Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
ГоловнаМедицинаКардіологія
« Попередня Наступна »
Лекція. Інфекційний ендокардит, 2011 - перейти до змісту підручника

Інструментальна діагностика

Сучасний ІЕ характеризується безперервним зростанням захворюваності. Збільшується відсоток розвитку гострих варіантів перебігу ІЕ, прогресивно зростає кількість хворих на інфекційний ендокардит протеза клапана. У зв'язку з неконтрольованим і часто невиправданим використанням АБ знижується частота визначення позитивних гемокультур у хворих ІЕ. У більшості випадків результат захворювання залежить від термінів його розпізнавання і своєчасності лікування.

Основні перспективи у вирішенні вищевказаних проблем пов'язані з ранньою діагностикою і своєчасним лікуванням. В даний час найбільш інформативним і доступним методом діагностики ІЕ є ЕхоКГ. Ультразвукова діагностика ІЕ веде свою історію з 1973 р, коли вперше були виявлені МВ на МК. Поява ЕхоКГ вчинила "маленьку революцію" в інструментальній діагностиці захворювання. Через кілька років використання М-модальної ЕхоКГ, що представляє собою одномірне дослідження з режимом розгортки яскравості структур серця за часом, стала широко застосовуватися В-модальна (двомірна) ЕхоКГ, що дозволяє отримати ультразвукової зріз серця в реальному режимі часу. Отримання просторово-часової картини стану морфологічних структур серця дозволило значно поліпшити виявлення основних ознак ІЕ - МВ і внутрісерцевих абсцесів.

Якщо до цього абсцеси серця виявляли тільки кардіохірург або патологоанатом, то тепер з'явилася можливість візуалізації порожнини гнійника, оцінки його розміру, локалізації та розповсюдження. Стало можливим визначення характеру руйнування клапанних структур, наявності, форми, рухливості, розмірів і локалізації МВ. Зросла частота діагностики ІЕ. У 80-х роках чутливість ЕхоКГ у виявленні ознак захворювання досягла 60-85% при 86-92% специфічності.

Необхідно відзначити, що за 20 років можливості ЕхоКГ значно зросли. У 1976 році вперше була проведена чреспищеводная ЕхоКГ з використанням Монопланова датчика і М-режиму. Поява моно-, а потім бі-і мультіпланових датчиків, відразу ж виявило переваги черезстравохідна доступу в отриманні більш точної ультразвукової картини серця у хворих ІЕ.

Значний прогрес в оцінці функції клапанів серця пов'язаний з появою імпульсного і постійно-хвильового допплерівських режимів, що забезпечують визначення швидкості і напрямку кровотоку в реальному часі. Наприкінці 80-х - початку 90-х років з'явилися ультразвукові апарати IV-го покоління, що забезпечують високий дозвіл і якість одержуваного ультразвукового зображення. Був розроблений режим кольорового допплерівського картування, що забезпечує накладення на двомірне зображення закодованих різними кольорами швидкостей кровотоку. Істотним достоїнством кольоровий допплерографії стала висока достовірність оцінки стану внутрішньосерцевої гемодинаміки. Наявність штучного клапана не є перешкодою для проведення цього дослідження. Проводилися лабораторні та клінічні дослідження з порівняння даних, одержуваних при доплерографії і катетеризації серця, показали високий ступінь відповідності результатів - 82-88%.

Наприкінці 1995 року розроблений тканинної допплерівський режим, який дозволив вивчити швидкість локального руху міокарда. Він заснований на кодуванні рухомих тканин в певний колір залежно від швидкості і напряму їх руху. Ця інформація може бути представлена ??також у вигляді імпульсно-хвильового режиму ЕхоКГ. Tканевой режим є першою методикою, що дозволяє проводити кількісну оцінку швидкості руху ділянок міокарда протягом серцевого циклу. Даний метод використовується при обстеженні пацієнтів з підозрою на розвиток ІЕ природних клапанів. Режим TД дозволяє виявити тільки рухливі, що не площинні МВ розміром більше 2 мм, самостійна швидкість руху яких відрізняється від швидкості руху клапана більш ніж на 0,1 м / с. Рухливі МВ при проведенні дослідження в цьому режимі виглядають у вигляді інтенсивно забарвлених утворень, образно нагадують сигнал "маячка". Якщо у хворого підозрюється відрив хорд або розрив стулки клапана, метод не є специфічним. У такій ситуації використовують стандартний В-модальний режим з функцією масштабування і підвищення роздільної здатності.

