіном за загальні місця зв'язування на поверхні альбуміну і можуть витісняти з них білірубін, що дає йому можливість проникнути в тканини, наприклад в центральну нервову систему. Більшість даних щодо зв'язування з альбуміном було отримано в експериментах з використанням непрямого білірубіну. Прямий білірубін теж зв'язується з альбуміном, але як оборотним, так і необоротним способами. Оборотне зв'язування аналогічно нековалентно зв'язуванню непрямого білірубіну, але зв'язок прямого білірубіну найменш міцна. Другий тип зв'язування призводить до утворення дуже міцного, незворотного комплексу альбумін - білірубін, який з'являється в сироватці при порушенні виведення білірубіну печінкою (наприклад, при холестазі). Внаслідок подібного зв'язування цей комплекс не з'являється в сечі. Комплекс альбумін - білірубін може також виявлятися в сироватці протягом декількох тижнів після усунення обструкції або в період одужання хворого від печінкової жовтяниці.

Білірубін виявляють в рідинах організму (в спинномозковій, суглобовому випоті, вмісті кіст тощо) у пропорціях, що відповідають кількості в них альбуміну, але він відсутній у справжніх секретах, таких як сльози, слина і сік підшлункової залози. На розвиток жовтяниці впливають і такі фактори, як кровотік і набряки. Паралізовані кінцівки і набряклі ділянки шкіри мають тенденцію залишатися незабарвленими, при жовтяниці у хворих з гемиплегией і набряками жовтушність може бути односторонньою.

Метаболізм білірубіну в печінці (рис. 38-3). Печінка відіграє основну роль в метаболізмі жовчних пігментів. Розрізняють три фази метаболізму: 1) поглинання печінкою; 2) кон'югація; 3) виведення в жовч. З цих трьох фаз виведення, мабуть, являє собою фазу, що обмежує швидкість метаболізму, найвідчутнішу до пошкодження клітин печінки.

Поглинання. Непрямий білірубін, зв'язаний з альбуміном, надходить в печінкову клітку, при цьому відбувається дисоціація пігменту і альбуміну. Фаза поглинання і подальшого накопичення білірубіну в гепатоците включає в себе зв'язування білірубіну з певними цитоплазматическими аніон-пов'язаними білками, зокрема, з лигандин. Це зв'язування може запобігти зворотний вихід білірубіну в плазму.

Зв'язування. Непрямий білірубін розчиняється у воді, і, для того щоб мати можливість виділятися клітинами печінки в жовч, він має перетворитися на водорозчинні похідні. Це завершується зв'язуванням, внаслідок чого більша частина білірубіну перетворюється на глюкуронід білірубіну. Ця реакція відбувається в ендоплазматичної мережі гепатоцитів в результаті впливу билирубинглюкуронилтрансферазы. Як показано на рис. 38-3, ця реакція, мабуть, двоступеневих і призводить спочатку до утворення моцоглюкуроніда, а потім утворюється диглюкуронід. У нормі жовч містить 85% білірубіндіглюкуроніда і 15% білірубінмоноглюкуроніда. Непрямий білірубін зазвичай не надходить у жовч (за винятком випадків його фотоокислення, див. нижче).

Екскреція, або секреція, в жовч. У нормі для того, щоб білірубін поступив в жовч, він повинен знаходитися у зв'язаному вигляді. Незважаючи на те що цей процес в цілому недостатньо ясний, секреція прямого білірубіну в жовч, мабуть, являє собою енергозавісямую і обмежує швидкість метаболізму фазу в метаболізмі білірубіка в печінці. Якщо вона порушується, то: 1) знижується секреція білірубіну в жовч і 2) відбувається рсгургітація, або зворотний вихід прямого білірубіну з клітин печінки в кровотік.







Рис. 38.3. Поглинання білірубіну (Б) печінкою, його зв'язування та екскреції в жовч печінкової кліткою.

Незважаючи на те що перетворення білірубінмоноглюкуроніда (БМГ) в білірубін-диглюкуронід (БДГ), мабуть, каталізується глюкуронілтрансфераз, деякі дослідники вважають обов'язковою участь в цьому перетворенні мембранної трансглюкуронідази плазми. УДФ - уридиндифосфат; Ал - альбумін.





