загрузка...
Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »

ІНФЕКЦІЙНІ ЗАХВОРЮВАННЯ сечових шляхів, ПІЄЛОНЕФРИТ ТА СПОРІДНЕНІ З НИМИ СТАНУ

Уолтер Е. Стамм, Марвін Турк (Walter Е. Stamm, Marvin Turck)



Визначення. З погляду анатомії гострі інфекційні захворювання сечових шляхів можна поділити на дві основні категорії: інфекції нижніх відділів сечових шляхів (уретрит, цистит і простатит) та інфекції верхніх відділів сечових шляхів (гострий пієлонефрит). Інфікування в цих різних ділянках сечових шляхів може відбутися одночасно або незалежно один від одного; ці захворювання можуть протікати безсимптомно або проявлятися у вигляді клінічних синдромів, описаних нижче.

Рецидивуючі інфекційні захворювання можна поділити на рецидиви (захворювання, викликані тим же самим штамом бактерій, що підтверджується виявленням відповідних мікроорганізмів, серотіпірованіе і антибіотикограмою), що розвиваються через 1-2 тижнів після припинення антибіотикотерапії, і повторні інфекційні захворювання (захворювання, викликані новим штамом бактерій). Вважають, що в більшості випадків рецидиви розвиваються як результат неповного вилікування хворого з приводу інфекційного захворювання нирок або передміхурової залози.

Поєднання дизурії, нетримання сечі і частого сечовипускання, що не супроводжуваних значною бактериурией, носить назву гострого уретрального синдрому. Цей широко використовуваний термін не визначає анатомічну локалізацію інфекційного процесу, тому що в більшості випадків уретрального синдрому запалення розвивається в сечовому міхурі. Крім того, оскільки, як правило, у подібних хворих можна виявити конкретний збудник інфекції, термін синдром, застосовуваний у випадках, коли причина захворювання невідома, є невідповідним.

Термін хронічний пієлонефрит відноситься до хронічного інтерстиціального нефриту, розвинутому, імовірно, в результаті бактерійного інфікування нирок (див. гл. 226). Багато неспецифічні захворювання також можуть викликати розвиток інтерстиціального нефриту, невідмітного за своїми гістологічним ознаками від хронічного пієлонефриту.

З мікробіологічної точки зору про інфікування сечових шляхів можна говорити в тому випадку, якщо в сечі , сечівнику, нирках або передміхуровій залозі виявляють патогенні мікроорганізми. У більшості випадків на наявність інфікування вказує виявлення зростання більше 10 організмів в 1 мл сечі, зібраної з дотриманням правил асептики в середині акту сечовипускання. Однак при деяких обставинах навіть у разі інфікування сечових шляхів значна бактериурия може бути відсутнім. Це особливо справедливо щодо хворих з вираженими симптомами інфекційного захворювання, в сечі яких виявляють менше число бактеріальних клітин (102-104 в 1 мл зібраної в середині акту сечовипускання сечі). При дослідженні зразків сечі, отриманих шляхом надлобковій пункції сечового міхура , за допомогою звичайної катетеризації або у хворого з постійно знаходяться в сечовому міхурі катетером, на наявність інфікування вказує зростання 102-104 колоній на 1 мл сечі. І навпаки, іноді число колоній, що перевищує 105 на 1 мл сечі, буває пов'язано всього лише із забрудненням зразка сечі в процесі її збору при сечовипусканні.



Гострі інфекційні захворювання сечових шляхів: уретрит, цистит і пієлонефрит



Епідеміологія. З епідеміологічної точки зору інфекції сечових шляхів слід поділяти на захворювання, пов'язані з використанням катетерів (або внутрішньолікарняні) і не пов'язані з використанням катетерів (придбані поза лікарнею). Інфекційні захворювання будь-який з цих категорій можуть бути як симптоматичними, так і безсимптомними. Гострі інфекційні захворювання у не піддавалися катетеризації хворих розвиваються досить часто (особливо у жінок), і на їх частку в США припадає більше 6 млн відвідувань лікаря щорічно. Такі інфекційні захворювання розвиваються у 1-3% школярок, і потім частота їх виникнення помітно збільшується з початком сексуальної активності в підлітковому віці. Переважна більшість гострих симптоматичних інфекційних захворювань сечових шляхів розвивається у молодих жінок; у чоловіків у віці до 50 років вони спостерігаються рідко. Частота безсимптомної бактеріурії порівнянна з частотою симптоматичних інфекційних захворювань, вона рідко зустрічається у чоловіків молодше 50 років, але часто спостерігається у жінок у віці від 20 до 50 років.

