загрузка...
Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »

Інтенсивна терапія після операцій на органах грудей

У найближчі кілька днів після торакальних операцій необхідні ретельний контроль стану хворого і в ряді випадків спеціальні заходи профілактики та корекції функціональних порушень. Ведення пацієнтів цієї категорії в післяопераційному періоді передбачає піднесене положення головного кінця ліжка (> 30 ° при стабільній гемодинаміці), профілактику та при необхідності лікування дихальної недостатності, моніторинг ЕКГ і гемодинаміки, повноцінне знеболювання.

У ранньому післяопераційному періоді у таких хворих нерідко виникає порушення газообміну з гипоксемией і дихальним ацидозом за поверхневого дихання та обмежень дихальних екскурсій. До числа причин виникнення дихальної недостатності слід також віднести наявність безпосереднього пошкодження легеневої тканини під час операції, залишкова дія анестетиків, анальгетиків і міорелаксантів, порушення дренажної функції бронхів.

Через небезпеку приєднання легеневої інфекції та виникнення баротравми (особливо небезпечна неспроможність бронхіального шва) такі хворі повинні бути якомога раніше переведені на самостійне дихання. У зв'язку з цим швидке відновлення свідомості, м'язового тонусу і адекватного дихання після операції у них має дуже велике значення. При значному зменшенні функціонального легеневого резерву і важкою адаптації хворих до нових умов ендотрахеальну трубку залишають до тих пір, поки стан пацієнта не буде відповідати стандартним критеріям екстубаціі. При використанні двухпросветной ендобронхіальной трубки її міняють в кінці операції на звичайну ендотрахеальну. Якщо ларингоскопія і інтубація при індукції анестезії викликали технічні труднощі, то трубку міняють по провіднику.

Відразу після пробудження хворого необхідно домагатися у нього ефективного кашлю і ранньої рухової активності. Досягти цього можна лише при повноцінному знеболюванні. За допомогою парентерального введення наркотичних анальгетиків забезпечити оптимальне співвідношення між комфортом пацієнта і прийнятною ступенем депресії дихання, особливо при значному зниженні функціонального легеневого резерву, дуже важко. Це змушує використовувати інші способи знеболювання. Наприклад, ін'єкція місцевих анестетиків тривалої дії (0,5% розчину бупівакаїну 4-5 мл), в міжреберні проміжки на два рівня вище і нижче лінії торакотомии, забезпечує хорошу аналгезию. Така блокада, яка виконується в післяопераційному періоді за стандартною методикою, покращує показники газообміну і параметри функції зовнішнього дихання, а також скорочує тривалість лікування в палатах інтенсивної терапії.

З інших використовуваних в даний час методів післяопераційного знеболювання найефективнішою є епідуральна блокада, здійснювана фракційним введенням місцевого анестетика (2% розчин лідокаїну) в епідуральний простір через катетер. При цьому пункцію епідурального простору виробляють на рівні Тh2-Тh7 за звичайною методикою. Слід враховувати, що метод надійний і безпечний тільки в руках достатньо досвідченого анестезіолога.

Введення опадів в епідуральний простір також дозволяє домогтися повноцінної аналгезії. Ефективність морфіну однакова при введенні як на торакальном, так і на люмбальній рівні. Частіше використовують люмбальний доступ у зв'язку з меншим ризиком травми спинного мозку або пункції твердої мозкової оболонки. Ін'єкція 5-7 мг морфіну, розчиненого в 10-15 мл фізіологічного розчину, до 12 год забезпечує аналгезию без вегетативної, сенсорної і моторної блокади. Ліпофільні опіоїди (наприклад фентаніл), навпаки, більш ефективні при введенні в епідуральний простір при торакальном доступі. Деякі клініцисти вважають за краще епідуральний введення фентанілу, оскільки він менше пригнічує дихання. Проте, при епідуральних введення будь-якого наркотичного анальгетика необхідний ретельний моніторинг дихання.

Не менш ефективна субплевральной міжреберна блокада. Є повідомлення про ефективність внутриплевральное (або Межплевральное) аналгезии.
трусы женские хлопок
На жаль, на практиці не завжди вдається досягти задовільних результатів, найімовірніше через використання торакальних дренажів і наявності крові в плевральній порожнині.