Як вже було показано, білірубін 1Ха може існувати у вигляді чотирьох геометричних ізомерів. У нормі зустрічається ізомер Z-Z (див. рис. 38-2), тобто форма, що дозволяє зв'язуватися водню всередині молекули, в результаті чого вона стає гідрофобною. Інші ізомери (Z-?,?-Z і Е-Е, що залежать від положення атомів водню у двох містках подвійного зв'язку) можуть бути утворені під впливом синього світла і нестабільні. Вони водорозчинні, тому що їх геометрична конфігурація перешкоджає внутрішньомолекулярними зв'язуванню водню. Таким чином, ці ізомери (фотоізомери) можуть надходити в жовч в незв'язаному стані. Природний ізомер Z-Z також стає водорозчинним в результаті зв'язування з глюкуроновою кислотою. Освіта билирубинглюкуронида запобігає зв'язування водню всередині молекули, яка набуває полярність і забезпечує можливість надходження пігменту в жовч (див. рис. 38-2).

Кишкова фаза метаболізму білірубіну. Після появи в просвіті кишки білірубіну глюкуронід може виділятись в кал або метаболізуватися до уробилиногена і родинних йому речовин. Внаслідок своєї полярності прямий білірубін НЕ реабсорбируется слизовою оболонкою кишечника, що являє собою механізм, що сприяє звільненню організму від цього пігменту. Для утворення уробіліногену з прямого білірубіну необхідно вплив бактерій, яке відбувається в нижньому відділі тонкої кишки і в товстій кишці.

На противагу прямого білірубіну, уробилиноген реабсорбируется з тонкої кишки в портальний кровотік і таким чином стає об'єктом ентерогепатична кругообігу. Частина уробилиногена реекскретіруется печінкою в жовч; інша його частина надходить в сечу в кількості, зазвичай не перевищує 4 мг / добу. При порушенні механізму печінкової екскреції (наприклад, при гепатоцелюлярному захворюванні) або ж значно посиленому утворенні білірубіну (наприклад, при гемолітичної анемії) концентрація уробіліногену в сечі може значно збільшитися.

Кількість виведеного з калом уробилиногена в нормі коливається в межах 50-280 мг / сут. В умовах зниженої екскреції прямого білірубіну в кишечник (наприклад, при хворобах печінки, обструкції жовчної протоки) або придушення мікрофлори кишечника антибіотиками виділення уробіліногену з калом зменшується. При гемолітичної анемії виведення уробилиногена з сечею та калом різко збільшується.

У здорової людини, у якої обсяг крові становить 5 л, а концентрація гемоглобіну 150 г / л, загальна кількість гемоглобіну в циркулюючої крові становить 750 м. Оскільки щодоби руйнується приблизно 0,8% всіх еритроцитів, то для катаболізму вивільняється 6,3 г гемоглобіну.



Екскреція білірубіну нирками



У нормі в сечі містяться настільки малі кількості білірубіну, що їх неможливо визначити за допомогою звичайних методів, але його сліди можна виявити при проведенні чутливих спектрофотометричних методів дослідження. Непрямий білірубін, міцно зв'язаний з альбуміном, що не фільтрується нирковими клубочками, і, оскільки в канальцях процеси секреції білірубіну не відбуваються, непрямий білірубін (у вигляді ізомеру IХа, Z-Z) не надходить в сечу. З іншого боку, прямий білірубнн пов'язаний з альбуміном слабкіше, а невелика його частина (близько 5%) взагалі залишається не пов'язаної з ним. Незв'язана фракція діалізується і фільтрується нирковими клубочками.
Таким чином, на противагу непрямого білірубіну фракція прямого білірубіну плазми з'являється в сечі. Солі жовчних кислот збільшують діалізіруемой прямого білірубіну, і при обтураційній жовтяниці підвищений рівень жовчних кислот у плазмі може послужити причиною посиленого виділення прямого білірубіну. Це також може пояснити, чому при обструкції жовчних проток рівень прямого білірубіну в сироватці має тенденцію до вирівнювання (не перевищує 300 - 400 мг / л), в той час як при важкому гепатоцелюлярному ураженні він може бути значно вище.



Хімічні тести для виявлення жовчних пігментів



До найбільш широко застосовуваним хімічним тестам для визначення жовчних пігментів у сироватці відноситься реакція Ван-ден-Берга. При цій реакції пігменти білірубіну під впливом сульфаниловой кислоти втрачають азот, хромогенні продукти визначаються калориметричну. За допомогою реакції Ван-ден-Берга можна відрізнити непрямий білірубін від прямого в зв'язку з різною розчинністю цих пігментів. Якщо реакція відбувається у водному середовищі, то реагує тільки водорозчинний прямий білірубін (так звана пряма реакція Ван-ден-Берга). Якщо ж вона відбувається в метанол е, то внутрімолекулярні водневі зв'язки непрямого білірубіну розриваються; таким чином, реакція як прямого, так і непрямого білірубіну дозволяє визначити його загальний рівень. Кількість непрямого білірубіну можна розрахувати, якщо з величини, визначальною загальна кількість білірубіну, відняти величину, що визначає кількість білірубіну, отриману в прямої реакції Ван-ден-Берга.

