загрузка...
Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »

Штучна вентиляція легких

Штучна вентиляція легенів (Controlled mechanical ventilation - CMV) - метод, за допомогою якого відновлюються і підтримуються порушені функції легень - вентиляція і газообмін.



Відомо багато способів ШВЛ - від найпростіших («з рота в рот», «з рота в ніс», за допомогою дихального мішка, ручні) до складних - механічної вентиляції з точним регулюванням всіх параметрів дихання. Найбільшого поширення набули методи ШВЛ, при яких за допомогою респіратора в дихальні шляхи пацієнта вводять газову суміш із заданим об'ємом або з заданим тиском. При цьому в дихальних шляхах і легенях створюється позитивний тиск. Після закінчення штучного вдиху подача газової суміші в легені припиняється і відбувається видих, під час якого тиск знижується. Ці методи отримали назву ШВЛ з переміжним позитивним тиском (Intermittent positive pressure ventilation - IPPV). Під час спонтанного вдиху скорочення дихальних м'язів зменшує внутрішньогрудних тиск і робить його нижче атмосферного, і повітря надходить в легені. Обсяг газу, що надходить в легені з кожним вдихом, визначається величиною негативного тиску в дихальних шляхах і залежить від сили дихальних м'язів, ригідності і податливості легенів і грудної клітини. Під час спонтанного видиху тиск в дихальних шляхах стає слабоположітельной. Таким чином, вдих при спонтанному (самостійному) диханні відбувається при негативному тиску, а видих - при позитивному тиску в дихальних шляхах. Так зване середнє внутрішньогрудних тиск при спонтанному диханні, розраховане за величиною площі вище і нижче нульової лінії атмосферного тиску, під час усього дихального циклу дорівнюватиме 0 (рис. 4.1; 4.2). При ШВЛ з переміжним позитивним тиском середнє внутрішньогрудних тиск буде позитивним, оскільки обидві фази дихального циклу - вдих і видих - здійснюються з позитивним тиском.

Фізіологічні аспекти ШВЛ. Порівняно зі спонтанним диханням при ШВЛ відбувається інверсія фаз дихання у зв'язку з підвищенням тиску в дихальних шляхах під час вдиху. Розглядаючи ШВЛ як фізіологічний процес, можна відзначити, що вона супроводжується змінами в дихальних шляхах тиску, обсягу та потоку вдихуваного газу в часі. До моменту завершення вдиху криві об'єму і тиску в легенях досягають максимального значення.

Певну роль відіграє форма кривої струс потоку:

- постійний потік (що не змінюється під час всієї фази вдиху);

- снижающийся - максимум швидкості на початку вдиху ( рампообразная крива);

- зростаючий - максимум швидкості в кінці вдиху;

- синусоїдальний потік - максимум швидкості в середині вдиху.





Рис. 4.1. Середнє внутрішньогрудних тиск при спонтанному диханні.



Ti - фаза вдиху; ТІ - фаза видиху; S1 - площа нижче нульової лінії при вдиху; S2 - площа вище нульової лінії при видиху (S1=82). Середнє внутрішньогрудний тиск дорівнює 0.



Рис. 4.2. Середнє внутрішньогрудних тиск при ШВЛ.

Ti - фаза вдиху; ТІ - фаза видиху. Середнє внутрішньогрудних тиск одно +9 см вод.ст. Значення S1 і S2 - див на рис. 4.1.



Графічна реєстрація тиску, обсягу та потоку вдихуваного газу дозволяє наочно представити переваги різних типів апаратів, вибрати ті чи інші режими і оцінити зміни механіки дихання в ході ШВЛ. Від типу кривої потоку вдихуваного газу залежить тиск в дихальних шляхах. Найбільший тиск (Рпік) створюється при зростаючому потоці в кінці вдиху. Цю форму кривої потоку, як і синусоїдальну, в сучасних респіраторах застосовують рідко. Найбільші переваги створює снижающийся потік з рампообразной кривої, особливо при допоміжній ШВЛ (ВІВЛ). Цей тип кривої сприяє найкращому розподілу вдихуваного газу в легенях при порушеннях в них вентиляційно-перфузійних відносин.

