Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
ГоловнаМедицинаАкушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »
Ільїн А.А.. Акушерство і гінекологія: конспект лекцій, 2007 - перейти до змісту підручника

Інфузійно-трансфузійна терапія гострої масивної крововтрати в акушерстві та гінекології

Гостра крововтрата 30% і більше ОЦК в протягом 1-2 год вважається масивною і потребує інтенсивної інфузійно трансфузійної терапії, так як захисні компенсаторні механізми організму виявляються неспроможними. На масивну крововтрату організм відповідає компенсаторними реакціями, спрямованими на зупинку кровотечі та підтримка адекватного рівня кровообігу, забезпечення транспорту кисню в життєво важливі органи і системи.

У першу чергу киснем забезпечуються серце, легені, головний мозок, печінка, нирки. Діяльність секреторних залоз шлунково кишкового тракту пригнічується, звідси виникають ряд симптомів: сухість у роті, практична зупинка перистальтики кишечника, зменшення сечовиділення, спадання судин шкіри і мускулатури (периферична вазоконстрикція). Поряд з перерахованими компенсаторними реакціями відбувається збільшення надходження кисню в тканини і підвищення його використання. В кров'яне русло переміщається лімфа, міжтканинна рідина, відбувається розведення крові - гемодилюція. Цей процес не відбувається стрімко, тому в перші години при гострої масивної крововтрати оцінювати її тяжкість, орієнтуючись на концентрацію гемоглобіну, знижується при гемодилюції, не можна. Рівень гемоглобіну протягом декількох годин може залишатися близьким до вихідного, незважаючи на рясне кровотеча і виражену блідість шкірних покривів. В кров'яне русло надходять еритроцити. Відбувається аутотрансфузії компонентів крові і максимальна централізація кровообігу. Таким чином, створюються максимально можливі умови для збереження транспорту кисню і його споживання тканинами. Синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові (ДВЗ) супроводжує багатьох серйозних захворювань і критичним станам, в тому числі і масивною крововтратою. Для синдрому ДВС характерні дві фази: гіперкоагуляція і гіпокоагуляція. Патогенетично вони обумовлені самообмеженням тромбоутворення, так як випав в тромбі фібрин піддається ферментативному розпаду, а продукти розпаду (деградації) фібрину (ПДФ), в свою чергу, самі володіють фібринолітичними властивостями. У зв'язку з цим при масивному тромбоутворенні у фазі гіперкоагуляції синдрому ДВС, якщо не вжито заходів до усунення причини масивного тромбоутворення або процес не куповані введенням гепарину, незабаром в крові виявиться велика кількість ПДФ, які активно розчиняють дисеміновані тромби. У протистоянні факторів згортання і фібринолізу частіше переважає фібриноліз із за виснаження факторів згортання внаслідок того, що вони з великою швидкістю використовуються в що з'явилися тромбах. Виникає підвищена дифузна кровоточивість. Розвивається гипокоагуляционная фаза синдрому ДВС. У таких випадках відновити рівновагу в системі згортання, зупинити патологічну кровоточивість можна тільки екстреним переливанням концентратів факторів згортання або використанням донорської свіжозамороженої плазми.

Гиперкоагуляционного синдром

гиперкоагуляционного синдром є станом підвищеної готовності системи згортання крові до тромбоутворення, що виникає в результаті активації тромбоцитів внаслідок інтоксикацій, інфекцій, пошкодження судинної стінки, гіпертромбоцітозе, підвищення в'язкості крові.

Гиперкоагуляционного синдром, скритно що протікає при вагітності, в разі виникнення гострого масивної кровотечі полягає в підвищеному тромбоутворенні і виявляється, як і синдром ДВС при дослідженні коагулограми. Латентно протікає гиперкоагуляционного синдром клінічно нічим себе не проявляє, але може спостерігатися швидка тромбіруемость катетера або голки, що знаходиться у вені. Тяжкість прояви гиперкоагуляционного синдрому не завжди залежить від обсягу гострої крововтрати.

Іноді навіть невелика за обсягом гостра крововтрата (10-15% ОЦК) у жінок з підвищеним згортанням крові може привести до розвитку дисемінованого тромбоутворення з швидким переходом в гіпокоагуляціонную фазу синдрому ДВС. При гострої масивної крововтрати, пов'язаної з пошкодженням судин, відбувається різка активація первинного тромбоцитарного ланки гемостазу, зміни <в плазмовому гемостазі і в системі фібринолізу. Порушення рівноваги в цих системах призводить до розвитку синдрому ДВС.


