загрузка...
Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові , генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »

Інструментальна діагностика ХСН

Основними інструментально-діагностичними методами, застосування яких виправдане практично у всіх хворих з симптомами ХСН, є ехокардіограмі, рентгенографія органів грудної клітини та ЕКГ.

ЕхоКГ

ЕхоКГ відіграє провідну роль в об'єктивізації СН. Діагностичні можливості сучасного УЗД серця узагальнені на схемі 2.2.

Найважливіший параметр внутрішньосерцевої гемодинаміки - ФВ ЛШ - інтегральний показник систолічної функції серця, що показує, яка частина крові КДО ЛШ викидається в аорту в систолу. З фізіологічної точки зору ФВ свідчить про ступінь систолічного скорочення волокон міокарда в систолу. Щоб досягти правильного методологічного визначення і трактування цього показника, слід враховувати кілька положень.

1. Визначення ФВ ЛШ за допомогою відомої формули Теше ^ к на базі даних ехокардіограмі в М-режимі не є адекватним у пацієнтів зі сферізація дилатированного ЛШ і його регіонарної дисфункцією (ІХС). Тому даний показник слід визначати за допомогою двомірної ехокардіографії, бажано на основі використання модифікованого алгоритму (методу) Сімпсона.

2. Відтворюваність результатів визначення ФВ ЛШ різними дослідниками досить низька. Тому при динамічному спостереженні хворого бажано здійснювати повторні дослідження на тій же ультразвукової системі тим же фахівцем.

3. У разі істотної мітральної регургітації ФВ ЛШ не може служити мірою оцінки систолічної функції ЛШ, оскільки, незважаючи на адекватне скорочення міокардіальних волокон, необхідний ударний об'єм не забезпечується внаслідок повернення значної частини крові в систолу ЛШ в ліве передсердя. Тому оцінюючи тяжкість стану та прогноз таких пацієнтів, слід спиратися не на величину ФВ, а на ФК захворювання, вираженість циркуляторних порушень і обсяг регургітації на мітральному клапані.



Схема 2.2.

Можливості рутинного відлуння КГ - і допплер-ехокардіографії-дослідження в діагностиці та диференціальній діагностиці СН



Допплер-ехокардіографії-дослідження трансмітрального діастолічного потоку крові і кровотоку по легеневих венах ( рис. 2.3) дозволяє отримати інформацію щодо спроможності ЛШ до розслаблення і зниження його еластичності (здатності до розтягування). З цією метою визначаються такі показники, як час ізоволюмічного розслаблення ЛШ (ГVRТ), співвідношення пікових швидкостей раннього (А) і пізнього (Е) (систола передсердь) наповнення передсердь (Е / А), час уповільнення швидкості раннього діастолічного потоку ФТ). Для уточнення значимості показників трансмітрального потоку доцільно оцінювати додатково потік у легеневих венах: співвідношення швидкості і потоку в систолу і діастолу шлуночків (PVs / PVd), а також співвідношення тривалості потоку в систолу передсердя через мітральний клапан і в легеневій вені (MУAduг / PУARduг).



Рис. 2.3.

Нормальні криві трансмітрального кровотоку (а) і кровотоку по легеневих венах (б)



Виходячи з даних допплерівського дослідження трансмітрального кровотоку і потоку в легеневих венах виділяють такі типи порушення діастолічної функції ЛШ (рис. 2.4).



Рис. 2.4.

Типи діастолічної дисфункції ЛШ за даними допплерівського дослідження трансмітрального кровотоку і кровотоку по легеневих венах

(схематичне зображення)

1. Порушення релаксації ЛШ при нормальному тиску наповнення (синонім: гіпертрофічний тип діастолічної дисфункції): зменшення Е з компенсаторним наростанням А. Величина Е / А <1, відзначається збільшення ^ Т і DT. При цьому PVs / PVd> 1, MУAduг / PУARduг> 1.

2. «Псевдонормального» наповнення ЛШ: порушення релаксації в зв'язку з підвищенням тиску наповнення. За рахунок підвищення тиску наповнення ЛШ показники Е / А, ГУЯТ, DT в межах норми, однак PУs / PУd <1, МУАеіг / PУARdur <1.