внутрілегочной розподіл вдихуваного газу при ШВЛ і спонтанному диханні різному. При ШВЛ периферичні сегменти легенів вентилюються менш інтенсивно, ніж перібронхіальние області; збільшується мертвий простір; ритмічне зміна обсягів або тисків викликає більш інтенсивну вентиляцію заповнених повітрям областей легенів і гиповентиляцию інших відділів. Проте легкі здорової людини добре вентилюються при самих різних параметрах самостійного дихання.





Рис. 4.3. Передача альвеолярного тиску на легеневі капіляри в здорових (а) і уражених легень (б).

ДО - дихальний об'єм ; РА - альвеолярне тиск; Рс - тиск в капілярах; РТМ - трансмуральне тиск на поверхню капілярної мембрани.



При патологічних станах, що вимагають ШВЛ, умови розподілу вдихуваного газу початково несприятливі.
трусы женские хлопок
ШВЛ в цих випадках може зменшити нерівномірність вентиляції і поліпшити розподіл вдихуваного газу. Однак потрібно пам'ятати, що неадекватно вибрані параметри ШВЛ можуть привести до збільшення нерівномірності вентиляції, вираженого зростання фізіологічного мертвого простору, падіння ефективності процедури, пошкодження легеневих епітелію і сурфактанту, ателектазірованіі і збільшенню легеневого шунта. Підвищення тиску в дихальних шляхах може привести до зниження МОС і гіпотензії. Цей негативний ефект часто виникає при неусунутій гіповолемії.



трансмуральних тиск (РТМ) визначається різницею тиску в альвеолах (Ральв) і внутрішньогрудних судинах (рис. 4.3). При ШВЛ введення в здорові легені-якого ДО газової суміші в нормі призведе до підвищення Ральв. Одночасно відбувається передача цього тиску на легеневі капіляри (Рс). Ральв швидко врівноважується з Pс, ці показники стають рівними. РТМ дорівнюватиме 0. Якщо податливість легень внаслідок набряку або інший легеневої патології обмежена, введення в легені того ж об'єму газової суміші призведе до підвищення Ральв. Передача ж позитивного тиску на легеневі капіляри буде обмежена і Рс підвищиться на меншу величину. Таким чином, різниця тиску Ральв і Рс буде позитивною. РТМ на поверхню альвеолярно-капілярної мембрани при цьому призведе до стиснення серцевих і внутрішньогрудних судин. При нульовому РТМ діаметр цих судин не зміниться [Марино П., 1998].



Показання до ШВЛ. ШВЛ в різних модифікаціях показана у всіх випадках, коли є гострі порушення дихання, що призводять до гіпоксемії і (або) гіперкапнії та дихального ацидозу. Класичними критеріями переведення хворих на ШВЛ є РаО2 <50 мм рт.ст. при оксигенотерапії, РаСО2> 60 мм рт.ст. і рН <7,3. Аналіз газового складу артеріальної крові - найбільш точний метод оцінки функції легенів, але, на жаль, не завжди можливий, особливо в екстрених ситуаціях. У цих випадках показаннями до ШВЛ служать клінічні ознаки гострих порушень дихання: виражена задишка, що супроводжується ціанозом; різке тахіпное або брадіпное; участь допоміжної дихальної мускулатури грудної клітини і передньої черевної стінки в акті дихання; патологічні ритми дихання. Переведення хворого на ШВЛ необхідний при дихальної недостатності, що супроводжується порушенням, і тим більше при комі, землистий кольорі шкірних покривів, підвищеної пітливості або зміну величини зіниць. Важливе значення при лікуванні одн має визначення резервів дихання. При критичному їх зниженні (ДО <5 мл / кг, ЖЕЛ <15 мл / кг, ФЖЄЛ <10 мл / кг, ОМП / ДО > 60%) необхідна ШВЛ.