  При прямої реакції Ван-ден-Берга найбільш точними виявляються результати, одержувані при тривалості реакції в 1 хв. Якщо реакція триває довше, то невелика кількість непрямого білірубіну може почати реагувати у водному середовищі. У результаті, якщо реакція триває протягом 30 хв, то у хворого з гіпербілірубінемією, зумовленої непрямим білірубіном, може бути визначений помилково низький рівень непрямого білірубіну. Це свідчить про те, що отримані при прямій і непрямій реакціях Ван-ден-Берга значення приблизні (це не абсолютні значення).

  Найбільш точний метод вимірювання кількості білірубіну в біологічних рідинах полягає у визначенні освіти метилових ефірів білірубіну (лужний метаноліз) та їх концентрації за допомогою високоефективної рідинної хроматографії (ВЕРХ). Дослідження, виконані за допомогою цього методу, показують, що в нормі в плазмі міститься переважно непрямий білірубін і що лише менше 4% від загального білірубіну припадає на на пряму фракцію. Це підтверджує давно існувала думка про те, що обумовлена ??методом Ван-ден-Берга невелика величина прямого білірубіну (1-3 мг / л) помилкова, за допомогою цієї реакції визначається завищене кількість прямого білірубіну, фактично міститься в плазмі в нормі. Метод ВЕРХ також дозволяє визначити, що у хворого з хворобою печінки і білірубінемією, обумовленої прямим білірубіном, в сироватці міститься значна кількість як моно-, так і дікон'югатов. Сумарно основні відмінності у властивостях і реакціях розглянутих пігментів білірубіну представлені в табл. 38-1.



  Таблиця 38.1. Основні відмінності між прямим і непрямим білірубіном



  1 Ці властивості відносяться до природно образующемуся білірубіну IXa. Інші геометричні різновиди і фотоізомери поводяться так само, як прямий білнрубін (див. текст).

  2 Обумовлений в плазмі в умовах холестазу (див. текст).





  Якісне визначення білірубіну в сечі може здійснюватися за допомогою таблеток «Іктотест» або методом пірнаючої палички. Пінний тест також простий і дозволяє дати якісну оцінку. При енергійному струшуванні нормальної сечі в тест-пробірці піна буде зовсім білою, а при вмісті в сечі білірубіну вона набуває жовтого забарвлення. Ця різниця може бути важко вловимим і стає очевидним тільки при безпосередньому-порівнянні зразків нормальної сечі і сечі, в якій міститься білірубін.

  За винятком концентрованої сечі найпоширенішою причиною її темно-жовто-коричневого фарбування («темна» сеча) буває білірубінурія. Проте слід враховувати і можливість інших механізмів та захворювань, при яких сеча стає темною. До них відносяться жовтий колір сечі в результаті прийому лікарських засобів (наприклад, сульфасалазину), червоний її колір при порфірії, гемоглобін-і миоглобинурии або прийомі лікарських засобів (наприклад, піридину), темно-коричневий або чорний колір, обумовлений присутністю гомогентизинової кислоти (при охронозе) або меланіну (при меланомі).



  Підхід до обстеження хворого з жовтяницею



  Відразу ж після виявлення жовтяниці за допомогою клінічних або хімічних методів важливо визначити, обумовлена ??вона головним чином непрямим або ж прямим білірубіном. Простий спосіб вирішення цього завдання полягає у визначенні білірубіну в сечі: його відсутність дозволяє припустити, що гіпербілірубінемія зумовлена ??непрямим білірубіном (оскільки він не фільтрується клубочками), а його наявність вказує на гипербилирубинемию, викликану прямим білірубіном. Потім можна приступити до хімічного вимірі концентрації пігментів білірубіну в сироватці. При гіпербілірубінемії, обумовленої головним образом.непрямим билирубином, 80-85% загального білірубіну в сироватці визначається у вигляді непрямого за допомогою реакції Ван-ден-Берга, але ця кількість сягає 96% і більше, якщо визначення проводиться методом ВЕРХ. Вважають, що у хворого гіпербілірубінемія зумовлена ??переважно прямим білірубіном, якщо більше 50% білірубіну сироватки представлено прямим білірубіном. У сироватці в цьому випадку будуть міститися як моно-, так і диглюкуронід.

