Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
ГоловнаМедицинаІнтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога
« Попередня Наступна »
Едвард Морган-мол., Мегід С. Михайло. Анестезіологія: книга 2-я. - Пер. з англ. - M.-СПб.: Видавництво БРШОМ-Невський Діалект, 2000. 366 с., Мул., 2000 - перейти до змісту підручника

Інтраопераційний період



Цілі
Завдання анестезіолога - підтримувати стабільне АТ в діапазоні, найбільш підходящому хворому з артеріальною гіпертензією. Хворих з прикордонною гіпертензією ведуть як нормотензівних. Навпаки, стійка чи погано піддається лікуванню артеріальна гіпертензія порушує АУТОР-гуляціі мозкового кровообігу, тому для адекватного його забезпечення може виникнути необхідність у підтримці АДср вище норми; але оскільки стійка артеріальна гіпертензія в більшості випадків поєднується з ІХС та гіпертрофією ЛШ, то надмірне підвищення АТ небажано . Додатковий несприятливий фактор - тахікардія, яка посилює ішемію міокарда та / або дисфункцію лівого шлуночка. АТ рекомендується підтримувати на рівні, що не відрізняється від передопераційного більш ніж на 10-20%. При важкій гіпертензії в передопераційному періоді (АТ> 180/120 мм рт. Ст.) АТ під час операції слід підтримувати на верхній межі норми (140-150/80-90 мм рт. Ст.).
Моніторинг
Необхідність у спеціальному ІНТРАОПЕРАЦІЙНА-ном моніторингу при артеріальній гіпертензії у більшості випадків відсутня. Інвазивний моніторинг АТ за допомогою внутрішньоартеріального катетера показаний тільки хворим із значними коливаннями АТ, а також пррг операціях, що викликають швидкі та / або виражені зміни переднавантаження і післянавантаження. Електрокардіографічний моніторинг проводиться з метою виявлення ознак ішемії міокарда. При нирковій дісфункцрш і тривалості операції більше 3 год показані катетеризація сечового міхура і моніторинг діурезу. При гіпертрофії ЛШ інвазії-
ний гемодинамический моніторинг дозволяє виявити зниження розтяжності Л Ж (гл. 19); для підтримки адекватного звичайно-діастоли-чеського об'єму і серцевого викиду може знадобитися збільшення тиску заклинювання в легеневій артерії до 12-18 мм рт. ст.
Індукція анестезії
При артеріальній гіпертензії індукція анестезії та інтубація трахеї часто є періодом нестабільної гемодинаміки. Незалежно від якості передопераційної гіпотензивної терапії, у багатьох таких хворих при індукції анестезії виникає сильна гіпотензія, за якої, у відповідь на інтубацію, слід різке підвищення артеріального тиску. Гіпотензивна реакція на індукцію анестезії обумовлена ??депресією кровообігу внаслідок адитивної дії анестетиків і гіпо-тензівних препаратів (табл. 20-3). Переважна більшість гіпотензивних препаратів і загальних анестетиків викликає вазодилатацію та / або депресію міокарда. Крім того, артеріальної гіпертензії часто супроводжує гіповолемія. Ад-реноблокатори та симпатолітики послаблюють фізіологічні рефлекси системи кровообігу (гл. 19), що знижує симпатичний тонус і підвищує активність блукаючого нерва.
У 25% хворих з артеріальною гіпертензією інтубація трахеї іноді викликає виражений підйом АТ (компресорна реакція). Виконувати ларингоскопію потрібно якомога швидше, тому що тривалість ларингоскопії в деякій мірі корелює з інтенсивністю прес-смітної реакції. Інтубацію виконують тільки при досить глибокої анестезії (необхідно, однак, уникати гіпотензії). Щоб послабити прессорную реакцію, перед інтубацією трахеї використовують один з наступних підходів:
- протягом 10-15 хв поглиблюють анестезію за допомогою потужного інгаляційного анестетика;
- в / в струменевий вводять наркотичний анальге-тик (фентаніл, 2,5-5 мкг / кг; альфентаніл, 15-25 мкг / кг; суфентаніл, 0,25-0,5 мкг / кг);
- в / в або в трахею вводять лідокаїн у дозі 1,5 мг / кг;
- в / в вводять (3-адреноблокатори (есмолол, 0,3-1,5 мг / кг; пропранолол, 1-5 мг; лабет-лол, 10-50 мг);
- в / в вводять нітропрусид в дозі 1-2 мкг / кг;
- проводять місцеву анестезію слизової дихальних шляхів.