3. Рестриктивний тип наповнення: значне збільшення Е за рахунок зростання раннедіастоліческого трансмітрального градієнта тиску ня. обумовлене високим тиском у лівому передсерді, Е / А> 2, зменшення IVRТ і DТ. Також наголошується подальше зменшення РVs / РVd і МVAdur / РVARdur. Патологічне підвищення відносини Е / А може бигь наслідком двох гемодінаміческнх ситуацій. Першу з них відзначають при рсстрікгівних ураженнях міокарда (амілоідоз. фіброеластоз. Гемохроматоз. Саркоілоз). У цьому випадку за рахунок значного зниження пасивно-еластичних властивостей міокарда значно знижується швидкість пізнього діасголічсского наповнення ЛШ (А), а за рахунок компенсаторного підвищення тиску в лівому передсерді може прискорюватися раннє ліастоліческое наповнення ЛШ (зростання Е). Дещо іншу ситуацію спостерігають при систолічної дисфункції ЛШ. коли виражене підвищення лсвоіредсердного і легенево-венозного ла & тснія обумовлює швидкий потік крові в порожнину лила тированного ЛШ (підвищення Е). Разом з тим пізній («передсердний») діастолічний потік таким же чином сповільнюється за рахунок високого тиску наповнення ЛШ.

Порушена рслаксаіія (гіпертрофічний тип), пссвдонормальний і рссгрікгівний типи наповнення ЛШ відображають помірну, середню і важку ступеня його діасголіческой дисфункції відповідно.

Слід пам'ятати, що з методологічних причин сфера застосування допілср-ехокардіограмі-опеньки діастолічної функції ЛШ обмежується пацієнтами із збереженим синусовим ритмом і без недостатності клапанів серця.

Рентгенографія органів грудної клітини

Рентгенографія органів грудної клітини є необхідною складовою діагностичних досліджень при СН і здатна надати лікарю важливу клінічну інформацію.
трусы женские хлопок


На початковому етапі інструментальної діагностики СН рентгенографія органів грудної клітини дасть можливість визначити збільшення розмірів сердитися. що відразу робить діагноз З Н високодостоверним. Загальноприйнятий об'єктивний критерій кардиомегалии - підвищення кардіо-

торакального індексу (відношення найбільшого поперечного розміру серця до найбільшого внутрішньому поперечного розміру грудної клітини)> 50% (рис. 2.5).



Рис. 2.5.

Значне збільшення кардиоторакального індексу у пацієнтів з ДКМП



У той же час величина кардиоторакального індексу <50% автоматично не виключає наявності СН, оскільки при деяких захворюваннях серця ознаки СН можливі при нормальних або незначно збільшених його розмірах. Насамперед це стосується діастолічної СН (див. нижче). Зниження кардиоторакального індексу, поряд з відповідною динамікою ехокардіограмі-показників, є інформативним критерієм ефективності лікування пацієнтів з ХСН і систолічною дисфункцією ЛШ.

Рентгенографическое дослідження надає також цінну інформацію щодо наявності та вираженості застійних явищ в легенях як при встановленні діагнозу СН, так і при динамічному спостереженні хворого. Ранніми ознаками легенево-венозного застою є перерозподіл кровотоку у верхніх відділах легень з відповідним збагаченням в них судинного малюнка. Велика ступінь гиперволемии легень (у разі якщо легенево-капілярний тиск> 20 мм рт. Ст.) Супроводжується ознаками наявності транссудату, який локалізується периваскулярно і перибронхіально в області коренів легень, роблячи останні візуально малоструктурірованнимі, «розмитими», і поступово поширюється на периферію. Маркером інтерстиціального набряку легень є так звані В-лінії Керлі (Кег1еу Р., 1933) - зазвичай 3-5 тонких (1-2 мм) паралельних затемнених ліній довжиною 0,5-3 см, локалізованих в області реберно-діафрагмального кута і бічних базальних відділах легень. Лінії Керлі є результатом наявності рідини в междолевих щілинах і розширення лімфатичних судин. У разі перевищення легенево-капілярного тиску> 25 мм рт. ст. може виникати масивний плевральний випіт та / або альвеолярний набряк легенів (типова рентгенологічна картина останнього - масивне двостороннє затемнення, яке поширюється від коренів легких в напрямку периферії, подібно до «крилам метелика» (рис. 2.6).



Рис. 2.6

Рентгенограма грудної клітини в передньо-задній проекції при кардіогенному альвеолярному набряку легень



Рентгенологічними ознаками легенево-артеріальної гіпертензії, яка у дорослих є найбільш частим фактором насосної недостатності правих відділів серця (див. ЕТІОЛОГІЯ ХСН), є вибухне стовбура ЛА, наявність округлих тіней ділатованних гілок ЛА в області розширених коренів, «обрив» артеріальних гілок на рівні сегментарних судин з подальшим відсутністю судинного малюнка по периферії легеневих полів.