  Підхід до класифікації жовтяниці, заснований на цьому важливому розходженні, представлений в табл. 38-2. Порушення билирубинового обміну можуть відбуватися у зв'язку з будь-яким з чотирьох механізмів: 1) надмірно підвищеним утворенням білірубіну; 2) зниженими поглинанням білірубіну печінкою; 3) зниженими зв'язуванням в печінці; 4) зменшенням надходження білірубіну в жовч (обумовленим як усередині-, так і позапечінковими факторами). Жовтяницю можна описати також, виходячи з патогенетичних механізмів або патологічних процесів, що призводять до підвищених рівнів білірубіну. У зв'язку з цим часто використовують такі терміни, як «гемолітична жовтяниця», «гепатоцелюлярна жовтяниця», і «обтурационная (або холестатична) жовтяниця». Незважаючи на те що ця класифікація і наведені терміни приносять певну користь, у будь-якого конкретного хворого може бути декілька механізмів порушення обміну білірубіну або він може страждати більш ніж одним «типом» жовтяниці одночасно. Наприклад, у хворого з цирозом печінки може не тільки порушитися функція клітин печінки (гепатоцелюлярна жовтяниця), а й відбуватися гемоліз. Крім того, обтураційна жовтяниця може бути обумовлена ??механічною обструкцією жовчних проток або функціональними чинниками, що викликають порушення екскреції білірубіну печінковими клітинами в жовч.



  Таблиця 38-2. Класифікація жовтяниці, заснована на прихованому порушенні обміну білірубіну



  I. Гипербилирубинемия, обумовлена ??головним чином непрямим білірубіном

  Надмірне утворення білірубіну

  Гемоліз (внутрішньо-і позасудинна)

  Неефективний еритропоез Знижений поглинання печінкою

  Лікарські засоби (наприклад, флаваспідіковая кислота)

  Тривале голодування (<300 кал / добу)

  Сепсис

  Знижений зв'язування білірубіну (зниження активності глюкуронілтрансферази)

  Синдром Жильбера (незначне зниження рівня трансфераз) Синдром Криглера - Найяра (вроджена негемолітична жовтяниця II типу) (помірне зниження рівня глюкуронозілтрансферази) Вроджена негемолітична жовтяниця I типу (відсутність глюкуронозілтрансферази)

  Жовтяниця новонароджених Придбана недостатність глюкуронозілтрансферази

  Пригнічення лікарськими засобами (наприклад, прегнандіолу, левоміцетином)

  Гепатоцеллюлярное захворювання (гепатит, цироз) Сепсис

  II. Гипербилирубинемия, обумовлена ??головним чином прямим білірубіном Порушення екскреції клітинами печінки (внутрішньопечінковий порушення) Сімейні або спадкові хвороби

  Синдром Дабіна - Джонсона; синдром Ротора

  Рецидивуючий (доброякісний) внутрішньопечінковий холестаз

  Холестатична жовтяниця вагітних Придбані захворювання

  Гепатоцелюлярні хвороби (наприклад, вірусний або викликаний лікарськими засобами гепатит)

  Викликаний лікарськими засобами холестаз (наприклад, пероральними протизаплідними засобами, метилтестостероном)

  Сепсис

  Обструкція позапечінкових жовчних проток (механічна обструкція, наприклад камені, стриктура, пухлина жовчної протоки)



  При гепатоцелюлярному захворюванні (гепатит і цироз) зазвичай порушуються три основні етапи обміну білірубіну - його поглинання печінкою, зв'язування і екскреція. Однак екскреція являє собою етап, що обмежує швидкість обміну білірубіну, і зазвичай саме він порушується більшою мірою. В результаті переважає гіпербілірубінемія, обумовлена ??прямим білірубіном.



  У цій главі наведено короткий обговорення основних типів жовтяниці. Більш детально суть окремих типів жовтяниці обговорюється в главі 246.



  Жовтяниця на тлі переважання в сироватці непрямого білірубіну



  Надмірне утворення білірубіну. Підвищене утворення білірубіну відбувається в тому випадку, коли збільшена кількість гемоглобіну вивільняється з еритроцитів, який надходить в кровотік або в тканини. Це знаходить своє відображення у підвищенні рівня непрямого білірубіну в сироватці, однак він рідко перевищує 30-40 мг / л. При цьому може також дещо збільшитися зміст прямого білірубіну, але в процентному відношенні воно порівнянно з визначальним у здорової людини, тобто 4% або менше від загальної кількості. Детальне обговорення причин посиленого утворення білірубіну см. в главі 246.

  Порушення поглинання білірубіну печінкою. Як уже згадувалося, процес поглинання білірубіну кліткою печінки включає в себе відщеплення пігменту від альбуміну і подальше зв'язування його з лигандин. У деяких випадках При жовтяниці, викликаної вживанням деяких лікарських засобів (наприклад, флаваспідіновой кислоти), і, можливо, у деяких хворих з синдромом Жильбера може порушуватися ця фаза обміну білірубіну (див. главу 246).

