Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
ГоловнаМедицинаКардіологія
« Попередня Наступна »
Коваленко В. Н.. Керівництво по кардіології. Частина 3, 2008 - перейти до змісту підручника

Інструментальні методи - ЕКГ-діагностика екстрасистолії

Екстрасистоли - передчасні комплекси, що зазвичай мають фіксований інтервал зчеплення з попереднім імпульсом базисного ритму. За локалізацією розрізняють суправентрикулярні (синусові, передсердні, з АУ-з'єднання) і шлуночковіекстрасистоли.

Синусові екстрасистоли і екстрасистоли з АУ-з'єднання виявляють рідко, відповідно в 0,2 і 2% випадків. Значно частіше, за даними М.С. Кушаковскій (1992), реєструють передсердні (25%) і шлуночкові (62,6%) екстрасистоли. Синусові екстрасистоли характеризуються незменной формою зубця Р і відсутністю компенсаторною паузи. Точно діагностувати синусовую екстрасистолію можна тільки за допомогою інвазивного ЕКГ-дослідження.

Передсердні екстрасистоли ідентифікують за двома основними ознаками: передчасним (щодо основного ритму), зміненим за формою та / або полярності зубцем Р, а також декілька збільшеною в порівнянні із звичайним серцевим циклом постекстрасістоліческой паузою. Найчастіше відзначають ніжнепредсердние екстрасистоли з негативним зубцем Р перед комплексом QRS у відведеннях II, III, аУF (рис. 1.1). При левоніжнепредсердних екстрасистолах негативний зубець Р реєструють також у відведеннях I, аVL У5-У6, а у відведенні У1 іноді екстра систолічний зубець Р має двогорбу форму («щит і меч» або «купол і шпиль»). Інтервал Р-Q передсердних екстрасистол може бути укорочений - до 0,09 с, нормальної тривалості або подовжений (більше 0,20 с), що залежить від місця виникнення і умов АУ-проведення ектопічеського імпульсу.

Комплекс передсердної екстрасистоли іноді має аберрантним (змінену) форму внаслідок функціональної внутрішньошлуночкової блокади, що виникає при проведенні передчасного імпульсу (рис. 1.1-1.2). Такі екстрасистоли слід диференціювати з шлуночковими екстрасистолами, особливо якщо ектопічний зубець Р нашаровується на зубець Т попереднього комплексу, який при цьому кілька деформується. Аберрантние комплекси QRS суправентрикулярних екстрасистол найбільш часто мають вигляд неповної або повної блокади правої ніжки пучка Гіса і трифазну форму у відведеннях Vj (rSr або rSR ') і V6 (QRS). Іноді вони можуть мати форму інших порушень внутрішньошлуночкової провідності (див. рис. 1.1). Імовірність виникнення аберрантного шлуночковогокомплексу підвищується при ранніх передсердних екстрасистолах (при інтервалі зчеплення менше 44% попереднього Р-Р) і екстрасистолах, що виникають при низькій частоті базисного ритму або коли предектопіческому інтервалу передує подовжений R-R (феномен Ашман) (див. рис. 1.1 ).



Рис. 1.1.

Часта одиночна, ніжнепредсердная екстрасистолія з періодами бігемінії і аберрантним проведенням по типу блокади передньої гілки лівої ніжки пучка Гіса

. Феномен Ашман: аберрантние комплекси реєструють лише після більш тривалих серцевих циклів



Рис. 1.2.

Передсердні екстрасистоли з аберрантним проведенням

(2-й, 6-й комплекси) і шлуночкова екстрасистола (4-й комплекс). Зменшення інтервалу зчеплення екстрасистоли асоціюється з більшим ступенем аберації

Блокована передсердна екстрасистола (передчасне збудження передсердь без подальшого порушення шлуночків) виникає внаслідок блокади ектопічеського імпульсу в АУ-з'єднанні, яке знаходиться в стані абсолютної рефрактерності. Глибоке проникнення екстрасистолічного імпульсу в ділянку АУ-з'єднання може призводити до подовження інтервалу Р-Q в наступних комплексах, появі періодики Венкебаха і навіть виникненню короткочасної субтотальной або повної АУ-блокади (рис. 1.3). Блокована передсердна екстрасистолія може імітувати синоатріальну блокаду або синусовую брадикардію (блокована передсердна бігемінія) у тих випадках, коли Екстрасистолічна зубець Р нашаровується на зубець Т попереднього комплексу.



Рис. 1.3.

