загрузка...
Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »

Інфекційні захворювання у новонароджених

Внутрішньоутробне інфікування нерідко призводить до захворювання новонароджених. Клінічний прояв захворювання залежить від збудника, часу та шляхи інфікування. Інфекцій, що передаються від матері до плоду, існує більше, ніж включено в традиційну абревіатуру TORCH (див. Внутрішньоутробна інфекція).

Цитомегаловірусна інфекція. Клінічна картина у новонароджених характеризується значним поліморфізмом симптомів. Поряд з гострим перебігом захворювання, що виявляється ранньою появою жовтяниці, гепатоспленомегалією, геморагічним синдромом, виявляються випадки безсимптомного перебігу, для яких характерна лише легка неврологічна симптоматика. При цьому такі ускладнення, як сенсорна глухота, груба затримка нервово-психічного розвитку дитини, виявляються в більш пізні періоди життя.

У новонароджених з вродженою цитомегаловірусною інфекцією віруси виявляються в сечі, слині, спинномозковій рідині. Для діагностики необхідно зібрати слину в ємність з середовищем для культивування вірусу. Сечу і інші матеріали слід надсилати до лабораторії в охолодженому вигляді.

З метою діагностики проводиться визначення специфічних ЦМВ-антитіл класу IgM. Крім того, використовується електронно-мікроскопічне дослідження слини, осаду сечі або тканини печінки. Наявність частинок вірусу підтверджує діагноз.

Ефективною специфічної противірусної терапії немає. Призначення ганцикловіру новонародженим позитивного результату не дало. Для зменшення вираженості віремії рекомендовано використовувати специфічний антицитомегаловірусний імуноглобулін за схемою.

Простий герпес. Відомі 2 серотипу простого герпесу: I і II. Клінічно захворювання може протікати безсимптомно (дуже рідко), з локалізованими ураженнями шкіри або очей. Дисемінований процес може проявлятися ознаками, характерними для сепсису. Для ізольованого ураження ЦНС характерні лихоманка, млявість, поганий апетит, гіпоглікемія, синдром підвищеної нервово-рефлекторної збудливості, за яким слідують некупирующейся фокальні або генералізовані судоми.

Везикулярні елементи на слизових оболонках і шкірі є важливим доказом захворювання.

Для діагностики захворювання досліджують вміст везикул або пошкоджених ділянок шкіри в мазку по Тзанку для виявлення гігантських багатоядерних клітин або прямим імунофлюоресцентним методом для виявлення антигену вірусу простого герпесу.

Лікування - при всіх клінічних формах неонатальної герпетичної інфекції, включаючи ізольоване ураження шкіри, обов'язково призначається "Ацикловір".

При генералізованої формі, герпетическом ураженні ЦНС або оф-тальмогерпесе ацикловір вводять в дозі 60-90 мг / кг маси тіла на добу внутрішньовенно. Добова доза ділиться на 3 введення через кожні 8 ч. Тривалість курсу не менше 14 днів.

При ізольованому ураженні шкіри - доза 30 мг / кг маси тіла на добу внутрішньовенно. Добову дозу ділять також на 3 введення. Курс лікування 10-14 днів.

У комплексній терапії використовують реаферон в дозі 100-150 тис. МО / кг 2 рази на добу через 12 год протягом 5 днів в свічках, імуноглобулін з високим титром противогерпетических антитіл.

Визначення рівня противогерпетических антитіл у матері і дитини не має діагностичної цінності.

Токсоплазмоз. При пізньому зараженні, коли перші симптоми виявляються після народження, захворювання протікає у вигляді генералізованого процесу з інтоксикацією, жовтяницею, гепатоспленомегалією.

Діагностика: виявлення збудника в нативному або пофарбованому за Романовським-Гімзою препараті осаду спинномозкової рідини після центрифугування, в периферичної крові, сечі, мокротинні; проведення серологічної проби Себіна-Фельдмана або шкірної проби з токсоплазміном.

Для лікування токсоплазмозу використовують піриметамін в комбінації з сульфаніламідними препаратами.

Сульфадимезин призначають в дозі 1 г 2 рази на добу, піриметамін (хлоріфін) - 25 мг 2 рази на добу. Проводять 2-3 курси по 7-10 днів з перервами 10 днів.