  Порушення зв'язування білірубіну глюкуронідом. Зустрічаються як придбані, так і генетично обумовлені порушення активності печінкової глюкуронілтрансферази. У плоду і новонародженого її активність низька, що, мабуть, почасти служить причиною розвитку фізіологічної жовтяниці, зазвичай визначається між 2-м і 5-м днем ??життя дитини. Незначно рівень ферменту знижується при синдромі Жильбера; помірне його зниження відбувається при вродженій негемолітична жовтяниці II типу, а повністю він відсутній при рідко зустрічається вродженої негемолітична жовтяниці I типу (див. главу 246).

  Придбані порушення активності глюкуронілтрансферази білірубіну можуть бути викликані дією лікарських засобів (наприклад, пригнічення ферменту) або захворюванням печінки. Однак при пошкодженні клітин печінки екскреторна здатність печінки порушується більшою мірою, ніж її здатність до зв'язування білірубіну глюкуронідом. У зв'язку з цим при більшості гепатоцелюлярних захворювань Гипербилирубинемия буває пов'язана головним чином з прямим білірубіном (див. главу 246).



  Жовтяниця на тлі переважання в сироватці прямого білірубіну



  Порушення екскреції білірубіну печінкою. Порушення екскреції білірубіну в жовчні протоки, незалежно від того, обумовлено воно механічними або ж функціональними факторами, призводить до переважного розвитку гіпербілірубінемії та білірубінурія, пов'язаної з підвищенням рівня прямого білірубіну. Білірубін у сечі служить доказом гіпербілірубінемії, пов'язаної з прямим білірубіном, і відноситься до найбільш важливих ознаками, враховуються при диференціальної діагностики жовтяниць.
 Подібні ознаки ідентичні визначеним при повній обструкції жовчної протоки; ця обставина вказує на те, що жовтяницю, обумовлену гепатоцелюлярним захворюванням, рідко можна отдіфференпіровать від жовтяниці, викликає мій обструкцією позапечінкових жовчних проток, тільки на підставі змін в обміні білірубіну. Дійсно, часто бувають випадки, коли ці два стани неможливо розрізнити по якомусь біохімічному критерієм і для постановки діагнозу необхідно досліджувати біоптат тканини печінки або провести інші діагностичні методи дослідження (наприклад, ультразвуковий).

  При порушенні екскреції прямого білірубіну в жовч бажано з'ясувати, за допомогою якого механізму цей пігмент потрапляє в системний кровотік. Було запропоновано кілька гіпотез, що пояснюють це «зворотний рух»: 1) розрив жовчних канальців внаслідок некрозу печінкових клітин, з яких складаються стінки канальців; 2) закупорка жовчних канальців згущеної жовчю або їх здавлення набряклими печінковими клітинами; 3) закупорка термінальних внутрішньопечінкових жовчних проток ( холангіол) запальними клітинами; 4) зміна проникності печінкових клітин; 5) порушення екскреції, що приводить до накопичення прямого білірубіну в гепатоцитах, і подальша дифузія його в плазму. Незважаючи на те що деякі з цих гіпотез чисто умоглядні, цілком імовірно, що деякі із згаданих механізмів мають місце в дійсності. Наприклад, іноді при гістологічних дослідженнях виявляють витік жовчі через щілини в стінках жовчних канальців в областях некрозу. Або, наприклад, при мікроскопічному дослідженні печінки щурів, в яку були введені флюоресцентні барвники, був виявлений рефлюкс жовчі з жовчних канальців в синусоїдного капіляри. Однак при цьому немає необхідності шукати будь-якої анатомічний дефект, оскільки при введенні великих доз непрямого білірубіну в здорову тканину розвивається гіпербілірубінемія, обумовлена ??збільшенням концентрації прямого білірубіну; керуючись простою логікою, це можна пояснити пасивної дифузією.

  Обструкція жовчних проток. Повна обструкція позапечінкових жовчних проток веде до розвитку жовтяниці з гіпербілірубінемією, пов'язаної переважно з прямим білірубіном, білірубінурія і каловими масами кольору глини. Оскільки жовч не надходить у кишечник, з калових мас і сечі фактично зникає уробилиноген. Рівень білірубіну поступово підвищується, але потім зазвичай залишається незмінним, складаючи 300-400 мг / л. Певною мірою його плато можна пояснити встановленням балансу між екскрецією нирками і перетворенням білірубіну в інші метаболіти. При гепатоцелюлярної жовтяниці тенденції до подібного вирівнюванню не відзначають, але рівень білірубіну може перевищувати 500 мг / л, що частково обумовлено одночасно відбувається гемолізом і нирковою недостатністю.