Надзвичайно екстреними показаннями до ШВЛ є апное, агональное дихання, важка ступінь гіповентиляції і зупинка кровообігу.

Штучну вентиляцію легень проводять:

- у всіх випадках важкого шоку, нестабільності гемодинаміки, прогресуючому набряку легенів і дихальної недостатності, викликаної бронхолегеневої інфекцією;

- при черепно-мозковій травмі з ознаками порушення дихання та / або свідомості (показання розширені через необхідність лікування набряку мозку за допомогою гіпервентиляції і достатнього забезпечення киснем);

- при важкій травмі грудної клітки і легень, що призводить до порушення дихання і гіпоксії;

- у разі передозування лікарських препаратів та отруєння седативними засобами (негайно, так як навіть незначна гіпоксія та гіповентиляція погіршують прогноз);

- при неефективності консервативної терапії ОДН, викликаної астматичним статусом або загостренням ХОЗЛ ;

- при РДСВ (головним орієнтиром є падіння РаО2, що не усувається оксигенотерапией);

- хворим з гиповентиляционная синдромом (центрального походження або при порушеннях нейром'язової передачі), а також якщо необхідна м'язова релаксація (епілептичний статус, правець, судоми та ін.)



Пролонгована інтубація трахеї. Тривала ШВЛ через інтубаційну трубку можлива протягом 5-7 діб і більше. Застосовують як оротрахеальную, так і назотрахеальную інтубацію. При тривалій ШВЛ переважніше остання, тому що легше переноситься хворим і не обмежує прийом води і їжі. Інтубацію через рот, як правило, проводять за екстреними показаннями (кома, зупинка серця тощо). При інтубації через рот більш високий ризик пошкодження зубів і гортані, аспірації. Можливими ускладненнями назотрахеалиюй інтубації можуть бути: носова кровотеча, введення трубки в стравохід, синусит внаслідок здавлення кісток носових пазух. Підтримувати прохідність носової трубки більш складно, так як вона довше і вже ротової. Зміна інтубаційної трубки повинна проводитися не рідше ніж через 72 ч. Всі інтубаційні трубки забезпечені манжетами, роздування яких створює герметичність системи апарат - легкі.
Однак слід пам'ятати, що недостатньо роздуті манжети призводять до витоку газової суміші та зменшення обсягу вентиляції, встановленого лікарем на респіраторі.

Більш небезпечним ускладненням може бути аспірація секрету з ротоглотки в нижні дихальні шляхи. М'які, легко стискувані манжети, призначені для зведення до мінімуму ризику некрозу трахеї, не виключають ризику аспірації! Роздування манжет повинно бути дуже обережним до повної відсутності витоку повітря. При великому тиску в манжеті можливий некроз слизової оболонки трахеї. При виборі інтубаційних трубок слід віддавати перевагу трубках з манжетою еліптичної форми з більшою поверхнею оклюзії трахеї.

Терміни заміни интубационной трубки на трахеостомическую повинні встановлюватися строго індивідуально. Наш досвід підтверджує можливість тривалої інтубації (до 2-3 тижнів). Проте після перших 5-7 днів необхідно зважити всі свідчення і протипоказання до накладання трахеостоми. Якщо термін ШВЛ повинен за розрахунками закінчитися найближчим часом , можна залишити трубку ще на кілька днів. Якщо ж екстубація найближчим часом з причини важкого стану хворого неможлива, слід накласти трахеостому.

Трахеостомия. У випадках тривалої ШВЛ, якщо санація трахеобронхіального дерева утруднена і активність хворого знижена, неминуче виникає питання про проведення ШВЛ через трахеостому. До трахеостомии слід ставитися як до серйозного хірургічного втручання. Попередня інтубація трахеї - одна з важливих умов безпеки операції.

