Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
ГоловнаМедицинаАкушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »
І.С. Сидорова, В.І. Кулаков, І.О. Макаров. Керівництво з акушерства, 2006 - перейти до змісту підручника

Інвазивні методи дослідження

Для оцінки характеру перебігу вагітності та стану плода в цілому ряді випадків використовують методи інвазивної діагностики, ряд з яких виконують при ехографічної контролі.

Значну частину пренатальних інвазивних досліджень становить цитогенетична діагностика хромосомних хвороб. У цих випадках показаннями для її проведення є: вік матері 35 років і старше; народження в сім'ї дитини з хромосомною патологією; носійство сімейної хромосомної аномалії; підозра на наявність у плода вроджених вад розвитку; наявність ехографічних ознак хромосомної патології; відхилення рівнів сироваткових материнських маркерів.

Вибір методу інвазивної діагностики визначається відповідними показаннями, терміном вагітності, станом вагітної жінки, враховують також згода її.

У I триместрі вагітності найчастіше проводять трансцервікально або Трансабдомінальне аспірацію ворсин хоріона. У II триместрі виконують амніоцентез, Трансабдомінальне аспірацію ворсин плаценти і трансабдомінальний кордоцентез (пункція судин пуповини).

Інвазивні втручання проводять при наявності результатів гінекологічного обстеження вагітної і даних лабораторних досліджень (аналіз крові і сечі, тести на сифіліс, ВІЛ, гепатит В і С, аналіз мазка вагінального виділення та ін - за показаннями) .



4.8.1. Дослідження навколоплідних вод



Визначення таких характеристик навколоплідних вод, як кількість, колір, прозорість, цитологічний і біохімічний склад, вміст гормонів, у ряді випадків має важливе діагностичне значення для оцінки характеру перебігу вагітності та стану плода.

Визначити обсяг навколоплідних вод можна за допомогою як клінічних методів дослідження (вимірювання довжини кола живота і висоти стояння дна матки, пальпація), так і за допомогою ультразвукової діагностики. При використанні цих методів найбільш точні результати, що свідчать про аномальний кількості навколоплідних вод, можуть бути отримані при вираженому маловоддя або багатоводдя.

При прикордонних ситуаціях, що виявляються відносним або помірним маловоддям або многоводием, оцінка обсягу навколоплідних вод значною мірою суб'єктивізував. Навіть при УЗД з обчисленням індексу амніотичної рідини діагностична цінність методу є низькою.

При підозрі на аномальне кількість навколоплідних вод важливим діагностичним критерієм є динамічний контроль за темпами зміни їх кількості.

За допомогою амніоскопіі проводять трансцервікально огляд нижнього полюса плодового міхура, що дає можливість визначити колір навколоплідних вод, їх консистенцію, виявити домішка меконію або крові, наявність пластівців сировидним мастила. Показаннями для цієї діагностичної процедури є підозра на хронічну гіпоксію плода, переношування вагітності, ізосерологіческая несумісність крові матері та плоду. До протипоказань відносяться запальні захворювання піхви і шийки матки, передлежання плаценти.

Отримати навколоплідні води для біохімічного, гормонального, імунологічного, цитологічного або генетичного дослідження можна за допомогою амніоцентезу.







Рис. 4.42. Амніоцентез. Трансабдомінальні доступ.

1 - шийка матки; 2 - піхва; 3 - амніотична рідина; 4 - матка; 5 - плацента.



Показаннями для даної діагностичної процедури найчастіше є необхідність цитогенетичної діагностики хромосомних хвороб. У більш рідкісних випадках амніоцентез виконують при гіпоксії плоду, изосерологической несумісності крові матері та плоду, для оцінки ступеня зрілості плода (за співвідношенням концентрації лецитину і сфінгоміеліна або за кількістю без'ядерних ліпідосодержащіх «помаранчевих» клітин), необхідності мікробіологічного дослідження навколоплідних вод. Протипоказання - загроза переривання вагітності та інфікування статевих шляхів. Процедуру виконують під ультразвуковим контролем, вибираючи доступ в залежності від розташування плаценти і плода. При цьому проводять як трансабдомінальний (рис. 4.42), так і трансцервікально амніоцентез.

Серед ускладнень цієї маніпуляції відзначаються передчасне відійшли навколоплідних вод, передчасні пологи, поранення плода, відшарування плаценти, пошкодження пуповини, поранення сечового міхура і кишечника матері, хориоамнионит.



4.8.2. Дослідження крові плода



Результати дослідження крові плоду, отриманої з пуповини або з судин шкіри головки, дають достовірну і важливу інформацію про його стан.