  Часткова обструкція позапечінкових жовчних проток також може привести до розвитку жовтяниці, але тільки за умови збільшення тиску всередині жовчних проток, оскільки екскреція білірубіну не зменшуватиметься доти, поки тиск всередині них не досягне величини максимального тиску секреції жовчі, рівного приблизно 250 мм рт. ст. Жовтяниця може розвинутися і при більш низькому тиску, якщо обструкція ускладниться інфекцією жовчних проток або гепатоцелюлярної недостатністю. У зв'язку з цим жовтяниця, білірубінурія і калові маси кольору глини не завжди зустрічаються при частковій обструкції позапечінкових жовчних проток, а кількість уробіліногену в сечі і калі буде варіювати залежно від ступеня обструкції.

  Функціональний резерв печінки настільки великий, що закупорка жовчних проток не призводить до розвитку жовтяниці, якщо не припиняється відтік жовчі з великої ділянки паренхіми. Навіть при закупорці двох основних печінкових жовчних проток або великого числа вторинних проток розвитку жовтяниці може не статися. У експериментальних тварин повинна була статися закупорка проток, дренуючих щонайменше 75% площі паренхіми печінки, перш ніж у них розвивалася жовтяниця.

  Додаткові особливості термінології. У клінічній практиці можна зустріти повідомлення про обтурационной, або холестатичної, жовтяниці. Це означає, що за клінічними і особливо біохімічним даними немає особливих підстав припускати гепатоцелюлярну недостатність і що основні ознаки захворювання вказують на порушення або закупорку шляхів відтоку жовчі. У типових випадках у хворого слід очікувати: 1 - гипербилирубинемию, пов'язану переважно з прямим білірубіном; 2 - мінімальні біохімічні зміни, що характеризують ураження паренхіми печінки; 3-помірне або виражене підвищення рівня (звичайно в 3 або 4 рази вище норми, або більше 250 МО / л) лужної фосфатази в сироватці. Як підкреслюється в гол. 244 і 245, підвищений рівень лужної фосфатази при жовтяниці або захворюванні печінки (за відсутності інших захворювань, наприклад кісток) відноситься до найбільш переконливим ознаками, на підставі яких припускають порушення секреції жовчі або інфільтративний процес у печінці. Однак одних лише даних лабораторного дослідження може виявитися недостатньо для того, щоб віддиференціювати внутрішньопечінковий холестаз від внепеченочного.

  Деякі клініцисти термін «обтураційна жовтяниця» використовують у випадках анатомічної обструкції жовчних шляхів, а термін «холестатична жовтяниця» в разі поразки паренхіми печінки, коли обтурационная фаза обумовлена ??функціональними порушеннями. Проте, оскільки ці два стани часто не відрізняються одне від іншого за біохімічними і клінічним параметрами, терміни «обтураційна жовтяниця» і «холестатична жовтяниця» часто використовуються як рівнозначні.

  Гепатоцелюлярні порушення, при яких жовтяницю вважають обтурационной або холестатичної, включають в себе: 1 - рідкісні випадки вірусного гепатиту; 2-реакції на лікарські засоби, особливо на хлорпромазин (аміназин) і метилтестостерон; 3 - деякі випадки алкогольного гепатиту або жирового гепатиту на тлі алкоголізму ; 4 - жовтяницю в останньому триместрі вагітності; 5 - більшість випадків синдрому Дабіна - Джонсона або синдрому Ротора; 6-доброякісний, рецидивуючий внутрішньопечінковий. холестаз; 7 - певні типи післяопераційної жовтяниці. Ці та інші стани обговорюються в гол. 246 і 247.

  На закінчення слід сказати, що всі форми гіпербілірубінемії, пов'язаної з прямим білірубіном, обумовлені порушенням надходження білірубіну в жовч. У більшості випадків паренхиматозного захворювання печінки відзначають широкий розкид змін біохімічних показників функції печінки. Однак у тих випадках, коли до основних визначеним змін функції печінки відносяться гіпербілірубінемія, пов'язана з прямим білірубіном, і помірне або виражене підвищення рівня лужної фосфатази в сироватці, термін «обтурационная» або «холестатична жовтяниця» може виявитися цілком відповідним. Часто для виявлення причини холестазу буває необхідно виконати додаткові методи, включаючи оперативне втручання (див. гл. 243 і 245).



  Гепатомегалия



  У положенні хворого лежачи на спині основна частина печінки визначається в області нижче правої реберної дуги. У деяких здорових осіб край печінки можна пальпувати на відстані 1-2 см нижче краю реберної дуги, і сам по собі пальпируемое край печінки не обов'язково свідчить про гепатомегалії. При оцінці розмірів печінки під час фізикального обстеження, крім можливості пальпувати її край, слід взяти до уваги ще два фактори: 1 - верхню межу притуплення перкуторного звуку і 2 - статура хворого.

