загрузка...
Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »

Історія стандартизації у вітчизняній і зарубіжній медицині

У російському охороні здоров'я останніх років з невідомої для більшості медичних працівників причини не існує єдності якості і стандарту медичної послуги. З одного боку, ситуація з стандартизації в галузі надмірно ускладнена «купою» часто суперечить один одному розпорядчих документів, з іншого боку, самі по собі роботи по стандартизації невиправдано затягнуті в часі. Створюється враження, що в сучасній охороні здоров'я Росії відсутня центр, де формується ідеологія розвитку стандартизації в галузі на середньострокову, а найголовніше, на довгострокову перспективу.

Витоки стандартизації ХХ століття

Вся історія розвитку вітчизни протягом XX століття визначила інший підхід до взаємин стандартів і якості. Як відомо, офіційна історія стандартизації в СРСР почалася в 1925 року, коли був створений Комітет стандартизації при Раді праці і оборони. Необхідність у державному органі з стандартизації пояснювалося різними причинами: розвитком масового виробництва, необхідністю наведення порядку в конструкторської та технічної документації, потребами експорту та ін Але одна з причин практично ніколи не згадується, хоча вона була однією з найважливіших і пов'язана, як це на перший погляд не дивно, з проблемою освіти.

Війни і революції перемішали населення Росії так, що від колишнього укладу, робочого розпорядку і трудових навичок мало що залишилося. З 1914 року - з початку першої світової війни - і до кінця громадянської мільйони людей, що жили в Росії, пішли в небуття або потрапили в еміграцію, поміняли місце проживання і професію в пошуках кращого життя. Країні потрібно було виходити з розрухи, будувати нову економіку, проводити курс на індустріалізацію. Для цього були потрібні люди, багато людей. І вони пішли на фабрики і заводи з російської глибинки - неписьменні, непідготовлені, не звиклі до робочої дисципліні. Треба було дуже швидко навчити всю цю масу, поставити до верстатів, посадити за кермо тракторів і автомобілів, навчити користуватися приладами і вимірювальним інструментом. Одним із засобів промислового всеобучу, передачі досвіду, насадження виробничої дисципліни стали стандарти.

Далекоглядні керівники тодішньої промисловості розуміли, що тільки дотримання встановлених норм і правил, які повинні бути зрозумілі, вивчені, освоєні, дасть гарантію випуску придатної продукції. Тому так гостро стояло питання про пропаганду стандартизації, про пробудження інтересу до стандарту, про виховання поваги до вимог стандарту.

Для вирішення цього завдання і був створений журнал «Вісник стандартизації». І хоча в його назві не було слова «якість», проблема якості присутня на його сторінках постійно. Не дивно, що такий підхід до стандартизації ініціював розробку проблем, що знайшли своє реальне втілення значно пізніше. Йшлося, наприклад, про комплексної і випереджає стандартизації. «... Наші стандарти вимушено враховують, насамперед, наше сьогоднішнє застаріле виробництво, вони є стандартами-мінімумами, на яких аж ніяк не можна заспокоїтися. Поряд з цим ми повинні розробити план поступового підвищення якості продукції, його планомірного підвищення, і той мінімум, який терпимо для застарілого заводу, абсолютно неприпустимий для нового підприємства. ... Нам потрібен не тільки стандарт-мінімум, але й стандарт-максимум. Він повинен бути основою для вирішення важливих питань переобладнання старих або обладнання нових підприємств ».

А ось міркування про комплексну стандартизації: «Взаємна залежність одних стандартів від інших з'явилася в багатьох країнах одним з головних труднощів у роботі, і практично це утруднення вирішувалося компромісним шляхом ... Тому розробка всякого стандарту неминуче пов'язана з встановленням певної програми робіт із стандартизації, що передбачає деяку групу стандартів, взаємно пов'язаних і послідовно розроблюваних ». Час, коли це було написано, пов'язано не тільки з індустріалізацією, але і з духовним піднесенням. Основна маса нової технічної інтелігенції свято вірила в ідеали соціалізму, прагнула знайти найкращі шляхи їх досягнення. Тому з непідробним ентузіазмом разом із соціалістичним змаганням починає розгортатися перша кампанія боротьби за якість, яка залишила про себе пам'ять у безлічі публікацій, у тому числі в «Віснику стандартизації».

Буквально з перших кроків проголошується: «Робота по стандартизації у нас є, перш за все, стандартизацією якості продукції. У цій роботі ми в багатьох галузях виступаємо піонерами, не маючи можливості використовувати досвід інших країн ».