Кров із судин пуповини отримують шляхом трансабдоминального кордоцентеза, який полягає в пункції судин пуповини під ехографіческім контролем.


Показаннями для виконання цієї діагностичної процедури є необхідність діагностики хромосомних хвороб у плода шляхом каріотипування, підозра на внутрішньоутробну інфекцію, гіпоксія плоду, ізосерологіческая несумісність крові матері та плоду. Кордоцентез проводять після 18 тижнів вагітності. Протипоказання ті ж, що і при виконанні амніоцентезу.

Серед ускладнень найбільш частими є передчасне відійшли навколоплідних вод, передчасне переривання вагітності, кровотеча з пунктіруемому судини.

Під час пологів для дослідження капілярної крові плода її отримують з судин шкіри головки за допомогою амніоскопіі. В отриманій пробі крові оцінюють величину рН (концентрація вільних іонів водню). При величині рН більше 7,25 вважають, що плід не страждає від гіпоксії і стан його кваліфікується як нормальний. Якщо величина рН знаходиться в межах від 7,20 до 7,24, то вважають, що плід відчуває помірну гіпоксію і необхідно вжити заходів для підвищення ступеня його оксигенації. Величина рН нижче 7,20 свідчить про виражену гіпоксії плоду, що супроводжується метаболічним ацидозом, що вимагає екстреного розродження.



4.8.3. Киснева сатурація плода в пологах



Одним із сучасних об'єктивних і безпечних методів оцінки функціонального стану плода під час пологів є пульсоксиметрія, що представляє собою неінвазивний метод безперервного визначення кисневої сатурації плода (SpO2), що відбиває насичення гемоглобіну артеріальної крові киснем .

Величина сатурації виражається в процентному відношенні рівня оксигемоглобіну до суми концентрацій оксигемоглобіну і дезоксігенірованного гемоглобіну (за винятком карбоксигемоглобина і метгемоглобіну):







У сучасних приладах методика визначення величини сатурації заснована на двох принципах. По-перше, оксигемоглобін і дезоксігенірованного гемоглобін мають різну здатність поглинати і відбивати світло в залежності від його довжини хвилі. У використовуваних датчиках світлодіоди випромінюють по черзі червоний і інфрачервоний світло, які мають різну довжину хвилі.

По-друге, обсяг артеріальної крові в тканинах і відповідно здатність поглинання світла кров'ю змінюється внаслідок її пульсації, обумовленої сердцебиениями. Під час систоли внаслідок збільшення об'єму крові в тканини поглинання світла посилюється, а в діастолу відповідно зменшується. При цьому обернено пропорційно змінюється і кількість відбитого світла.

У застосовуваних для дослідження приладах датчик пульсоксиметра повинен знаходитися в прямому контакті з шкірою плода. Фотодетектор датчика, що розташовується в одній площині зі светоизлучающими елементами, вимірює відбите світло, величина якого знаходиться в зворотній залежності від кількості поглиненого світла.

Аналізуючи характеристики червоного і інфрачервоного світла, відбитого від розташованого під датчиком потоку крові, пульсоксиметр оцінює величину сатурації в процесі дослідження.

Сучасні пульсоксиметри відкалібровані відповідно до стандартів величин сатурації, виміряних в зразках крові плода в процесі пологів, які достовірно відображають гіпоксію плода.

Пульсоксиметр використовують в пологах при головному передлежанні плода, відсутності плідного міхура і відкритті шийки матки не менш ніж на 3 см. Протипоказаннями до застосування методики є кров'яні виділення зі статевих шляхів, передлежання плаценти, багатоплідна вагітність, наявність інфекцій, рубець на матці.

Перед початком дослідження датчик пульсоксиметра, введений у порожнину матки, розташовують на щоці плоду або в скроневій частині, вільної від волосся, що виключає спотворення відбитого світлового сигналу.

Вигнута форма робочої поверхні датчика і тиск з боку стінок матки дозволяють щільно фіксувати його на голівці плода в місці додатка. При цьому датчик не травмує тканини родових шляхів матері "і тканини плоду. Час реєстрації SpO2 становить 60 хв і більше. Нерідко датчик може погано утримуватися між голівкою плоду і внутрішньою поверхнею стінки матки при неправильному вставлянні головки плоду.

При нормальному перебігу пологів величина сатурації варіює в середньому від 45 до 65% і поступово знижується на 5-10% від їх початку до завершення.