При медикаментозної корекції болі можуть бути використані анальгетики як наркотичного (фентаніл), так і ненаркотичного дії (кеторолак, ксефокам), а також синтетичні опіоїди (стодоли, трамадол, бупренорфін). Останні не пригнічують дихальний і не збуджують блювотний центри, не викликають звикання і пристрасті і в той же час володіють вираженим аналгетическим ефектом.

Велике значення для профілактики розвитку ателектазів в післяопераційному періоді має активне расправление легкого і підтримка прохідності дихальних шляхів. Густа мокрота і кров'яні згустки легко обтурують просвіт дихальних шляхів, що порушує аерацію цілих ділянок легенів. Масивний ателектаз після сегментарної або часткової резекції проявляється відхиленням трахеї та зміщенням середостіння в сторону оперованого легені. При стійкому ателектазе, особливо в поєднанні з в'язкою густий мокротою, показана лікувальна бронхоскопія.

Видаленню мокротиння сприяє постуральний дренаж, перкусійні, вібраційний і вакуумний масажі, стимуляція кашлю, лаваж легенів і відсмоктування мокротиння. Значний ефект робить також дихальна гімнастика і вібромасаж грудної клітини (масаж з поколачиванием). Струс її при ударах сприяє просуванню мокротиння з дрібних бронхів у великі, звідки вона відкашлюється або евакуюється за допомогою катетера. Перераховані заходи слід поєднувати з респіраторною і інгаляційної терапією.

Для підтримки трахеобронхиальной прохідності стимулюють кашльовий рефлекс, а у ослаблених хворих, які не в змозі самі откашлять мокротиння, можна видаляти її з трахеї і бронхів за допомогою хірургічного відсмоктувача допомогою ендобронхіального катетера, заведеної через носовий хід. Введення катетера і видалення мокротиння слід вживати тільки після інгаляції кисню. Процес видалення її не повинен тривати більше 10-15 с. У ряді випадків для стимуляції кашльового рефлексу виробляють мікротрахеостомію.

Розглянуті методи дозволяють не тільки попереджати, але зазвичай і усувати ателектази. Бронхоскопію для цієї мети слід застосовувати лише в крайніх випадках при масивних ателектазах, оскільки вона пов'язана з незмінним травмуванням слизової оболонки і поглибленням дихальної недостатності в момент її проведення.

Після видалення частки або декількох сегментів для розправлення частини, що залишилася легкого застосовують активне дренування плевральної порожнини з створенням у ній розрідження в межах 25-30 мм рт. ст. Контроль розправленнялегені здійснюють за допомогою аускультації і рентгенологічно. Після пульмонектомії та інших внутрішньогрудних операцій застосовують пасивне дренування з використанням підводного клапана. Поява підшкірної емфіземи свідчить про неспроможність дренування. Це вимагає з'ясування причини і якнайшвидшого відновлення функції дренажу, заміни його або введення додаткового.

Раптове надходження великої кількості повітря через плевральний дренаж свідчить про появу бронхоплеврального свища, який може поєднуватися з прогресуючим пневмотораксом і частковим колапсом легені. Якщо бронхоплевральний свищ утворюється в перші 24 - 72 год після операції, то це зазвичай обумовлено неправильним накладенням шва на куксу бронха. Більш пізніше формування бронхоплеврального свища викликано некрозом бронхіального шва через ішемії або інфекції.

Деякі ускладнення зустрічаються рідко, але заслуговують на особливу увагу, тому що вони небезпечні для життя, вимагають високої настороженості і часто служать показанням для невідкладної діагностичної торакотомія.

Якщо оперувати легке надмірно розправляється, то може відбутися скручування частки або сегмента. Скручування призводить до припинення відтоку крові по легеневій вені з цієї частини легкого, що швидко викликає кровохаркання і інфаркт легені.
Діагноз підтверджується гомогенним затемненням в межах сегмента або частки на рентгенограмі грудної клітки і здавленням ззовні відповідного бронха при бронхоскопії.

