загрузка...
Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »

Інтраопераційний період



У интраоперационном періоді на кисневий баланс в міокарді справляє негативний вплив безліч чинників. Головним вважається активація симпатичної нервової системи. Артеріальна гіпертензія і зросла скоротність міокарда збільшують потребу міокарда в кисні, а тахікардія збільшує потребу і знижує доставку кисню (гл. 19). Ішемія міокарда зазвичай обумовлена ??тахікардією, але вона може виникнути і під час відсутності будь-яких явних гемодинамічних розладів.
Цілі
Головне, що повинно бути забезпечено в ході анестезії у хворих з ІХС, - підтримка в міокарді сприятливого балансу між доставкою і потребою в кисні. Викликане симпатичної активацією збільшення ЧСС та АТ потрібно усувати анестетиками або адреноблокаторами; в той же час не можна допускати зниження коронарного перфузійного тиску (гл. 19) і падіння вмісту кисню в артеріальній крові. Оптимальну величину АТд назвати важко, але в загальному випадку його підтримують ^ 60 мм рт. ст.; а при вираженому стенозі коронарних артерій ще вище. Не можна допускати значного підвищення КДДЛЖ (при перевантаженні об'ємом), оскільки це збільшує напругу стінки ЛШ (постнавантаження) і може знизити субендокард і аль-ний кровотік (гл. 19). Необхідно забезпечити концентрацію гемоглобіну> 9-10 мг / дл і PaO2 вище 60 мм рт. ст.
Моніторинг
Інвазивний моніторинг АТ показаний при тяжкій ІХС, а також за наявності факторів ризику розвитку серцево-судинних ускладнень (табл. 20-1). Моніторинг ЦВД або ДЛА (тиску в легеневій артерії) показаний при тривалих або складних операціях, що супроводжуються вираженими рідинними зрушеннями і крововтратою (гл. 6). Моніторинг ДЛА дуже бажаний при тяжкій дисфункції ЛШ (фракція викиду <40-50%). Двомірна чреспищеводная ехокардіографія дозволяє якісно і кількісно оцінити скоротність і розміри ЛШ (тобто преднагрузку). Інтро (итерационную ішемію виявляють на підставі змін ЕКГ і гемодинаміки, а також порушень локальної скоротливості ЛШ за даними черезстравохідної ехокардіографії, Допплер-чреспищеводная ехокардіографія дозволяє виявити недостатність мітрального клапана, обумовлену ішемічної дисфункцією па-піллярних м'язів.

А. ЕКГ-моніторинг. Ранні ішемічні зміни, як правило, виражені слабко, тому часто їх не вдається розпізнати. До них відносяться зміни зубця T (негативний зубець T, високий загострений зубець T; рис. 20-1). Ускладнення ішемії проявляється прогресуючою депресією сегмента ST. косонісходящее і горизонтальна депресія сегмента ST більш специфічні для ішемії, ніж косовосходящее депресія. Підйом сегмента ST рідко спостерігається при поза-сердечних операціях] він вказує на важку ішемію, спазм коронарних артерій або інфаркт. Ішемія може виникати при передсердної або шлуночкової аритмії неясного генезу, а також при появі блокади. Чутливість ЕКГ щодо ішемії залежить від числа відведень. Встановлено, що найбільш інформативний моніторинг відведень V5, V4, II, V2 і V3 (у порядку убування чутливості). Оптимально одночасне виконання моніторингу принаймні двох відведень. Моніторинг II відведення


Рис. 20-1. Електрокардіографічні ознаки ішемії міокарда.

