Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
ГоловнаМедицинаВнутрішні хвороби
« Попередня Наступна »
Т.Р. Харрісон. Внутрішні хвороби Частина 2, 1992 - перейти до змісту підручника

ІНТЕРСТИЦІЙНІ ЗАХВОРЮВАННЯ ЛЕГЕНІВ

Рональд Дж. Крістал (Ronald G. Cristal)



Інтерстиціальні захворювання легень (ІЗЛ) - хронічні незлоякісні, неінфекційні захворювання, що характеризуються запаленням і дезорганізацією стінок альвеол. Найбільш закономірний і серйозний результат даної патології - це зменшення числа функціонуючих альвеолярно-капілярних комплексів і, як наслідок цього, порушення оксигенації крові. Характерним клінічним проявом ІЗЛ є задишка, особливо при фізичних зусиллях, істотно обмежує рухову активність пацієнтів. Якщо захворювання, що описується в рамках ІЗЛ, прогресує, то причиною смерті найчастіше служить дихальна недостатність.

ІЗЛ отримали свою назву тому, що для всіх поєднуваних цим терміном захворювань типові тій чи іншій ступеня пошкодження і дезорганізація соединительнотканного матриксу альвеолярної стінки. Оскільки морфологічно дана патологія характеризується також пневмофиброзом, то нерідко використовують і термін «фібротичними захворювання легенів». Враховуючи той факт, що при описі рентгенограм органів грудної клітини ділянки запалення і фіброзу легеневої тканини можуть бути оцінені як «інфільтрація», ІЗЛ іноді групують поряд з інфекційними та неопластичними захворюваннями в рубриці «дифузні інфільтративні захворювання легенів». Менше поширення мають такі терміни, як «інтерстиціальна пневмонія» або «хронічний пневмоніт».

Перелік захворювань, що входять в рубрику ІЗЛ, налічує близько 180 найменувань. Традиційно ІЗЛ підрозділяють на хвороби з відомою і невідомою етіологією (табл. 209-1 і 209-2 відповідно). Однак, незважаючи на етіологічні відмінності, всі захворювання характеризуються спільністю морфологічних, функціональних і клінічних проявів. Справжня глава присвячена переважно інтерстиціальним хвороб легенів невідомої етіології.

Нормальна анатомія (рис. 209-1). ІЗЛ невідомої етіології характеризуються залученням до патологічного процесу альвеол, альвеолярних ходів, термінальних бронхіол, а також легеневих артерій і вен дрібного калібру. Результатом цього є зменшення числа функціонуючих альвеол і, як наслідок, розвиток дихальної недостатності.

У нормі легені дорослої людини містять близько 30 - 106 альвеол. Діаметр альвеол становить 200-300 мкм, а товщина їх стінок-5-10 мкм. Сумарна площа внутрішньої поверхні альвеол становить близько 150 м2; через цю гігантську поверхню і здійснюється газообмін між альвеолярним повітрям та легеневими капілярами (в кожен окремо взятий момент часу в легеневих капілярах міститься до 200 мл крові). Легеневі капіляри і альвеоли настільки тісно прилягають один до одного, що відстань між повітрям і кров'ю складає всього 0,6-0,8 мкм.



Таблиця 209-1. Відомі причини інтерстиціальних захворювань легенів



Вдихання різних речовин з навколишнього атмосфери (гл. 203 і 204): неорганічна пил (пневмоконіози); органічний пил (гіперсенсітівность пневмоніти або екзогенні алергічні альвеоліти); гази; дими; пари ; аерозолі

Лікарські речовини (гл. 65)

Вторинні, на тлі переносите інфекційних запальних захворювань легенів

Радіаційні впливу Отрути (гол . 171)

Як стадія одужання після респіраторного дистрес-синдрому дорослих (гл. 216)





альвеолярної стінки складають чотири основних типи клітин: епітеліальні клітини I і II типів, ендотеліальні і мезенхімальні клітини. Епітеліальні клітини I типу, що формують покривний плоский епітелій, нагадують за формою смажене яйце і вистилають до 95% всієї внутрішньої поверхні альвеол. Епітеліальні клітини II типу, що мають кубічну форму, відповідальні за вироблення сурфактанта - ліпопротеїду, поверхнево-активної речовини, що секретується особливими пластинчастими структурами цитоплазми. Сурфактант секретується всередину альвеол і, зменшуючи поверхневий натяг, надає стабільність респіраторним відділам легенів. З'єднання між окремими епітеліальними клітинами досить міцно, щоб перешкоджати надходженню рідкої частини крові всередину альвеол при підвищенні проникності легеневих капілярів. Клітини I і II типів утворюють своєрідний епітеліальний пласт, «спочивають» на базальної мембрані, товщина якої становить 0,1 мкм. Ендотеліальні клітини, що вистилають внутрішню поверхню легеневих капілярів, за своїми характеристиками не відрізняються від ендотеліальних клітин будь-який інший локалізації. Ендотеліальні клітини також розташовуються на базальній мембрані товщиною 0,1 мкм; в тих місцях, де ендотеліальні і епітеліальні клітини тісно прилягають один до одного, базальна мембрана значно стоншується.

Мезенхімальні клітини представлені в основному фібробластами, а також міофібробластами, гладком'язовими клітинами і перицитами. Останні продукують основну речовину соединительнотканного матриксу альвеолярної стінки.

Сполучна тканина альвеолярної стінки позначається терміном «інтерстицій» і представлена ??епітеліальної і ендотеліальної базальними мембранами і укладеного між ними сполучнотканинним матриксом. Сполучнотканинний матрикс складається переважно з колагену I типу (у мінімальній мірі присутній і колаген III типу), фібриногену, еластичних волокон і протеогліканів. Ці макромолекулярні з'єднання здійснюють механічну «підтримку» альвеолярної стінки і надають пружність дистальним відділам респіраторного тракту.



Патологічні зміни паренхіми легень (рис. 209-2).



Різні за ступенем вираженості морфологічні зміни при будь-який з форм ІЗЛ включають интерстициальное та / або внутриальвеолярное запалення, що характеризується зменшенням числа легеневих капілярів, пошкодженням альвеолярних епітеліальних клітин і фіброзом альвеолярної стінки.

При деяких захворюваннях, наприклад при саркоїдозі, коли пошкодження легеневої тканини зазвичай виражено в мінімальному ступені, регрес патологічного процесу супроводжується відновленням нормальної архітектоніки дистальних відділів респіраторного тракту. При ідіопатичному легеневому фіброзі, навпаки, паренхіматозне пошкодження виражено в значно більшому ступені і набуває стійкого характеру. Якщо зони ураження достатньо обширні, то порушується нормальна архітектоніка респіраторних відділів легень, формуються ділянки масивного пневмофиброза і кістозна трансформація легенів. Очевидно, що подібні ділянки легеневої тканини вже не здатні здійснювати адекватний газообмін.