Лістеріоз. У новонароджених клінічна картина вродженого лістеріозу проявляється аспіраційної пневмонією і порушенням мозкового кровообігу. Часто уражаються орган слуху (отит), ЦНС (Меніни-геальние явища) і печінку. Нерідко виявляються характерні шкірні висипання: папули величиною з шпилькову головку або просяне зерно з червоним обідком по периферії, що локалізуються на спині, сідницях і кінцівках. Подібні висипання при огляді можна побачити на слизовій оболонці глотки, зіва, кон'юнктиві. При бактеріологічному дослідженні збудника інфекції вдається отримати з вмісту шкірних папул, меконію, сечі і цереброспінальної рідини. Лікування проводять антибіотиками (ампіцилін).

Краснуха. Діагноз краснухи у новонародженого ставиться на підставі клінічних симптомів і лабораторних даних (виділення вірусу з сечі і фарінгеального секрету). Важливим діагностичним тестом є виявлення специфічних краснушной IgM-антитіл у крові новонародженого. Специфічної терапії немає.

Інфекційні захворювання новонароджених бактеріальної етіології. До бактеріальних інфекційних захворювань новонароджених відносяться хвороби шкіри, мастит, омфаліт, пневмонія, кон'юнктивіт, сепсис і менінгіт, рідше - артрит і остеомієліт. Джерелами інфекції можуть бути хворі мати, персонал, новонароджені, погано оброблений інструментарій. Гнійно-запальні захворювання у новонароджених дітей характеризуються наявністю місцевих ознак запалення різного ступеня вираженості, симптомокомплексом інфекційного токсикозу, наявністю змін, характерних для запального процесу, загалом і (або) біохімічному аналізах крові, загальному аналізі сечі (при інфекції органів сечовивідної системи), спинномозкової рідини (при нейроінфекції), виявленням патології при тих чи інших інструментальних методах обстеження (УЗД, рентгенографія та ін.)

Найбільш поширеними інфекційними захворюваннями шкіри є стафилодермии (везикулопустулез, пухирчатка новонароджених, ексфоліативний дерматит Ріттера, псевдофурункулез Фігнера, мастит новонароджених, некротична флегмона новонароджених).

При везікулопустулеза на шкірі природних складок, голови, сідниць з'являються дрібні поверхнево розташовані бульбашки розміром до декількох міліметрів, заповнені прозорим, а потім мутним вмістом внаслідок запалення в гирлах меракрінних потових залоз. Везикули лопаються через 2-3 дні після появи, а ерозії покриваються сухими корочками, які не залишають після відпадання рубців або пігментації.

При пухирчатці новонароджених на тлі еритематозних плям з'являються бульбашки до 0,5-1 см в діаметрі, з серозно-гнійним вмістом, з незначно інфільтрованою підставою і віночком гіперемії навколо міхура і знаходяться в різних стадіях розвитку. Після розтину бульбашок утворюються ерозії. При злоякісній формі пухирчатки з'являються фліктени (пухирі переважно великих розмірів-до 2-3 см в діаметрі). Шкіра між окремими бульбашками може слущить-тися. Загальний стан новонародженого важке, виражені симптоми інтоксикації.

Ексфоліативний дерматит Ріттера викликається госпітальними штамами золотистого стафілокока, що продукує екзотоксин ексфоліатін. Наприкінці 1-й - початку 2-го тижня життя з'являються почервоніння, мокнутие шкіри, утворюються тріщини в області пупка, пахових складок, навколо рота. Яскрава еритема швидко поширюється на шкіру живота, тулуба, кінцівок, де згодом з'являються мляві бульбашки, тріщини, слущивается епідерміс і залишаються великі ерозії. Загальний стан хворих тяжкий. Через 1-2 тижнів від початку захворювання вся шкіра новонародженого стає гиперемированной, на великих ділянках утворюються ерозії внаслідок скупчення ексудату під епідермісом. Потім епідерміс відшаровується, приєднуються симптоми зневоднення організму. При сприятливому результаті захворювання ерозійні поверхні епітелізіруются без утворення рубців або пігментації.