Важливою функцією рентгенографії грудної клітини на етапі уточнення діагнозу ХСН є також диференційна діагностика із захворюваннями дихальної системи.

Рентгенографическое дослідження також є головним засобом діагностики та контролю ефективності лікування таких ускладнень СН, як застійна пневмонія , гідроторакс, тромбоемболія гілок ЛА.

Електрокардіографія

Рутинна ЕКГ у 12 відведеннях на початковому етапі формування діагнозу може надати допомогу у визначенні етіології та обтяжуючих факторів можливої ??СН - наприклад в випадках виявлення ознак крупноочагового рубцового кардіосклерозу ЛШ, гіпертрофії відділів серця, повної блокади ніжок (насамперед лівої) пучка Гіса, тахіаритмії.

Прогностична цінність наявності патологічних змін на ЕКГ при встановленні діагнозу СН низька (не більше 50 -60%), оскільки всі ці зміни можливі і у хворих без порушення насосної функції серця. Навпаки, прогностична цінність відсутності патологічних змін на ЕКГ щодо відсутності СН> 90%. Це означає, що в разі нормальної ЕКГ можна з досить високим ступенем достовірності ( > 90%) виключити діагноз СН.

При ХСН найбільш важливу роль ЕКГ грає як засіб контролю ефективності та безпеки медикаментозного лікування хворих серцевими глікозидами, блокаторами р-адренорецепторів, аміодароном, діуретиками (при цьому оцінюють ритм, провідність, ознаки насичення дигіталісом, тривалість інтервалу ()-Т, наявність електролітних порушень).

З метою отримання додаткової інформації для діагностики СН при динамічному спостереженні цих хворих використовують різні інструментальні методи.

Радіонуклідна вентрикулографія

Радіонуклідна вентрикулографія може бути корисною у випадку труднощів з отриманням повноцінної діагностичної інформації за допомогою ехокардіографії-дослідження (проблеми з так званим ультразвуковим вікном). Цей метод дає можливість з високою точністю оцінювати глобальну і сегментарну систолічну функцію обох шлуночків і показники їх діастолічної функції. Постійне вдосконалення діагностичних ультразвукових систем зробило застосування радіонуклідної вентрикулографії в останні роки менш актуальним.

Магнітно-резонансне дослідження серця

Магнітно-резонансне дослідження (МРІ) серця - найбільш точний і відтворений метод визначення маси, об'єму порожнин, ФВ шлуночків, обсягу клапанних регургітації і хвилинного об'єму серця (МОС). Застосування МРІ обмежується високою вартістю відповідної апаратури і самого дослідження.


Холтерівське моніторування ЕКГ

Не грає самостійної ролі в діагностуванні СН. У той же час у пацієнтів з уже встановленим діагнозом ХСН добове моніторування ЕКГ дає можливість виявляти шлуночкові аритмії високих градацій, які є маркером підвищеного ризику виникнення раптової серцевої смерті.

Крім цього, холтерівське моніторування дозволяє виявляти епізоди тахі-і брадисистолической порушень ритму або безбольової ішемії міокарда, які при СН можуть бути причиною транзиторних епізодів лівошлуночкової недостатності або синкопальних проявів.

Оцінка варіабельності ритму серця

Оцінка варіабельності ритму серця (ВРС) (добова - за даними холтерівського моніторування або на підставі реєстрації 5-хвилинних відрізків ЕКГ за допомогою відповідних комп'ютерних програм) може надати додаткову інформацію для оцінки індивідуального прогнозу ХСН (див. нижче) і об'єктивізувати коригуючий вплив терапії нейрогуморальними антагоністами при порушеній автономної регуляції серця у цих хворих. В якості рутинного діагностичного методу при ХСН ВРС поки що не застосовують.

Проби з дозованим фізичним навантаженням

Проби з дозованим фізичним навантаженням не є засобом діагностики ХСН. Втім, якщо результат ВЕМ або проби на тредмиле з максимальною фізичним навантаженням відповідає нормі, діагноз СН, як правило, можна виключити.

Роль навантажувальних тестів при ХСН полягає в об'єктивізації функціонального стану хворих та оцінці ефективності їх лікування. З цією метою в спеціалізованих медичних установах іноді застосовують східчасто-зростаючі проби на ВЕМ або тредмиле з визначенням загального часу навантаження / загального обсягу виконаної роботи, а також, за наявності спіроергометріческого обладнання - споживання кисню на максимумі досягнутої навантаження (Ю2тах). Останній підхід є «золотим стандартом» визначення толерантності до фізичного навантаження у пацієнтів з ХСН, оскільки рівень ^ 2шах найбільше (серед інших клініко-інструментальних показників) корелює зі здатністю хворих виконувати побутові фізичні навантаження і з прогнозом їх виживання. Певним недоліком зазначених проб є те, що основний критерій їх припинення при ХСН - неможливість виконувати подальшу роботу в зв'язку із задишкою - є суб'єктивним.