Таблиця 209-2. Інтерстиціальні захворювання легень невідомої етіології

Саркоїдоз (гл. 270) Ідіопатичний легеневий фіброз

ІЗЛ, асоційовані з дифузними захворюваннями сполучної тканини: ревматоїдний артрит (гл. 263) склеродермія ( гл. 264) системний червоний вовчак (гл. 262) поліміозит - дерматоміозит (гл. 356) синдром Шегрена (гл. 266)

Гістіоцитоз Х

Хронічна еозинофільна пневмонія Ідіопатичний легеневий гемосидероз Синдром Гудпасчера (гл. 224) гіпереозінофільний синдром імунобластні лімфаденопатія

недіфференціруемого лімфопроліферативні захворювання: лімфатична інтерстиціальна пневмонія псевдолімфома

Лімфангіоміоматоз Амілоїдоз (гл. 259) Альвеолярний протеиноз бронхоцентричний гранулематоз

Спадкові захворювання: сімейний легеневий фіброз горбкуватий склероз нейрофіброматоз (гл. 351) синдром Херманского - Пудлака хвороба Німана - Піка (гл. 316) хвороба Гоше (гл. 316)

ІЗЛ, асоційовані з захворюваннями печінки: хронічний активний гепатит (гл. 248) первинний біліарний цироз печінки (гл. 249)

ІЗЛ, асоційовані з захворюваннями кишечника: хвороба Уипла (гл. 237) неспецифічний виразковий коліт (гл. 238) хвороба Крона (гл. 238) хвороба Вебера - Крісчен (гл. 318)

ІЗЛ, асоційовані з легеневими васкулитами: гранулематоз Вегенера (гл. 272) лімфоматоідний гранулематоз синдром Черджа - Ладі (гл. 269) системний некротизуючий васкуліт (гл. 269) гіперсенситивний васкуліт (гл. 269)

ІЗЛ, асоційовані з хронічними захворюваннями серця: лівошлуночкова недостатність, шунт «зліва направо»

ІЗЛ, асоційовані з хронічною нирковою недостатністю

ІЗЛ, асоційовані з реакцією «трансплантат проти хазяїна» (гл. 291)







Рис. 209-1. Нормальна анатомія дистальних відділів дихальних шляхів. а - схематичне зображення термінальних бронхіол, що відкриваються в просвіт альвеол; б - схематичне зображення зрізу альвеолярної стінки. Зображені плоскі епітеліальні клітини I типу, кубічні епітеліальні клітини II типу, ендотеліальні, мезенхімальні клітини і сполучна тканина интерстиция.



Ступінь ураження епітеліальних клітин обумовлена ??формою і виразністю відповідного захворювання. Найбільш характерним при цьому є зменшення числа альвеолоцитов I типу, заміна їх на кубічні альвеолоціти II типу, а також міграція клітин слизової оболонки бронхів у напрямку термінальних бронхіол. Редукція капілярного русла малого кола кровообігу призводить до розвитку легеневої гіпертензії.

Альвеолярна стінка може бути потовщена в кілька разів. У результаті цього відстань між альвеолярним повітрям і кров'ю збільшується, зменшуються внутрішньоальвеолярні простору і порушуються пружно-еластичні властивості легеневої паренхіми. Іноді потовщення альвеолярної стінки обумовлено її набряком. Однак значно частіше розвивається фіброз - різко збільшується число мезенхімальних елементів і відбувається новоутворення окремих компонентів сполучної тканини, насамперед колагену I типу. Рідше фібротичними процеси обмежуються виключно інтерстиціальної тканиною.

Описана також своєрідна форма так званого внутрішньоальвеолярного фіброзу, коли новообразо сполучна тканина, руйнуючи епітеліальну базальну мембрану, поширюється всередину просвіту альвеол і призводить до потовщення їх стінок.

Патогенез. Дезорганізація альвеолярної архітектоніки - характерна ознака більшості форм ІЗЛ, - обумовлена ??хронічним запаленням дистальних відділів респіраторного тракту. У випадках ІЗЛ встановленої етіології хронічний запальний процес індукується відомими агентами. При цьому (наприклад, при лікарсько-залежної патології легенів) причинні фактори, володіючи цитотоксическим ефектом, надають безпосередній шкідливу дію на легеневу тканину. Серед ІЗЛ невідомої етіології запалення відіграє меншу роль, і в основі пошкодження і дезорганізації легеневої тканини лежать патологічна проліферація мезенхімальних клітин (наприклад, при лімфангіолейоміоматоз) або відкладення депозитів позаклітинного матеріалу, в нормі відсутнього в респіраторних відділах легень (наприклад, при альвеолярному протеинозе).







Рис. 209-2. Патологічні зміни легеневої паренхіми при ІЗЛ. а - схематично зображені потовщені стінки альвеол, внутрішньоальвеолярний фіброз, а також зони, де альвеолярний фіброз «імплантується» у альвеолярну стінку, б - схематично зображено метаплазия епітеліальних клітин I типу в епітеліальні клітини II типу (клітини з микроворсинками) і бронхіолярного клітини (клітини кубічної форми). У просвіті одного з капілярів зображені пролиферирующие фібробласти; стінка альвеоли фіброзіроваться і потовщена. Базальна мембрана також потовщена, в одному місці порушена її цілісність і через цей дефект під внутриальвеолярное простір проникають клітинні елементи интерстиция.





Розрізняють два основних механізми ушкоджувальної дії клітин запалення на альвеоли. Перший полягає в тому, що клітини запалення акумулюються на обмежених ділянках альвеолярної стінки, а це призводить до її пошкодження і порушень процесу газообміну. Другий передбачає виділення запальними клітинами великого числа медіаторів, що ушкоджують клітини паренхіми і сполучнотканинний матрикс, стимулюючих проліферацію фібробластів, що і призводить до формування легеневого фіброзу (рис. 209-3).

У нормі в одній альвеоле міститься близько 60 альвеолярних макрофагів і 15 лімфоцитів, тоді як поліморфно-клітинні лейкоцити, як правило, не виявляються. При розвитку ж запалення (у випадку інтерстиціальних захворювань легенів неясної етіології) відбуваються такі морфологічні зміни: 1) значно збільшується число клітин запалення в респіраторних відділах легень; 2) змінюється співвідношення запальних клітинних елементів - для одних захворювань характерне переважання лімфоцитів, в інших випадках домінують нейтрофіли , альвеолярні макрофаги і / або еозинофіли; 3) підвищується функціональна активність клітин запалення. Останні активуються під впливом цілої низки медіаторів, які в свою чергу надають шкідливу дію на альвеолярні структури. Так, деякі медіатори ініціюють процес утворення токсичних кисневих радикалів, які викликають пошкодження клітин паренхіми; вивільняються при цьому внутрішньоклітинні протеази обумовлюють дезорганізацію соединительнотканного матриксу легенів.

Легеневий фіброз розвивається внаслідок вивільнення альвеолярними макрофагами медіаторних субстанцій, що ініціюють проліферацію фібробластів. Ці медіатори, включаючи фибронектин і ростової фактор альвеолярнихмакрофагів, сприяють переміщенню фібробластів в інтерстицій. У результаті різко збільшується число фібробластів, «продукують» сполучну тканину, що і призводить до формування пневмофиброза.







  Рис. 209-3. Схема патогенезу ідіопатичного легеневого фіброзу, однією з провідних форм в рубриці ІЗЛ невідомої етіології.

  Хоча представлені механізми і є досить специфічними для ідіопатичного легеневого фіброзу, останній може розглядатися в якості своєрідного зразка розвитку і прогресування легеневого фіброзу для всієї групи ІЗЛ в цілому. Позначення: AMDGF - ростової фактор альвеолярних макрофагів.





  При деяких захворюваннях, що відносяться в рубрику ІЗЛ, в патологічний процес втягуються також дрібні легеневі артерії та вени. При цьому в окремих випадках прояви легеневого васкуліту виявляються домінуючими, переважаючи над менш вираженими паренхіматозними змінами. Іноді запальний процес обмежується термінальними бронхіолами, що перешкоджає руху повітря до відповідних альвеолам, з іншого боку, для окремих форм ІЗЛ характерне ураження вісцеральної плеври з розвитком плеврального випоту.

  Патофізіологія. Основним підсумком розвитку ІЗЛ є порушення обміну кисню між альвеолярним повітрям і кров'ю. Існують два механізми розвитку гіпоксемії. По-перше, частина альвеол вентилюється недостатньо для того, щоб підтримувати адекватне парціальний напруга О2 в капілярної крові. По-друге, внаслідок потовщення альвеолярної стінки різко порушується дифузія О2. Коли зазначені патологічні феномени поєднуються з редукцією капілярного русла легень, то компенсаторно зростає насосна функція правого серця. У даній ситуації швидкість кровотоку через інтактні або малозмінені капіляри зростає і час контакту еритроцитів з альвеолярним повітрям виявляється недостатнім для оптимального насичення гемоглобіну киснем. Виникає внаслідок цих процесів гіпоксемія, як правило, в умовах спокою виражена в мінімальному ступені, але різко зростає при фізичних зусиллях.