трахеостома виробляють, як правило, під загальною анестезією . Перед операцією необхідно підготувати ларингоскоп і набір інтубаційних трубок, мішок Амбу, відсмоктувач. Після введення канюлі в трахею відсмоктують вміст, роздмухують ущільнюючу манжетку до припинення витоку газів при вдиху і проводять аускультацію легенів. Не рекомендовано роздувати манжету, якщо збережено спонтанне дихання і немає загрози аспірації. Канюлю замінюють, як правило, кожні 2-4 дні. Першу зміну канюлі доцільно відкласти до сформування каналу до 5-7-го дня.

Процедуру здійснюють обережно, маючи напоготові набір для інтубації. Зміна канюлі безпечна, якщо під час трахеостомії на стінку трахеї накладені провізорні шви. Підтягування за ці шви набагато полегшує проведення процедури. трахеостомічна рану обробляють розчином антисептика і накладають стерильну пов'язку. Секрет з трахеї відсмоктують кожну годину, при необхідності частіше. Тиск розрідження в відсисаючої системі має бути не більше 150 мм рт.ст. Для відсмоктування секрету використовують пластиковий катетер довжиною 40 см з одним отвором на кінці. Катетер з'єднують з У-подібним коннектором, підключають відсмоктування, потім вводять катетер через інтубаційну або трахеостомическую трубку у правий бронх, закривають вільний отвір У-образного коннектора і обертовим рухом виймають катетер. Тривалість відсмоктування не повинна перевищувати 5-10 с. Потім процедуру повторюють для лівого бронха.

Припинення вентиляції на час відсмоктування секрету може посилити гіпоксемію і гіперкапнія. Для усунення цих небажаних явищ запропонований метод відсмоктування секрету з трахеї без припинення ШВЛ або при заміні її високочастотної (ВчІВЛ).



Неінвазивні методи ШВЛ. Інтубація трахеї і ШВЛ при лікуванні одн в останні чотири десятиліття вважаються стандартними процедурами. Однак інтубація трахеї пов'язана з такими ускладненнями, як нозокоміальна пневмонія, синусити, травми гортані і трахеї, стенози, кровотечі з верхніх дихальних шляхів. ШВЛ з інтубацією трахеї називають інвазивними методами лікування ОДН.

  Наприкінці 80-х років XX століття для тривалої вентиляції легенів у хворих зі стабільно важкою формою дихальної недостатності при нейром'язових захворюваннях, кіфосколіозі, ідіопатичною центральної гіповентиляції був запропонований новий метод респіраторної підтримки - неінвазивної, або допоміжної, ШВЛ за допомогою носових і лицьових масок (ВІВЛ ). При ВІВЛ не потрібно накладення штучних дихальних шляхів - інтубації трахеї, Трахеостома, що істотно знижує ризик інфекційних і «механічних» ускладнень. У 90-х роках з'явилися перші повідомлення про застосування ВІВЛ у хворих з ОДН. Дослідники відзначали високу ефективність методу.

