загрузка...
Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »

Штучне харчування

Неможливо переоцінити важливість адекватного харчування у хворих, що знаходяться в критичному стані. Виснаження викликає дисфункцію багатьох органів (таблиця 50-19), порушує процес загоєння ран, пригнічує імунітет, підвищує летальність і частоту періопераційних ускладнень. Адекватне штучне харчування усуває порушення, зумовлені виснаженням.

Загальні відомості

Для підтримки нормальної ваги, складу, структури і функції організму необхідно періодично споживати воду, поживні речовини і джерела енергії. Живильні речовини, які не можуть синтезуватися в організмі з інших речовин, називають "незамінними. Для утворення в організмі тисяч різних сполук потрібно лише невелика кількість незамінних поживних речовин. Незамінні поживні речовини включають 8-10 амінокислот, 2 жирні кислоти, 13 вітамінів і приблизно 16 мінералів (таблиця 50-20).

Енергію організм отримує з ендогенних або споживаних з їжею вуглеводів, жирів і білків. У ході їх метаболізму утворюється АТФ, необхідна для функціонування клітини. Велика частина енергії утворюється при розщепленні споживаних з їжею жирів і вуглеводів. З амінокислот, що утворюються при розщепленні білків у ШКТ, синтезуються білки. Разом з тим, якщо надходження амінокислот перевищує потребу, то вони можуть використовуватися в якості енергетичного матеріалу. Шляхи метаболізму вуглеводів, жирів і амінокислот частково збігаються, так що на деяких етапах можуть спостерігатися взаємоперетворення (рис. 34-3). Так, амінокислоти можуть перетворюватися на попередники вуглеводів і жирних кислот. Надлишок вуглеводів відкладається у вигляді глікогену в печінці і скелетних м'язах. При насиченні депо глікогену (200-400 г у дорослих ) вуглеводи перетворюються на жирні кислоти, що відкладаються у вигляді тригліцеридів переважно в жирових клітинах.

Енергетичні потреби

Загальні енергетичні потреби коливаються в широких межах і залежать від основного обміну (ОО ), ступеня фізичної активності, а також енергії, необхідної для переварювання їжі. OO прийнято вимірювати вранці, безпосередньо після пробудження, не менше ніж через 12 годин після останнього прийому їжі, в умовах нормотермії. Для визначення потреб організму в енергії користуються рівняннями Гарріса-Бенедикта . OO виражають у ккал, вага - в кілограмах, зростання - в сантиметрах, вік - в роках:

ТАБЛИЦЯ 50-19. Вплив виснаження на організм



ТАБЛИЦЯ 50 -20. Потреба в поживних речовинах при парентеральномухарчуванні



1 Незамінні амінокислоти: ізолейцин, лейцин, лізин, метіонін, фенілаланін, треонін, триптофан, валін і, можливо, аргінін і гістидин.

2 Незамінні жирні кислоти: лінолева і ліноленова кислоти.

Чоловіки:

OO=66 + (13,7 х вага) + (5 х зростання) - (6,8 х вік)

Жінки:

OO=655 + (9,6 х вага) + (1,8 х ріст) - - (4,7 х вік)

OO збільшується при гіпертермії (на 13% на кожен 0C) і при стресі (див. нижче).

органоспецифічні споживання енергетичних субстратів

Між органами існують відмінності, що стосуються здатності запасати глікоген і тригліцериди, ферментативних метаболічних шляхів і механізмів трансмембранного транспорту. В результаті цього нейрони, еритроцити і медулярний нефрони для забезпечення енергетичних потреб в нормі споживають тільки глюкозу, в той час як печінка, серце, скелетні м'язи і коркові нефрони - в основному жирні кислоти.