На сторінках журналу в назвах статей все частіше слова «стандарт» і «якість» стоять поруч. Коментуючи підсумки відбулася в Москві Першої всесоюзної конференції за якістю товарів широкого вжитку, журнал в редакційній статті говорить про необхідність розгорнути серед працівників підприємств, що випускають цю продукцію, масовий рух за якість. Це підтверджується прикладом з практики соціалістичного змагання робочих бригад на машинобудівних заводах. «Цей чудовий і надихаючий зразок роботи провідної галузі треба цілком перенести в обстановку і на підприємства легкої індустрії. Боротьба з браком, боротьба за якість повинна створити «зустрічний стандарт» як масовий рух робітників на виробництві, щоб перетворити «зустрічний стандарт» в органічну частину зустрічного промфінплану ».

На підприємствах створюються «осередку стандартизаторів» - своєрідне громадський рух за типом руху раціоналізаторів і винахідників. Якщо подивитися на це явище очима сьогоднішнього фахівця з менеджменту якості, неважко прийти до висновку, що ми маємо справу з процесом безперервних поліпшень, тобто прообразом стандарту ІСО 9000/2000. У науково-технічній періодиці тієї пори, в тому числі і в «Віснику», поруч стоять слова «стандартизація» і «раціоналізація».

В випускається паралельно журналі «Стандарт і якість продукції», розрахованому на найширшу аудиторію, регулярно друкувалися популярні статті Н.А. Семашко і Г.М. Кржижановського. Велася пропаганда ідей стандартизації, агітація за розгортання всенародної боротьби за якість, економічного підходу до стандартизації.

Подальша доля союзу «стандартів» і «якості» не настільки безхмарна. Відбувається розрив на довгі роки, хоча формально залежність якості від стандартів закріплюється навіть у постановах уряду. Першим з них була Постанова Центрального Виконавчого Комітету та Ради Народних Комісарів Союзу РСР про кримінальну відповідальність за випуск недоброякісної продукції та за недотримання стандартів від 23 листопада 1929 року. Пізніше був прийнятий ще ряд аналогічних документів.

У СРСР, з одного боку, насаджувалося повагу до стандартів, з іншого - народжувався страх перед стандартами. У багатьох виникало бажання принизити вимоги стандартів, щоб полегшити життя виробникам товарів і послуг. Це не могло не похитнути сформовану систему зв'язків стандартів і якості. Про формування випереджальних (перспективних) стандартів незабаром вже не могло бути й мови. Застосовувані в подальший час в СРСР аналоги стандартів у вигляді ОСТів, а пізніше ГОСТів вже містили такі вимоги, які простіше було виконати в реальних умовах відсталого від світового рівня виробництва товарів і послуг.

Це знаходило свої пояснення у бажанні керівників країни зайняти в світі провідні позиції з окремих напрямків виробництва товарів і послуг. Властивий економіці народного господарства тих років екстенсивний шлях розвитку вів до того, що в оцінках роботи галузей перше місце займали кількісні показники (виробництво чавуну і сталі на душу населення, одиниць верстатів, кількість ЛПУ, ліжок у них тощо). А який рівень якості вироблених товарів і послуг, особливо послуг в охороні здоров'я, ставало справою другорядною.

Стандарт в царстві кількості волею-неволею стає статичним, мало не гальмом розвитку ... З кінця 30-х і до кінця 50-х років в СРСР з лексикону фахівців з стандартизації зникає поняття «випереджаюче стандарт», не говориться і про стандарт, як двигуні прогресу. Все це повернеться пізніше ...

А поки в цілях посилення боротьби з випуском недоброякісної продукції і порушенням встановлених стандартів Центральний Виконавчий Комітет і Рада Народних Комісарів Союзу РСР постановляють: «... На підставі другої частини статті 3 Основних почав кримінального законодавства Союзу РСР і союзних республік запропонувати Центральним Виконавчим Комітетам союзних республік передбачити в кримінальних кодексах »:

1. За масовий або систематичний випуск з промислових і торгових підприємств недоброякісних виробів - позбавлення волі на строк до 5 років або примусові роботи на строк до 1 року.

2. За недотримання обов'язкових стандартів - позбавлення волі до 2 років або примусові роботи на строк до 1 року.

У ці роки в практичній діяльності закладів охорони здоров'я багатьох країн світу розроблялися і широко застосовувалися різні системи стандартизації та якості. Причому в основному це стосувалося експертних систем (систем перевірок), які впроваджувалися раніше, впроваджуються і впроваджуватимуться в безлічі варіантів аналізу КМП. Частина з них, не пройшовши перевірки часом і практикою, звузила свої масштаби, інша частина застосовується досить широко і ефективно. В цілому їх можна звести до обмеженої кількості підходів:

аналіз відхилення від встановленої «норми»; багатофакторний аналіз діяльності ЛПУ або окремого лікаря; аналіз структури ЛПУ або системи охорони здоров'я; аналіз технологій ЛПУ або системи охорони здоров'я; аналіз результатів діяльності ЛПУ або системи охорони здоров'я; аналіз вартості медичних послуг; аналіз опитування населення, лікарів, медичного персоналу та ін; аналіз діяльності ЛПУ на підставі скринінгових програм відповідності заданим критеріям якості; аналіз діяльності ЛПУ за програмою, складеною з комбінації перерахованих вище методів.