Псевдофурункулезе Фігнера може починатися так само, як і везикулопустулез, з подальшим поширенням запалення на всю потових залоз. Характеризується появою підшкірних вузлів до 1 - 1,5 см в діаметрі багряно-червоного кольору, в центрі яких в подальшому з'являється гнійний вміст. Найбільш часта локалізація - шкіра волосистої частини голови, задньої поверхні шиї, спини, сідниць, кінцівок.

Містить новонароджених зазвичай розвивається на тлі фізіологічного нагрубання молочних залоз. Клінічно проявляється збільшенням і інфільтрацією однієї молочної залози, гіперемія шкіри над залозою може з'являтися дещо пізніше, однак без лікування посилюється; виникає флуктуація. Пальпація болюча, з вивідних проток залози спонтанно або при пальпації виділяється гнійний вміст.

Одним з найбільш важких гнійно-запальних захворювань новонароджених є некротична флегмона, яка починається з появи на шкірі щільного на дотик червоної плями. Осередок ураження швидко поширюється, при цьому гнійне розплавлення підшкірної клітковини випереджає швидкість зміни шкіри за рахунок багатої мережі лімфатичних судин і широких лімфатичних щілин. У альтеративних-некротичної стадії через 1-2 дні уражені ділянки шкіри набувають багряно-синюшного відтінку, в центрі відзначається розм'якшення. У стадії відторгнення відбувається омертвіння відшарованої шкіри, після її видалення виникають ранові поверхні з підритими краями і гнійними кишенями. У стадії репарації відбуваються розвиток грануляцій і епітелізація поверхні рани з подальшим утворенням рубців.

Серед стрептодермий найбільш часто зустрічаються бешиха (поява вогнища локальної гіперемії неправильної форми з фестончастими краями, інфільтрація шкіри та підшкірної клітковини, отгранічітель-ний валик відсутній, змінена шкіра тепла на дотик, поразка швидко поширюється на інші ділянки шкіри) і інтертригінозна стреп-тодермія (різко відмежована гіперемія за вухами і в природних складках з тріщинами, фліктени, сменяющимися згодом відрубі-видним лущенням).

Лікування полягає у видаленні гнійників стерильним матеріалом, змоченим в 70% розчині спирту, місцевої обробці 1-2% спиртовими розчинами анілінових барвників, застосуванням гігієнічних ванн з дезінфікуючими засобами (розчин калію перманганату 1:10 000) , доцільно проведення УФО. При погіршенні загального стану дитини, наявності інфекційного токсикозу показана антибактеріальна терапія, при виникненні інфільтрації і флуктуації - консультація дитячого хірурга.

Серед захворювань слизових оболонок у новонароджених найчастіше спостерігаються кон'юнктивіти. При кон'юнктивітах, як правило, відзначаються двостороннє ураження з гнійним виділенням, набряк і гіперемія кон'юнктиви і повік. Лікування визначається типом збудника інфекційного процесу (стафілококи, хламідії, гонококи та ін.)

Особливо слід виділити інфекційні захворювання пупкової ранки. Катаральний омфаліт характеризується наявністю серозного відокремлюваного з пупкової ранки та уповільненням термінів її епітелізації. Можливі легка гіперемія і незначна інфільтрація пупкового кільця. При цьому стан новонародженої дитини зазвичай не порушено, змін в аналізі крові немає, пупкові судини не пальпуються. Лікування місцеве: обробка пупкової ранки 3-4 рази на добу 3% розчином перекису водню, потім 70% розчином етилового спирту і розчином калію перманганату, а також УФО на область пупкової ранки.

При гнійному омфаліт захворювання починається зазвичай до кінця 1-го тижня життя з катаральних змін в області пупкової ранки, потім з'являються гнійне виділення з пупкової ранки, набряк і гіперемія пупкового кільця, інфільтрація підшкірної клітковини навколо пупка, а також симптоми інфекційного ураження пупкових судин. При тромбофлебіті пупкової вени пальпується еластичний тяж над пупком. У разі тромбартеріїту пупкові артерії пальпуються нижче пупкового кільця, при цьому на дні пупкової ранки може з'являтися гнійне відокремлюване. Крім місцевої обробки, обов'язково проведення антибактеріальної терапії.