Гостра дислокація серця в оперовану половину грудної порожнини спостерігається в тому випадку, якщо після радикальної пульмонектомії залишений неушітих дефект в перикарді. Великий перепад тиску між двома половинами грудної порожнини викликає це катастрофічне ускладнення. Дислокація серця у праву половину грудної порожнини призводить до раптової тяжкої артеріальної гіпотонії і підвищенню ЦВД (через перешкоди венозному притоку). При дислокації серця в ліву половину грудної порожнини відбувається раптове здавлення серця на рівні передсердно-шлуночкової борозни, що загрожує артеріальною гіпотонією, ішемією та інфарктом міокарда. На рентгенограмі визначається зміщення тіні серця в оперовану половину грудної клітки.

Широке розсічення середостіння іноді призводить до пошкодження діафрагмального, блукаючого і поворотного горлового нервів. Післяопераційний параліч діафрагмального нерва виявляється високим стоянням купола діафрагми і труднощами при перекладі пацієнта з ШВЛ на самостійне дихання. При великої резекції грудної стінки виникає патологічна рухливість грудної клітини, а якщо видаляють також і частина діафрагми - то ще й труднощі при перекладі на самостійне дихання. Параплегія - рідкісне ускладнення після резекції легені. Пошкодження лівих нижніх міжреберних артерій може супроводжуватися ішемією спинного мозку.

Після операцій на стравоході, що закінчуються накладанням анастомозу його з шлунком на рівні верхньої або середньої третини, іноді виникають дихальні розлади через парез і гострого розширення шлунка, який при цьому здавлює легеню. У таких випадках поряд з періодичним підвищенням внутрішньолегеневого тиску для розправленнялегені необхідно вживати заходів з метою спорожнення шлунка і підвищення його тонусу.

У літніх людей з вираженими склеротичними змінами судин малого кола кровообігу і емфіземою легенів розвитку дихальної недостатності після пульмонектомії нерідко сприяє зростаюча гіпертензія в малому колі. В результаті зменшується податливість легкого, підвищується транссудация рідини в періальвеолярное простір і альвеоли. Досить ефективними методами профілактики і лікування цих розладів є епідуральна блокада або введення гангліоблокаторів, що зменшують приплив крові до серця. При різкому зрушенні газового складу крові може знадобитися періодична допоміжна або штучна вентиляція легенів.

Післяопераційна кровотеча ускладнює 3% торакотомій; летальність при цьому досягає 20%. Симптоми кровотечі: збільшення обсягу відокремлюваного по торакальному дренажу (> 250 мл / год), артеріальна гіпотонія, тахікардія і зниження гематокриту в динаміці.

Зниження АТ і поява тахікардії після внутрішньогрудних операцій найчастіше бувають обумовлені дефіцитом ОЦК. Відносно рідко їх причиною є первинна серцева слабкість або судинна недостатність. Диференціювати причини допомагають динаміка АТ і вплив на нього інфузій, а також зміна рівня ЦВТ.