Етіологія. Багато видів мікроорганізмів можуть викликати розвиток інфекційного процесу в сечових шляхах, але найпоширенішими збудниками таких захворювань є грамнегативні бактерії. Кишкова паличка викликає приблизно 80% гострих інфекційних захворювань сечових шляхів у хворих без урологічних порушень або каменів у нирках. На частку інших грамнегативних бактерій, включаючи Proteus, Klebsiella, Enlerobacter, Serratia і Pseudomonas, доводиться менша частка неускладнених інфекційних захворювань, але все більше число рецидивів інфекційних захворювань, а також інфекцій, пов'язаних з проведенням урологічних маніпуляцій, наявністю каменів або закупоркою сечових шляхів. Вони відіграють основну роль у розвитку внутрішньолікарняних інфекцій, пов'язаних з використанням катетерів (див. нижче). Бактерії Proteus допомогою продукування. уреази і бактерії Klebsiella завдяки продукуванню позаклітинної слизу і полісахаридів привертають до утворення каменів, і їх частіше вияви вають у хворих з каменями в нирках.

Грампозитивні коки відіграють меншу роль у розвитку інфекційних захворювань сечових шляхів. Однак Staphylococcus saprophyticus, що представляють собою резистентні до новобиоцин коагулазоотріцательние стафілококи, служать причиною розвитку 10-15% гострих симптоматичних інфекційних захворювань сечових шляхів у молодих жінок. Enterococci і золотистий стафілокок викликають розвиток інфекційних захворювань у хворих, що мають камені в нирках або піддавалися раніше інструментальним маніпуляціям. Виділення з сечі золотистого стафілокока повинно викликати підозру про наявність бактеріеміческого інфекційного захворювання нирок.

Приблизно у 30% жінок з дизурією і частим сечовипусканням у зразку сечі, зібраної в середині акту сечовипускання, може міститися лише назначітельно число бактерій, або не містять взагалі; перш в подібних випадках жінку відносили до групи хворих, що страждають уретральним синдромом. Майже у 75% з числа цих жінок є значна піурія, в той час як у 25% з них пиурия відсутній і мало об'єктивних ознак інфекційного процесу. У страждаючих пиурией жінок більшу частину інфекційних захворювань викликають дві групи збудників. У більшості цих жінок в зразках сечі, зібраної в середині акту сечовипускання, виявляють невелике число (102-104 бактеріальних клітин в 1 мл) типових уропатогенних бактерій, таких як кишкова паличка, S. saprophyticus, Klebsiella або Proteus; і, ймовірно, саме ці бактерії викликають розвиток захворювання, так як їх виділяють при дослідженні сечі , отриманої за допомогою надлобковій пункції, їх наявність поєднується з розвитком пиурии, крім того, вони реагують на відповідну антимікробну терапію. У жінок з іншої групи, які страждають гострими симптомами з боку сечових шляхів, пиурией і мають стерильну сечу (навіть якщо вона відібрана шляхом надлобковій пункції), важливими етіологічними факторами є передаються статевим шляхом і викликають розвиток уретриту мікроорганізми, такі як Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae і вірус простого герпесу. Їх частіше виявляють у молодих жінок, що вступили в статевий зв'язок з новими сексуальними партнерами.

Віруси можуть викликати розвиток пієлонефриту у тварин і посилювати сприйнятливість нирок до інфікування грамнегативними бактеріями. У людини віруси (наприклад, цитомегаловірус) найчастіше виводяться із сечею, не викликаючи розвитку гострих симптомів захворювання, хоча деякі аденовіруси можуть служити причиною гострого геморагічного циститу. Із сечі хворих, у яких встановлені постійні катетери в сечовому міхурі, або у хворих діабетом виділяють Candida та інші гриби, але вони рідко викликають розвиток гострих симптомів інфекційного захворювання.

Патогенез і джерела інфікування. Сечові шляху слід розглядати як єдине анатомічне освіту. У переважній більшості випадків інфекційних захворювань бактерії проникають в сечовий міхур через сечівник, а потім піднімаються вгору з сечового міхура. Це, ймовірно, звичайний шлях поширення збудника при більшості інфекційних уражень паренхіми нирок.