Наявність інфекційного вогнища будь-якої локалізації обумовлює необхідність виключити у даної дитини сепсис, при цьому тактика лікування новонародженого з локалізованим гнійно-запальним захворюванням має бути комплексною.

Сепсис є найбільш важким інфекційно-запальним захворюванням дітей в період новонародженості. Часте розвиток септичного процесу у новонароджених пов'язано з анатомо-фізіологічними особливостями організму, незрілістю систем і органів, в першу чергу ЦНС, особливостями гуморального і клітинного ланок імунітету.

Інфікування новонародженого може відбутися в Анте-, інтранатальному або ранньому неонатальному періодах. Залежно від терміну інфікування розрізняють внутрішньоутробний і постнатальний сепсис. Одним з факторів, що сприяють розвитку сепсису у новонароджених, є проведення реанімаційних заходів при народженні дитини і в перші дні життя. Недоношеність і незрілість являють собою сприятливий фон для розвитку септичного процесу.

При сепсисі у новонароджених дітей вхідними воротами інфекції найчастіше є пупкова ранка, шкірний покрив і слизові оболонки, травмовані в місці ін'єкцій, катетеризації, інтубацій і т.д., кишечник, легені, рідше сечовивідні шляхи , середнє вухо, очі. При неможливості встановити вхідні ворота інфекції діагностують Крип-тогенний сепсис.

  По клінічній картині сепсис новонароджених іноді буває важко диференціювати від патологічних станів неінфекційної природи. Відзначається нестабільність температури тіла (гіпо-або гіпертермія). Додатковими ознаками можуть бути мляве смоктання або відсутність смоктального рефлексу, відрижки і блювота, почастішання і розрідження стільця, здуття живота, апное, респіраторний дистрес-синдром (ознаки дихальної недостатності), періоральний і періорбітальний ціаноз, гепатоспленомегалія (збільшення печінки і селезінки), жовтяниця, мармуровість шкіри, млявість, гіпотонія, судоми. Вибухне, напруженість переднього (великого) джерельця і ??ригідність потиличних м'язів у новонароджених дітей не є надійними ознаками (обов'язковими симптомами) менінгіту. Найбільш важка форма - блискавичний сепсис (септичний шок). Для недоношених дітей більш типово підгострий (затяжний) протягом сепсису.

  При підозрі на сепсис необхідно:

  - провести мікробіологічні дослідження з посівом на стерильність і забарвленням по Граму крові, спинномозковій рідині, сечі, виділень з трахеї та інфекційних вогнищ. Позитивні результати посіву крові на інфекцію у дитини, з клінічними проявами гнійно-запального захворювання, інфекційного токсикозу, а також характерні зміни лабораторних показників і змін, виявлених при інструментальних дослідженнях, дозволяють лікарю підтвердити діагноз сепсису;

  - провести дослідження спинномозкової рідини: фарбування за Грамом, визначення кількості клітин, вмісту білка, глюкози. Рідина може бути каламутній в результаті проліферації бактеріальних клітин у відсутність плеоцітоза. Відсутність будь-яких патологічних змін в спинномозковій рідині при першому люмбальної пункції зустрічається менш ніж у 1% новонароджених з менінгітом. Низький рівень глюкози і підвищення кількості поліморфно-ядерних лейкоцитів можливо при внутрішньошлуночковому крововиливі. Для підтвердження вентрікуліта у дітей з гідроцефалією може знадобитися пункція шлуночків мозку;

  - провести дослідження аспірату з трахеї. Наявність лейкоцитів і бактерій у аспіраті з трахеї в перші години життя дозволяє припустити внутрішньоутробне інфікування;

  - визначити кількість лейкоцитів і тромбоцитів периферичної крові, лейкоцитарну формулу. Відсутність змін цих показників не виключає повністю діагноз сепсису. Лейкопенія і нейтропенія (збільшення частки юних форм) із співвідношенням незрілих форм і загального числа нейтрофілів більше 0,2 дозволяє припустити сепсис, але може зустрічатися і у недоношених новонароджених з групи високого ризику (які зазнали важкого родовому стресу). Тромбоцитопенія може зустрічатися при сепсисі як у випадку розвитку ДВС-синдрому, так і без нього. Швидкість осідання еритроцитів при сепсисі може збільшуватися більш 15 мм / год, однак ця ознака не є обов'язковою;

  - провести рентгенографію грудної клітини. Рентгенологічна картина при пневмонії може бути схожою з такою при хвороби гіалінових мембран;

  - досліджувати сечу: мікроскопія і посів з визначенням чутливості виявленої мікрофлори до антибіотиків;

  - виконати лімулюс-лизат-тест, який дозволяє верифікувати наявність ендотоксінеміі при сепсисі, викликаному грамнегативною умовно-патогенною флорою, особливо при госпітальних інфекціях, що розвилися після першого тижня життя.