Голодування

Фізіологічні процеси при голодування спрямовані на збереження вмісту білка в життєвоважливих тканинах. У міру того, як в ході голодування зменшується рівень глюкози в крові, секреція інсуліну знижується, а глюкагону, навпаки, збільшується. Інтенсифікується глікогеноліз і глюконеогенез в печінці і, меншою мірою, в нирках (глава 34). Так як депо глікогену виснажуються в протягом 24 год, глюконеогенез набуває дуже важливе значення. Для синтезу глюкози в печінці використовуються головним чином дезамінірованние амінокислоти (аланін і глутамін). Щоб зберегти білки тканин, як джерело енергії глюкозу (синтезируемую з амінокислот) використовують тільки нейрони, еритроцити і медулярний нефрони. інтенсифікується ліполіз в жировій тканині, так що жири стають основним джерелом енергії. Гліцерин, що утворюється в результаті метаболізму тригліцеридів, вбудовується в гліколіз, тоді як жирні кислоти розщеплюються до ацетил-КоА. При надлишку ацетил-КоА утворюються кетонові тіла (кетоз). З деяких жирних кислот може синтезуватися глюкоза. Лактат в печінці перетворюється на глюкозу і метаболізується до гідроксильного іона (з тим щоб нейтралізувати кислоту). При триваючому голодуванні мозок, нирки і м'язи як джерело енергії починають використовувати кетонові тіла. Застосування глюкози під час голодування попереджає (або зменшує) розпад білків і утворення кетонових тел.

Харчування хворих, що знаходяться в критичному стані

Для хворих, що знаходяться в критичному стані, характерно голодування, пошкодження тканин і нейроендокринна реакція на стрес. У відповідь на стрес збільшується секреція катехоламінів, кортизолу, глюкагону, тироксину, ангіотензину, альдостерону, гормону росту, АКТГ, АДГ і ТТГ. При сепсисі часто знижується рівень T3. Секреція інсуліну знижується (принаймні спочатку), але згодом може підвищуватися внаслідок збільшення рівня гормону росту.

Глікогеноліз посилюється під впливом катехоламінів, глюкагону та гормону росту, тоді як глюконеогенез індукується глюкагоном, і, можливо, кортизолом. Виникає гіперглікемія, що відображає збільшення вироблення глюкози в печінці і зниження її утилізації периферійними тканинами. Більш того, знижується толерантність до глюкозной навантаженні, що можна пояснити зменшенням секреції інсуліну і виникненням периферичної резистентності до нього. Обидва ефекти обумовлені, ймовірно, підвищеною секрецією адреналіну. Підвищена секреція адреналіну, крім того, стимулює ліполіз. Підвищено як синтез , так і розпад білка, але останній процес переважає, що призводить до втрат тканинних білків. Сепсис порушує здатність м'язової тканини утилізувати жири і вуглеводи, що посилює розпад білків.
трусы женские хлопок
Підвищується потреба в амінокислотах з розгалуженими радикалами, які можуть утилізуватися безпосередньо в тканинах (інші амінокислоти спочатку повинні піддатися дезамінуванню в печінці). Знижено рівень циркулюючого глутаміну. ??Глутамин є важливим посередником різних шляхах метаболізму. Крім того, швидко проліферуючі клітини (наприклад, лімфоцити) використовують глутамин як джерело енергії.

На відміну від простого голодування, в критичному стані застосування глюкози не запобігає розпад білків. Тільки харчування, що містить адекватну кількість білка і джерел енергії, дозволяє знизити катаболізм білка.

Оцінка поживного статусу

Правильна оцінка поживного статусу грає ключову роль при проведенні штучного харчування у хворих, що знаходяться в критичному стані. Для цих цілей зазвичай використовують антропометричні методи, шкірні проби на гіперчутливість уповільненого типу, вимірювання рівня сироваткових білків , синтезованих печінкою, а також вимірювання рівня лімфоцитів в крові. Ознаки виснаження: вага, що становить менше 80% від норми або втрата більше 10% ваги в попередні 6 міс; рівень альбуміну плазми <30 г / л або рівень трансферину плазми <1,5 г / л; шкірна анергия при постановці реакції з відомим антигеном; низький рівень лімфоцитів в крові (<1200/мм3).