 У рутинній клінічній практиці з метою об'єктивізації функціонального стану та контролю ефективності лікування пацієнтів з ХСН можна застосовувати тест з 6-хвилинною ходьбою, який є досить інформативним і досить безпечним. Його проведення протипоказано пацієнтам з гемодинамічно нестабільної ХСН (гіперволемічна стан, артеріальна гіпотензія), наявністю епізодів шлуночкової тахікардії та клініко-електрокардіографічними ознаками дестабілізації ІХС.

 Результати тесту з 6-хвилинною ходьбою добре корелюють з ФК хворих, встановленим за клінічними критеріями, і з величиною У02 тах (табл. 2.7).

 Таблиця 2Л

 Критерії ФК хворих з ХСН за даними тесту з 6-хвилинною ходьбою





 Стрес-ехокардіографія з добутаміном

 Введення добутаміну в низьких дозах (інфузія зі швидкістю 5-10 мкг-кг'-мин-1) може застосовуватися у пацієнтів з ХСН на грунті ІХС та систолічною дисфункцією ЛШ для оцінки життєздатності акінетічних зон міокарда, з метою визначення показань до його реваскуляризації.

 Оцінка функції зовнішнього дихання

 Оцінка функції зовнішнього дихання не є засобом діагностики СН. Визначення її параметрів (ОФВ1, ОФВ / ФЖЄЛ) здійснюється в окремих випадках з метою виключення бронхолегеневої причини задишки.

 Інвазивні методи дослідження серця

 Інвазивні методи дослідження серця не застосовують з метою встановлення діагнозу ХСН, однак за спеціальними показаннями можуть здійснюватися на подальших етапах дослідження хворого.

 Так, коронароангіографія (КАГ) доцільна у випадках, коли за допомогою інших клініко-інструментальних методів неможливо провести диференціальну діагностику між коронарним і некоронарного походженням СН, особливо при її рефрактерності до терапії. Іншим показанням до проведення КАГ є вирішення питання щодо реваскуляризації ЛШ у осіб з ХСН, зумовленою ІХС, при наявності стенокардії, епізодів міокардіальної ішемії або зон життєздатного (гібернованого) міокарда, виявлених за допомогою добутаміновой стрес-тесту. КАГ також показана пацієнтам з ХСН, є кандидатами для хірургічної корекції мітральної регургітації та / або аортального пороку серця.

 Катетеризація ЛШ з контрастною вентрикулографией (є частиною протоколу загальних коронаровентрикулографического дослідження) надає можливість точного визначення тиску наповнення ЛШ, кращої візуалізації його аневризм.

 Катетеризація правих відділів серця з інвазивним моніторингом тиску заклинювання в ЛА. Її проведення виправдане тільки у хворих з ОСН (шок, альвеолярний набряк легенів), рефрактерної до стандартної програми інтенсивної терапії.