Гіпокоагуляціонние фаза синдрому ДВС

Низьке шоковий артеріальний тиск, як правило, успішно купірується введенням відносно невеликих доз розчинів колоїдів (до 500 мл). Якщо своєчасно цього не зробити, то в крові виявиться багато тканинного тромбопластину, пухкі тромбоцитарні згустки перетворяться на згустки фібрину, які, піддаючись ферментативному розпаду, приведуть до викиду в кров великої маси ПДФ, що володіють тромболітичної активністю. При такому порочному колі розгортається гипокоагуляционная стадія синдрому ДВС.

При цьому на блідій шкірі з'являються характерні скупчення венозної крові, що мають вид трупних плям. Верхня межа артеріального тиску стійко понижена, тони серця стають глухими, на ЕКГ можливе зниження висоти зубця Т. При аускультації легень визначається в деяких відділах бронхіальний відтінок дихання. На рентгенограмі видно облаковідние симетричні тіні - інтерстиціальний набряк, обумовлений стазом еритроцитів. Часто відзначається незначне збільшення печінки. Через яке той час після закінчилися пологів або оперативного розродження шляхом кесаревого розтину з статевих шляхів закінчується несворачівающаяся кров. Зазвичай у такій ситуації ставиться помилковий діагноз атонічного маткової кровотечі. Причина кровотечі в такій ситуації не погана скоротність матки, а втрата тонусу всієї мускулатури, у тому числі і матки, в результаті того, що кров у всіх дрібних судинах згорнулася.

Цей стан можна скорегувати, перелив негайно і швидко (за 30 хв) не менше 1 л свіжозамороженої плазми.

Метою цієї трансфузии є швидке і якісне поповнення витрачених плазмових факторів згортання, відновлення плинності крові. Не рівень еритроцитів визначає в цей час можливість уникнути мікротромбірованія судин. Розуміння цього визначає інфузійно-трансфузійної тактику заповнення гострої масивної акушерської крововтрати. Враховуючи можливість негативних наслідків переливання великої кількості свіжозамороженої плазми, в даний час вже на ранніх стадіях крововтрати більш активно слід використовувати замість неї комплекс з колоїдного розчину (бажано розчину гідроетілкрахмала) і кристалоїдів у співвідношенні 1:2 за об'ємом відповідно. Їх введення в адекватній кількості швидко і надійно відновлює гемодинамічні показники і насамперед середній артеріальний тиск. Одночасно поліпшуються реологічні властивості крові, що забезпечує більш активну мікроциркуляцію в уражених тканинах і органах і відновлення підвищеної проникності стінок кровоносних судин. За необхідності разом з колоїдними розчинами можна застосовувати препарати, що містять фактори згортання крові, а також свіжозамороженої плазми. Помилковий діагноз атонічного маткової кровотечі нерідко призводить акушерів гінекологів до виконання порожнинної операції (видалення матки), проведення якої в умовах гіпокоагуляціонние синдрому ДВС вкрай небезпечно, тому що супроводжується високою смертністю. Найчастіше акушер гінеколог змушений йти на повторну операцію, припускаючи, що де то продовжує кровоточити посудину, так як в черевній порожнині незабаром після операції знову виявляється рідка кров. Слід пам'ятати, що в період гіпокоагуляціонной фази синдрому ДВС кровоточивість має системні характер внаслідок дефіциту в системі гемостазу плазмових факторів і тромбоцитів. З порожнини матки триває кровотеча із за того, що в ній є ранова поверхню після видалення плаценти. Після проведеної екстирпації матки кровоточать шви, накладені і в черевній порожнині, і на шкірі. Помилково в таких обставинах переливати цільну кров і еритроцитної маси. При синдромі ДВС капіляри легеневих альвеол різко розширені, заповнені скупченнями еритроцитів, що призводить до порушення дифузії кисню в легенях. Оксигенація крові різко знижена, а переливання еритроцитної маси призводить до ще більшого скупчення еритроцитів в легеневих капілярах і не до поліпшення оксигенації, а до її подальшого погіршення. У породіллі в цей час відзначається різка блідість не із за втрати еритроцитів, а із за централізації кровообігу - спазму і запустеванія судин шкіри, слизових, м'язів.