  На противагу закономірно що виявляється у більшості хворих з ІЗЛ змінам альвеолярно-капілярного транспорту кисню РаСО2 у них виявляється спочатку зниженими внаслідок рефлекторної гіпервентиляції. Остання пояснюється стимулюючим впливом гіпоксемії на каротидні хеморецептори, а також роздратуванням аферентних нервових волокон внаслідок пошкодження легеневої паренхіми.

  Зменшення числа функціонуючих легеневих капілярів призводить до зростанню гемодинамической навантаження на правий шлуночок серця; при цьому збільшення серцевого викиду пов'язане з підвищенням тиску в малому колі кровообігу. Однак цей компенсаторний механізм має свої обмеження; в міру прогресування легеневого процесу навіть зрослі показники серцевого викиду вже не в змозі забезпечити адекватний газообмін. У цьому зв'язку прогредиентное протягом ІЗЛ закономірно супроводжується розвитком правошлуночкової декомпенсації.

  Клінічні прояви. Незважаючи на різноманіття окремих форм ІЗЛ, всі вони характеризуються ураженням респіраторних відділів легень і, як наслідок цього, проявляються подібними клінічними симптомами.

  Скарги. Як правило, пацієнти, які страждають ІЗЛ, звертаються за медичною допомогою лише тоді, коли їх легені вже не в змозі забезпечити адекватне насичення організму киснем при фізичному навантаженні. У цей період спостерігається досить характерний симптомокомплекс - слабкість, підвищена стомлюваність, задишка при повсякденній рухової активності. Інші загальні симптоми (лихоманка, анорексія, зниження маси тіла) характерні. Зазвичай хворих турбує непродуктивний кашель, набагато рідше - дискомфорт і болі в грудній клітці, кровохаркання.

  Фізикальні ознаки. Найхарактернішим акустичним ознакою ІЗЛ є сухі тріскучі хрипи, краще вислуховуємо в базальних відділах легень в кінці глибокого вдиху. Такі симптоми, як локальні свистячі хрипи, шум тертя плеври, зустрічаються рідше. При помірному або вираженому прогресуванні ІЗЛ виявляються ознаки легеневої гіпертензії (див. гл. 191 і 210). Потовщення нігтьових фаланг пальців кистей або, іноді, стоп у вигляді «барабанних паличок» спостерігається на пізніх стадіях захворювання, однак синдром гіпертрофічною легеневої остеоартропатіі зустрічається вкрай рідко.

  Аналізи крові та сечі. За винятком відомих змін газового складу артеріальної крові, ІЗЛ, як правило, не характеризуються якими-небудь певними змінами складу крові та сечі. ШОЕ дещо збільшена. Незважаючи на наявну гіпоксемію, поліцитемія виявляється досить рідко. У 5-10% хворих у сироватці крові виявляють ревматоїдний фактор, антинуклеарні антитіла та ін Нередка гіперглобулінемія.

  Рентгенографія органів грудної клітини. У 90% хворих на прямій і бічній рентгенограмах органів грудної клітки видно зміни в легенях. У типових випадках це ретикулярна, нодулярна або ретикуло-нодулярна диссеминация. На ранніх стадіях патологічного процесу можна виявити ацінарние тенеобразования, що носять поширений характер, але, як правило, тяжіють до нижнім і середнім відділам легенів. Невеликих розмірів кістозні порожнини (так звана картина "стільникової легені") типові для пізніх стадій ІЗЛ. Незважаючи на перераховані класичні рентгенологічні ознаки ІЗЛ, интактная рентгенограма органів грудної клітини не відкидає можливості існування однієї з форм цих захворювань.
 Водночас рентгенологічно визначаються патологічні зміни в легенях ще не є доказом пов'язаних з хворобою органів дихання порушень газового складу крові.

  Функціональні легеневі тести. Для ІЗЛ характерні рестриктивні порушення функції зовнішнього дихання, які проявляються зниженням легеневих об'ємів (життєва ємкість легень, загальна ємність легень) при нормальному або помірковано підвищеному відношенні обсягу форсованого видиху за 1-у секунду до форсованої життєвої ємності легень (ОФВ1/ФЖЕЛ). Відрізняють і зниження дифузійної здатності легень, обумовлене зменшенням числа функціонуючих альвеол і редукцією капілярного русла. При вивченні газового складу артеріальної крові виявляють помірну гіпоксемію, значно погіршували при фізичному навантаженні; рН звичайно в межах норми, однак при максимальному навантаженні і неадекватною оксигенації може розвинутися метаболічний ацидоз. Дослідження еластичних властивостей легеневої тканини, хоча і рідко проводяться в клінічній практиці, демонструють феномен «жорсткого» легкого, тобто максимально можливе збільшення легеневих обсягів у даній ситуації досягається за рахунок зростання транспульмонального тиску.

  Сцинтиграфічна дослідження. Проведення перфузійного (з використанням макроагрегатов альбуміну, мічених 99Те) і вентиляційного (133Хе) сканування легень дає можливість виявити «плямистий» характер ураження, що відображає залучення в патологічний процес альвеол і дрібних бронхів. Радіоізотопне дослідження з 67Ga демонструє дифузний характер поглинання радіофармпрепаратів легеневої паренхімою.

  Бронхоальвеолярний лава ж. Характер запалення при ІЗЛ знаходить своє відображення в тому чи іншому представництві клітинних елементів, що виявляються в рідині бронхоальвеолярного лаважу. При цьому переважають альвеолярні макрофаги, лімфоцити, нейтрофільні і ацидофільні гранулоцити або клітини запалення в різних поєднаннях. При ІЗЛ, викликаних ингаляцией неорганічних пилів, в бронхоальвеолярних змивах можуть бути виявлені частинки відповідної пилу.

  Інші дослідження. На ЕКГ зазвичай реєструються неспецифічні зміни, однак з розвитком легеневої гіпертензії виявляються відповідні ознаки, що вказують на гемодинамическую перевантаження та гіпертрофію правих відділів серця.

  При катетеризації правих відділів серця, рідко проводиться в подібних клінічних ситуаціях, відзначають легеневу гіпертензію, нормальний тиск «заклинювання» в легеневій артерії, а на пізніх стадіях патологічного процесу - підвищення кінцево-діастолічного тиску в порожнині правого шлуночка. Незважаючи на обмежені компенсаторні можливості правого шлуночка, правосердечной декомпенсація розвивається відносно рідко.

  Діагностичне обстеження. Перш за все необхідно вивчити історії хвороби, провести фізикальне обстеження пацієнта, рентгенографію органів грудної клітки у прямій і бічних проекціях, досліджувати функції зовнішнього дихання, включаючи визначення життєвої та загальної ємності легень, дифузійної здатності, ОФВ1/ФЖЕЛ і показників газового складу крові в умовах відносного спокою . В цілому отриманої інформації достатньо для діагностики дифузного ураження легеневої тканини. Вік хворого відіграє важливе значення при розгляді питання про альтернативне діагнозі. Так, наприклад, у 25-річної жінки, яка страждає задишкою, з рентгенологічної картиною ретикуло-нодулярної дисемінації і медиастинальной лимфаденопатией найбільш ймовірно припущення про саркоїдозі. Тоді як у 60-річного пацієнта з подібними клініко-рентгенологічними проявами насамперед вимагає виключення діагноз злоякісного новоутворення.