Приклад ішемії та ішемічного ушкодження. (Із змінами. З: Schamroth L The 12 Lead Electrocardiogram. Blackwell, 1989.)
здійснюється при ішемії нижньої стінки ЛШ і аритміях, а моніторинг V5 - при ішемії передньої стінки ЛШ. Стравохідний відведення інформативно при ішемії задньої стінки ЛШ. Якщо за технічними умовами виконується моніторинг тільки одного каналу, то максимальну чутливість забезпечує модифіковане відведення V5 (гл. 6).
Б. Гемодинамический моніторинг. Найпоширеніші гемодинамічні порушення при нападах ішемії міокарда - артеріальна гіпертензії і тахікардія. Майже завжди вони служать причиною, а не наслідком ішемії. Артеріальна гіпотензія - це пізніше і загрозливе прояв ішемії. Зміна ДЗЛА - найбільш чутливий гемодинамический корелят ішемії, яка часто, хоча і не завжди, викликає різке підвищення ДЗЛА. Раптове виникнення вираженої хвилі v на кривій ДЗЛА вказує на гостру мітральнийнедостатність, обумовлену ішемічної дисфункцією папілярних м'язів або гострої дилатацією ЛШ.
В. Двомірна чреспищеводная ехокардіо-графія дозволяє оцінити загальну і локальну скоротність ЛШ, а також функцію клапанів. Порушення локальної скоротливості вважаються швидко виявляється і більш чутливим, порівняно з ЕКГ, індикатором ішемії міокарда. В експерименті на тварин виявлено, що при зниженні коронарного кровотоку порушення локальної скоротливості міокарда розвиваються раніше, ніж визначаються зміни на ЕКГ. У деяких дослідженнях встановлено, що виникнення порушень локальної скоротливості під час операції корелює з частотою післяопераційних інфарктів, однак не всі ці порушення мають ішемічну природу. Порушення локальної та загальної скоротливості можуть бути обумовлені змінами ЧСС, предна-грузки, постнагрузки, а також впливом лікарських засобів на інотропну функцію міокарда. Зменшення систолічного потовщення стінки ЛШ - іноді більш достовірний показник ішемії, ніж скоротність. На жаль, для черезстравохідної ехокардіографії необхідні дорога апаратура і хороше володіння методикою.
трусы женские хлопок
Вибір методики анестезії
А. Регіонарна анестезія. Нині перевагу регіонарної анестезії над загальною при ІХС не доведене. Регіонарна анестезія вважається методом вибору при операціях на звичайно-