Премедикация клонідином теж дозволяє зменшити гіпертензивну реакцію на інтубацію трахеї.

Вибір анестетиків і допоміжних засобів
А. Препарати для індукції анестезії. Чи не встановлено переваги якогось одного анестетика або методики анестезії перед іншими. У пацієнтів з артеріальною гіпертензією індукція загальної та навіть регіонарної анестезії призводить до більш вираженого зниження артеріального тиску, ніж у нормо-тензівних хворих. Для індукції анестезії однаково безпечно використовувати барбітурати, бен-зодіазепіни, пропофол і етомідат. Індукція кетаміном без поєднання з іншими анестетиками при планових операціях протипоказана, оскільки викликається ним симпатична стимуляція може спровокувати розвиток вираженої прессорной реакції (гл. 8).
Б. Препарати для підтримки анестезії. Однаково безпечні інгаляційні анестетики (з закисом азоту або без неї); збалансована анестезія (наркотичний анальгетик + закис азоту + міорелаксант); високі дози опіоїдів та інші методики загальної внутрішньовенної анестезії. Незалежно від обраної методики, з допомогою інгаляційного анестетика вдається контролювати величину артеріального тиску під час операції. Інгаляційні анестетики викликають вазодилатацію і відносно швидку і оборотну депресію міокарда, що дозволяє титрувати їх дозу залежно від артеріального тиску. На думку деяких лікарів, суфентаніл сильніше інших опіоїдів пригнічує вегетативну нервову систему і знижує артеріальний тиск.
В. Міорелаксанти. За винятком панкуро-ня, інші міорелаксанти використовують в звичайному порядку. панкуронієм викликає блокаду блукаючого нерва і вивільнення катехола-минов з нервових закінчень, що може спровокувати підйом АТ у хворих з погано леченной артеріальною гіпертензією. Втім, якщо панку-роній вводити повільно і дрібно, то значне збільшення ЧСС та АТ малоймовірно. Більше того, панкуроній усуває підвищений тонус блукаючого нерва, викликаний опадами або хірургічними маніпуляціями. Артеріальна гіпотензія, обумовлена ??високими (інтубації-оннимі) дозами тубокурарина , метокуріна, Атра-курія і мівакурія (гл. 9), у хворих з артеріальною гіпертензією виражена сильніше.
Г. Вазопресори. При артеріальній гіпертензії нерідко спостерігається надмірна реакція на ендогенні катехоламіни (при інтубації та хірургічної стимуляції) і екзогенні адрено-миметики. Якщо для лікування артеріальної гіпотензії необхідні вазопресори, віддай перевагу-
тельнее використовувати адреноміметики прямої дії (фенілефрин, 25-50 мкг), ніж непрямого (ефедрин). Разом з тим при високому тонусі блукаючого нерва доцільно застосовувати малі дози ефедрину (5-10 мг). У хворих, що приймали до операції адреноблокатори або симпа-толітікі, може бути знижена реакція на вазопресори, особливо на ефедрин,
Інтраопераційна гіпертензія
При інтраопераційної гіпертензії, резистентний-ної до анестетиків (особливо при неефективності інгаляційних анестетиків), показані парентеральні гіпотензивні препарати (табл. 20-4). Перед початком гіпотензивної терапії слід виключити переборні причини гіпертензії, такі як гіпоксемія або гіперкапнія. На вибір гіпотензивного препарату (гл. 13) впливають такі чинники: тяжкість і причина артеріальної гіпертензії, функція ЛШ, ЧСС і наявність бронхоспазма. Нитропруссид - ймовірно саме швидкодійне і ефективний засіб лікування среднетяжелой і важкої інтраопераційної гіпертензії. Нітрогліцерин менш ефективний , але він дозволяє не тільки знижувати АТ, але попереджати і усувати ішемію міокарда. (3-Адреноблокатори (у тому числі в поєднанні з іншими гіпотензивними препаратами) показані при збереженій функції Л Ж і високою ЧСС, але протипоказані при бронхос-пазма, у останньому випадку переважніше застосовувати нікардіпін. Гідралазин забезпечує стійке зниження АТ, але починає діяти не відразу і нерідко викликає рефлекторну тахікардію. Лабеталол не дає рефлекторної тахі-

кардії, тому що він блокує як а-, так і [ 3-адренорецептори.