Сучасні технології надання невідкладної інфу Зіон=трансфузійної допомоги при гострої масивної крововтрати

Схема проведення інфузійно трансфузійної інтенсивної терапії при гострої масивної крововтрати.

1. Забезпечити адекватну подачу кисню.

2. Оцінити найважливіші життєві показники (пульс, показники АТ, частоту дихальних рухів у хвилину, адекватність хворий) і за сукупністю цих показників визначити тяжкість і приблизний обсяг крововтрати.

Виділяють IV ступеня тяжкості гострої масивної крововтрати.

I я ступінь тяжкості: обсяг крововтрати <750 мл; обсяг крововтрати <15% ОЦК (<15% ОЦК); пульс <100; АТ (мм рт. Ст.) - Норма; пульсовий тиск (мм рт. ст.) - норма; частота дихання - 14-20; погодинний діурез> 30 мл / год; стан ЦНС - легке збудження.

II я ступінь тяжкості: обсяг крововтрати - 750-1500 мл; обсяг крововтрати - 15-30% ОЦК; пульс> 100; АТ (мм рт. Ст.) - Норма; пульсовий тиск (мм рт. ст.) знижений; частота дихання - 20-30; погодинний діурез - 20-30 мл / год; стан ЦНС - збудження.

III я ступінь тяжкості: обсяг крововтрати - 2500-2000 мл; обсяг крововтрати - 30-40% ОЦК; пульс> 120; АТ (мм рт. Ст.) Знижений; пульсовий тиск (мм рт . ст.) знижений; частота дихання - 30-40; погодинний діурез - 5-15 мл / год; стан ЦНС - загальмованість.

IV я ступінь тяжкості: обсяг крововтрати> 2000 мл; обсяг крововтрати> 40% ОЦК; пульс> 140; АТ (мм рт. Ст.) Знижений; пульсовий тиск (мм рт. Ст.) знижений; частота дихання> 40; погодинний діурез (мл / год) відсутня; стан ЦНС - прекома.

3. Досліджувати кров на групову приналежність по еритроцитарних антигенів. Взяти кров на загальний клінічний аналіз (Hb, Ht, еритроцити, тромбоцити), на біохімічне дослідження (креатинін, електроліти, загальний білок), на коагулограмму (час згортання, протромбін, АЧТЧ, фібриноген, час згортання).

4. Далі проводити терапію відповідно до схеми 1 або, якщо в стаціонарі мається розчин «Інфукол ДЕК» 6 або 10% ий, зі схемою № 2.

Схема № 1. За свідченнями провести катетеризацію будь-якій доступній вени і почати вливання розчину кристалоїдів і колоїдів виходячи з кількості виміряної або передбачуваної втрати крові. Швидкість переливання розчинів 100 мл / хв до стабілізації АТ на середньому рівні. Підрахувати суму верхнього і нижнього чисел і розділити на 3. Результат не повинен бути нижче 60. Катетерізіровать сечовий міхур. При відсутності стабілізації гемодинаміки продовжувати ті ж дії, але пунктируя і катетерізіруя іншу вену. При крововтраті 1500 мл (30% ОЦК) і більш доцільно переливання до 1500 мл свіжозамороженої плазми в обов'язковому порядку. При триваючому кровотечі, загальному обсязі крововтрати більше 2 л, нестабільності показників гемодинаміки, наростаючою блідості кон'юнктів і появу завантаженості приступити до переливання еритроцитів. Якщо ні еритроцитів однієї групи, можна використовувати еритроцити 0 (I) Rh отр.