стях, в області промежини і, можливо, на органах нижнього частині черевної порожнини. Різке падіння АТ при спинномозковій або епідуральної анестезії необхідно швидко усунути введенням малих доз фенілефрину (25-50 мкг). Це дозволяє підтримати достатню коронарне пер-фузіонних тиск до тих пір, поки не буде проведена інфузія рідини. При брадикардії переважніше застосовувати ефедрин в малих дозах (5-10мг) . Введення інфузійних розчинів перед початком анестезії попереджає розвиток вираженої гіпотонії (гл. 16).
Хворі з компенсованій серцевою недостатністю переносять сочетанную з регіонарної анестезією симпатичну блокаду на диво добре, і іноді не потрібно попереднього введення інфузійних розчинів . Мозаїчна або неповна хірургічна анестезія, а також надмірна седація викликають стрес у хворого і можуть спровокувати виникнення ішемії міокарда. В таких випадках переходять від регіонарної анестезії до загальної і усувають артеріальну гіпертензію, тахікардію, гіпоксію і гіперкапнія.
Б. Загальна анестезія.
1. Індукція анестезії. Переважній більшості пацієнтів з ІХС індукцію анестезії проводять відповідно до принципів, дотримуваними при артеріальній гіпертензії, оскільки у багатьох хворих з ІХС є дана патологія. Разом з тим при середньо-і важкої ІХС (трехсосудістом поразку, поразку головного стовбура лівої коронарної артерії, фракція викиду <50%) індукція анестезії вимагає деякої модифікації. Індукція анестезії повинна мінімально впливати на гемодинаміку, забезпечувати надійне вимкнення свідомості і достатню глибину анестезії для запобігання прес-смітної реакції на інтубацію (у випадках, коли інтубація необхідна). Незалежно від використовуваного препарату, ці цілі найбільш повно досягаються при повільному дробовому введенні анестетика, яке дозволяє уникнути різкого падіння артеріального тиску, характерного для швидкої одномоментної ін'єкції всій розрахункової дози. анесте-тик титрують, домагаючись спочатку втрати свідомості, а потім прийнятного зниження АТ, що дозволяє врахувати індивідуальну варіабельність реакції на препарат. При даній методиці глибина анестезії, достатня для інтубації трахеї, досягається при меншому пригніченні кровообігу, ніж при одномоментному струменевому введенні. Використання міорелаксанта (після зникнення рого- первинного рефлексу) і допоміжної ШВЛ забезпе-
печивают адекватну оксигенацію. Трахею інту-біруют після досягнення необхідної глибини анестезії або при зниженні АТ до небезпечних величин. На кожному етапі індукції анестезії обов'язково контролюють величини АТ, ЧСС і показники ЕКГ.
2. Вибір анестетиків і допоміжних засобів:
а. Індукція анестезії. У більшості випадків вибір конкретного препарату не грає вирішального значення. Часто використовують барбітурати, етомідат , пропофол, бензодіазепіни, опіоїди і їх поєднання. Кетамін володіє сімпатоміме-тіческрш ефектом, що може несприятливо позначатися на кисневий баланс в міокарді, тому його слід застосовувати не ізольовано, а в поєднанні з іншими препаратами. Використання кетаміну з бензодіазепіном не викликає вираженої симпатичної стимуляції і характеризується відносно стабільною гемодинами-кою з мінімальною депресією міокарда. Таке поєднання препаратів особливо корисно при тяжкій дисфункції ЛШ.
При тяжкій дисфункції ЛШ широкої популярності набула анестезія з використанням високих доз опіоїдів. За винятком меперіді-на (у великих дозах), опіоїди практично не пригнічують кровообігу. Водночас опіоїди, введені з іншими внутрішньовенними анестетиками (особливо з бензодіазепінами), здатні викликати значну депресію кровообігу. Хоча аналогічна ситуація іноді виникає і при індукції анестезії виключно високими дозами опадів (гл. 21), цей ефект обумовлений, ймовірно, зникненням підвищеного вихідного симпатичного тонусу (при тяжкій дисфункції ЛШ серцевий викид часто підтримується за рахунок підвищеного симпатичного тонусу; гл. 19). На жаль, моноанестезии Опіо-ідамі не рахується адекватної через неприйнятно високої частоти інтраопераційного відновлення свідомості і виникнення гіпертензії (гл. 21). Більш того, при використанні цієї методики анестезії тривало пригнічується дихання в післяопераційному періоді, що робить її неприйнятною для більшості внесердечних хірургічних втручань.
Запобігання прессорной реакції на інтубацію трахеї обговорюється в розділі, присвяченому артеріальної гіпертензії.
б. Підтримання анестезії. При збереженій функції ЛШ для підтримки анестезії застосовують інгаляційні анестетики, при дисфункції ЛШ - методики на основі опадів.