Зрештою ті чи інші підходи до аналізу КМП передбачають наявність певних критеріїв, еталонів структури, процесу і результатів діяльності медичної установи, т.? Е. наявність стандартів.

Концепції стандартів або еталонів якості медичної допомоги населенню лежать в основі методів аналізу КМП. Стандарти можуть бути виражені по-різному і мати достатню кількість модифікацій залежно від того, які елементи (компоненти, аспекти, параметри і т.? Д.) системи вимірюються, в якій черговості, яким чином, як і взаємозв'язок між тим, що вимірюється, і тим, що вважається адекватним. Деякі елементи процесу надання медичної допомоги вимірюються в номінальній формі, т.? Е. стандарт виражений у відсотку випадків, в яких цей елемент присутній або відсутній. Такий стандарт носить назву структурного (pattern standard). Цим показником, наприклад, виражається летальність по стаціонару.

Деякі елементи стандартів вимірюються за допомогою більш складної числовий шкали, наприклад, тривалість лікування. Для таких елементів можлива розробка скалярних стандартів з урахуванням зваженої середньої, дисперсії варіаційного ряду, формування кордонів допуску (верхньої і нижньої) і т.? П. Елементи, які оцінюються за їх інтенсивності: чим більше / менше, тим гірше / краще, наприклад, показники народжуваності, материнської та перинатальної смертності.

Стандарти (нормативи, правила) можуть бути розроблені як для структури, так і для процесу і результатів діяльності ЛПУ. Нормативи можуть відображати фізіологічні та психологічні аспекти діяльності і результатів.
трусы женские хлопок
Такого роду стандарти можуть бути співвіднесені з витратами ресурсів при визначенні ефективності діяльності, що істотно підвищує значущість контролю якості.

У середині двадцятого століття стандартизація зі сфери виробництва стала широко проникати у виробництво медичних послуг. Досвід використання стандартів у промисловості показав, що скільки б вимог і норм не було включено в стандарт, ніколи не можна бути впевненим у тому, що враховані всі фактори, що визначають функціонування даного об'єкту стандартизації в найрізноманітніших умовах і відповідно до індивідуальних потреб споживача. Що стосується галузі охорони здоров'я, то надійність системи стандартів медичної допомоги залежить від стількох складових, що тільки їх перерахування займе не одну годину. Вихід із ситуації полягає у впровадженні апарату статистики із застосуванням методів теорії ймовірності. За допомогою математичних методів можна вирішити деякі проблеми технологічної стандартизації медичних маніпуляцій, операцій, методів терапевтичного впливу, прорахувати ймовірність настання ускладнень, створити статистичні моделі прогнозу результату тих чи інших видів стандартизованих медичних технологій та ін

З позицій стандартизації, мабуть, не слід розглядати питання задоволення індивідуальних запитів кожного споживача медичних послуг. Регламентація технологій з цих позицій сьогодні просто неможлива. Стандарти, які б враховували всі індивідуальні запити, слід віднести до категорії «ідеальних стандартів».

Серед країн, найбільш активно працюючих над створенням стандартів різного типу, слід назвати в першу чергу США, а потім розвинені країни Європи. В Азії в питаннях технічної стандартизації лідирує Японія. Росія не залишилася осторонь від процесів стандартизації медичної допомоги, що набирають темпи за кордоном. З часу впровадження «нового господарського механізму» в охороні здоров'я та введення Закону «Про медичне страхування громадян у РФ» почала розроблятися система розрахунків з медичними установами за критеріями DRG, які в Росії прийнято називати КСГ (клініко-статистичні групи).

  На основі національних стандартів створюється механізм міжнародної стандартизації через Міжнародну організацію стандартів. Більшість розвинених країн беруть міжнародні стандарти за основу, вносять до них необхідні корективи, що залежать від національних особливостей.

  Основною метою впровадження механізмів стандартизації стало виключення невмотивованих витрат призначень лікарів і статистичну оцінку результатів лікування. Визнано, що найбільш важливою властивістю стандартів КСГ (DRG) як вимірників медичного обслуговування споживачів стає наявність статистично стійкого зв'язку між споживанням ресурсів і корисними проміжними і кінцевими результатами діяльності медичних установ.