  Тактика лікування новонародженого з сепсисом полягає в організації оптимального догляду та годування, призначення раціональної антибактеріальної терапії (стартова схема передбачає використання цефалоспори-нів другого покоління в поєднанні з аміноглікозидами у вікових дозуваннях, далі зміна антибіотиків проводиться відповідно з результатами мікробіологічних досліджень і з урахуванням чутливості виділених мікроорганізмів до антибіотиків; при менінгіті необхідно враховувати здатність антибіотиків проникати через гематоенцефалічний бар'єр); проведенні необхідної Посіндромная терапії - корекція наявних синдромів дихальної, "серцево-судинної, ниркової, надниркової, печінкової недостатності, гематологічних порушень (найбільш часто ДВС-синдром, анемія, тромбоцитопенія ), неврологічних синдромів; проведенні адекватної гідратаціонной терапії з метою дезінтоксикації, часткового або повного парентерального харчування, при необхідності поповнення об'єму циркулюючої крові, корекції мікроциркуляторних і метаболічних порушень. З метою імунокорекції найбільш показані переливання свіжозамороженої плазми (при ідентифікації збудника - гіперімунною), лейкоцитів . Необхідні також підтримання та корекція нормального біоценозу кишечника на фоні і після проведеної антибактеріальної терапії (призначають біфідум-або лактобактерин по 5 доз 2-3 рази на день, а також використовують полівалентний піобактеріофаг або моновалентні бактеріофаги - стрептококовий, стафілококовий, синьогнійної, клебсіеллезний, коліпротейний і т.д.). 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "Інфекційні захворювання у новонароджених"
  1.  Фізіологія і патологія репродукції
      Мета заняття: ознайомити студентів з патологією періоду новонародженості. Студент повинен знати: фізіологію і патологію новонароджених; етіологію різних форм родового травматизму плода, групи ризику по розвитку цих ускладнень; лікарські препарати. Студент повинен вміти: діагностувати захворювання новонароджених і надати медичну допомогу при них. Зміст заняття Захворювання
  2.  3. Наслідки запальних захворювань.
      Тривало існуючі інфекційні захворювання найчастіше є причиною емоційної нестабільності жінки. У сексуальне життя вони також вносять дисгармонію. В кінці-кінців всі запальні захворювання статевих органів у жінки призводять до серйозних порушень репродуктивного здоров'я. Наслідки неизлеченного запальних захворювань дуже різні і великі. Але, в будь-якому
  3.  Нейман Олена Георгіївна. Внутрішньоутробна гіпоксія.Асфіксія і реанімація новонароджених, 2003
      У посібнику висвітлено сучасні підходи до діагностики асфіксії новонароджених дітей і її ранніх і пізніх ускладнень, висвітлені етіологія, патогенез, класифікація, клініка асфіксії у новонароджених, викладені сучасні підходи до надання невідкладної
  4.  Інфекція, викликана вірусом гепатиту G
      ^ Збудник - вірус гепатиту G, гомологічен на 20-40% з ІБК ^ Ризик у вагітних - підвищений при HBV-і HCV-коінфекції. ^ Поширеність - виявлений в 2% сироваток донорів і у 8% дітей, яким переливали кров (Німеччина). ^ Шлях передачі - парентеральний (особливо з препаратами крові), вертикаль-ний. ^ Клініка у вагітної - не викликає клінічно вираженого гепатиту. ^
  5.  Реферат. Інфекційні захворювання. Кашлюк, 2009
      Інфекційні захворювання. Введення. Причини їх виникнення. Механізм передачі. Класифікація інфекційних захворювань. Поняття про імунітет. Способи екстреної та специфічної допомоги. Кашлюк. Висновок. Список
  6.  Інструкція щодо заповнення КАРТИ ПЕРВИННОЇ І реанімаційної допомоги новонароджених у пологових ЗАЛІ