  У нормі верхній край притуплення перкуторного звуку визначається праворуч по серединно-ключичній лінії на рівні V ребра, але у осіб з астенічним типом статури воно може визначатися нижче. При глибокому вдиху край печінки в нормі опускається на 1-3 см. У осіб з гиперстенической типом статури печінка може займати ліву половину черевної порожнини при високорозташованому і непальпованих нижньому краї; в осіб з гіпостеніческого типом статури і дуже гострим подгрудінной кутом печінка може займати праву половину черевної порожнини, а її край може пальпувати на відстані 6-8 см нижче краю реберної дуги, правіше середини прямого м'яза живота. Таким чином, пальпируемое край печінки не обов'язково вказує на гепатомегалию.

  При визначенні за допомогою пальпації збільшення печінки слід упевнитися в тому, що пальпується саме печінка, а не якесь інше утворення, розташоване в правому верхньому квадранті живота (наприклад, жовчний міхур, пухлина товстої кишки або калові маси в ній). Збільшення печінки часто підтверджують радіологіческімн методами дослідження, включаючи сцинтиграфію, комп'ютерну томографію та ультрасонографию.

  У багатьох випадках генералізованого збільшення печінки її ліва частка пальпується в епігастральній ділянці між мечовидним відростком і пупком. Печінка слід пальпувати під час глибокого вдиху для того, щоб визначити, наскільки чутливий її край, рівний він чи нерівний, щільний або м'який, закруглений і потовщений або загострений. Край печінки чутливий і часто закруглений, якщо печінка запалена, що буває при гепатиті або гострому застої в ній крові, наприклад при серцевій. Недостатності. При недостатності правого передсердно-шлуночкового клапана за допомогою пальпації можна визначити пульсацію печінки. При раку печінка може пальпироваться твердою, як камінь, при цирозі вона відрізняється дуже щільною консистенцією. Найбільше печінка збільшується при раку (первинному або метастатичному), вираженою жировій інфільтрації, застійної серцевої недостатності, лімфогранулематозі і амілоїдозі. Швидке зменшення розмірів печінки може відбутися при зменшенні застійних явищ, мобілізації жиру з печінки або її масивному некрозі.

  При постановці діагнозу хворому з гепатомегалією іноді може знадобитися аускультація печінки. У правому верхньому квадранті можна почути (і відчути при пальпації) шум тертя; зазвичай він буває обумовлений недавнім взяттям біоптату, пухлиною або перигепатити. При портальної гіпертензії можна почути глухий венозний шум між пупком і мечовидним відростком. Прослуховується над печінкою артеріальний глухий шум може вказувати на пухлину, зазвичай гепатоцелюлярну карциному.

  Деякі причини пальпована печінки і гепатомегалії наведено в табл. 38-3.



  Таблиця 38-3. Причини пальпована печінки і гепатомегалії

  I. Пальпована печінка в відсутність гепатомегалії

  Зсув правої половини діафрагми донизу (наприклад, при емфіземі, астмі)

  Піддіафрагмальний процес (наприклад, абсцес)

  Аберрантна частка печінки (частка Риделя)

  Надмірно тонкі або розслаблені м'язи живота

  Іноді пальпується у здорових осіб

  II. Гепатомегалия

  Застій крові в судинах печінки (наприклад, при застійної серцевої недостатності, тромбозі печінкових вен)

  Обструкція жовчної протоки (наприклад, при ураженні загальної жовчної протоки, провідному до розвитку гепатомегалії і подальшого біліарного цирозу печінки) Інфільтративні процеси

  Кістковий мозок і ретикулоендотеліоцитів екстрамедулярні гемопоез Лейкоз Лімфома

  Жир Жирова печінку (наприклад, вторинна внаслідок впливу алкоголю, при діабеті або впливі токсинів) Хвороба Гоше і деякі інші ліпідози

  Глікоген (наприклад, діабет, особливо після передозування інсуліну) амілоїд Залізо (гемохроматоз і гемосидероз)

  Гранулема (туберкульоз, саркоїдоз)

  Запальні захворювання

  Гепатит, обумовлений дією лікарських засобів або інфекційних агентів

  Цироз, за ??винятком пізніх стадій, коли невеликого розміру зморщена печінка може бути результатом тривалого процесу рубцювання

  Пухлини (первинна або метастатична)