  Стандартизація - основа підвищення якості медичної допомоги

  Стандартизація, за визначенням Міжнародної організації по стандартизації, є діяльність, що полягає в знаходженні рішень для повторюваних завдань у сфері науки, техніки, економіки та ін Стандартизація необхідна:

  - для реалізації наступності результатів діагностичних і лікувальних акцій, які виконані в різних ЛПУ при наданні поетапної медичної допомоги;

  - для порівняння результатів аналогічних акцій, виконаних в інших аналогічних ЛПУ інших категорій і в інших територіях;

  - для адекватності статистики, як інструменту регулювання стандартів за результатами його застосування і т.д.

  Сьогодні на багатьох підприємствах країни використовуються принципи управління якістю продукції, співвідносні з моделлю Тейлора в промисловому виробництві. Ключовий елемент всіх моделей управління якістю в охороні здоров'я - стандарт медичної допомоги. Медичні послуги - це найбільш складний об'єкт стандартизації. Вони мають ряд особливостей в порівнянні з іншими послугами: індивідуальний характер, лікарську таємницю, інформовану згоду, своєчасність і умови надання послуги (гігієнічні, психологічні та інші).

  Суб'єктом стандартизації медичних послуг став в першу чергу сам лікар-клініцист. На першому етапі медичний стандарт визначали як узгоджений і затверджений обсяг лабораторних та функціональних досліджень, необхідний для діагностики захворювань, обсяг медикаментозного та оперативного лікування відповідно з сучасним рівнем розвитку медичної науки.

  У ЛПУ сучасної Росії використовуються 4 рівня стандартів: міжнародні, федеральні, адміністративно-територіальні, стандарти окремих установ і медичних асоціацій.

  Пізніше з'явилася необхідність оцінки економічної ефективності медичної допомоги. У зв'язку з цим були розроблені нові стандарти стосовно до російського охорони здоров'я і названі медико-економічними стандартами. МЕМ являють собою уніфіковані еталони гарантованого обсягу діагностичних, лікувальних і профілактичних процедур, а також вимог до результатів лікування конкретних захворювань з урахуванням категорій складності (трудовитрат) і економічних нормативів.

  У 1996 році Минздравмедпромом Росії були розроблені «тимчасові галузеві стандарти обсягу медичної допомоги». Проте вже через деякий час було виявлено ряд недоліків, що ускладнило їх успішне впровадження в практичну охорону здоров'я. У 1998 році до розробки протоколів ведення хворих (гастроентерології, наркології, пульмонології) були залучені провідні фахівці в цих областях практичної охорони здоров'я та медичної науки. Протоколи ведення хворих являють собою нормативні документи, що визначають вимоги до технології виконання медичної допомоги хворому при певному захворюванні, з певним синдромом і при певній клінічній ситуації. Міністерством охорони здоров'я при цьому наказувалося організувати роботу підвідомчих лікувально-профілактичних закладів відповідно до розроблених до даного моменту протоколами.

  У 1998 р. МОЗ Росії, Федеральним фондом ОМС і Держстандартом Росії була розроблена і затверджена Програма робіт по створенню і розвитку системи стандартизації в охороні здоров'я. У Програмі визначено перелік першочергових нормативних документів з стандартизації в охороні здоров'я, які повинні бути розроблені в найближчі роки, визначено основні виконавці Програми і затверджена Дирекція програми. Розробка нормативних документів здійснюється за 16 основними групами.

  Так, по групі «Загальні положення» з метою впорядкування дозвільної діяльності розроблено Типове положення про територіальний ліцензійно-акредитаційному органі. По групі «Вимоги до організаційних технологій в охороні здоров'я» Мінздравом РФ видано і Мін'юстом зареєстровано наказ, що затверджує новий перелік видів медичної діяльності, що підлягають ліцензуванню. Удосконалюється підготовка вимог з ліцензування кожного виду діяльності.

  Реалізація робіт по групах «Загальні положення» і «Вимоги до організаційних технологій» полягала в розробці порядку розгляду і затвердження документів по стандартизації і у створенні Експертної ради при МОЗ РФ з розгляду проектів нормативних документів. До складу Експертної ради увійшли не тільки представники міністерства, Федерального фонду ОМС, Держстандарту Росії, а й провідні вчені і практики в галузі медицини, представники професійних медичних асоціацій. Встановлено єдиний порядок з розробки, розгляду та затвердження документів з стандартизації в галузі.

  При реалізації програмних робіт «Вимоги до технічного оснащення медичних установ» і «Вимоги до персоналу» розроблено оснащення лабораторних служб; розробляється класифікатор спеціальностей в охороні здоров'я та табелі оснащення медичних установ.

  Реалізація програмних робіт групи «Класифікація та систематизація медичних послуг та вимоги до оснащення медичних послуг» включає в себе розробку наступних нормативних документів:

  - «Класифікатор спеціальностей в охороні здоров'я».