Блокована передсердна екстрасистола

(6-й зубець Р)

Екстрасистоли з АУ-з'єднання поділяють на такі ЕКГ-варіанти:

а) з одночасним порушенням передсердь і шлуночків;

б) з попереднім збудженням шлуночків;

в) з вентрикуло-атриальной блокадою I ступеня;

г) приховані екстрасистоли.


При екстрасистолії з АУ-з'єднання імпульс одночасно поширюється вгору до передсердь (ретроградно) і вниз (антероградно) до шлуночків. Співвідношення швидкості ретроградного і антероградного проведення визначає ЕКГ-картину АУ-екстрасистолії. При АУ-екстрасистолії з одночасним порушенням передсердь і шлуночків на ЕКГ звичайно реєструють передчасний комплекс QRS суправентрикулярної форми; зубець Р 'на поверхневій ЕКГ непомітний, але його можна ідентифікувати іншими методами (посилена, чреспищеводная або внутрішньопередсердну електрограми). Для екстрасистол з АУ-з'єднання з попередніми збудженням шлуночків характерна реєстрація на ЕКГ передчасного комплексу QRS, частіше суправентрикулярной форми, на сегменті SТ або зубці Т якого розташований негативний (у відведеннях II, III, аVF) зубець Р '.

Якщо у АУ-екстрасистоли інтервал R-Р 'триває більше 0,20 с, то говорять про уповільнення ретроградного проведення, що може бути передвісником виникнення реципрокних імпульсів і ритмів. У разі повної ретроградної блокади екстрасистолічного імпульсу можлива поява вставною екстрасистоли з АУ-з'єднання або реєстрація екстрасистоли з повною компенсаторною паузою (вузлові екстрасистоли). Для екстрасистол з АУ-з'єднання вважається типовою суправентрикулярна форма комплексу QRS, але він може мати також аберантних вид, частіше за типом блокади правої ніжки пучка Гіса (повної чи неповної), що ускладнює диференціальну діагностику аберантних АУ-екстрасистол з шлуночковими. Імпульс АУ-екстрасистоли може блокуватися одночасно в антеро-і ретроградним напрямку - приховані АУ-екстрасистоли. Ці екстрасистоли не реєструють на ЕКГ, але вони імітують різні форми порушення АУ-провідності: АУ-блокаду I ступеня, що з'являється періодично; чергування нормальних і подовжених інтервалів Р-Q при прихованій АУ-тригемінії; АУ-блокаду II ступеня 1-го типу, II ступеня 2-го типу (блокада псевдо-Мобитц I) або II ступеня з проведенням 2:1. Наявність прихованої АУ-екстрасистолії можна припустити у випадках чергування на ЕКГ порушень АУ-провідності і реалізованих в антероградному напрямку АУ-екстрасистол. У цих випадках внутрисердечное електрофізіологічне дослідження дозволяє виявити приховані АУ-екстрасистоли або виявити іншу причину порушення провідності.

Основні ЕКГ-ознаки шлуночкових екстрасистол:

1) передчасна поява розширеного і деформованого по відношенню до основного ритму комплексу QRS без попереднього йому зубця Р, виключаючи пізні екстрасистоли, перед якими реєструються зубці Р, які не мають електрофізіологічної зв'язку з шлуночковими екстрасистолами;

2) найбільш часто - наявність повної компенсаторної паузи.

Форма шлуночкових екстрасистол залежить не тільки від локалізації джерела екстрасистолії, але і від швидкості та шляхи поширення імпульсу в шлуночках. Тому ЕКГ дає можливість орієнтовно встановити розташування ектопічного вогнища по морфології екстрасистолічного комплексу. Якщо шлуночкова екстрасистола має вигляд блокади правої ніжки і лівої передньої гілки пучка Гіса, джерело її знаходиться в системі лівої задньої гілки пучка Гіса, тобто в задній стінці ЛШ; якщо шлуночкова екстрасистола має вигляд блокади правої ніжки і задньої нижньої гілки пучка Гіса, джерело її знаходиться в лівій передній гілки пучка Гіса; якщо шлуночкова екстрасистола має вигляд повної блокади лівої ніжки пучка Гіса, джерело її знаходиться в правій ніжці пучка Гіса.