  Хворого слід детально розпитати про можливе мала місце інгаляції неорганічної чи органічної пилу, парів, газів, аерозолів, а також прийомі лікарських препаратів, оскільки це може підтвердити або виключити відомі причини розвитку ІЗЛ. Аналізи крові не мають будь-якої діагностичної цінності. Нерідко значні труднощі виникають при спробі диференціювати ІЗЛ від інших інтерстиціальних легеневих процесів, включаючи застійну серцеву недостатність (гл. 182), широкий спект злоякісних (гл. 213) і інфекційних захворювань легень (гл. 205 і 206).

  Фібробронхоскопія скоріше допомагає виключити діагноз пухлинного або інфекційного захворювання, а вивчення цитограми рідини бронхоальвеолярного лаважу лише деталізує характер запального процесу. Хоча сканування легень з використанням 67Ga і дозволяє судити про активність легеневого запалення, проте ця методика не має скільки-небудь істотного діагностичного значення. У випадках ІЗЛ відомої етіології біопсію легень не проводять, оскільки досить встановити причинно-наслідковий зв'язок між етіологічним агентом і легеневим поразкою. З іншого боку, в окремих хворих з ІЗЛ неясної етіології (див. нижче) специфічні гістологічні знахідки дозволяють встановити нозологічний діагноз. При необхідності морфологічної діагностики легеневого процесу перевагу, як правило, віддається відкритої біопсії легені (виняток становить саркоїдоз, при якому виправдане проведення трансторакальной біопсії).

  Стадії перебігу патологічного процесу. Існує два підходи в оцінці стадийности течії ІЗЛ, заснованих на аналізі вираженості патологічних змін в легеневій тканині і визначенні активності запального процесу. Аналіз вираженості патологічних змін у легенях будується з урахуванням анамнестичних відомостей, даних фізикального обстеження, результатів лабораторних та функціональних методів дослідження. Подібним же чином можна оцінити і активність запального процесу. Однак в останньому випадку дані функціонального і рентгенологічного обстеження мають дуже обмежене значення. У цьому зв'язку найкращим методом вважають відкриту біопсію легкого; але проводять її у конкретного хворого, як правило, тільки один раз. Оскільки патологічний процес при більшості ІЗЛ обмежений респіраторними відділами легких, то в більшості випадків не вдається виявити будь-яких змін складу крові. У пульмонологічних центрах додаткову інформацію про вираженості і характері запалення у хворих ІЗЛ отримують при скануванні легень з 67Ga та вивченні цитограми бронхоальвеолярного лаважу.

  Лікування. При лікуванні хворих ІЗЛ відомої етіології перш за все необхідно виключити подальший контакт пацієнта з токсичним агентом. Виключаючи пневмоконіози, які не мають якого-небудь специфічного лікування, в більшості випадків ІЗЛ відомою і невідомої етіології використовують препарати, що пригнічують перебіг запального процесу в респіраторних відділах легень. Тут мова насамперед йде про глюкокортикоидах, призначуваних перорально в початково високій дозі (зазвичай преднізолон з розрахунку 1 мг / кг на добу) протягом 4-6 тижнів з наступним поступовим переходом на підтримуючі дозування (0,25 мг / кг преднізолону на добу) , якщо ж на тлі гормональної терапії спостерігається виразний клініко-рентгенологічний регрес, то її скасовують повністю. Інший препарат, що характеризується вираженою протизапальною і імуносупресивної активністю - циклофосфан, - призначають лише за суворими показаннями (див. нижче).

  Хворим з синдромом оборотного бронхіальної обструкції призначають бронходилататори. На пізніх стадіях ІЗЛ, коли Рао, в стані відносного спокою знижується менше 55-50 мм рт. ст., показана замісна киснева терапія. При цьому в більшості випадків вдається відновити нормальне парціальний тиск кисню в артеріальній крові. Важливо підкреслити, що тривала киснева терапія, як правило, не супроводжується розвитком гіперкапнії.

  Ускладнення. Перебіг окремих форм ІЗЛ дуже різноманітно. У ряді випадків патологічний процес неухильно прогресує і закінчується фатально; в інших - хвороба набуває хвилеподібний або стабільне протягом. Основні ускладнення ІЗЛ патогенетично пов'язані з недостатньою оксигенацией життєво важливих органів і включають гостре порушення мозкового кровообігу, аритмії та інфаркт міокарда. На пізніх стадіях захворювання нерідко приєднання респіраторної інфекції. Незважаючи на те що більшість хворих отримують глюкокортикоїди, опортуністичні мікроорганізми відносно рідко служать причиною бронхолегеневого запалення.

  Інтерстиціальні захворювання легень відомої етіології. В цілому ІЗЛ відомої етіології складають близько 1/3 всіх випадків інтерстиціальних захворювань легенів. - Найбільш широко серед них представлені пневмопатії, зумовлені інгаляцією органічних або неорганічних пилів, а також прийомом різних лікарських препаратів (див. табл. 209-1).



  Інтерстиціальні захворювання легень невідомої етіології



  ІЗЛ невідомої етіології складають близько 2/3 всіх випадків захворювань, що відносяться в рубрику інтерстиціальних захворювань легенів (див. табл. 209-2). Найчастіше при цьому діагностується саркоїдоз (див. гл. 270). Досить рас-просторе також ідіопатичний легеневий фіброз і ІЗЛ, асоційовані з системними захворюваннями сполучної тканини.

  Ідіопатичний легеневий фіброз. Ідіопатичний легеневий фіброз (ІЛФ) є хронічне прогресуюче захворювання, що характеризується ураженням респіраторних відділів легень. ІЛФ - класичний представник групи ІЗЛ невідомої етіології і в ньому як би сконцентровані клінічні симптоми, властиві цій групі хвороб в цілому. Раніше ІЛФ позначали як синдром Хаммена - Річа; при описі патоморфологічних ознак захворювання нерідко також використовували термін «десквамативна інтерстиціальна пневмонія» (пневмоніт). У Великобританії за ІЛФ міцно затвердилася назва «криптогенний фіброзуючий альвеоліт».

  Ураження легень при ІЛФ є результатом хронічного запального процесу, ініційованого імунними комплексами (див. рис. 209-3). Імунні комплекси виробляються на невідомі агенти, подібні за своєю антигенною структурою з легеневою тканиною. «Запускається» запалення імунними комплексами, взаємодіючими з Fc-рецепторами альвеолярнихмакрофагів; з цитоплазми останніх вивільняється велика кількість різних медіаторів, що сприяють поширенню запального процесу, що ушкоджують паренхіму легенів і стимулюючих проліферацію фібробластів. Серед медіаторів особлива роль належить хемотаксичною факторам, зокрема лейкотрієнів В4, під впливом якого в зону запалення активно мігрують нейтрофіли (нейтрофіли) і, меншою мірою, моноцити і ацидофільні гранулоцити (еозинофіли). Поряд з цим активовані макрофаги виділяють оксиданти, в тому числі і перекис водню, які викликають пошкодження клітинних елементів легеневої тканини. З цитоплазми нейтрофілів вивільняється коллагеназа I типу, дезорганизующая основна речовина сполучної тканини альвеолярної стінки, і мієлопероксидази, що каталізує перетворення перекису водню в гіпогалоідний радикал, що володіє вираженим цітоксіческім ефектом. Серед медіаторних субстанцій, секретується альвеолярними макрофагами, слід згадати також фибронектин і ростової фактор альвеолярнихмакрофагів, які ініціюють проліферацію фібробластів. Результатом останнього є значне збільшення числа фібробластів в альвеолярної стінки і активація фиброгенеза. У частині альвеол відбувається руйнування (порушення цілісності) базальної мембрани і, як наслідок цього, починається внутрішньоальвеолярний фіброз.