  - «Спеціальність в охороні здоров'я. Загальні вимоги ».

  - «Протоколи ведення хворих з основними захворюваннями».

  - «Формулярний довідник».

  - «Технології виконання простих медичних послуг».

  - «Терміни та визначення системи стандартизації в охороні здоров'я».

  - «Табель оснащення медичних установ».

  - «Ліцензування, акредитація та сертифікація в охороні здоров'я».

  Реалізація програми робіт групи «Вимоги до лікарського забезпечення», крім питань, безпосередньо пов'язаних з лікарськими препаратами, передбачає:

  - впровадження та оцінку розроблених протоколів ведення хворих;

  - розробку критеріїв і методології оцінки якості МП в регіоні і в окремому медичному закладі;

  - залучення широкої громадськості до розробки та впровадження нормативних документів.

  По групі «Вимоги до персоналу» наказами Міністерства охорони здоров'я РФ затверджені професійні вимоги і кваліфікаційні характеристики по лікарським і сестринським спеціальностями. Розроблено систему допуску фахівців до медичної діяльності, а також порядок сертифікації медичних і фармацевтичних працівників. Таким чином, визначено принципи, вимоги та напрямки подальшої роботи в галузі стандартизації в охороні здоров'я.

  В останні роки в медицині активно впроваджуються стандарти, які відповідають міжнародним (стандарти ISO серії 9000/2000). Найбільш ефективно впроваджуються стандарти ІСО в стоматології. В липні 2003 р. з 64 державних стандартів у вітчизняній стоматології 24 (37%) є одночасно і стандартами ІСО.

  У процесі забезпечення якості медичної допомоги важлива роль відводиться індикаторам якості медичної допомоги, об'єктивно відображає її результат і що дозволяють контролювати відхилення на основних етапах процесу діагностики та лікування. У Росії стали активно використовуватися показники (індикатори) якості, що використовуються в практиці розвинених зарубіжних країн, зокрема показники якості Мерілендського асоціації госпіталів, яка включає в себе більш 1000 госпіталів. Показники якості включають 15 показників, постійний моніторинг яких дозволяє на практиці оцінювати якість медичної допомоги. З 1996 року ця система оцінки показників стала активно використовуватися в Центральній клінічній лікарні при Управлінні справами Президента.

  В цілому, характеризуючи стандартизацію та забезпечення якості медичної допомоги, можна відзначити, що вона є, безсумнівно, більш прогресивною формою менеджменту якості в порівнянні з професійною моделлю і ізольованим контролем показників діяльності стаціонару, що виражається у зменшенні вартості лікування за збереження і навіть деякому підвищенні його клінічної результативності. Однак принцип масового інспекційного контролю, що передбачає виявлення і покарання винних, призводить до розвитку антагоністичних відносин між адміністрацією і персоналом. За деякими даними, не більше 18% дефектів якості пов'язані з персоналом, інша ж частина обумовлена ??неправильною організацією управління якістю. Адміністрація ЛПУ ж не завжди готова визнати свої помилки і прикласти зусилля на вдосконалення організації лікувально-діагностичного процесу.

  Відчутний прогрес в області нормотворчості стандартизації в охороні здоров'я контрастує з вкрай слабким практичним застосуванням нормативних документів і розробок МОЗ РФ і профільних НДІ.
 Причини цього:

  - невирішеність багатьох правових питань, пов'язаних з використанням (наслідками використання) протоколів ведення хворих та інших стандартів;

  - недостатнє ресурсне забезпечення охорони здоров'я, що не дозволяє виконати протокол (в першу чергу лікарське забезпечення);

  - економічне протиріччя між різними суб'єктами охорони здоров'я.

  Видається за доцільне при створенні системи менеджменту якості в медицині за основу взяти систему якості, сертифіковану за стандартами ISO серії 9000 і підібрати кожному елементу цієї системи аналогічні в структурі медичної діяльності.

  З часу реалізації системи ОМС на Далекому Сході, тобто з 1993 року, більшість ЛПУ територій ДВФО функціонували в договірних відносинах з філіями територіальних фондів ОМС, виконуючих роль страхових медичних організацій або зі страховими медичними організаціями в рамках розробленої системи стандартизації та тарифної політики. На жаль, з 1993 року по теперішній час показники якості, доступності та ефективності медичної допомоги далекосхідникам, застрахованим у системі ОМС, повсюдно погіршилися.