При фракції викиду <40-50% переносимість кардіодепресивної дії інгаляційних анестетиків значно знижена. Закис азоту, особливо в поєднанні з опадами, також здатна істотно пригнічувати систему кровообігу.
Дані про вплив інгаляційних анестетиків на коронарний кровообіг представлені в табл. 20-10. десфлюрана, мабуть, діє аналогічно ізофлюраном. Всі інгаляційні анестетики сприятливо впливають на кисневий баланс міокарда, знижуючи потребу в більшому ступені, ніж доставку. Ізофлюран - найбільш потужний коронарний вазодилататор. Він сильніше розширює міокардіальні артерії, ніж більші епікардіальние. З іншого боку, ізофлюран за певних умов викликає "феномен обкрадання" коронарного кровотоку, що може спровокувати ішемію. "Феномен обкрадання" виникає в ділянках міокарда, розташованих дистальніше вираженого стенозу епікардіальних артерій і кровозабезпечується за рахунок колатералей. Судини , кровоснабжающие ішемізовані ділянки, вже знаходяться в стані максимальної вазодилатації, тому розширення міокардіальних артерій у навколишньому нормальної тканини викликає перерозподіл колатерального кровотоку в напрямку від іше-мізірованной області. Клінічна значущість наведених вище даних суперечлива, і ізофлюран залишається найпоширенішим інгаляційним анестетиком, що застосовуються у хворих з ІХС.
При виявленні інтраопераційної ішемії необхідно швидко ідентифікувати і усунути спровокували її фактори. Виключають порушення оксигенації, усувають гемодинами-етичні розлади (артеріальну гіпо-або гіпертензії, тахікардію). Якщо не вдається виявити або ліквідувати причину ішемії, то показана інфузія нітрогліцерину. Для цього доцільно
ТАБЛИЦЯ 20-10. Вплив інгаляційних анестетиків на коронарний кровообіг Препарат Коронарна вазо-дилатація
Коронарний кровотік
Потреба міокарда в кисні
Галотан енфлюран Ізофлюран
т
Tt TTt
1 I Про
11 листопада
1
T=підвищує; |=знижує; О=не впливає.
встановити внутріартеріальниі катетер, а в деяких випадках (при среднетяжелой і важкої дисфункції ЛШ) - ще і катетер в легеневій артерії.
В. Міорелаксанти. Відсутність несприятливого впливу на серцево-судинну систему робить такі препарати, як рокуроній, векуроній, піпекуроній і доксакурій практично ідеальними міорелаксантами при ІХС. У рідкісних випадках векуроній (і атракурій) можуть викликати виражену брадикардію, але практично завжди вона виникає при супутньому введенні наркотичного анальгетика. Повільне введення Атра-курія в дозі <0,4 мг / кг і мівакурія в дозі до 0,15 мг / кг також практично не позначається на гемодинаміці. сукцинілхоліну стимулює вегетативні вузли і м-холінорецепотори серця, що може по різному впливати на ЧСС та АТ (гл. 9). Гемодинамические ефекти сукцинілхоліну залежать від співвідношення симпатичного і парасимпатичного тонусу, застосування холіноблокато-рів в ході премедикації і (3-адреноблокаторів в передопераційної терапії. У хворих, яким перед операцією призначали (3-адреноблокатори, після введення сукцинілхоліну іноді розвивається брадикардія.
 Інші міорелаксанти при правильному використанні (гл. 9) також безпечні при ІХС. Більш того, їх побічна вплив на кровообіг дозволяє усунути небажані ефекти інших препаратів: наприклад, ваголітичні властивості панкуронію компенсують ваготонічес-кое дію потужних наркотичних анальгетиків (гл. 8). Поєднання панкуронію з метокуріном також забезпечує адекватну гемодинамическую стабільність.
 Усунення ефекту міорелаксантів інгібіторами ацетилхолінестерази (у поєднанні з M-XO-ліноблокаторамі) не робить негативного впливу при ІХС. Використання глікопір-ролата замість атропіну зменшує ризик скороминущої тахікардії (гл. 10).
 Післяопераційний період
 Стресовий вплив на міокард може тривати під час пробудження і в найближчому післяопераційному періоді. Пацієнту проводять інгаляцію кисню до досягнення адекватної оксигенації. Для усунення тремтіння застосовують меперидин (20-30 мг в / в), клонідин (75 мкг в / в), кетансерін (10 мг в / в) або буторфанол (1-2 мг в / в). Гіпотермію усувають поверхневим зігріванням тіла теплим повітрям. Для лікування післяопераційного болю призначають анальгетики парентераль-