Кольоровий допплерівський режим використовується в якості скринінгового методу дослідження, що дозволяє швидко оцінити внутрисердечную гемодинаміку. Кольорове зображення внутрісерцевих потоків створює подобу ангіографічної картини. За допомогою ЦД можна швидко визначити наявність і просторову орієнтацію регургітації, легко відрізнити параклапанной регургитацию від трансклапанного, виявити перфорацію стулки ураженого клапана.

При перфорації стулок клапанів напрям струменя регургітації в кожному випадку ін-дивидуально і залежить від локалізації, форми і розмірів перфоративного отвори. У разі підозри на наявність внутрисердечного абсцесу, що розкрився в порожнину серця, кольорове картування дозволяє виявити повідомлення порожнини передбачуваного абсцесу з камерами серця. За допомогою ЦД, за характером поширення потоків крові, можливо відрізнити тромб серця від ультразвукової реверберації.

Кольорове картування дозволяє напівкількісної оцінити ступінь недостатності клапанів за співвідношенням площі струменя регургітації до площі передсердя (шлуночка). У літературі відзначають збіг даних ЦД з даними зондування серця в 94-96%. Якщо регургитирующей струмінь займає менше 30% площі передсердя (шлуночка), то клапанну недостатність оцінюють як невелику (I-го ступеня), 30-50% - середньої тяжкості (II ступеня), більше 50% - як важку (III-го ступеня) .
Недостатність МК і ТК IV-го ступеня визначається при виявленні закидання регургитирующей крові в легеневі або порожні вени відповідно.

Режим імпульсно-хвильової доплерографії використовується для кількісної оцінки ступеня регургітації на клапанах серця, визначення її напрямки. З його допомогою підтверджують наявність внутрішньосерцевої фістули, оцінюють напрямок і швидкість кровотоку. Постійно-хвильова допплер-ЕхоКГ дозволяє кількісно оцінити високі швидкості кровотоку і градієнти тиску.

В даний час ультразвукове дослідження системи кровообігу проводиться трьома різними доступами: Трансторакальна, ЧЕРЕЗСТРАВОХІДНОЮ, внутрішньосерцевих. Найбільш поширеною і частіше застосовуваної для діагностики ІЕ є ТТЕхоКГ. Проте у ряді випадків її виконання заважають акустичні перешкоди на шляху ультразвукового променя: ребра, легкі, добре розвинені м'язи і підшкірно-жировий шар, виражений кальциноз і фіброз параклапанной структур, післяопераційні зрощення, акустична тінь від опорного кільця і ??диска механічного протеза та ін Ці причини призводять до звуження ультразвукового вікна і погіршення візуалізації анатомічних структур серця. Крім того, при ТТЕхоКГ дорослих для досягнення потрібної проникаючої здатності ультразвуку доводиться застосовувати датчики з частотою 2,5-3,5 Мгц, що значно обмежує роздільну здатність методу.

Тим не менше, близько 75-80% всіх випадків ультразвукової діагностики ІЕ припадає на ТТЕхоКГ, що пояснюється її більшою поширеністю, простотою і значно збільшеними можливостями. Менш ефективна ТТЕхоКГ в діагностиці ІЕПК, абсцесів серця і дрібних площинних МВ. Частота виявлення ІЕПК при проведенні ТТЕхоКГ не перевищує 27-32%. Чутливість ТТЕхоКГ при виявленні параклапанной абсцесів варіює від 18-32% до 70-80%, при досить високій специфічності - 88-90%. Недостатньо ефективна ТТЕхоКГ в діагностиці початкових стадій ІЕ. Найчастіше з її допомогою виявляються рухливі МВ більше 10 мм, прикріплені до залишків зруйнованих стулок клапанів.