  У цей часовий відрізок діяльність більшості ЛПУ територій ДВФО, працюючим в системі ОМС, регламентувалася спрощеним варіантом стандартів КСГ, що стимулювало «повальну» госпіталізацію пацієнтів амбулаторного профілю, оскільки практично не фінансувалася профілактика. Система ОМС оплачувала переважно лікувальні послуги ЛПУ, і останнім було «вигідно» було мати більше хворих. Перевірки, що проводяться як органами управління охорони здоров'я, так і територіальними фондами ОМС і СМО, виявляли від 12 до 32% пацієнтів, відпущених зі стаціонарів з п'ятниці по понеділок, т.? Е. пацієнтів, які не отримують стаціонарного лікування 2-3 дні на тиждень і є, по суті, пацієнтами амбулаторного профілю. Водночас думку медичних експертів, що базується на багатьох тисячах проведених експертиз страхових випадків, вказує на те, що ця цифра за окремими стаціонарам міст Далекого Сходу занижена. Оскільки економічної оцінки цьому явищу не дається, то адміністрація поліклінік легко перекладають на стаціонари частину своєї роботи, а адміністрація стаціонарів «не помічає» того, що значна частина ліжкового фонду функціонує даремно. Компенсаторним механізмом у цій ситуації є швидка медична допомога, валові показники послуг якої в регіоні за останні роки мають тенденцію до зростання і перевищують стандартні нормативи на 25-30%.

  Ще одним серйозним недоліком впровадження оплати «за пролікованого хворого» є необхідність проведення експертизи обгрунтованості госпіталізації в досить широких масштабах, що призвело до додаткових витрат на експертизу КМП як органів управління охорони здоров'я, так і СМО.

  Медичні послуги - найбільш складний об'єкт стандартизації. Необхідність стандартизації медичних послуг була обумовлена ??потребою охорони здоров'я та систем медичного страхування. Суб'єктом стандартизації медичних послуг став в першу чергу сам лікар-клініцист. На першому етапі медичний стандарт визначали як узгоджений і затверджений обсяг лабораторних та функціональних досліджень, необхідний для діагностики захворювань, обсяг медикаментозного та оперативного лікування відповідно з сучасним рівнем розвитку медичної науки.

  Багато фахівців, що працюють за програмами забезпечення підвищення рівня КМП, віддають перевагу спеціальним формам реєстрації та оцінки (протоколам і алгоритмам) діяльності та методів прийняття клінічних рішень. Алгоритми відображають логіку послідовності процесу прийняття рішення на основі даних безлічі діагностичних процедур, ймовірності проявів особливостей в перебігу захворювання та внесення коректив в лікувально-діагностичний процес. Прийняття рішень таким чином передбачає побудову «дерева» цілей і «дерева» рішень.

  Алгоритми широко застосовуються у системі підготовки та перепідготовки медичного персоналу та лікарів. Впровадження системи протоколів (алгоритмів) і формалізованих методів у медичну практику наштовхується на посилене протидію з боку лікарів. Проте, в певних областях надання медичної допомоги населенню система алгоритмів набула широкого поширення, це, насамперед діагностика і терапія невідкладних станів, діабетологія, кардіологія, гематологія та ін Принципи алгоритмів можна використовувати у вигляді математичних рівнянь в процесі прийняття клінічних рішень. Ступінь імовірності з урахуванням чутливості діагностичних тестів може бути також виражена математичними формулами. Використання цього підходу в прийнятті рішень щодо окремих категорій пацієнтів відображено в роботах по ретроспективної оцінки якості за допомогою методу картування критеріїв («criteria mapping»).

  Алгоритмічна логіка, якою слідували лікарі при оцінці розвитку хвороби, формалізована в аналізі лікувально-діагностичних заходів. Одна з позитивних сторін використання алгоритмики - можливість проведення індивідуальної оцінки клінічних даних; ця методика усуває основні труднощі, обумовлені застосуванням критеріїв оптимальної медичної допомоги. Оцінка за алгоритмами доцільна також відносно неспецифічних симптомів, таких, як біль у грудях, біль у попереку, розлад стільця і ??пр. Цілком можливо, що подальше накопичення досвіду підготовки клінічних рішень підвищить достовірність і обгрунтованість методів оцінки технічної якості надання медичної допомоги.

  Багаторічний особистий досвід роботи в якості консультанта в Хабаровському крайовому бюро судово-медичної експертизи, потім в крайовому фонді ОМС і департаменті охорони здоров'я адміністрації краю дозволяє зробити висновок, що питання технічної якості в діяльності лікаря не завжди дають вичерпну характеристику якості його роботи, оскільки безпосередньо пов'язані з професійними навичками. Професійна ж готовність лікаря забезпечувати якісну роботу визначається ширшими категоріями, ніж знання і навички. У цьому сенсі має велике значення деонтологічних зміст його професійної діяльності, весь комплекс відповідальності та обов'язків лікаря по відношенню до хворого. Тому аналізу даних «нетехнічних» аспектів діяльності лікаря в проблемі оцінки та забезпечення КМП відводиться особлива роль. У деяких експертних випадках буває важко визначити пріоритет порушень, що вплинули на результат захворювання.