 але чи регіонарну анестезію (гл. 18). При підозрі на перевантаження рідиною або при тяжкій дисфункції ЛШ в анамнезі показана рентгенографія грудної клітки. Застій в легенях вдається швидко усунути введенням фуросеміду (20-40 мг в / в) або вазоділататора (нітрогліцерин в / в).
 Найбільшим ризиком чревата нерозпізнані післяопераційна ішемія. Більшість пери-операційних інфарктів міокарда з патологічним зубцем Q розвиваються протягом 72 год після операції (зазвичай на другу-третю добу), значне число інфарктів міокарда без патологічного зубця Q розвиваються в першу добу. При периоперационном інфаркті біль у грудях відчувають менше половини хворих, тому для виключення даного ускладнення показано виконання ЕКГ у 12 відведеннях. Найбільш поширене прояв інфаркту міокарда - незрозуміла артеріальна гіпотензія. Інші симптоми включають серцеву недостатність і зміни психічного статусу. Майже всі хворі, що мають ці ускладнення, старше 50 років. Діагноз найчастіше ставлять на підставі ЕКГ і визначення активності ферментів; рідше використовують сцинтиграфію.
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "Інтраопераційний період"
  1.  Визначення ступеня ризику операції та анестезії
      За терміновості операції ділять на планові і ургентні. Ургентні операції бувають невідкладними, відмова від яких загрожує смертельним результатом або розвитком вкрай важких ускладнень, терміновими (прикладом є відновлення магістральних артерій кінцівок при їх пошкодженні без зовнішньої кровотечі і поступовому наростанні ішемії при недостатності колатерального кровотоку) і відстроченими,
  2.  Епідуральна блокада
      Вплив епідуральної блокади місцевими анестетиками на функціональний стан органів та систем робить її одним з основних методів інтенсивної терапії. У интраоперационном періоді найбільш часто використовується основний ефект епідуральної блокади - сегментарна регіонарна анестезія, що характеризується втратою всіх видів чутливості, моторної і вегетативної блокадою. Залежно від цілей і
  3.  Основні принципи інтенсивної терапії
      Лікування, проведене у відділенні реанімації та інтенсивної терапії, є або логічним продовженням інтраопераційного етапу, або самостійним компонентом терапії пацієнтів, які потребують оперативного втручання, але перебувають у критичному стані. Серед вступників до відділення інтенсивної терапії можуть бути виділені наступні категорії: планові нейрохірургічні хворі (голова і
  4.  ПЕРИТОНИТ
      Перитоніт - часте і грізне ускладнення різних захворювань і травматичних пошкоджень органів черевної порожнини. Летальність при перитоніті залишається високою - понад 20%. Остання залежить від часу ліквідації причини хвороби і адекватності лікування важких синдромних порушень. Патофізіологічні зміни. Розвиток перитоніту залежить від джерела і виду інфекції, вихідної
  5.  ПРИНЦИПИ знеболюючу терапію
      При проведенні знеболюючою терапії у пацієнтів незалежно від характеру травми і пошкоджуючого агента необхідно вирішити такі основні завдання: - оцінити ступінь і вираженість вихідного больового синдрому; - здійснити первинний вибір медикаментозної або немедикаментозної терапії; - здійснювати динамічний контроль за ефективністю знеболювання; - бути готовим до зміни
  6.  ЕКСТРЕНА ЕЛЕКТРИЧНА СТИМУЛЯЦІЯ СЕРЦЯ
      Електрична стимуляція серця (ЕСС) часто є єдино можливим методом лікування в екстрених ситуаціях. Показаннями до ЕСС служать різні порушення ритму, що супроводжуються гемодінамічес-кими розладами і не усуваються медикаментозною терапією. Рекомендації АКА наказують застосування чрескожних пейсмеке-рів. У порівнянні з внутрішньовенним пейсмекером установка чрескожного
  7.  Гепатит
      Гострий гепатит Гострий гепатит може бути обумовлений вірусною інфекцією, дією лікарських препаратів і гепатотоксичних речовин. Захворювання являє собою гостро виникло пошкодження гепатоцитів. Клінічні прояви залежать від тяжкості запальної реакції і, що більш важливо, від обсягу некротизованої паренхіми печінки. Легкі запальні процеси можуть протікати як
  8.  Цироз печінки
      Загальні відомості Цироз печінки є важким прогресуючим захворюванням, що призводить до печінкової недостатності. У США найбільш поширеною причиною цирозу печінки є зловживання алкоголем. Інші причини цирозу печінки включають ХАГ (постнекротіческій цироз), холестатичні захворювання печінки (біліарний цироз, обструкція жовчних шляхів), хронічну правожелудочковую
  9.  Захворювання жовчних шляхів
      Загальні відомості При захворюваннях жовчних шляхів часто виникає холестаз - порушення або повне припинення відтоку жовчі. Найбільш поширеною причиною холестазу є обструкція позапечінкових жовчних шляхів (обтураційна жовтяниця). Обструкція жовчних шляхів може бути обумовлена ??каменем у загальному жовчному протоці, його стриктурою або здавленням пухлиною. Клінічна картина повної (або
загрузка...

© medbib.in.ua - Медична Бібліотека
загрузка...