  Клінічна картина ІЛФ не відрізняється від такої інших захворювань, що входять в рубрику ІЗЛ (див. вище). Поширеність ІЛФ у чоловіків і жінок приблизно однакова. ІЛФ зустрічається в будь-якому віці, хоча частіше хворіють особи середнього віку. Анамнестические дані свідчать про відсутність патогенного впливу будь-якого з відомих пневмотоксічних агентів. Результати рентгенографії органів грудної клітини, функціональних методів дослідження та аналізів крові не відрізняються від таких у пацієнтів з іншими формами ІЗЛ. У період максимальної активності запального процесу у хворих ІЛФ реєструють «позитивну сканограмму» при введенні 67Ga, а в цитограмме рідини бронхоальвеолярного лаважу переважають альвеолярні макрофаги і, меншою мірою, нейтрофіли; істотно рідше домінуючими клітинними елементами виявляються еозинофіли або лімфоцити.

  Остаточний діагноз ІЛФ встановлюють за результатами відкритої біопсії легені. Морфологічна картина, що виявляється при цьому, досить типова для всієї групи ІЗЛ в цілому (див. рис. 209-1) і характеризується наявністю змішано-клітинної запальної інфільтрації (включаючи мононуклеарние клітини, фагоцити, нейтрофіли, лімфоцити і еозинофіли).

  Прогноз при ІЛФ в цілому несприятливий; незважаючи на проведене лікування, від моменту клінічного дебюту і до фатального результату проходить зазвичай не більше 4-5 років. Приблизно у 10% хворих з часом розвивається бронхогенная карцинома. Терапія при ІЛФ, як і при більшості інших ІЗЛ, спрямована насамперед на придушення активності альвеоліту. При цьому традиційно використовують глюкокортикоїди, а у випадках повторного виявлення великого числа нейтрофілів в цитограмме бронхоальвеолярного лаважу паралельно призначають циклофосфан. У ряді випадків нізкодозних пероральна стероидная терапія поєднується з щотижневим введенням великих доз глюкокортикоїдів.



  ІЗЛ, асоційовані з системними захворюваннями сполучної тканини.



  У більшості випадків легеневі ураження, описувані в рамках ІЗЛ, виявляються в період розгорнутого клінічного перебігу системних захворювань сполучної тканини. При цьому легеневі прояви носять, як правило, помірний характер. Проте у ряді випадків респіраторні симптоми можуть виявитися домінуючими в картині захворювання і навіть з'явитися безпосередньою причиною смерті. Патогенез ІЗЛ в даній клінічній ситуації розглядається в контексті патогенезу системних захворювань сполучної тканини. Проте конкретні механізми, що лежать біля витоків легеневого ураження, при цьому залишаються невідомими.

  Клінічні прояви даної групи ІЗЛ нагадують «стримане» протягом ІЛФ; разом з тим у хворих з конкретними формами системних захворювань сполучної тканини респіраторна симптоматика має ряд характерних особливостей (див. нижче). Діагноз грунтується на обліку даних рентгенографії органів грудної клітини і результатів функціональних досліджень, що свідчать на користь ІЗЛ у хворих із системними захворюваннями сполучної тканини. У переважній більшості випадків відкриту біопсію легкого не проводять, однак при неординарності легеневих проявів або їх неухильному прогресуванні на підставі гістологічного вивчення біоптатів легеневої тканини можна встановити остаточний діагноз і вибрати раціональну лікувальну тактику. У рідині бронхоальвеолярного лаважу домінують альвеолярні макрофаги, нейтрофіли; зрідка переважають лімфоцити. Сканограмма легень з Ga помірно позитивна.

  Зазвичай при ІЗЛ, асоційованих із системними захворюваннями сполучної тканини, якого спеціального лікування не потрібно. При клініко-рентгенологічному прогресуванні легеневого процесу призначають глюкокортикоїди, в рідкісних випадках - цитостатичні препарати.

  Ревматоїдний артрит (гл. 263). Порушення функції легень виявляються у 50% хворих на ревматоїдний артрит, а в 25% випадків виявляють і рентгенологічні ознаки ІЗЛ. Респіраторні симптоми зазвичай нагадують помірні клінічні прояви ІЛФ. Рідше легеневий синдром представлений скіалогіческой картиною нодулярної дисемінації, васкулітом з розвитком легеневої гіпертензії і вторинними інтерстиціальними змінами або гостро виникаючим очагово-інфільтративним ураженням легеневої тканини в поєднанні з плевритом і перикардитом. У робітників вугільних шахт ревматоїдний артрит нерідко протікає одночасно з інтерстиціальними захворюваннями легенів, що одержали назву «ревматоїдний пневмоконіоз» або синдром Каплана. Поряд із змінами власне легеневої тканини при ревматоїдному артриті часто відзначається формування плеврального випоту, потовщення і адгезія плевральних листків. У рідкісних випадках ревматоїдний артрит асоціюється з бронхообструктивним синдромом внаслідок запалення, фіброзу і облітерації дрібних повітроносних шляхів (так званий облітеруючий бронхіоліт).

  Склеродермія (гл. 264). У 30-50% хворих склеродермією виявляють ті чи інші легеневі порушення, описувані в рамках ІЗЛ. Частіше це симптомокомплекс, близьке до ІЛФ, але характеризується меншою вираженістю. На відміну від більшості інших пацієнтів, які страждають ІЗЛ, у даної категорії хворих підвищена частота розвитку бронхоальвеолярного раку. У ряді випадків ІЗЛ можуть бути патогенетично пов'язані з легеневим васкулітом. Необхідно пам'ятати, що у хворих склеродермією в патологічний процес закономірно втягується стравохід, що клінічно може супроводжуватися явищами хронічної аспірації. Досить часто також знаходять ознаки ураження серця з розвитком лівошлуночкової недостатності. Іноді згадані ускладнення створюють додаткові труднощі в диференціації подібного симптомокомплексу від власного ІЗЛ. Зрідка, коли в патологічний процес втягується грудна клітка, що виникають вентиляційні порушення вельми нагадують такі при ІЗЛ.

  Системний червоний вовчак (гл. 262). ІЗЛ зустрічаються при системний червоний вовчак рідше, ніж при інших системних захворюваннях сполучної тканини. При цьому легенева симптоматика може бути схожою з ІЛФ, але частіше при рентгенографії органів грудної клітини виявляють вогнищево-інфільтративні зміни в легенях, іноді з утворенням дисковидних ателектазов. У гострій стадії захворювання діагностують переважно інфекційні легеневі запалення, фібринозний або ексудативний (випітної) плеврит. Як казуїстику описують випадки лімфатичного інфільтративного захворювання легенів, легеневого васкуліту з ураженням дрібних судин і своєрідного симптомокомплексу, подібного з ідіопатичним легеневим гемосидерозом.

  Поліміозит-дерматомиозит (гл. 356). У хворих з поліміозитом-дерматомиозитом досить рідко зустрічається симптомокомплекс, близьке до ІЗЛ. Однак оскільки при цьому захворюванні часто уражається дихальна мускулатура (міжреберні м'язи, діафрагма), то виникають у даній клінічній ситуації вентиляційні розлади можуть симулювати ІЗЛ.

  Синдром Шегрена (гл. 266). Хворих з синдромом Шегрена зазвичай турбує сухий кашель, обумовлений зменшенням бронхіальної секреції і роздратуванням слизової оболонки повітроносних шляхів. ІЗЛ у формі ІЛФ або дифузною лімфатичної інфільтрації легеневої тканини зустрічаються як виняток.

  Гістіоцитоз X. Це захворювання характеризується накопиченням мононуклеарних фагоцитів (нерідко позначаються як тканинні гістіоцити) в різних органах і тканинах. У педіатричній практиці описуються дві форми цього захворювання - хвороба Леттерера - Сиве і хвороба хенд - Шюллер - Крісчен.
 У зрілому віці гистиоцитоз Х зазвичай проявляється у формі ІЗЛ або еозинофільної гранульоми.