  Кісти (полікістоз, вроджений фіброз) < 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "ЖОВТЯНИЦЯ і гепатомегалія"
  1.  Хронічного гепатиту
      У всьому світі захворювання печінки займають істотне місце серед причин непрацездатності та смертності населення. З кожним роком спостерігається зростання захворюваності гострими і хронічними гепатитами, які все, частіше трансформуються в цирози печінки. Термін «хронічний гепатит» об'єднує, рбшірний коло захворювання печінки різної етіології, які відрізняються за клінічним перебігом
  2.  Галактоземія, НЕДОСТАТОЧНОСТЬ галактокінази ТА ІНШІ РІДКІСНІ порушення вуглеводного обміну
      Курт Дж. Іссельбахер (Kurt J. Isselbacher) Визначення. Терміном «галактоземія» позначають два види вроджених порушень обміну галактози: класична галактоземія обумовлюється недостатністю галактозо-1-фосфатуріділтрансферази (ГАЛТ) і супроводжується катарактою, розумовою відсталістю і цирозом печінки, а недостатність галактокінази обумовлює головним чином утворення
  3.  Хвороби печінки і жовчних шляхів
      Основні синдроми хвороб печінки і жовчних шляхів. До них відносяться: жовтяниця, печінкова недостатність, портальна гіпертензія, холестаз, гепаторенальний, гепатоенцефаліческій синдроми, печінкова кома, печінкова колька, синдром гепатогенної фотосенсибілізації. Жовтяниця (icterus) - клініко-лабораторний синдром, що характеризується гіпербілірубінемією і желтушностью, загальною слабкістю і
  4.  Цироз печінки
      Вперше термін цирози печінки був запропонований Т. Н. Laenec (1819), який застосував його в своїй класичній монографії, що містить опис патологічної картини і деяких клінічних особливостей хвороби. Відповідно до визначення ВООЗ (1978), під цирозом печінки слід розуміти дифузний процес, що характеризується фіброзом і перебудовою нормальної архітектоніки печінки, що приводить до
  5.  69.ОПІСТОРХОЗ. ПАТОГЕНЕЗ, КЛІНІЧНІ СИМПТОМИ, ДІАГНОСТИКА, ЛІКУВАННЯ, ПРОФІЛАКТИКА.
      Опістархоз - гельмінтос, х-ся ураженням печінки, жовчного міхура, підшлункової залози, збудник - опісторхіс фелінеус. Патогенез - поразка гепатобілярной системи підшлункової залози і поджел залози проис наслідок механічного пошкодження стінок жовчних проток молодими гельмінтами, які, накопичуючись, можуть ускладнювати відтік жовчі і секрету поджел залози. Клініка - симптоми бол-ні
  6.  Хронічний гепатит
      скійР?? іческого. ГЕПАТИТ (ХГеп) - дифузний поліетіологічен-Ewспалітел ™ процес у печінці, що триває більше 6 міс. н ™ 5? ° логічно ХГеп характеризується дистрофією або некрозами пече-I ™ ™ Ю1СТОК (° Т одиничних До масивних), інфільтрацією тканини печінки імунокомпетентними клітинами і поліморфно-ядерними лейкоцита-336 jQi розширенням портальних трактів за рахунок запальної інфільтрації в
  7.  Цироз печінки
      Цироз печінки (ЦП) - хронічне прогресуюче дифузне поліетіологічне захворювання з ураженням гепатоцитів, фіброзом і перебудовою архітектоніки печінки, що приводить до утворення структурно-аномальних регенераторних вузлів, портальної гіпертензії та розвитку печінкової недостатності. Цироз печінки - завершальна стадія запально-некротичних і дегенеративно-некротичних процесів
  8.  Контрольні питання і завдання
      На питання 81-119 виберіть один найбільш правильну відповідь. 81. Основою діагностики хронічного гастриту є: А. Комплекс клінічних даних. Б. Рентгенологічне дослідження. В. Гістологічне дослідження біоптату слизової оболонки. Г. Дослідження секреторної функції шлунка. Д. Ендоскопічне дослідження. 82. Повної нормалізації стану слизової оболонки шлунка при ХГ
  9.  Інфекція, викликана вірусом гепатиту В
      ^ Збудник - вірус гепатиту В. ^ Поширеність - 1-2% вагітних. ^ Шлях передачі - статевий, парентеральний, вертикальний. ^ Клініка у вагітної - захворювання зазвичай легкого або середнього ступеня тяжкості (нудота, блювота, гепатоспленомегалія, жовтяниця, біль у правому підребер'ї), безсимптомний перебіг. ^ Діагностика - серология. ^ Вплив на плід - не володіє тератогенним
  10.  . Цукровий діабет і вагітність
      Анатомія і фізіологія підшлункової залози Підшлункова залоза розташована на задній стінці черевної порожнини, позаду шлунка, на рівні LI-LII і тягнеться від дванадцятипалої кишки до воріт селезінки. Довжина її становить близько 15 см, маса близько 100 р. У підшлунковій залозі виділяють головку, розташовану в дузі дванадцятипалої кишки, тіло і хвіст, що досягає воріт селезінки і
© medbib.in.ua - Медична Бібліотека