Порівняння реальної ваги з належним і товщина шкірної складки над триголовий м'язом плеча характеризують запаси жиру в організмі. Довжина кола середньої третини плеча і ставлення ниркової екскреції креатиніну до зростання відображає зміст м'язових білків. Рівень сироваткового альбуміну і трансферину відображає інтенсивність синтезу білка.

Розрахунок енергетичних потреб

Для визначення енергетичних потреб спочатку за формулою Гарріса-Бенедикта розраховують OO (енергетичні потреби в стані спокою; див. вище). Отриманий результат множать на стресорні фактор, величина якого залежить від ступеня пошкодження тканин і тяжкості захворювання. Для захворювання помірної тяжкості стресорні фактор становить 1-1,25, для среднетем-желого - 1,25-1,5; для важкого - 1,5-1,75. Для більшості хворих, що знаходяться в критичному стані, енергетичні потреби становлять 30-40 ккал / кг ваги / сут.

Розрахунок споживання енергії

Споживання енергетики можна розрахувати методом непрямої калориметрії. Ця методика заснована на вимірюванні споживання кисню (VO2 і утворення вуглекислого газу (VCO2):

Споживання енергії=(3,94 х VO2) + (1,11 х VCO2)

При глюконеогенезі і Ліпогенез ця формула не цілком коректна.

За дихальному коефіцієнту VO2/VCO2 можна встановити, яким чином виробляється енергія. Якщо дихальний коефіцієнт дорівнює 1, то утилізуються вуглеводи, 0,7 - жири,> 1 - переважає липогенез.

Розрахунок потреби в білку

У відсутність стресу потреба в білку становить 0,5 г / кг / добу, у хворих в критичному стані - 0,75-1,5 г / кг / сут. Для більшості хворих підходить раціон, в якому на кожні 150-180 небілкових кілокалорій припадає 1 г білкового азоту; оптимальним є ставлення 180: 1 (1 г азоту міститься в 6,25 г білка).

Ентеральне харчування

Ентеральне харчування - кращий спосіб штучного харчування для хворих, у яких збережена функція ШКТ. Ентеральне харчування може бути повним або додатковим. Ентеральне харчування простіше, дешевше і пов'язане з меншим ризиком ускладнень, ніж парентеральне. Ентеральне харчування дозволяє краще зберегти структуру і функцію ШКТ, ніж парентеральне, особливо при використанні сумішей, збагачених глутамином. Рано розпочате Ентеральне харчування пригнічує гіперкатаболіческіх реакцію на пошкодження і підвищує стійкість до інфекції.

Живильну суміш вводять у вигляді безперервної інфузії через тонкий назагстральний або назодуоденальний зонд, гастро-або еюностому. Початкова швидкість введення суміші становить 25 мл / год, протягом декількох днів її поступово збільшують до необхідної. Більшість готових сумішей містять білки, жири і вуглеводи. Існує багато прописів цих сумішей, їх розрізняють за змістом лактози , жирів, а також по осмоляльності. Елементні суміші містять ди-і три-пептиди, олігосахариди, тригліцериди із среднецепочечнимі жирними кислотами. Їх застосовують при синдромі короткої кишкової петлі, свищах ШКТ і неспецифічному язенном коліті; вони легко засвоюються. Тригліцериди з середньоланцюговими жирними кислотами складаються з 8-10-карбо-нових жирних кислот; для їх всмоктування не вимагається жовчі і ферментів підшлункової залози. Тригліцериди з середньоланцюговими жирними кислотами показані при недостатності підшлункової залози та холестазі.