  У хворих молодого і середнього віку патоморфологічна картина характеризується поєднанням фибротических і деструктивних змін легеневої тканини. При цьому фібротичними зміни аналогічні таким при інших формах ІЗЛ, а деструктивні порушення супроводжуються формуванням дрібних кіст. Інфільтрація легеневої тканини мононуклеарними фагоцитами носить фокальний характер, причому клітинні елементи акумулюються переважно навколо термінальних бронхіол. Поряд з мононуклеарними фагоцитами виявляються також альвеолярні макрофаги і клітини Лангерганса (що позначаються ще як клітини НХ). Останні в нормальних умовах зустрічаються в шкірі і практично ніколи - в легенях.

  Клітини НХ характеризуються наявністю поверхневого антигену, ідентифікованого моноклональними антитілами (ОКТ-6), і своєрідних цитоплазматичних пенталамеллярних включень шириною 40-45 нм (так звані Х-тільця). І хоча в даний час мононуклеарная фагоцитарна система досить добре вивчена, досі невідомі причини, що викликають акумуляцію клітин НХ в легенях, так само як і конкретні механізми ушкоджувальної дії цих клітинних елементів на легеневу тканину.

  Гістіоцитоз Х зазвичай розвивається в осіб у віці 20-40 років. Більше 90% хворих - курці, проте патогенетична роль тютюнопаління у розвитку захворювання не встановлена. Хвороба супроводжується непродуктивним кашлем, задишкою, болями в грудній клітці. У 10% хворих діагностується спонтанний пневмоторакс; у деяких хворих виявляють нецукровий діабет, ураження кісток, шкіри.

  Рентгенологічно гистиоцитоз Х характеризується наявністю ретикуло-нодулярної дисемінації з утворенням дрібних кіст, тяжіють до середніх і верхнім відділам легенів. У ході функціонального обстеження виявляються змішані рестриктивно-обструктивні вентиляційні порушення, зниження дифузійної здатності легень і помірна гіпоксемія при виконанні дозованого фізичного навантаження. У рідині бронхоальвеолярного лаважу присутня велика кількість мононуклеарних фагоцитів, включаючи і ОКТ-6-позитивні клітини НХ. Сцінтіграмме легень з 67Ga зазвичай негативна. Небудь специфічні методи лікування хворих відсутні. Іноді перебіг захворювання стабілізується, характеризуючись лише помірними функціональними розладами. Однак нерідко хвороба набуває прогресуючий перебіг і закінчується фатально.

  Хронічна еозинофільна пневмонія. Захворювання проявляється лихоманкою, ознобами, зниженням маси тіла, підвищеною стомлюваністю, задишкою і кашлем. На відміну від більшості інших форм ІЗЛ, еозинофільна пневмонія нерідко супроводжується симптомокомплексом бронхіальної астми. Жінки хворіють частіше. У крові нерідко виявляють гіпереозінофіліі та підвищення рівня імуноглобулінів, насамперед IgG. На рентгенограмах органів грудної клітини виявляють несегментарних інфільтративні зміни з нечіткими контурами, що тяжіють до периферичних відділам легенів. При гістологічному вивченні біоптатів легеневої тканини виявляють запальну інфільтрацію респіраторних відділів, представлену еозинофілами, макрофагами, лімфоцитами і нейтрофілами. Може мати місце еозинофільно-клітинний абсцес, легеневий васкуліт і, рідко, еозинофільна гранульома. Захворювання частіше характеризується помірною ~ клйнйко-рентгенологічної симптоматикою, проте іноді симптоми виражені значно, і хвороба прогресує. Терапія глюкокортикоїдами зазвичай надає драматичний ефект; разом з тим еозинофільна пневмонія нерідко спонтанно рецидивує.

  Гіпереозінофільний синдром. Це маловивчене патологічний стан, що характеризується персистуючою гіпереозінофіліей крові та кісткового мозку з утворенням еозинофільно-клітинних інфільтратів в різних органах і тканинах, насамперед у серце. При цьому у 20-40% хворих ІЗЛ проявляється досить помірковано, а респіраторні симптоми в картині хвороби, як правило, не є домінуючими. Перебіг гіпереозінофільний синдрому характеризується значною варіабельністю. Лікування здійснюють глюкокортикоїдами та / або гідроксімочевіни.

  Ідіопатичний легеневий гемосидероз. Захворювання характеризується повторними епізодами кровохаркання (легеневої кровотечі), задишкою і залізодефіцитною анемією. Частіше розвивається у дітей, але іноді проявляється в молодому і середньому віці. Рецидивуючі легеневі кровотечі можуть становити загрозу для життя. Запальна інфільтрація легеневої тканини включає альвеолярні макрофаги, що містять депозити гемосидерина, клітини покривного епітелію, що трансформуються в кубічні; крім цього, присутні ділянки пневмофиброза різного ступеня вираженості. Виявлені порушення вентиляційної функції легень типові для всієї групи ІЗЛ, але дифузійна здатність легень може виявитися ложно підвищеної внаслідок «штучного» взаємодії СО з депозитами гемосидерину в легеневої тканини. При рентгенографії органів грудної клітини видно транзиторні легеневі інфільтрати, що зберігаються протягом декількох тижнів. Остаточний діагноз встановлюють за результатами відкритої біопсії легені. Ідіопатичний легеневий гемосидероз не асоціюється з патологією нирок і утворенням антитіл до базальної мембрані, що відрізняє його від синдрому Гудпасчера. Лікування здійснюють глюкокортикоїдами, а при наявності залізодефіцитної анемії показана замісна терапія. Проте захворювання, як правило, неухильно прогресує і закінчується фатально, хоча іноді може наступити стабілізація перебігу патологічного процесу.

  Синдром Гудпасчера. Захворювання характеризується рецидивуючим кровохарканням, анемією і ураженням нирок (гл. 224). Частіше хворіють чоловіки молодого та середнього віку. Ураження нирок представлено фокальним, дифузним проліферативним або некротичним гломерулонефритом, супроводжується явищами ниркової недостатності. У сироватці крові виявляють циркулюючі антитіла, перехресно реагують з гломерулярной і альвеолярної базальноїмембраною. Ураження легень аналогічно такому при ідіопатичному легеневому гемосидерозі. У той час як легеневі кровотечі несуть реальну загрозу для життя, ІЗЛ виражено в мінімальному ступені. Діагноз грунтується на виявленні антитіл до базальної мембрані і характерною гістологічної картині ниркового ураження. Ці дані дозволяють провести диференціальну діагностику з ідіопатичним легеневим гемосидерозом, уремическим пневмонітом, гранулематозом Вегенера і системний червоний вовчак. Лікування здійснюють глюкокортикоїдами та циклофосфаном, для елімінації циркулюючих антитіл проводять повторні сеанси плазмаферезу.

  Імунобластна лімфаденопатія. Це захворювання, зване також ангіоіммунобластной лимфаденопатией, частіше зустрічається у осіб старших вікових груп і проявляється лихоманкою, слабкістю, генералізованою лімфаденопатією, гемолітичною анемією, а іноді й ІЗЛ. Вважають, що в основі цієї патології лежать порушення регуляції системи В-лімфоцитів. При обстеженні зазвичай виявляють поліклональну гіперіммуноглобулінемія. При гістологічному дослідженні біопсірованной лімфатичного вузла відзначають порушення його архітектоніки за рахунок інфільтрації плеоморфна лімфоцитами різного ступеня диференціювання. Прикореневі та медіастинальні лімфатичні вузли, як правило, збільшені; в легенях відбувається интерстициальное і внутриальвеолярное скупчення лімфоцитів; внутрішньоальвеолярний ексудат характеризується змістом великого числа еозинофілів. В іншому гістологічна картина відповідає помірним змін, типовим для більшості інших форм ІЗЛ. Незважаючи на проведену терапію, що включає глюкокортикоїди і цитостатичні засоби, більшість хворих помирають протягом першого року від легеневих інфекційних ускладнень або Т-клітинної злоякісної лімфоми.