Дистальний відділ сечівника в нормі колонізована дифтероїдами, стафілококами і стрептококами, але не населяють тонку кишку грамнегативними бактеріями, які, як правило, викликають розвиток інфекційних захворювань сечових шляхів. Однак у жінок, схильних до розвитку циститу, бактеріурія буває спровокована тим, що населяють тонку кишку грамнегативні бактерії колонізуется вхід у піхву. Шкірні покриви навколо сечовипускального каналу і його дистальний відділ. Фактори, що призводять до періуретральной колонізації грамнегативними мікроорганізмами, все ще недостатньо ясні, але до їх числа можна віднести зміну нормальної флори промежини внаслідок впливу антибіотиків або інфікування іншими мікроорганізмами; відсутність локальних антитіл і / або посилене прикріплення бактерій до епітеліальних клітин. невеликим числом періуретральних бактерій вдається проникнути в сечовий міхур, що у деяких жінок полегшується масуванням сечовипускального каналу під час коїтусу. Можливість розвитку в результаті цього інфекційного ураження сечового міхура залежатиме від патогенності инфицирующего штаму, розміру інокуляту, а також місцевих і системних захисних механізмів господаря.

За нормальних умов потрапили в сечовий міхур бактерії швидко виводяться з організму людини або експериментальної тварини. Це відбувається частково завдяки тому, що при сечовипусканні частина мікроорганізмів вимивається з сечових шляхів, а також і внаслідок антібактерійних властивостей сечі і слизової оболонки сечового міхура. У здорових людей сеча, що міститься в сечовому міхурі, за рахунок високої концентрації в ній сечовини і високої осмолярності, пригнічує життєдіяльність бактерій або викликає їх загибель. Секрет передміхурової залози також має антибактеріальні властивості. поліморфноядерні лейкоцити стінки сечового міхура також відіграють певну роль у припиненні бактеріурії. Конкретна роль локально продукуються антитіл залишається неясною. Гематогенний пієлонефрит найчастіше розвивається в ослаблених хворих, у осіб, які страждають хронічним захворюванням або зазнають імуносупресивної терапії . При наявності в організмі вогнища інфекції (у кістках, шкірі, ендотелії або де-небудь ще) бактеріємія може призвести до розвитку стафілококового пієлонефриту.

Пол і статева активність. У жінок сечовипускальний канал більш схильний колонізації грамнегативними бактеріями внаслідок того, що він розташований близько до заднього проходу, довжина його невелика (близько 4 см) і його зовнішній отвір знаходиться нижче статевих губ. Массирование сечівника, що відбувається під час коїтусу, сприяє проникненню бактерій в сечовий міхур і, мабуть, відіграє дуже важливу роль у патогенезі інфекційних захворювань сечових шляхів у молодих жінок. Крім того, скорочення м'язів сечостатевої діафрагми при коїтус удвічі збільшує ризик розвитку інфекції сечових шляхів. У чоловіків до розвитку бактеріурії привертають наявність простатиту або закупорка сечівника, обумовлена ??гіпертрофією передміхурової залози.

Вагітність. Залежно від соціально-економічного становища вагітних жінок інфекційні ураження сечових шляхів виявляють у 2-8% з них. Зокрема, під час вагітності частіше розвиваються симптоматичні інфекційні захворювання верхніх відділів сечових шляхів; у 20 - 30% вагітних жінок з безсимптомною бактериурией згодом розвивається пієлонефрит. Така схильність до розвитку інфекційних захворювань верхніх відділів сечових шляхів під час вагітності є результатом зниження тонусу і перистальтики сечоводів і тимчасової функціональної недостатності везико-уретерального клапанів. Катетеризація сечового міхура під час або після пологів також сприяє інфікуванню. У жінок з токсикозом вагітності розвиток циститу або пієлонефриту відбувається не частіше, ніж у інших вагітних жінок. Результатом інфікування сечових шляхів під час вагітності може з'явитися підвищення частоти передчасних пологів і збільшення смертності новонароджених.

Обструкція сечових шляхів. Будь-яка перешкода на шляху вільного струму сечі, обумовлене пухлиною, стриктурою, каменем або гіпертрофією передміхурової залози, призводить до розвитку гідронефрозу і значно збільшує ймовірність розвитку інфекційного захворювання сечових шляхів. Інфікування, посилюючий обструкцію сечових шляхів, може призвести до швидкої деструкції тканини нирок . Тому за наявності інфекційного захворювання в першу чергу необхідно усунути причину обструкції. З іншого боку, при незначній обструкції сечових шляхів, що не прогресуючої і не пов'язаної з розвитком інфекційного захворювання, слід дотримуватися обережності у прийнятті рішення про проведення хірургічного втручання, яке може супроводжуватися інфікуванням у таких хворих і принесе більше шкоди, ніж відмова від корекції незначною обструкції, що не викликає порушення функції нирок.