  В цілому діяльність лікаря в останні десятиліття найбільш часто оцінюється за даними, отриманими при аналізі медичної документації, а в деяких випадках за даними спеціально створених формалізованих документів (карт експертного контролю). Звичайно, аналіз історії хвороби стаціонарного хворого дасть більше матеріалів для експертного висновку, ніж аналіз амбулаторної картки, яка має, як правило, недостатньо відомостей для аналізу. Експертиза діяльності лікарів первинної медико-санітарної допомоги та лікарів вузьких спеціальностей, що працюють переважно в амбулаторних ЛПУ, з цієї точки зору дуже ускладнена.

  І все-таки експертна оцінка, в основі якої лежить порівняння фактично наданої медичної допомоги за допомогою, яка могла б бути надана в «ідеальних умовах», тобто в умовах стандарту, має ряд переваг перед іншими оцінками КМП. У кінцевому рахунку експертні оцінки діяльності лікаря відносяться до найбільш простим, доступним і найбільш прийнятним методам виявлення недоліків надання медичної допомоги населенню, хоча і не можуть бути використані для визначення точних параметрів ефективності, аналізу контуру «витрати-результати».

  У Росії протягом багатьох років при аналізі КМП практично не розглядався важливий компонент рівня якості (а при багатьох хворобах основний): догляд за хворими, точніше, виходжування хворого. Практично відсутня система стандартизації догляду за хворим. У той же час, якщо чисто механічним способом відокремити «відхід» від лікування, то це призведе до відокремлення стандартів. Формування правил або нормативної основи лікування та догляду за хворими передбачає виявлення та оцінку всіх особливостей цієї роботи, причому не з професійної позиції, а з позиції пацієнта і прийнятих у суспільстві морально-етичних норм.

  Методологічно оцінка КМП по догляду в останні роки зводиться до визначення обсягів і структури роботи з догляду за хворими, її результатів, т.? Е. оцінюється якість діяльності, увязанное з витратами ресурсів і результатами або ефектами зміни стану здоров'я. На жаль, протягом останніх десятиліть в Росії система догляду за хворими в силу низької професійної підготовки медичних сестер, зниження їх числа по відношенню до числа лікарів, залучення медичних сестер до прибирання приміщень і т.? П., практично відсутня. Це робить істотний вплив на рівень КМП, в першу чергу, в ЛПУ стаціонарного профілю.

  Зміст сестринської справи змінювалося з часом так само, як змінювалися запити суспільства і умови життя. На нараді представників Міжнародної ради сестер, що проходив у 1987 р. в Новій Зеландії, було прийнято наступне визначення: «Сестринська справа є складовою частиною системи охорони здоров'я і включає в себе діяльність по зміцненню здоров'я, профілактиці захворювань, надання психосоціальної допомоги та догляду особам, які мають фізичні та психічні захворювання, а також непрацездатним всіх вікових груп. Така допомога надається медичними сестрами як в лікувальних, так і в будь-яких інших установах, а також на дому, всюди, де є в ній потреба ».

  До останнього часу догляд за хворими в значній мірі носив інтуїтивний, або емпіричний, характер. Шляхом проб і помилок сестра знаходила кошти, які повинні були допомогти пацієнтові, і багато сестри ставали професіоналами завдяки накопичувати досвід догляду за хворими. Раніше сестринська справа отримувало наукову основу або з області лікувальної справи, або з фізіології, біології. Зараз у всіх економічно розвинених країнах сестринська справа прагне створити власну, унікальну структуру знань.

  Тому з 1996 р. з ініціативи Міжрегіональної асоціації медсестер Росії, за підтримки МОЗ РФ та участі World Vision International (WPI) United States Agency for International Development (USA ID) розпочато створення стандартизованих технологій (стандартів) практичної діяльності медичної сестри. Об'єктами стандартизації були технології виконання простих і складних медичних послуг. Виконання стандартів безлічі простих сестринських технологій дозволяє значно скоротити число внутрішньолікарняних інфекцій. Своєчасне навчання пацієнтів дозволяє попередити багато серйозні ускладнення (наприклад, навчання пацієнтів, хворих на діабет, догляду за катетерами, комплексу фізичних вправ для стоп, виявлення ознак гіпоглікемії, гіперглікемії та кетоацидозу, самодопомоги).