У діагностиці ранніх стадій ІЕ природних і протезувати клапанів все більшого значення набуває ЧПЕхоКГ. У порівнянні з ТТЕхоКГ вона має цілу низку переваг. По-перше, ультразвуковий датчик прилягає до задньої поверхні лівого передсердя, їх розділяє лише стінка стравоходу і перикард, що не ослабляють ультразвукової сигнал. Відсутність акустичних перешкод дозволяє оптимально візуалізувати всі структури серця, особливо передсердя, цибулину аорти, атріовентрикулярна і аортальний клапани, межпредсердную і межжелудочковую перегородки. По-друге, для проведення ЧПЕхоКГ використовують датчики з більш високою частотою (5,0-7,0 Мгц), що дозволяє оцінювати морфологічні структури розмірами до 1-2 мм. По-третє, розроблені мультіплановие трансезофагеальной датчики, що дозволяють змінювати площину сканування без зміни його положення, забезпечувати якісне зображення цікавлять структур серця, невеликих абсцесів і МВ.

У більшості випадків (94,2%) за допомогою ЧПЕхоКГ можна візуалізувати ультразвукові кардіальні ознаки ІЕПК. Частота їх виявлення представлена ??в табл. 10.

Таблиця 10. Ультразвукові кардіальні ознаки ІЕПК

Чутливість і специфічність ТТЕхоКГ для виявлення кардіальних ознак ІЕПК склали - 84,1% і 90,2% відповідно, а ЧПЕхоКГ - 93,4%, і 96,3%. Найбільш значущими ознаками є: МВ (92,5%), парапротезние фістули (93,8%), випіт в порожнину перикарда (88,5%), тромбоз (81,2%) і відрив протеза клапана (68,5%) , абсцеси міокарда (68,4%).

Черезстравохідна ЕхоКГ дозволяє виявити ознаки ІЕ природного клапана на початкових стадіях розвитку захворювання. Це дозволяє своєчасно вжити ефективну АБТ або обмежитися клапаносохраняющей операцією. Тільки за допомогою ЧПЕхоКГ можна здійснювати адекватний інтраопераційний моніторинг та спостереження в ранньому післяопераційному період. Черезстравохідна ЕхоКГ дозволяє краще оцінювати функціонування штучних клапанів серця і діагностувати розвиток раннього ІЕПК. Що проводиться за допомогою ЧПЕхоКГ післяопераційний моніторинг відіграє вирішальну роль у діагностиці раннього ІЕПК. З'явилися публікації про застосування тривимірної реконструкції даних ЕхоКГ в діагностиці ІЕ.

Висока ефективність методу сприяла поширенню використання ЧПЕ-хоКГ у хворих ІЕ. Якщо в 1989 році співвідношення виконуваних трансезофагеальной і трансторакальних ЕхоКГ відповідало 1/13, то в 1990 році - вже 1/8, а в 1999 році - 1/3. Саме ЧПЕхоКГ в більшості випадків дозволяє діагностувати ІЕ тоді, коли інші інструментальні методи не можуть виявити ознак його розвитку. Виявлені з її допомогою морфологічні та гемодинамічні зміни допомагають конкретизувати терміни і показання до проведення операції.

У зв'язку з розробкою принципово нових діагностичних систем і режимів ультразвукового дослідження можливості ЕхоКГ значно розширилися. Якість візуалізації внутрісерцевих структур і обсяг одержуваної інформації зросли в кілька разів. Поєднання трансторакальной і черезстравохідної ЕхоКГ з використанням мультіпланового датчика дозволяє виявити ознаки ІЕ в 90-100% випадків.

Рентгеноскопія і рентгенографія - цінні методи для виявлення ознак розвитку і прогресування пороку серця у хворих ІЕ, визначення ступеня декомпенсації СН. Найбільше значення мають при обстеженні хворих з ІЕ правих камер серця, які часто ускладнюються ТЕЛА з розвитком інфаркт-пневмоній, абсцесів легень.
D. Horstkotte з співавт. описує випадки виявлення при рентгеноскопії дисфункції клапанного протеза у хворих ІЕ. Проте всі ці ознаки є результатом далеко зайшов патологічного процесу і виявляються на стадії розвитку ускладнень захворювання. Крім цього, виявлення рентгенологічної картини пневмонії в деяких випадках призводить до визначення помилкового діагнозу у хворих ІЕ. Тільки тривалий прогресуючий перебіг пневмонії, погано піддається лікуванню, з великим запізненням змушує припустити про ІЕ.