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
Інформація, релевантна "Інтраопераційний період"
  1. Визначення ступеня ризику операції та анестезії
    По терміновості операції ділять на планові і ургентні. Ургентні операції бувають невідкладними, відмова від яких загрожує смертельним результатом або розвитком вкрай важких ускладнень, терміновими (прикладом є відновлення магістральних артерій кінцівок при їх пошкодженні без зовнішньої кровотечі і поступовому наростанні ішемії при недостатності колатерального кровотоку) і відстроченими,
  2. Епідуральна блокада
    Вплив епідуральної блокади місцевими анестетиками на функціональний стан органів та систем робить її одним з основних методів інтенсивної терапії. В интраоперационном періоді найбільш часто використовується основний ефект епідуральної блокади - сегментарна регіонарна анестезія, що характеризується втратою всіх видів чутливості, моторної і вегетативної блокадою. В Залежно від цілей і
  3. Основні принципи інтенсивної терапії
    Лікування, проведене у відділенні реанімації та інтенсивної терапії, є або логічним продовженням інтраопераційного етапу, або самостійним компонентом терапії пацієнтів, які не вимагають оперативного втручання, але перебувають у критичному стані. Серед вступників до відділення інтенсивної терапії можуть бути виділені наступні категорії: планові нейрохірургічні хворі (голова і
  4. ПЕРИТОНИТ
    Перитоніт - часте і грізне ускладнення різних захворювань і травматичних пошкоджень органів черевної порожнини. Летальність при перитоніті залишається високою - понад 20%. Остання залежить від часу ліквідації причини хвороби і адекватності лікування важких синдромних порушень. Патофізіологічні зміни. Розвиток перитоніту залежить від джерела і виду інфекції, вихідної
  5. ПРИНЦИПИ знеболюючу терапію
    При проведенні знеболюючою терапії у пацієнтів незалежно від характеру травми і пошкоджуючого агента необхідно вирішити такі основні завдання: - оцінити ступінь і вираженість вихідного больового синдрому; - здійснити первинний вибір медикаментозної або немедикаментозної терапії; - здійснювати динамічний контроль за ефективністю знеболювання; - бути готовим до зміни
  6. ЕКСТРЕНА ЕЛЕКТРИЧНА СТИМУЛЯЦІЯ СЕРЦЯ
    Електрична стимуляція серця (ЕСС) часто є єдино можливим методом лікування в екстрених ситуаціях. Показаннями до ЕСС служать різні порушення ритму, що супроводжуються гемодінамічес-кими розладами і не усуваються медикаментозною терапією. Рекомендації АКА наказують застосування чрескожних пейсмеке-рів. Порівняно з внутрішньовенним пейсмекером установка чрескожного
  7. Гепатит
    Гострий гепатит Гострий гепатит може бути обумовлений вірусною інфекцією, дією лікарських препаратів і гепатотоксичних речовин. Захворювання являє собою гостро виникло пошкодження гепатоцитів. Клінічні прояви залежать від тяжкості запальної реакції і, що більш важливо, від обсягу некротизованої паренхіми печінки. Легкі запальні процеси можуть протікати як
  8. Цироз печінки
    Загальні відомості Цироз печінки є важким прогресуючим захворюванням, що призводить до печінкової недостатності. У США найбільш поширеною причиною цирозу печінки є зловживання алкоголем. Інші причини цирозу печінки включають ХАГ (постнекротіческій цироз), холестатичні захворювання печінки (біліарний цироз, обструкція жовчних шляхів), хронічну правожелудочковую
  9. Захворювання жовчних шляхів
    Загальні відомості При захворюваннях жовчних шляхів часто виникає холестаз - порушення або повне припинення відтоку жовчі. Найбільш поширеною причиною холестазу є обструкція позапечінкових жовчних шляхів (обтураційна жовтяниця). Обструкція жовчних шляхів може бути обумовлена ??каменем у загальному жовчному протоці, його стриктурою або здавленням пухлиною. Клінічна картина повної (або
© medbib.in.ua - Медична Бібліотека