      "Карта первинної і реанімаційної допомоги новонародженому в пологовому залі" - облікова форма 097-1/y-95 заповнюється на кожного новонародженого в усіх лікувально-профілактичних установах, в яких виявляється родопомічна допомогу, лікарем (неонатологом або акушером-гінекологом) або, за відсутності лікаря, акушеркою після завершення комплексу реанімаційних заходів. Є вкладним листом
  7.  Література
      Аликаев В.А., Подкопаев В.М. Лікування новонароджених телят, хворих диспепсією. МСГ СРСР, 1966 46 с. Бугаків Ю.Ф., Лавров А.І., Донченко А.С., Шкіль Н.А., Петляковскій В.А. Система отримання і вирощування здорових телят в АТЗТ племзавод «Ірмен» (Рекомендації). Краснообск, 2001. Джупіна С.І. Колітоксікобактеріоз - інфекція факторная. Ветеринарія Сибіру, ??2001, № 5, с.14-15
  8.  ІНФЕКЦІЙНИЙ АРТРИТ
      Інфекційний артрит - інфекційне ураження синовіальної тканини. Характерний гематогенний шлях поширення інфекції. Найбільш часто вражаються суглоби нижніх кінцівок. Основні збудники У новонароджених артрит, що супроводжується септичним перебігом, може бути викликаний S.aureus, ентеробактеріями, стрептококами групи В, гонококком. У дітей молодшого віку (до 6 років) збудником
  9.  Тема: Поняття "інфекційний процес" і його основні характеристики.
      Визначення поняття "інфекційний процес" (інфекція), "інфекційна хвороба". Умови виникнення інфекційного
  10.  ГОДУВАННЯ ХВОРИХ КОТЯТ
      Головними причинами загибелі новонароджених в перший тиждень життя є необережне поводження матері і голод. Кошенята можуть бути задавлені матір'ю, якщо вона недосвідчена, надто темпераментна або страждає ожирінням, а також в разі тісної лігва. Іншою поширеною причиною загибелі новонароджених є синдром "в'янення кошенят". Зазвичай такі кошенята народжуються нормальними і проявляють
  11.  Загальні вимоги з профілактики інфекційних захворювань.
      З метою попередження виникнення та поширення інфекційних захворювань повинен проводитися комплекс організаційних, інженерно-технічних, лікувально-профілактичних, гігієнічних та протиепідемічних (пов'язані з ліквідацією з'явилися випадків захворювань) заходів. У комплекс профілактичних заходів входять: - забезпечення населення доброякісною питною водою;
  12.  Канібалізм
      Канібалізм - поїдання самкою свого посліду. У хижаків - це відсутність реакції гальмування в момент перекушування пуповини і вилизування новонародженого, що відбувається без яких-або провісників. Деякі власники відзначають при цьому підвищену агресивність самки. Якщо самка зробила це один раз, то може повторити і при наступних пологах. Для попередження поїдання новонароджених їх забирають у
  13.  ТЕМАТИЧНИЙ ПЛАН ЗАНЯТЬ
      Практичні заняття Заняття 1. а) Організація роботи інфекційного стаціонару і протиепідемічного режиму в ньому. б) Методика обстеження інфекційного хворого. Заняття 2 - 3. Черевний тиф, паратифи А і В. Заняття 4 - 5. Сальмонельоз та інші гострі діарейні інфекційні захворювання. Заняття 6 - 7. Дизентерія (шигельоз). Заняття 8 - 9. Ангіна. Заняття
  14.  Загальні принципи класифікації хвороб
      Відомо багато класифікацій хвороб, заснованих на різних принципах. Хвороби ділять з причин, що викликають захворювання, наприклад, спадкові, інфекційні хвороби, травми, променева хвороба і т. д. За швидкістю розвитку клінічних ознак того чи іншого патологічного стану виділяють гостро, підгостро і хронічно протікають захворювання. Згідно з іншим принципом, хвороби
загрузка...

© medbib.in.ua - Медична Бібліотека
загрузка...