  Лімфатичні інфільтративні захворювання. Це недостатньо вивчена група хвороб, що класифікуються в рамках ІЗЛ і що характеризуються скупченням лімфоцитів в тканини легенів у поєднанні з диспротеинемией; встановлена ??значна потенційна можливість трансформації захворювань цієї групи в злоякісну лімфому. Лімфатичний інтерстиціальний пневмоніт - захворювання, що виявляється симптомокомплексом ІЗЛ з дифузною акумуляцією зрілих лімфоцитів в альвеолярної стінки й у воздухосодержащіх просторах. Характерно поєднання з системними аутоімунними захворюваннями, зокрема з синдромом Шегрена (гл. 266). У деяких хворих є анамнестичні вказівки на прийом фенітоїну. Якщо в тканини легенів виявляють зародкові центри новоутворення лімфоцитів, то захворювання позначається як псевдолімфома. У більшості хворих симптомокомплекс ІЗЛ характеризується помірними клініко-рентгенологічними проявами, але іноді легеневе ураження прогресує і може служити безпосередньою причиною смерті. Лікування здійснюють глюкокортикоїдами та / або цитостатичними засобами.

  Лімфангіолейоміоматоз. Хворіють переважно жінки дітородного віку. Характерними ознаками є задишка, одно-і двосторонній хілоторакс (хілезний плевральнийвипіт), пневмоторакс і, відносно рідко, кровохаркання. При вивченні біоптатів легеневої тканини виявляють скупчення гладком'язових клітин в альвеолярної стінки і в окружності бронхіол, венул. У патологічний процес закономірно втягуються внутрішньогрудні і абдомінальні лімфатичні судини і вузли. Крім цього, відбувається потовщення альвеолярної стінки, а іноді і деструкція легеневої тканини. Запальний процес виражений в мінімальному ступені і характеризується інфільтрацією тканини легенів; переважаючим клітинним елементом є макрофаги. При рентгенографії органів грудної клітини видно ретикуло-нодулярна диссеминация, дрібнокістозні порожнини. За даними функціонального дослідження, показники загальної ємності, легких нормальні, дифузійна здатність знижена, бронхіальна прохідність порушена. Діагноз встановлюють за результатами відкритої біопсії легені. Будь-яких специфічних методів лікування не існує, але враховуючи той факт, що переважно хворіють жінки 20-40-річного віку, робляться спроби призначати прогестерон або видаляти яєчники. У випадку рецидивуючого перебігу хілотораксу лікування хірургічне, однак при цьому хілезная рідина може «переміщатися» в контралатеральную плевральну порожнину. Смерть зазвичай настає протягом 10 років з моменту клінічного прояву хвороби.

  Амілоїдоз (гл. 259). При амілоїдозі іноді (вкрай рідко) може спостерігатися ураження легеневої тканини і / або воздухопроводящих шляхів дифузного або вогнищевого характеру. Найчастіше ураження легень асоціюється з системним первинним амілоїдозом, мієломної хворобою і виключно рідко із вторинним амілоїдозом. Діагноз перевіряється гістологічно (відкрита біопсія легені) при виявленні характерних відкладень депозитів амілоїду в альвеолярної стінки, легеневих судинах і / або бронхах. Помірні прояви легеневого запалення характеризуються переважно макрофагальной інфільтрацією. Картина захворювання багато в чому залежить від локалізації і розмірів амілоїдних мас. Вогнищеві відкладення амілоїду нерідко не проявляються клінічно; трахеобронхиальная форма захворювання характеризується формуванням стійкого бронхообструктивного синдрому, а дифузна легенева або так звана альвеолярно-септальная форма клініко-рентгенологічно тотожна іншим хворобам в рубриці ІЗЛ. Небудь специфічні підходи до лікування відсутні.

  Альвеолярний протеиноз. Це захворювання правильніше було б віднести не до ІЗЛ, а до внутрішньоальвеолярної патології. Зустрічаючись вкрай рідко, переважно у чоловіків, альвеолярний протеиноз характеризується дифузним накопиченням в просвіті альвеол гранулярного RAS-позитивного протеїн-ліпідного матеріалу з великим вмістом еозинофілів. Ці внутрішньоальвеолярні відкладення містять своєрідні пластинчасті концентричні структури, подібні з цитоплазматичними включеннями в епітеліальних клітинах II типу. Запалення легеневої тканини виражено в мінімальному ступені. Клінічно хвороба проявляється задишкою, малопродуктивним кашлем, зниженням маси тіла, лихоманкою. При рентгенографії органів грудної клітини виявляється дифузна нодулярна інфільтрація легеневої тканини, подібна зі скіалогіческой картиною набряку легенів. Вентиляційні порушення представлені зниженням дихальних обсягів, помірною або вираженоюгипоксемией. Хоча для цього захворювання і типово наявність в рідині бронхоальвеолярного лаважу «навантажених» ліпідами макрофагів, остаточний діагноз встановлюють за результатами біопсії легені. Альвеолярний протеиноз в цілому характеризується несприятливим прогнозом, але нерідко повторно проводяться під загальною анестезією процедури легеневого лаважу призводять до тимчасового або стійкого регресу вентиляційних розладів. Патогенез захворювання невідомий, проте певна схожість внутріальвеолярних депозитів з ліпідним компонентом сурфактанту дозволяє розглядати альвеолярний протеиноз як свого роду дисфункцію епітеліальних клітин II типу. Певну роль у патогенезі грають тривале вдихання кремнієвої пилу, часті респіраторні інфекції.

  Бронхоцентричний гранулематоз. Захворювання характеризується утворенням гранульом в стінках повітроносних шляхів, у навколишньому їх тканини, включаючи і легеневі артерії. При цьому пошкоджується бронхіолярного стінка, розвиваються легеневий вскуліт, різного ступеня вираженості паренхіматозне запалення. Дана патологія визначається лише в ході морфологічного дослідження, не має будь-яких специфічних клінічних ознак і асоціюється з різними хворобами - наприклад, алергічним бронхолегочним аспергиллезом. Лікування проводять глюкокортикоїдами, проте судити про їх істинної ефективності поки що складно.

  Вроджені захворювання. Поряд з сімейними випадками саркоїдозу існує ще ряд вроджених хвороб, що розглядаються в рубриці ІЗЛ. Виключаючи сімейний ІЛФ, патогенез інших залишається невивченим, так само як і відсутні будь-які специфічні підходи до лікування хворих.

  Сімейний ідіопатичний легеневий фіброз. Захворювання успадковується за аутосомно-домінантним типом з неповною пенетрантностью і клінічно аналогічно ІЛФ. Проявляється зазвичай в 40-50-річному віці. Однак у більш молодих членів сім'ї вдається виявити ознаки альвеолита при відсутності ураження дистальних повітроносних шляхів, що підтверджує справедливість концепції про роль хронічного запалення як провідного патогенетичного чинника у розвитку ІЗЛ.

  Горбкуватий склероз (Tuberous sclerosis, гл. 351). Це аутосомно-домінантне захворювання з неповною пенетрантностью характеризується розумовою відсталістю, епілептиформними припадками, аденоматозом сальних залоз і проліферацією гладком'язових клітин в різних органах і тканинах, включаючи і паренхіму легенів. Респіраторна клініко-рентгенологічна симптоматика дуже схожа з лімфангіолейоміоматоз, за ??винятком рецидивуючого хілотораксу, який у хворих горбкуватим склерозом представляє виняткову рідкість.

  Нейрофіброматоз (гл. 351). Симптомокомплекс ІЗЛ діагностується у 10-20% хворих з цим аутосомно-домінантним захворюванням, характерними ознаками якого є нейрофіброматоз шкіри і нервових стовбурів, а також своєрідна пігментація на шкірі у вигляді плям кольору "кави з молоком». Разом з тим в легенях нейрофіброми не виявляються, і патогенез ІЗЛ при цьому захворюванні залишається невідомим.