Перше повідомлення про використання комп'ютерної томографії в діагностиці абсцесу серця з'явилося в 1984 році. Однак при подальшому вивченні метод був визнаний низ-кочувствітельним і малоінформативною у визначенні ознак ІЕ. Поодинокі повідомлення про діагностику ІЕ з допомогою КТ ставляться до випадків виявлення великих парааорталь-них абсцесів. Описів випадків діагностики ІЕПК за допомогою КТ в літературі не зустрічалося.

Магнітно-резонансна томографія дозволяє детально візуалізувати анатомічні структури серця. Однак для виявлення рухомих МВ метод малопридатний. Використання МРТ для діагностики ІЕПК малоинформативно внаслідок спотворення сигналу, викликаного металевими елементами протеза клапана. Томографічні методи дослідження частіше використовують для діагностики ускладнень ІЕ: тромбоемболій з формуванням ін-фаркт, абсцесів, септичних аневризм та ін Комп'ютерна томографія та МРТ головного мозку, органів черевної порожнини дозволяють визначити дану патологію в 72-92% випадків. Такі методи дорогі, складні і малоінформативні. У силу цього вони доволь-але рідко використовуються в діагностиці ІЕ.

Рентгенконтрастні ангио-і вентрикулографію використовують для визначення вражений-ня коронарних артерій, внутрісерцевих фістул, дефектів міжпередсердної і міжшлуночкової перегородок. Тим не менше, більшість дослідників вважають ІЕ абсолютним протипоказанням до проведення коронарографії або зондування серця, внаслідок високого ризику ТЕО.

Останнім часом одним із сучасних методів інструментальної діагностики ІЕ стає радіонуклідне дослідження. Є різні варіанти радіоізотопної діагностики ІЕ, починаючи з простого внутрішньовенного введення хворому радіоактивних 111In, 67Ga, 99mTc з подальшим скануванням, до застосування мічених ізотопами аутолейкоціти або мічених моноклональних антілейкоцітарних антитіл.

  У ранніх роботах J. Wiseman з співавт. , E. Melvin з співавт., R.H. Bahar з співавт., Використовувався 67Ga-цитрат, що накопичується в області запалення і деструкції у вигляді Ga-трансферрінових комплексів, що з'єднуються з бактеріями. Однак чутливість даного методу була вкрай низькою. За даними E. Melvin з співавт., З 28 обстежених хворих ІЕ, використання 67Ga-цитрату дало позитивний результат у 3 пацієнтів (11%). У той час як чутливість ТТЕхоКГ в цій групі склала 82%.

  З кінця 90-х років методи радіонуклідної діагностики ІЕ отримали новий розвиток. З'явилися повідомлення про нові варіанти радіоізотопної діагностики захворювання. Особливістю даної методики є її висока специфічність для виявлення запалення в штучному і природному клапанах серця. Найбільш перспективне запровадження мічених 99Tc антілейкоцітарних антитіл з наступним проведенням емісійної КТ через 6 і 24 години.

  Для "транспортування" радіонуклідів у вогнище інфекції застосовуються мічені in vitro або in vivo лейкоцити і тромбоцити. Місцями їх скупчення є МВ, тромби, запальні інфільтрати ендокарда і міокарда, абсцеси. Використання цього методу в динаміці дозволяє оцінити ефективність АБТ. Чутливість цієї методики досягає 78%, а специфічність - 85%.

  Важливими особливостями рні є можливість ранньої діагностики ІЕПК, висока специфічність у разі формування параклапанной інфільтрату при ОІЕ. Метод дорогий і рекомендується для обстеження пацієнтів при підозрі на ІЕ. При спільному використанні ЕхоКГ і рні чутливість і специфічність для визначення ІЕПК становить 100% і 80-90% відповідно.