Комплекс QRS лівошлуночкової екстрасистоли в правих грудних відведеннях має моно біфазної форму: R, qR, RR ', RS, Rs а в лівих - гS або QS. Комплекс QRS правошлуночкової екстрасистоли в правих грудних відведеннях має форму гS або QS, а в лівих - R (табл. 1.1). Якщо шлуночкова екстрасистола виникає в ділянці міжшлуночкової перегородки, зазвичай тривалість і форма її незначно відрізняються від комплексу QRS основного ритму. Форма QRS типу гSR 'у відведенні У1 характерна для екстрасистоли з лівої половини міжшлуночкової перегородки, а тип R або qR у відведенні У6 - для екстрасистол з правої половини перегородки.
Спрямованість комплексу QRS екстрасистолічного комплексу у всіх грудних відведеннях вгору дозволяє припустити локалізацію джерела шлуночкової екстрасистоли в базальних відділах серця, а спрямованість комплексу QRS вниз - в ділянці верхівки (див. табл. 1.1). У складних для топічної діагностики випадках точне джерело екстрасистоли не вказують, обмежившись висновком про наявність шлуночкових екстрасистол.

Таблиця 1.1

Характерні форми комплексів шлуночкових екстрасітол в грудних відведеннях ЕКГ при базальної, проміжної і верхівкової їх локалізації





Інтервали зчеплення монотопних шлуночкових екстрасистол однакові, незважаючи на те що форма їх може бути різною (в цьому випадку вони є поліморфними). Коливання інтервалів зчеплення монотопних екстрасистол звичайно не перевищує 0,06-0,10 с. Політопние шлуночковіекстрасистоли мають різні за тривалістю інтервали зчеплення і, як правило, різну форму комплексів QRS. Дві екстрасистоли поспіль називаються парними (рис. 1.4), а 3-5 - груповими, «залповими» (рис. 1.5), або пробіжками шлуночкової тахікардії. Виділяють також ранні і дуже ранні шлуночковіекстрасистоли (R на Т) (рис. 1.6). Екстрасистолія може бути нерегулярною (монотопная або політопна), а поява її з певною закономірністю визначається як Аллоритмия (бігемінія, трігемінія, квадрігемінія, тощо).



Інтерпольованого передсердні або шлуночкові екстрасистоли реєструють між двома нормальними комплексами ВЯБ, зазвичай на тлі брадикардії (рис. 1.7).



Рис. 1.4.

Одиночна і парна політопна шлуночкова екстрасистолія





Рис. 1.5.

Групові політопние шлуночковіекстрасистоли





Рис. 1.6.

Рання шлуночкова екстрасистола R на Т

?



Рис. 1.7.

Інтерпольованого передсердна екстрасистола



шлуночковіекстрасистоли на тлі фібриляції передсердь необхідно диференціювати з аберантними шлуночковими комплексами. Укорочений кардиоцикла при фібриляції передсердь, що закінчується аберрантним шлуночкових комплексом, на відміну від пред екстрасистолічного інтервалу, не супроводжується компенсаторною паузою і йому передує подовжений інтервал R-R. Аберрантние комплекси QRS, як правило, мають форму блокади правої ніжки пучка Гіса різного ступеня вираженості у відведенні V (гSR ', гSг'), а лівошлуночкові екстрасистоли - форму R, RS, Rs, qR, RR 'або Rr' (табл. 1.2 ).

Диференціальна діагностика суправентрикулярних екстрасистол з аберацією внутрішньошлуночкової провідності і шлуночкових екстрасистол





Екстрасистолія нерідко супроводжується різними змінами хроно-і дромотропний функцій серця (постекстрасістоліческіе феномени). Серед них найчастіше зустрічаються неспецифічні зміни зубця Т, зворотні (реципрокні) імпульси, збільшення тривалості серцевого циклу більш ніж на 0,3 с, а також АУ-блокада I ступеня. Не частіше ніж в 1% випадків відзначають постекстрасістоліческую АУ-дисоціацію, АУ-блокаду II ступеня (рис. 1.8), активацію предсердного або АУ-ритму, зникнення блокади ніжки пучка Гіса, зникнення або поява феномена преекзітаціі, зникнення або поява пароксизмальної АУ-вузловий реципрокной тахікардії, зміни сегмента SТ.



Рис. 1.8.