При цьому відбуваються певні зміни величини сатурації залежно від фаз скорочення матки. Найвищі значення SpO2 реєструються в паузу між скороченнями матки. На початку сутички відзначається деяке зниження величини сатурації з подальшим збільшенням на піке сутички (порівнянним з величиною SpO2 між переймами) і достовірним зниженням наприкінці сутички.

Характер змін величини сатурації під час сутичок обумовлений цілою низкою факторів: змінами гемодинаміки в маткових артеріях і в артеріях пуповини, зміною величини внутрішньоматкового тиску, змінами серцевого ритму плода.


При гіпоксії плоду показники сатурації в середньому знижуються на 15-20% в порівнянні з нормою. Ступінь зниження сатурації плода в пологах знаходиться в прямій залежності від тяжкості гіпоксії.

При порушенні стану плода також простежується закономірність зміни величини SpO2 залежно від фаз скорочення матки. Зниження величини SpO2, що відмічається на початку сутички, набуває найбільш виражений характер на піку скорочення матки з наступним підвищенням по мірі розслаблення матки. Чим більшою мірою виражена гіпоксія, тим нижче величина SpO2 на піку сутичці. Подібні зміни є несприятливим прогностичним ознакою, сполученим з високим ризиком розвитку у плода ускладнень гіпоксичного генезу.

Метод фетальної пульсоксиметрії має ряд переваг у порівнянні з іншими методами оцінки стану плода в пологах, так як швидше реагує на зміну вмісту кисню в крові плоду. Однак пульсоксиметр найбільш доцільно використовувати в тому випадку, якщо за даними КТГ відзначаються ознаки, що вказують на виражені порушення з боку плода. Сатурація менше 30% є критичною величиною для плода.

Швидке зниження величини сатурації до рівня менше 30% , особливо в поєднанні з несприятливими ознаками КТГ (брадикардія, зниження варіабельності базального ритму, глибокі пізні децелерації), є показанням до абдомінальномурозродження в екстреному порядку. Однак якщо є можливість, то доцільно провести оцінку величини рН крові з судин шкіри голівки плоду. Якщо при цьому величина рН більше 7,25, то можна продовжити ведення пологів через природні родові шляхи. При рН від 7,24-7,20 і нижче необхідно екстрене абдомінальне розродження.

Якщо на тлі несприятливих ознак КТГ величина сатурації більше 30%, то насправді має місце адекватне постачання плода киснем і він не відчуває гіпоксії.

Простежується чіткий взаємозв'язок між ступенем насичення гемоглобіну киснем артеріальної крові плоду в пологах і станом новонароджених. Низькі показники FSpO2 (менше 30%) корелюють і з низькими рівнями рН крові новонароджених (рН <7,20) і Ро2, підвищенням у них Рсо2> збільшенням дефіциту основ (BE) і зниженням кількості буферних основ (ВВ), що в сукупності вказує на гіпоксію у новонароджених, що супроводжується метаболічним ацидозом. Показники КОС і газовий склад крові у новонароджених свідчать про ступінь перенесеної гіпоксії в інтранатальному періоді, що підтверджується низькою оцінкою за шкалою Апгар при народженні та клінічними проявами ускладнень гіпоксичного генезу.

Отже , результати фетальної пульсоксиметрії дозволяють не тільки своєчасно вирішити питання про тактику ведення пологів і вибрати оптимальний спосіб розродження, а й прогнозувати перинатальні наслідки.

Метод пульсоксиметрии простий у застосуванні і може бути використаний в родопомічних установах будь-якого рівня. Застосування фетальної пульсоксиметрії не збільшує ризик внутрішньоутробного інфікування плода і не збільшує частоту післяпологових гнійно-запальних ускладнень у породіль.



4.8.4. Біопсія ворсин хоріона



За допомогою цієї діагностичної процедури отримують клітини ворсинчатого хоріона для каріотипування плода при необхідності цитогенетичної діагностики хромосомних захворювань, а також для визначення статі плоду. Маніпуляцію проводять як трансцервікально, так і трансабдоминально в ранні терміни вагітності (10-14 тижнів) або трансабдоминально в 20-24 тиж під ехографіческім контролем . Взяття хориальной тканини здійснюють шляхом аспірації. Протипоказаннями є загроза переривання вагітності та інфекційне ураження статевих шляхів.

  Серед ускладнень відзначаються кровотечі, формування субхоріальних гематом, переривання вагітності, внутрішньоутробне інфікування.



  4.8.5. Фетоскопія



  Для уточнення наявності аномалії розвитку плода шляхом безпосереднього його огляду використовують Фетоскопія. За допомогою цього методу через ендоскоп, трансабдоминально введений в амніотичну порожнину, оглядають частини плоду і при необхідності беруть зразки навколоплідних вод, крові або тканин плоду. Протипоказання - загроза переривання вагітності та внутрішньоутробне інфікування.