  Не втрачає своєї актуальності ЕКГ. За даними Яковлєва Г.М. з співавт., Матвєєва С.А. зміни на ЕКГ при ІЕ визначаються видом сформованого пороку, тривалістю його існування, характером і тяжкістю ураження міокарда інфекційним процесом. Відзначаються різні порушення ритму і провідності: синоаурикулярная, передсердно-шлуночкова блокада високого ступеня, аж до повної атріовентрикулярної блокади; екстрасистолія (передсердна, атріовентрикулярна, шлуночкова, групова, аллоарітміі); пароксизмальнатахікардія, миготлива аритмія. Крім того, виявляються ознаки перевантаження передсердь і шлуночків серця, ішемічні зміни (при Коронаро), ознаки міокардиту - зниження вольтажу, порушення форми зубців P, Q, T; зміщення сегмента ST. Для електрокардіографічних змін характерна динаміка, пов'язана з перебігом інфекційного процесу. За даними S. De Castro з співавт., H. Omran з співавт. на 3-5-й день після параклапанной поширення інфекції розвивається атріовентрикулярна блокада. Що особливо характерно для ІЕ з ураженням АК і формуванням абсцесу міжшлуночкової перегородки, у меншій мірі - для ІЕ з поширенням інфекції на підставу передньої стулки МК. 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "Інструментальна діагностика"
  1.  III. Рак товстого кишечника
      Рак товстої кишки в даний час займає 3 місце серед інших його локалізацій і за даними різних авторів, становить 98-99% всіх ракових пухлин кишечника. Рак товстої кишки вдвічі частіше вражає чоловіків, ніж жінок. Найбільш часта локалізація пухлини - це сигмовидна (25-30%) і, особливо, пряма кишка (близько 40%). Всі інші відділи товстої кишки уражаються раковою пухлиною значно
  2.  шпаргалка. Пропедевтика внутрішніх хвороб, внутрішні хвороби з військово-польової терапією, 2011
      Вітчизняна школа терапевтів (М. Я. Мудров, Г. А. Захар'їн, С. П. Боткін), Сибірська школа терапевтів (М. Г. Курлов, Б. М. Шершевскій, Д. Д. Яблоков). Клінічне мислення, визначення, специфіка. Стиль клінічного мислення і його зміни на різних етапах розвитку наукової медицини. Індукція, дедукція. Різні рівні узагальнення в діагностиці. Клінічні приклади. Симптоми, синдроми,
  3.  Бронхоектатична хвороба
      Бронхоектатичнахвороба - придбане (у ряді випадків вроджене) захворювання, що характеризується хронічним нагноітель-ним процесом в необоротно змінених (розширених, деформованих) і функціонально неповноцінних бронхах, переважно нижніх відділів легень. Основним морфологічним субстратом патологічного процесу є первинні бронхоектазів (бронхоектази), які і
  4.  Стенокардія
      Стабільна стенокардія характеризується загрудинної болем стискає характеру, що виникає при фізичному навантаженні, емоційному стресі, виході на холод, ходьбі проти вітру, у спокої після рясного прийому їжі. Цей тип стенокардії називається «стабільною стенокардією напруги». 251 Поширеність стенокардії залежить від віку і статі. Так, у віковій групі населення 45-54
  5.  Неповне статевий розвиток
      При неповному статевому розвитку з'являються окремі вторинні статеві ознаки, але потім їх формування сповільнюється. Зростає період між початком статевого дозрівання і настанням менархе. Неповне статевий розвиток частіше конституциональное (варіант норми), але може бути викликане первинним або вторинним гіпогонадизмом. Неповне статевий розвиток слід відрізняти від пізнього настання менархе
  6.  Поліорганна недостатність після масивної крововтрати: шляхи профілактики та лікування
      Незважаючи на велику кількість робіт, присвячених масивної крововтрати в акушерстві, материнська летальність при них займає друге місце після абортів. Найбільш частою причиною смерті хворих є синдром поліорганної недостатності (ПОН). Частота виникнення зазначеного синдрому, за даними різних авторів, при масивної акушерської крововтраті коливається від 25 до 77%, а летальність
  7.  Недостатність мітрального клапана
      Мітральна недостатність / за кордоном часто - мітральна регургітація / відноситься до часто зустрічається порокам, хоча значна мітральна недостатність зустрічається набагато рідше мітральнимстенозом. ЕТІОЛОГІЯ І ПАТОГЕНЕЗ Може бути органічною / при деформації і вкороченні стулок / і відносній / при незмінених стулках і
  8. М
      + + + Магнезія біла, те ж, що магнію карбонат основний. + + + Магнезія палена, те ж, що магнію окис. магнію карбонат основний (Magnesii subcarbonas; ФГ), магнезія біла, в'яжучий і антацидний засіб. Білий легкий порошок без запаху. Практично не розчиняється у воді, що не містить вуглекислоти, розчинний у розведених мінеральних кислотах. Застосовують зовнішньо як присипку, всередину -
© medbib.in.ua - Медична Бібліотека