  Синдром Херманского - Пудлака. Аутосомно-рецесивне захворювання, що маніфестує окуло-шкірним альбінізму, дисфункцією тромбоцитів і відкладенням цероідоподобного пігменту в різних органах, включаючи і легені. Хвороба,-ведучим симптомокомплексом якої є ІЗЛ, зазвичай діагностується в 30-40-річному віці.

  Хвороба Німана-Піка (гл. 316). Аутосомно-рецесивна патологія, относимая до так званих хвороб накопичення і що характеризується відкладенням в тканинах сфінгоміеліна. І хоча традиційно провідними проявами захворювання є гепато-спленомегалія і патологія центральної нервової системи, у ряді випадків (особливо при В-типі хвороби) в клінічній картині домінують клініко-рентгенологічні ознаки ІЗЛ.

  Хвороба Гоше. Аутосомно-рецесивне захворювання, що супроводжується відкладенням в тканинах глюкоцереброзідов. Маніфестує гепатоспленомегалією, ерозіями кісток, але іноді спостерігається і ІЗЛ, яке може призвести до розвитку гострої дихальної недостатності.

  ІЗЛ, асоційовані з захворюваннями печінки. У хворих хронічним активним гепатитом поряд з системними аутоімунними проявами може розвинутися і клініко-рентгенологічний синдром, подібний з ІЛФ. При первинному біліарному цирозі також може спостерігатися ІЗЛ, частіше нагадує саркоїдоз, або, що більш рідко, схоже з ІЛФ.

  ІЗЛ, асоційовані з захворюваннями кишки. У частині випадків при хворобі Уиппла (гл. 237) поряд з ентеропатію спостерігається патологія та інших органів, у тому числі і респіраторних відділів легень, що виявляється у вигляді ІЗЛ. Неспецифічний виразковий коліт може поєднуватися з ураженням легень, сіндромосходним з ІЛФ, а при хворобі Крона клініко-рентгенологічна картина патології легенів нагадує саркоїдоз. При системних формах рецидивуючого панникулита (хвороба Вебера - Крісчен, гл. 318) в патологічний процес можуть залучатися і легкі у формі ІЗЛ.

  ІЗЛ, асоційовані з легеневими васкулитами. За винятком вузликового периартериита, більшість системних васкулітів характеризуються поразкою і легеневих судин - артерій і / або вен. ІЗЛ відіграє помітну роль в картині захворювання при гранулематозу Вегенера, лімфоматозний гранулематозі та синдромі Чардж - Штраусса. Однак явища альвеоліту і порушення цілісності стінок альвеол в даних випадках є наслідком легеневого судинного процесу.

  ІЗЛ, асоційовані з хронічними захворюваннями серця і нирок. До широкого розповсюдження серцево-судинної хірургії з приводу вроджених і набутих вад серця нерідко у даної категорії пацієнтів виявлявся симптомокомплекс ІЗЛ. Аналогічно цьому і у хворих з хронічною нирковою недостатністю до застосування гемодіалізу також досить часто діагностувалася патологія респіраторних відділів легень. В даний час ІЗЛ у хворих кардіологічного та нефрологічного профілю представляють виняткову рідкість.

  ІЗЛ, асоційовані з реакцією «трансплантат проти хазяїна». Одним із серйозних ускладнень, що виникають при пересадці кісткового мозку (гл. 291), є реакція «трансплантат проти хазяїна» з ураженням респіраторних відділів легень, в тому числі і у формі ІЗЛ. При цьому слід, однак, мати на увазі і можливість розвитку інфекційно-залежної патології легенів на грунті закономірно спостережуваного імунодефіциту у реципієнтів. 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "ІНТЕРСТИЦІЙНІ ЗАХВОРЮВАННЯ ЛЕГЕНІВ"
  1.  Легеневе серце
      Алфред П. Фішман (Alfred P. Fishman) Під легеневим серцем розуміють збільшення правого шлуночка внаслідок порушення функції легень. Однак порушення функції легень далеко не завжди виникає внаслідок захворювання власне легких: у деяких випадках причиною цього служать деформація грудної клітини або пригнічення проведення дихального імпульсу з дихального центру (табл. 191-1). У тих
  2.  ПОРУШЕННЯ ФУНКЦІЇ ДИХАННЯ
      Дж. Б. Уест (John В. West) Основна функція легень полягає у забезпеченні газообміну між повітрям і венозною кров'ю. Отже, звичайним місцем, з якого починають розглядати механізм порушень респіраторної функції, служить альвеолярна мембрана (див. рис. 200-1). Представляючи собою бар'єр між кров'ю і газом, вона має товщину менше 1 мкм і поверхня близько 100 м,
  3.  Первинна легенева гіпертензія
      Джон Росс, молодший (John Ross, Jr.) Первинна (або ідіопатична) легенева гіпертензія - нечасто зустрічається захворювання, діагностика якого грунтується на виключенні інших відомих і більш поширених причин підвищення тиску в малому колі кровообігу. У більшості випадку первинна легенева гіпертензія діагностується у жінок у віці 20-40 років, що, втім, не виключає
  4.  Екзогенні алергічних альвеоліту
      Екзогенні алергічні альвеоліти (син.: гіперчутливий пневмоніт, інтерстиціальний гранулематозний альвеоліт) - група захворювань, що викликаються інтенсивної і, рідше, тривалої ингаляцией антигенів органічних і неорганічних пилів і характеризуються дифузним, на відміну від легеневих еозинофіли, ураженням альвеолярних і інтерстиціальних структур легенів. Виникнення цієї групи
  5.  Ревматоїдний артрит. ХВОРОБА БЕХТЕРЕВА
      Ревматологія як самостійна науково-практична дисципліна формувалася майже 80 років тому у зв'язку з необходімостио більш поглибленого вивчення хвороб цього профілю, викликаної їх широким розповсюдженням і стійкою непрацездатністю. У поняття "ревматичні хвороби" включають ревматизм, дифузні захворювання сполучної тканини, такі як системний червоний вовчак, системна
  6.  ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ
      Гломерулонефрит є основною проблемою сучасної клінічної нефрології, найчастішою причиною розвитку хронічної ниркової недостатності. За даними статистики, саме хворі на гломерулонефрит становлять основний контингент відділень хронічного гемодіалізу та трансплантації нирок. Термін "гломерулонефрит" вперше запропонував Klebs, який застосував його в "Керівництві по
  7.  ДЕСТРУКТИВНІ ЗАХВОРЮВАННЯ ЛЕГЕНЬ
      Розрізняють три основні клініко-морфологічні форми: абсцес, гангренозний абсцес і гангрену легені. Абсцесом легені називається більш-менш обмежена порожнина, що формується в результаті гнійного розплавлення легеневої паренхіми. Гангрена легені являє собою значно більш важкий патологічний стан, що відрізняється поширеним некрозом і іхо-розное розпадом ураженої
  8.  СИСТЕМНА СКЛЕРОДЕРМІЯ
      - Прогресуюче полісиндромне захворювання з характерними змінами шкіри, опорно-рухового апарату, внутрішніх органів (легені, серце, травний тракт, нирки) і поширеними вазоспастична порушеннями по типу синдрому Рейно, в основі яких лежать ураження сполучної тканини з переважанням фіброзу і судинна патологія в формі облітеруючого ендартеріїту.
  9.  КЛАСИФІКАЦІЯ
      Ми будемо дотримуватися класифікації, ІХС розробленої віз. У неї входити-дят: 1. Раптової коронарної смерті (первинна зупинка серця). 2. СТЕНОКАРДИЯ 2.1. Стенокардія напруги 2.1.1. Вперше виникла 2.1.2. Стабільна I, II, III, IV функціональні класи 2.1.3. Стенокардія напруги, прогресуюча. 2.2. Спонтанна стенокардія. 3. ІНФАРКТ МІОКАРДА 3.1.
© medbib.in.ua - Медична Бібліотека