  Серед ускладнень фетоскопіі зустрічаються несвоєчасне вилиття навколоплідних вод, передчасне переривання вагітності, рідше бувають кровотечі та внутрішньоутробне інфікування. 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "Інвазивні методи дослідження"
  1.  Гнійно-запальні післяпологові ЗАХВОРЮВАННЯ
      інвазивних методів діагностики (фетоскопія, амніоцентез, кордоцентез, пряма ЕКГ плода, внутрішньоматкова токографія), впровадження в практику оперативних посібників у вагітних (хірургічна корекція істміко-цервікальної недостатності при невиношуванні вагітності). До факторів неспецифічного захисту людського організму від мікробної інвазії відносять його власну бактеріально-вірусну
  2.  Тема: КЛІНІЧНА МІКРОБІОЛОГІЯ
      інвазивні методи дослідження та лікування), як фактори, що сприяють поширенню госпітальних інфекцій. Мікробна контамінація готових лікарських форм, дезінфектантів, антисептиків. Методи виявлення контамінації медичних препаратів. Етіологічна структура опортуністичних інфекцій. Особливості госпітальних штамів (ековаров). Мікробіологічна діагностика
  3.  Гіпертрофічна кардіоміопатія
      методи дослідження (зондування лівих відділів серця контрастна ангіографія) в даний час не є обов'язковими 'так як ехокардіографія дає цілком достовірну для постановки діагнозу інформацію. Проте у ряді випадків за допомогою цих методів виявляють ознаки, характерні для гіпертрофічної кардіоміопатії: градієнт тиску між лівим шлуночком і аортою від 50 до 150 мм рт. ст.,
  4.  Визначення гормонів в біологічних рідинах
      інвазивних методів дослідження ендометрію. Гістологічне дослідження ендометрію. Найбільш достовірним є гістологічний метод дослідження ендометрію, бо морфофункціональний стан ендометрія визначається дією стероїдних гормонів, зокрема, естрогени викликають проліферацію, а прогестерон - його секреторні перетворення. Оскільки ендометрій є найбільш
  5.  ПІДХОДИ ДО ОБСТЕЖЕННЯ пацієнтам із захворюваннями серця
      інвазивних методів дослідження таких, як електрокардіографія у спокої і під час фізичного навантаження (гл. 178), рентгенографія і ехокардіографія (гл. 179). Іноді обов'язково виконання більш тонких інвазивних методів дослідження (катетеризація порожнин серця і ангіографія). Діагностика. Прогноз хвороби і складання раціонального плану лікування хворого грунтується на постановці
  6.  Брадиаритмією
      інвазивних внутрісерцевих досліджень (див. нижче). Синоаурикулярная блокада II ступеня увазі минуще відсутність проведення синусових імпульсів до навколишніх тканин. При цьому на ЕКГ не завжди можна виявити зубець Р (рис. 183-5). Синоаурикулярная блокада III ступеня, або повна блокада, характеризується абсолютною відсутністю передсердної активності або виникненням ектопічної
  7.  МЕТОДИ ДІАГНОСТИКИ ПРИ хвороб дихальних шляхів
      інвазивні методи дослідження радіографічним методом. Рентгенографія органів грудної клітини служить двом основним цілям: виявленню захворювання і визначення показань до операції. Іноді дані рутинної рентгенографії змушують почати виявлення патології при її безсимптомному перебігу. Однак цей метод (наприклад, в будь-якому випадку при госпіталізації хворого) не відноситься до необхідних.
  8.  ЕПІЛЕПСІЯ І судомних станів
      інвазивні методи дослідження. Всім дорослим особам, у яких вперше виник епілептичний припадок, слід проводити діагностичну КТ як без контрастного підсилення, так і з його застосуванням. Якщо перші дослідження дають нормальні результати, повторне обстеження проводять через 6-12 міс. ЯМР-томографія особливо ефективна на ранніх етапах обстеження при вогнищевих епілептичних
  9.  Тема: КЛІНІЧНА МІКРОБІОЛОГІЯ
      інвазивні методи дослідження та лікування), як фактори, що сприяють поширенню госпітальних інфекцій. Мікробна контамінація готових лікарських форм, дезінфектантів, антисептиків. Методи виявлення контамінації медичних препаратів. Етіологічна структура опортуністичних інфекцій. Особливості госпітальних штамів (ековаров). Мікробіологічна діагностика
© medbib.in.ua - Медична Бібліотека