Схема № 2. При втраті до 30% ОЦК (1500 мл) для підтримки внутрішньосудинного об'єму потрібне введення тільки розчину «Інфукол ДЕК» (6 або 10% ного) одночасно з трансфузией кристалоїдних розчинів у співвідношенні 1: 2. Катетерізіровать сечовий міхур. При відсутності стабілізації гемодинаміки при втраті 50% ОЦК (2500 мл) пунктіровать і катетерізіровать іншу доступну вену і продовжувати переливання розчину «Інфукол ДЕК» (6 або 10% ного) одночасно з введенням розчинів кристалоїдів у співвідношенні 1: 2 і 250 мл еритроцитної маси. При втраті 75% ОЦК (3750 мл) слід продовжувати вводити розчин «Інфукол ДЕК» (6 або 10% ий) одночасно з введенням розчинів кристалоїдів 1: 2 і препарати факторів згортання крові або све жезамороженную плазму. Підвищення в'язкості крові і плазми і поява ознак агрегації еритроцитів служать очевидним показанням для введення первинної або додаткової дози розчину «Інфукол ДЕК». Препарат зменшує тенденцію еритроцитів до формування агрегатів, покращує кровообіг в периферичних областях в умовах гіповолемії, відновлює мікроциркуляцію і доставку кисню до тканин і органів.
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
Інформація, релевантна " інфузійно-трансфузійна терапія гострої масивної крововтрати в акушерстві та гінекології "
  1. Кулаков В. І., Сєров В. Н., Абубакірова А. М., Чернуха Е. А., Баранов І. І. , Федорова Т. А.. Анестезія та реанімація в акушерстві та гінекології., 2000
    Дана книга висвітлює основні питання, пов'язані з анестезією і реанімацією в акушерстві та гінекології. У книзі викладені матеріали, що стосуються механізму наркозу, фармакокінетики та фармакодинаміки лікарських препаратів, що використовуються в акушерської та гінекологічної анестезіології. Представлена ??методика знеболювання фізіологічних і ускладнених пологів, при операції кесаревого розтину, при
  2.  Мокєєв И.Н.. Інфузійно-трансфузійна терапія: Довідник, 1998
      Книга є третім, переробленим і доповненим виданням довідника з інфузійно-трансфузійної терапії (1-е видання вийшло в 1996 р.). У ньому коротко викладено основні питання, що стосуються інфузійно-трансфузійної терапії: проблема донорства, заготівля та зберігання донорської крові, переливання крові, несприятливі наслідки гемотрансфузій, плазмозамещающие середовища, парентеральне харчування. У
  3.  Лекції. Діагностичні проби, симптоми, синдроми з акушерства та гінекології, 2010
      У даному конспекті представлено короткий опис і класифікація основних діагностичних проб і сідромов з акушерства та
  4.  Введення
      У цьому виданні розглянуто низку практичних аспектів анестезії та реанімації в області акушерства та гінекології. Методи останніх удосконалюються безперервно, у зв'язку з чим лікарі-гінекологи повинні мати відповідну інформацію про досягнення в цій галузі. З часу опублікування в Росії монографічної роботи, присвяченої анестезії та реанімації в акушерстві та гінекології, пройшло 20
  5.  Інфузійно-трансфузійна терапія
      При всіх операціях, за винятком самих малих хірургічних втручань, хворі потребують венозному доступі і проводення інфузійної терапії. У деяких випадках потрібне переливання крові та її компонентів. У периоперационном періоді ОЦК необхідно підтримувати на нормальному рівні. Анестезіолог повинен володіти методами оцінки ОЦК і заповнювати дефіцит рідини і електролітів з урахуванням
  6.  Периопераційне інфузійна терапія
      У ході періопераційної інфузійної терапії заповнюють фізіологічні потреби в рідині (підтримуюча терапія), супутній дефіцит рідини, а також втрати через операційну рану (включаючи
  7.  Рефеpат. Історія розвитку акушерства, 2010
      Первіснообщинний лад. Рабовласницький лад. Стародавня Греція. Середні століття - феодалізм. Період капіталізму. Розвиток акушерства в Росії. Історія кафедри акушерства і
  8.  СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ
      Абрамченко В.В., Башмакова М.А., Корхов В.В. Антибіотики в акушерстві та гінекології: Керівництво для лікарів. - СПб: СпецЛит. 2000 219с. Абрамченко В.В., Костючек Д.Ф., Хаджіева Е.Д. Гнійно-септична інфекція в акушерсько-гінекологічній практиці СПб, 2000 520 з Айламазян Е.К. Невідкладна допомога при екстремальних станах в гінекології. - СПб, 1992. Бохман Я.В. Керівництво по
  9.  Ільїн А.А.. Акушерство і гінекологія: конспект лекцій, 2007

  10.  Лекції. Гінекологія. Короткі лекції для складання іспиту, 2011
      Конспект лекцій для складання іспиту з гінекології. Підходить для студентів медичних коледжів, 4 курс. Редагування проведено спільно з викладачем акушерства і
© medbib.in.ua - Медична Бібліотека