  Використання ВІВЛ у хворих з ХОЗЛ сприяло зниженню смертельних результатів, скорочення термінів перебування хворих у стаціонарі, зменшення потреби в інтубації трахеї. Однак показання до тривалої ВІВЛ не можна вважати остаточно встановленими. Критерії відбору хворих для ВІВЛ при ОДН не уніфіковані. 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "Штучна вентиляція легень"
  1.  1.1. ПНЕВМОНІЯ
      Вибір антибіотика визначається такими критеріями як: I). клінічна ситуація II). антимікробний спектр дії вибраного препарату III). результати забарвлення мокроти по Граму IV). фармакокінетика антимікробноїпрепарату V). тенденція і ймовірність антибіотикорезистентності VI). тяжкість пневмонії VII). безпечність препарату VIII).
  2.  1.2. Хронічної обструктивної хвороби легень
      Цілі лікування: 1. Запобігання прогресування ХОЗЛ 2. Зменшення симптомів 3. Підвищення толерантності до фізичного навантаження 4. Поліпшення стану здоров'я та якості життя 5. Профілактика і лікування ускладнень 6. Зменшення летальності Тактика ведення пацієнта характеризується ступінчастим збільшенням обсягу терапії, залежних від тяжкості захворювання. На
  3.  2.8. Фібриляції шлуночків
      При фібриляції шлуночків потрібне негайне початок реанімаційних заходів, що включають: 1. Проведення дефібриляції до 3-х разів із зростаючою енергією розряду - 200Дж-ЗООДж - ЗбОДж на видиху з мінімальним часовим інтервалом між розрядами, необхідними для контролю за ефективністю дефібриляції. Одночасно проводиться непрямий масаж серця і штучна вентиляція легенів на
  4.  2.9. Асистолию
      Серцево-легенева реанімація, що включає непрямий масаж серця, штучну вентиляцію легенів, доступним способом (по можливості з підключенням кисню). 2. Інтубація трахеї, катетеризація центральних вен 3. Адреналін (амп. 0,1% -1 мл; 1 мг) вводити внутрішньовенно, струменевий по 1 мг через 3-5 хвилин до настання ефекту (поява пульсу або тонів серця аускультативно), при
  5.  СТРУКТУРА І ОРГАНІЗАЦІЯ РОБОТИ акушерських стаціонарів Санітарно-протиепідемічних РЕЖИМ В акушерському стаціонарі
      Основні функції і завдання акушерського стаціонару (АС) - надання кваліфікованої стаціонарної медичної допомоги жінкам у період вагітності, в пологах, в післяпологовому періоді, при гінекологічних захворюваннях; надання кваліфікованої медичної допомоги і догляд за новонародженими в період їх перебування в пологовому будинку. Організація роботи в АС будується за єдиним принципом відповідно до
  6.  Пізньогогестозу
      Пізній гестоз - патологічний стан вагітних, яке виникає в другій половині вагітності (після 16 тижнів.), Після розродження ознаки хвороби зменшуються і у більшості жінок повністю зникають. Пізній гестоз характеризується функціональною недостатністю органів і систем, проявляється тріадою основних симптомів (набряки, протеїнурія, гіпертензія). У сучасному акушерстві
  7.  Плацентарна недостатність Гіпоксія плоду І асфіксія немовляти
      ХРОНІЧНА фетоплацентарної недостатності Фетоплацентарна недостатність (ФПН) складає в структурі причин перинатальної смертності більше 20%. Багаторічні спостереження багатьох авторів за розвитком дітей, народжених матерями з діагностованою ФПН, дозволили прийти до висновку, що вказана патологія зумовлює не тільки різке збільшення перинатальної смертності, а й численні
  8.  Генералізовані післяпологових інфекційних захворювань Лактаційний мастей
      Септичний шок У АКУШЕРСТВІ Одним з найважчих ускладнень гнійно-септичних процесів будь-якої локалізації є септичний або бактеріально-токсичний шок. Септичний шок являє собою особливу реакцію організму, що виражається в розвитку важких системних розладах, пов'язаних з порушенням адекватної перфузії тканин, наступаючу у відповідь на впровадження мікроорганізмів або їх
  9.  Пізнього токсикозу (ОПГ-гестози).
      Термін токсикоз вагітних "не є загальноприйнятим за кордоном. Більш часто використовується позначення ОПГ-гестозів (ОЗУ, набряки, протеїнурія. Гіпертензія); гіпертензія вагітних; прееклампсія і еклампсія; метаболічна токсемия. До ОПГ-гестозу відносяться водника, нефропатія, прееклампсія та еклампсія. Неправильна адаптація організму до розвитку плодового яйця найбільш часто характеризується
  10.  Надання невідкладної допомоги в умовах поліклініки
      В умовах дитячої поліклініки найбільш часто зустрічаються такі види невідкладних станів: непритомність, колапс, анафілактичний шок, судомний синдром, напад бронхіальної астми, кропив'янка, набряк Квінке, гипертермический синдром. Різні отруєння, тепловий і сонячний удар зустрічаються вкрай рідко. НЕПРИТОМНІСТЬ Непритомність - раптово виникає короткочасна втрата свідомості з
загрузка...

© medbib.in.ua - Медична Бібліотека
загрузка...