АУ-блокада IIстепени після шлуночкової екстрасистоли

« Попередня Наступна »
=Перейти до змістом підручника=
Інформація, релевантна "Інструментальні методи - ЕКГ-діагностика екстрасистолії"
  1. Висновки
    Екстрасистолія - ??найбільш поширене порушення ритму серця . Суправентрикулярна і шлуночкова екстрасистолія може виникати при багатьох кардіальних і екстракардіальних захворюваннях, її можуть випадково виявити у практично здорових осіб. Комплекс сучасних інструментальних і лабораторних методів обстеження пацієнтів з екстрасистолією спрямований на встановлення її причин і механізмів,
  2. ДІАГНОСТИКА І ЛІКУВАННЯ екстрасистолою І парасистолії
    Екстрасистолія - ??найбільш поширене порушення серцевого ритму, яке може значно впливати на якість життя хворих, бути маркером структурно-функціональних змін міокарда та свідчити про ймовірність виникнення небезпечних для життя аритмій серця. Удосконалення стратегії ведення хворих з екстрасистолічної аритмією насамперед пов'язано з розвитком концепції
  3. Екстрасистолія
    Серед різних порушень ритму серця екстрасистолія зустрічається найчастіше. Під екстрасистолією розуміють внеочередноевозбужденіе (і подальше скорочення) всього серця або його відділів. Причиною екстрасистоли вважають наявність активного гетеротопного вогнища, який генерує досить значимий по електричній силі імпульс, здатної «перебити», порушити роботу основного водія ритму
  4. Кореляція між спонтанної шлуночкової аритмією і пізніми потенціалами
    Було проведено порівняння даних 24-годинного ЕКГ-моніторингу та усереднених ЕКГ (див. рис. 11.14). Хоча при цьому відзначається істотне підвищення частоти пізніх потенціалів із збільшенням числа шлуночкових екстрасистол, очевидно також відсутність достовірної кореляції між пізніми потенціалами великої тривалості (^ 40 мс) і спонтанними порушеннями ритму. Вони спостерігалися як у хворих без
  5.  ЕФД у пацієнтів з шлуночковими екстрасистолами, парними екстрасистолами і нестійкої шлуночкової тахікардією
      Таблиця 5.8 Рекомендації з проведення ЕФД у пацієнтів з шлуночковими екстрасистолами, парними екстрасистолами і нестійкої шлуночкової тахікардією
  6.  ВІДПОВІДІ НА ЗАВДАННЯ ДЛЯ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ З ОЦІНКИ РИТМУ
      Рис.1. А-В блкада другого ступеня: Мобіц-2. - Рис.2 - Атріовентрикулярний ритм? Рис. 3 - Атріовентрикулярний ритм - 4а - синусова ритм - 4б - Атріовентрикулярний ритм - Рис.5 - Ділянки прискореного шлуночкового ритму - Рис. 6 - Подвійна суправентрикулярна екстрасистола і одиночна суправентрикулярна екстрасистола з з'явилася блокадою ніжок пучка Гіса (аберантних комплекс)
  7.  Які лабораторні дослідження необхідно зробити?
      Мінімальний перелік біохімічних показників при підозрі на ішемічну хворобу серця та стенокардію включає визначення вмісту в крові: - загального холестерину; - холестерину ліпопротеїнів високої щільності; - холестерину ліпопротеїнів низької щільності; - тригліцеридів; - гемоглобіну; - глюкози; - АСТ і АЛТ. Які інструментальні методи діагностики необхідно
  8.  Проявляються і приховані екстрасистоли АВ-з'єднання
      Одиночні АВ-екстрасистоли зустрічаються набагато рідше, ніж передсердні або шлуночкові, і спостерігаються, як правило, в здоровому серці у молодих індивідуумів. Як і інші види екстрасистол, АВ-екстрасистоли можуть бути інтерпольованого або супроводжуються паузами; вони можуть існувати у вигляді бігемінії, тригемінії або будь-яких інших мислимих арифметичних поєднань (див. рис. 9.11). Вони надають
  9.  ДІАГНОСТИКА РОЗСІЯНОГО СКЛЕРОЗА
      Після того, як в 1868 році Шарко Ж.М. дав клініко-патологічне визначення РС, було безліч спроб сформулювати оптимальні схеми і шкали для постановки діагнозу захворювання. Донедавна діагностичні критерії РС були засновані тільки на клінічних особливостях, проте, впровадження різних інструментальних методів дослідження, вивчення імунологічних реакцій при РС дозволили
  10.  Оцінка ефективності та безпеки антиаритмічної терапії методом холтерівського моніторування
      Порівняння результатів двох дослідженні, з яких одне виконане до, а другий - після застосування антиаритмічних препаратів, дозволяє оцінити ефективність терапії, виявити проаритмогенну ефекти лікарських засобів. Однак слід помститися. що порівняльна опенка результатів монігорірованпя утруднена проявом інлівідуальной варіабельності частоти шлуночкових порушенні серцевого
© medbib.in.ua - Медична Бібліотека