Для розпізнавання післяопераційної гіповолемії в ряді випадків рівень АТ не має вирішального значення, тому що в результаті компенсаторної реакції виникає судинний спазм, і АТ навіть при значному дефіциті ОЦК може деякий час утримуватися на вихідному рівні. Більше інформативні методи прямого визначення ОЦК, однак вони не завжди доступні. У практичній роботі для цієї мети доводиться керуватися рівнем ЦВД. Цей показник при розвитку гіповолемії вельми інформативний, він знижується раніше, ніж АТ. Для попередження гіповолемії обсяг інфузійної терапії у таких хворих повинен становити не менше 20-40 мл / кг МТ, при наявності спраги їх не слід обмежувати в питті.
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
Інформація, релевантна " Інтенсивна терапія після операцій на органах грудей "
  1. СИСТЕМНА СКЛЕРОДЕРМІЯ
    - прогресуюче полісиндромне захворювання з характерними змінами шкіри, опорно-рухового апарату, внутрішніх органів (легені, серце, травний тракт, нирки) і поширеними вазоспастична порушеннями по типу синдрому Рейно, в основі яких лежать ураження сполучної тканини з переважанням фіброзу і судинна патологія в формі облітеруючого ендартеріїту.
  2. Гнійно-запальних післяпологових захворювань
    Післяпологові інфекційні захворювання - захворювання, які спостерігаються у породіль, безпосередньо пов'язані з вагітністю та пологами і обумовлені бактеріальною інфекцією. Інфекційні захворювання, виявлені в післяпологовому періоді, але патогенетично не зв'язані з вагітністю та пологами (грип, дізентірея та ін), до групи післяпологових захворювань не відносять. ЕТІОЛОГІЯ І ПАТОГЕНЕЗ
  3. генералізовані післяпологових інфекційних захворювань лактаційний мастей
    септичний шок У АКУШЕРСТВІ Одним з найважчих ускладнень гнійно-септичних процесів будь-якої локалізації є септичний або бактеріально-токсичний шок. Септичний шок являє собою особливу реакцію організму, що виражається в розвитку важких системних розладах, пов'язаних з порушенням адекватної перфузії тканин, наступаючу у відповідь на впровадження мікроорганізмів або їх
  4.  Інфаркт міокарда
      Інфаркт міокарда (ІМ) - гостре захворювання, обумовлене виникненням одного або декількох вогнищ ішемічного некрозу в серцевому м'язі у зв'язку з абсолютною або відносною недостатністю коронарного кровотоку. У чоловіків ІМ зустрічається частіше, ніж у жінок, особливо в молодих вікових групах. У групі хворих віком від 21 року до 50 років це співвідношення становить 5:1, а від 51
  5.  Хронічний гепатит
      скійР?? іческого. ГЕПАТИТ (ХГеп) - дифузний поліетіологічен-Ewспалітел ™ процес у печінці, що триває більше 6 міс. н ™ 5? ° логічно ХГеп характеризується дистрофією або некрозами пече-I ™ ™ Ю1СТОК (° Т одиничних До масивних), інфільтрацією тканини печінки імунокомпетентними клітинами і поліморфно-ядерними лейкоцита-336 jQi розширенням портальних трактів за рахунок запальної інфільтрації в
  6.  Цироз печінки
      Цироз печінки (ЦП) - хронічне прогресуюче дифузне поліетіологічне захворювання з ураженням гепатоцитів, фіброзом і перебудовою архітектоніки печінки, що приводить до утворення структурно-аномальних регенераторних вузлів, портальної гіпертензії та розвитку печінкової недостатності. Цироз печінки - завершальна стадія запально-некротичних і дегенеративно-некротичних процесів
  7.  I триместр вагітності (період органогенезу і плацен-тації)
      I триместр вагітності у свою чергу підрозділяється на наступні періоди-ди: - імплантація і бластогенез (перші 2 тижні розвитку); - ембріогенез і плацентація (3-8 тижнів гестації); - ранній фетальний, період ранньої плаценти (9-12 тижнів вагітності) . 6.2.1. Імплантація, бластогенез (0-2 тижнів) Початок вагітності визначається моментом запліднення зрілої яйцеклітини
  8.  Анатомія молочних залоз
      Молочні залози розвиваються з ектодерми і є видозміненими шкірними потовими апокринними залозами. У людини МЖ починають розвиватися на 6-му тижні внутрішньоутробного життя. Спочатку на вентролатеральних стінках тіла від пахвовій западини до пахової області з'являються два смуговидних потовщення епітелію, що носять назву "молочних ліній" (рис. 1). З цього епітелію в результаті його
  9.  ДИСКОМФОРТ в грудній клітці і СЕРЦЕБИТТЯ
      Євген Браунвальд (Eugene Braunwald) Дискомфорт у грудній клітці Дискомфорт у грудній клітці-одна з найбільш частих скарг, які змушують хворого звертатися за лікарською допомогою; можлива користь (чи шкода) від правильно (або неправильно) поставленого діагнозу і надання відповідної допомоги хворому з цієї скаргою величезна. Гіпердіагностика такого потенційно небезпечного
  10.  . БІЛЬ У ОБЛАСТІ СПИНИ І ШИЇ
      Генрі Дж. Менкін, Реймонд Д. Адамі (Henry J. Mankin, Raymond D. Adams) Анатомія і фізіологія нижній частині спини Скелет хребта представляє собою складну структуру, яку анатомічно можна розділити на дві частини. Передня частина складається з циліндричних тіл хребців, з'єднаних одне з іншим міжхребцевими дисками і утримуються разом передньої і задньої поздовжніми
загрузка...

© medbib.in.ua - Медична Бібліотека
загрузка...