 Черезстравохідна ехокардіограмі

 Черезстравохідна ехокардіограмі не є рутинним засобом діагностики ХСН. Застосовувати її як альтернативний метод можна у випадках поганого ультразвукового вікна при Трансторакальна доступі. Завдяки вищим можливостям візуалізації в порівнянні з рутинної ехокардіограмі вона дозволяє, зокрема, більш точно оцінити стан клапанного апарату серця, краще виявити внутрішньопередсердну тромби і септальних передсердні дефекти. 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "Інструментальна діагностика ХСН"
  1.  ДІАГНОСТИКА РОЗСІЯНОГО СКЛЕРОЗА
      Після того, як в 1868 році Шарко Ж.М. дав клініко-патологічне визначення РС, було безліч спроб сформулювати оптимальні схеми і шкали для постановки діагнозу захворювання. Донедавна діагностичні критерії РС були засновані тільки на клінічних особливостях, проте, впровадження різних інструментальних методів дослідження, вивчення імунологічних реакцій при РС дозволили
  2.  Які лабораторні дослідження необхідно зробити?
      Мінімальний перелік біохімічних показників при підозрі на ішемічну хворобу серця та стенокардію включає визначення вмісту в крові: - загального холестерину; - холестерину ліпопротеїнів високої щільності; - холестерину ліпопротеїнів низької щільності; - тригліцеридів; - гемоглобіну; - глюкози; - АСТ і АЛТ. Які інструментальні методи діагностики необхідно
  3.  Клініка і діагностика
      Недостатня вивченість ДКМП обумовлює в ряді випадків труднощі при діагностиці цього захворювання. Більшість робіт, присвячених цьому питанню, базуються на відносно невеликому клінічному матеріалі. Як показує, проте, досвід останніх років, в практиці лікарів - кардіологів, ревматологів, терапевтів та кардіохірургів хворі з імовірною ДКМП зустрічаються значно частіше, ніж показують
  4.  Додаткові методи дослідження
      У діагностиці захворювань нервової системи використовуються такі додаткові методи дослідження: - Лабораторні; - Інструментальні; - Рентгенологічні. Серед лабораторних методів особливе місце займають методи дослідження цереброспінальної рідини. Визначається колір, запах, прозорість, вміст білка, клітинний склад, рН, вміст електролітів.
  5.  Методи діагностики
      Невиношування вагітності є багатофакторним захворюванням, при якому у більшості хворих має місце поєднання одночасно кількох причин. У зв'язку з цим обстеження пацієнток цієї групи має бути комплексним і включати в себе всі сучасні клінічні, інструментальні та лабораторні методи. При обстеженні цих пацієнток потрібно не тільки встановити причину (и)
  6.  МЕТОДИ ДІАГНОСТИКИ АЛЕРГІЧНИХ ЗАХВОРЮВАНЬ
      Ефективність терапії та профілактики багато в чому визначається якістю діагностичних заходів, спрямованих на виявлення причин і факторів, що сприяють виникненню, формуванню і прогресуванню алергічних захворювань. Методи діагностики алергічних захворювань включають: 1. Збір аллергоанамнеза (анамнезу хвороби та життя пациен-та). 2. Об'єктивне обстеження хворого.
  7.  Пакет методик. Психологічний інструментарій для складання професіограми на професію психолог, 2011
      Робота містить пакет методик для складання професіограми на професію психолог: Діагностика комунікативних здібностей. Діагностика вміння слухати. Діагностика терпимості та емпатії. Діагностика образної і логічної пам'яті. Діагностика мислення. Діагностика уваги. Діагностика креативності та
  8.  Система обстеження хворого
      Обстеження хворого має свою систему: опитування (анамнез), огляд, пальпація, аускультація, лабораторні та інструментальні методи
  9.  Результати лабораторних, інструментальних та інших спеціальних досліджень
      Викладаються результати загальноклінічних, бактеріологічних, імунологічних та інших досліджень по днях хвороби. Потім дається оцінка їх діагностичної значущості, вказується ступінь відповідності попередньою
  10.  Обстеження хворих з гнійними тубооваріальний утвореннями
      При гнійно-запальних захворюваннях придатків (ГВЗПМ) застосовують такі методи дослідження 1. Загальноклінічні. 2. Лабораторні: бактеріоскопія, бактеріологія, біохімічні, імунологічні, коагулограма. 3. Функціональні: ЕКГ, рентгеноскопія або рентгенографія легенів, шлунково-кишкового тракту, урографія, ректороманоскопія, іригоскопія та ін 4. Трансвагінальна ехографія - скринінговий метод
  11.  2.КЛІНІЧЕСКОЕ МИСЛЕННЯ:
      це змістовно спеціфізірованний процес діалектичного мислення, що додає цілісність і закінченість медичному знанню. У цьому визначенні підкреслюється головна особливість клінічного мислення - його ідентичність мисленню в будь-якій області знання. Клінічне мислення має певну специфіку: а) Предмет дослідження в медицині особливий - організм людини, що охоплює всі сфери
  12.  Діагностика хвороби
      Діагностика гідроцефалії заснована на клінічних, інструментальних та лабораторних даних. Маленьким дітям необхідно вимірювати окружність голови і грудної клітини для раннього виявлення ознак гідроцефалії: в нормі щомісячний приріст окружності голови перші три місяці у доношеної дитини не повинен перевищувати 2 см на місяць. До року окружність грудної клітки повинна бути більше окружності голови
  13.  Висновок
      Сучасні уявлення щодо діагностики та лікування ОСН за останні 10 років суттєво збагатилися. Проведені нещодавно регістри дозволили охарактеризувати більшість діагнозів хворих як декомпенсацію ХСН, а нові випадки ОСН пояснити загостренням ІХС або АГ. Дуже важливим є розроблений і погоджений обсяг обов'язкового обстеження для всіх хворих з ОСН, що дозволяє
загрузка...

© medbib.in.ua - Медична Бібліотека
загрузка...