Найбільш поширеним ускладненням ентерального харчування є пронос, який зазвичай обумовлений гіперосмоляльності суміші або непереносимістю лактози. Застосування назодуоденальних зондів і еюностому знижує ризик регургітації та аспірації. Прогресуюче здуття живота і великий залишковий об'єм суміші в шлунку вказують на ілеус і вимагають негайного припинення ентерал'ного харчування,

Парентеральне харчування

Повне парентеральне харчування (ППП) дозволяє забезпечити потребу в поживних речовинах у випадку, якщо ШКТ використовувати для цього неможливо. Для парентерального харчування застосовують суміш гіперосмолярних розчинів амінокислот і глюкози. Зважаючи гіперосмолярності ці розчини слід переливати в центральні вени. У суміш для парентерального харчування додають електроліти, мікроелементи та полівітаміни (таблиця 50-20). У сумішах для парентерального харчування глюкоза знаходиться у формі моногідрату, тому її калорійність становить 3,4 ккал / г (в той час як калорійність порошку глюкози - 4 ккал / г). Жири вводять у вигляді жирової емульсії, окремо або в суміші з глюкозоамінокіслотним розчином. Жирові емульсії виготовляють з соєвих бобів або олії насіння сафлори. Якщо жирову емульсію призначають рідше разу на тиждень, то може вознікуть дефіцит незамінних жирних кислот, що виявляється дерматитом, алопецією, гепатомегалією (жирова дистрофія печінки) та порушеннями імунітету.

Амінокислоти забезпечують потребу в білку. Їх дозу розраховують, виходячи з потреби в білку (див.
вище). Як джерело енергії застосовують розчини глюкози і жирові емульсії (див. вище). Потреби в енергії слід на 30-40% забезпечувати за рахунок жирів. Якщо цього не відбувається і вводять занадто велику кількість глюкози, то збільшується ризик гіперглікемії і виробляється надмірна кількість CO2. Останнє часто створює труднощі при перекладі хворих зі зниженим легеневим резервом з ШВЛ на самостійне дихання.

Ускладнення при ППП сполучені з центральним венозним катетером або метаболічними порушеннями (таблиця 50-21 ). Перевантаження глюкозою призводить до збільшення енергетичних потреб і підвищеного вироблення CO2; дихальний коефіцієнт в результаті липогенеза може перевищити 1. Тривале або надмірне застосування жирових емульсій може викликати минущу холестатичну жовтяницю. Помірне підвищення рівня сироваткових трансаміназ і лужної фосфатази може бути проявом жирової інфільтрації печінки, обумовленої введенням надлишкової кількості глюкози або жирів, або ж порушенням балансу амінокислот.

  При вираженій дисфункції печінки і нирок ППП необхідно модифікувати. При печінковій недостатності для профілактики енцефалопатії слід знизити кількість вводяться амінокислот (глава 34). У цих хворих змінюється рівень сироваткових амінокислот: рівень фенілаланіну і метіоніну збільшується, а амінокислот з розгалуженим радикалом (лейцину, ізолейцину і валіну), навпаки, знижується. Тому



  ТАБЛИЦЯ 50-21. Ускладнення повного парентерального харчування



  при печінковій недостатності застосовують суміші, де вміст амінокислот з розгалуженими радикалами підвищено, а ароматичних, навпаки, знижене.

  При нирковій недостатності теж зменшують вміст азоту (тобто амінокислот) в живильної суміші. Перевантаження азотом посилює симптоми уремії (глава 32). При нирковій недостатності застосовують суміші з підвищеним вмістом незамінних амінокислот. Крім того, слід контролювати загальний обсяг живильної суміші і вміст калію в ній. Ефективне ППП при нирковій недостатності зазвичай потрібно поєднувати з діалізом.

  Моніторинг при ППП

  ППП слід проводити в умовах ретельного метаболічного моніторингу. Найбільш поширеним ускладненням є гіперглікемія. Щоб знизити вираженість гіперглікемії і дати час для посилення секреції ендогенного інсуліну, швидкість інфузії розчинів глюкози слід підвищувати поступово. При цукровому діабеті ППП необхідно поєднувати з введенням інсуліну. Різке припинення ППП може спровокувати гіпоглікемію, оскільки рівень циркулюючого ендогенного інсуліну високий; в цих випадках призначають інфузію 10% розчину глюкози, поступово зменшуючи її швидкість. Рівень сироваткової глюкози слід вимірювати кожні 2-4 год, поки він не стабілізується. Ряд параметрів (сироваткові електроліти, AMK, креатинін) вимірюють щодня. Рівень сироваткового кальцію, фосфатів, магнію та біохімічні показники функції печінки (включаючи рівень сироваткового альбуміну) визначають щотижня. Періодично проводять загальний аналіз крові, включаючи лейкоцитарну формулу. Кліренс ліпідів перевіряють, вимірюючи рівень сироваткових тригліцеридів через 6 год після припинення інфузії живильної суміші (до цього часу він повинен бути нормальним). Для визначення ефективності штучного харчування інформативне визначення добового балансу азоту:

  Баланс азоту=надходження азоту - втрати азоту

  Втрати азоту=[азот сечовини сечі (г / л) х 1,2 х добовий діурез] + 2 г

  2 г у вищенаведеному рівнянні відображають втрати азоту з поверхні шкіри і через ШКТ з калом. Азот сечовини становить 80% від загального вмісту азоту в сечі, тому застосовується коефіцієнт 1,2. В ідеалі ППП має забезпечувати позитивний баланс азоту.

  Анестезія у хворих, що знаходяться на ППП

  Хворі, яким проводять ППП, часто потребують операції. ППП пов'язане з високим ризиком ускладнень (таблиця 50-22), тому передопераційне обстеження має бути ретельним. Метаболічні аномалії слід усунути до операції. Часто залишається невиявленої гипофосфатов-мія, яка може бути причиною м'язової слабкості і дихальної недостатності в післяопераційному періоді (глава 28).

  Якщо в периоперационном періоді припиняють ППП або зменшують швидкість інфузії, то може розвинутися гіпоглікемія. Щоб її своєчасно виявити, в ході анестезії потрібно часто вимірювати рівень глюкози в сироватці. З іншого боку, якщо в ході операції ППП продовжують в колишньому режимі, то може розвинутися виражена гіперглікемія, сполучена з ризиком гиперосмолярной некетоновой коми або кетоацидозу (у хворих з цукровим діабетом). Нейроендокринні реакція на хірургічний стрес знижує толерантність до глюкози. Одні лікарі під час операції знижують швидкість інфузії живильної суміші, інші заміщають поживну суміш 10% розчином глюкози. Існує три варіанти: інфузію живильної суміші продовжують в колишньому режимі; швидкість інфузії живильної суміші знижують; замість живильної суміші вводять 10% розчин глюкози. У будь-якому випадку інфузію розчину глюкози і введення інсуліну слід проводити під контролем рівня глюкози в плазмі. Рівень глюкози в плазмі в ході операції повинен становити 5-10 ммоль / л. Катетер, через який вводять живильну суміш, не можна використовувати для введення інших препаратів і розчинів; інакше зростає ризик сепсису. Для введення анестетиків, переливання инфузион-них розчинів і препаратів крові слід використовувати інший венозний доступ.