  Необхідність впровадження в практичну охорону здоров'я прийнятих Міжрегіональної асоціацією медсестер Росії стандартизованих технологій знайшла своє відображення в проекті Державної програми розвитку сестринської справи в РФ. Слід передбачити, що це буде важкий процес в сьогоднішніх соціально-економічних і політичних умовах. У галузі формується процес реальної убутку чисельності сестринського персоналу як в стаціонарних, так і в амбулаторно-поліклінічних ЛПУ щодо чисельності лікарів. 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "Історія стандартизації у вітчизняній і зарубіжній медицині"
  1. В
      + + + Вагіна штучна (лат. vagina - піхва), прилад для отримання сперми від виробників сільськогосподарських тварин. Метод застосування В. і. заснований на використанні подразників статевого члена, замінюють природні подразники піхви самки, для нормального прояви рефлексу еякуляції. Такими подразниками в В. і. служать певна температура (40-42 {{?}} C) її стінок,
  2.  ІСТОРІЯ КОМУНАЛЬНОЇ ГІГІЄНИ
      Комунальна гігієна як самостійна галузь гігієнічної науки, основа практичної діяльності установ санітарно-епідеміологічної служби, предмет викладання юридично є порівняно молодою дисципліною. Разом з тим, можна стверджувати, що її поява пов'язана з народженням першої людини на землі, першого житла, поселення. Вона виникла і розвивалася, виходячи з
  3.  Нарис історії військової анестезіології та реаніматології
      Як в історії анестезіології та реаніматології взагалі, так і в розвитку військової анестезіології та реаніматології може бути виділено кілька періодів. Перший (емпіричний) період охоплює багато століть, він починається приблизно за 3-5 тисяч років до нашої ери і закінчується відкриттям знеболюючих властивостей закису азоту і ефіру. Другий (донаукових) веде відлік з 1847 р., коли для знеболювання при
  4.  Помилки процесу лікування
      При спробі екскурсу в новітню історію медицини ми впираємося в неймовірно привабливі результати ефективно працювала кілька десятиліть схеми етіологічного підходу лікування багатьох хвороб: конкретний мікроб - таблетка від цього мікроба - одужання. Найголовніше - це точно визначити причину захворювання, а потім ... застосовуй стандартне лікування, описане в товстих посібниках, і
  5.  Індустріальна модель управління якістю медичних послуг - реальність чи утопія?
      Індустріальна модель управління КМП, орієнтована на загальне і безперервне підвищення якості, взята з досвіду економічно розвинених країн, поки не знаходить широкого застосування у вітчизняній медицині. Всі розуміють, що «підвищувати якість медичної допомоги необхідно», але як це зробити і якими силами поки невідомо. Пов'язано це насамперед з недостатньою підготовкою з цих питань
  6.  Бібліографічний список
      Нормативно-правові акти РФ 1. Конституція Російської Федерації. Науково-практичний коментар. / За редакцією Академіка Б.Н. Топорніна. М.: МАУП. - 1997. 716 с. 2. Арбітражний процесуальний кодекс Російської Федерації від 24 липня 2002 р. N 95-ФЗ (зі змінами від 28 липня, 2 листопада 2004 р., 31 березня, 27 грудня 2005 р.). Довідково-пошукова система "Гарант". 3. Федеральний закон
  7.  МЕДИЧНА ІМУНОЛОГІЯ
      Тема: Імунологія як наука про способи і механізми захисту від генетично чужорідних речовин з метою підтримання гомеостазу організму Виникнення і становлення імунології як науки, етапи формування імунології. Роль вітчизняних та зарубіжних вчених у розвитку імунології, нобелівські лауреати в галузі імунології. Основні напрямки сучасної імунології: клітинна, молекулярна,
  8.  ВСТУПНА ЛЕКЦІЯ
      Шановні студенти! Ви прийшли на першу лекцію з внутрішніх хвороб, після закінчення 3-х курсів загальної підготовки: фізики, різних курсів хімії, біології, патологічної та нормальної анатомії та фізіології, фармакології, пропедевтики внутрішніх хвороб та інших дисциплін. На кожній кафедрі Вам говорили про їх важливість для лікаря будь-якої медичної спеціальності. Дійсно, без знання цих
  9.  ПНЕВМОНІЯ
      Хворий Д., 26 років, робітник-монтажник АТ з будівництва цивільних об'єктів, постійний житель Києва, вступив до терапевтичного відділення в порядку швидкої допомоги. При надходженні пред'являв скарги на відчуття жару з високою температурою / до 39,5 С /, нападоподібний кашель з виділенням невеликої кількості "іржавої" мокроти, виражені болі в грудній клітці справа, що посилюються при кашлі та
  10. А
      список А, група отруйних високо токсичних лікарських засобів, що передбачається Державною фармакопеєю СРСР; доповнюється і змінюється наказами Міністерства охорони здоров'я СРСР. При поводженні з цими лікарськими засобами необхідно дотримуватися особливої ??обережності. Медикаменти списку зберігаються в аптеках під замком в окремих шафах з написом «А - venena» (отруйні). Перед закриттям
загрузка...

© medbib.in.ua - Медична Бібліотека
загрузка...