  Парентеральне харчування через периферичну вену

  При додаванні 3-4% розчину амінокислот в 5-10% розчин глюкози вийшла суміш гіпертонічності, але може бути введена через периферичну вену без роздратування її стінок. Одночасна інфузія через той же катетер 1% жирової емульсії ще більше знижує концентрацію введеної суміші і є додатковим джерелом енергії. Через периферичну вену можна вводити занадто великий обсяг живильної суміші, так що калорійність штучного харчування не може перевищити 1500-1800 ккал / добу. 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "Штучне харчування"
  1. Д
      + + + Давенеідози (Davaineidoses), гельмінтози птахів, що викликаються цестодами сімейства давенеід. Серед них мають значення давенеози і райетіноеи. + + + Давенеоз (Davaineosis), гельмінтоз птахів, що викликається цестодами роду Davainea сімейства Davaineidae, що паразитують у кишечнику. Поширений повсюдно. Найбільший економічний збиток птахівництву заподіює Д. курей. Збудник Д. курей - D.
  2. И
      + + + Голкотерапія, акупунктура, чжень-цзю-терапія, метод лікування уколами за допомогою голок. Сутність І. полягає в рефлекторному впливі на функції органів з лікувальною метою різними за силою, характером і тривалості уколами. Кожна точка уколу пов'язана каналами (лініями) з певним органом. У тварин таких каналів 14 (рис. 1). Для І. користуються спеціальними голками (рис. 2).
  3. К
      + + + Каверна (від лат. Caverna - печера, порожнина), порожнина, що утворюється в органах після видалення некротичної маси. К. виникають (наприклад, при туберкульозі) в легенях. К. можуть бути закритими і відкритими при повідомленні їх з природним каналом. Див також Некроз. + + + Кавіози (Khawioses), гельмінтози прісноводних риб, що викликаються цестодами роду Khawia сімейства Garyophyllaeidae,
  4. Ф
      + + + Фавус (Favus) тварин, парша, «білий гребінь», інфекційна хвороба птахів, рідше ссавців, що характеризується ураженням шкіри, пір'я, волосся, кігтів, внутрішніх органів. У СРСР зустрічається рідко. Збудники Ф. - недосконалі гриби роду Achorion. Ф. птахів викликається грибом A. gallinae (Trichophyton gallinae). A. quinckeanum (T. quinckeanum) - збудник Ф. мишоподібних гризунів,
  5.  ТЕСТИ З З ТЕМИ: "Особиста гігієна хворого. Харчування хворих"
      1. Основні заходи особистої гігієни хворого включають: а) зважування б) вимірювання температури тіла в) вимір окружності грудної клітини г) догляд за шкірою д) всі вищевказані 2. Туалет зовнішніх слухових проходів здійснюються після попереднього закапування у вухо: а) 3% розчину перикиси водню б) 4% розчину перикиси водню в) 5% розчину
  6.  Харчування грудних дітей
      Якщо природа приготувала для молодняка молоко, то цілком зрозуміло, що, коли воно нею дається, молоко є природним харчуванням. Про прекрасної поживної цінності молока ясно і переконливо свідчить той факт, що в період найбільш швидкого зростання ссавців молоко їх єдина їжа. Молоко настільки ефективно як продукт харчування, що немовля зазвичай подвоює свою вагу за 180 днів,
  7.  Догляд за хворими у важкому і несвідомому стані
      Організовуючи догляд за хворими в ВРІТ, необхідно пам'ятати про виняткову важливість гігієнічних заходів. Тіло хворого щодня обтирають теплою водою з додаванням спирту, оцту або одеколону, попередньо поклавши під нього клейонку. Для попередження переохолодження після цієї процедури хворого негайно насухо витирають. У разі мимовільного сечовипускання або дефекації проводять
  8.  Штучне лікувальне харчування
      Прояви недостатності харчування в тій чи іншій формі (білкова, енергетична, вітамінна, мінеральна) часто спостерігається в клінічній практиці серед хворих як хірургічного, так і терапевтичного профілю, складаючи за даними різних авторів від 18 до 56%. Недостатність харчування є причиною більш повільного одужання, більш тривалого перебування пацієнтів у ОАРІТ і в
  9.  Принципи та методи купірування ендогенної інтоксикації
      Розроблено і впроваджено в клінічну практику два принципові напрями активної детоксикації. Одне з них включає інтракорпорального методи, засновані на активації тих чи інших складових функціональну систему детоксикації, або моделюють витяг токсичних субстанцій за допомогою сорбційного або мембранного переносу. Інший напрям детоксикації засноване на тимчасовому витяганні
  10.  Енергетичний обмін при постагрессівних станах організму
      Енергетичний обмін лежить в основі життєдіяльності організму і багато в чому визначає успіх лікування, у зв'язку з чим відомості про його інтенсивності та якісних змінах у пацієнтів, що знаходяться в критичному стані, становлять велику діагностичну та прогностичну цінність для анестезіолога-реаніматолога. Відповідно із загальноприйнятими уявленнями, джерелом енергії для
загрузка...

© medbib.in.ua - Медична Бібліотека
загрузка...