  Нейрогенная дисфункція сечового міхура. Маніпуляції, що проводяться в разі порушення іннервації сечового міхура при пошкодженні спинного мозку, спинний сухотке, розсіяному склерозі, діабеті або інших захворюваннях, можуть призвести до інфікування сечових шляхів. Останнє може бути обумовлено використанням катетерів для спорожнення сечового міхура; йому також сприяє тривале знаходження сечі в сечовому міхурі. Додатковим чинником, який ускладнює стан таких хворих, є демінералізація кісток в результаті знерухомленості, що призводить до розвитку гіперкальціурії, утворення каменів і обструктивної уропатії.

  Везико-уретерального рефлюкс. Це стан визначається як рефлюкс сечі з порожнини сечового міхура вгору в сечоводи і іноді в ниркову миску. Це відбувається під час сечовипускання або в разі підвищення тиску в порожнині сечового міхура. На практиці можна вважати, що везико-уретерального рефлюкс має місце тоді, коли може бути продемонстровано ретроградний рух рентгеноконтрастного засобу або радіоактивної речовини. Оскільки в сечовий системі хворого сечовий міхур пов'язаний з нирками допомогою рідкого середовища, то при інфекційних захворюваннях, ймовірно, відбувається деяке ретроградний просування бактерій, яке, однак, не виявляється за допомогою радіологічних методів дослідження. Порушення анатомічної цілісності сечовивідних-міхурного з'єднання сприяє рефлюксу бактерій.

  Везико-уретерального рефлюкс часто спостерігається у дітей з анатомічними дефектами сечових шляхів або при їх інфікуванні. В останньому випадку рефлюкс зникає у міру дорослішання дитини і, ймовірно, в цих випадках він є скоріше результатом, ніж причиною розвитку інфекційних уражень сечових шляхів. Тривале спостереження за дітьми з інфекціями сечових шляхів, у яких був виявлений рефлюкс, дозволило встановити, що пошкодження нирок корелює зі ступенем вираженості рефлюксу, а не з тяжкістю інфекційного процесу.

  На додаток до рутинного дослідження, проведеному з метою виявлення рефлюксу, слід було б розробити неінвазивні тести, придатні для застосування у дітей молодшого віку, найбільш потребують обстеження такого роду. Тим часом, мабуть, розумно проводити дослідження, спрямоване на виявлення масивного рефлюксу, у будь-якої дитини, у якого не відбувається природного вікового збільшення розмірів нирок або спостерігаються зморщені нирки, оскільки інфікування сечових шляхів само по собі не є достатнім поясненням таких порушень. З іншого боку, навряд чи доцільно всіх дітей, що страждають рецидивами інфекційних захворювань сечових шляхів, але мають нормальний їх будова, що визначається за результатами пієлографії, піддавати цістоуретерографіі в момент сечовипускання лише для того, щоб виявити рідкісного хворого, який страждає масивним рефлюксом, недіагностованим при внутрішньовенної пієлографії.

  Фактори бактеріальної вірулентності. Фактори бактеріальної вірулентності визначають ймовірність того, що даний штам бактерій, одного разу потрапив в сечовий міхур, викличе розвиток інфекційного захворювання сечових шляхів. Більшість штамів, що викликають розвиток симптоматичних інфекційних захворювань сечових шляхів у некатетерізованних хворих, належить до невеликого числа серогрупп, продукують гемолізіни і володіють деякими іншими особливостями. Прилипання бактерій до епітеліальних клітин є критичним першим кроком в ініціюванні інфекційного процесу. Що стосується кишкової палички і протея, то вони приєднуються до специфічних рецепторів на поверхні епітеліальних клітин за допомогою фімбрій (ниткоподібні структури на поверхні бактеріальної клітини). Майже у всіх штамів кишкової палички, що викликають розвиток пієлонефриту у хворого з анатомічно нормальною будовою сечових шляхів, є особливості пілуса (Р пілус або galgal пілус), за допомогою якого бактерії прикріплюються до дігалактозідной частини глікосфінголіпіди, наявних на поверхні епітелію. Викликають розвиток пієлонефриту штами зазвичай продукують також гемолизин і володіють резистентністю до бактерицидної дії сироватки крові людини.

  Локалізація інфекції. При інфекційних захворюваннях, що вражають верхні відділи сечових шляхів, значно збільшується концентрація в сироватці крові антитіл, спрямованих проти Про антигену штаму бактерій, що викликали розвиток інфекційного процесу. Відбувається також тимчасове порушення концентраційної здатності нирок, можуть утворюватися лейкоцитарні циліндри. Інфекційні захворювання нижніх відділів сечових шляхів рідко викликають підвищення титру антитіл, порушення концентраційної здатності нирок або утворення лейкоцитарних циліндрів. На жаль, ці способи диференціювання інфекційного ураження паренхіми нирок і циститу і ненадійні, і недостатньо зручні для використання їх при рутинному клінічному обстеженні. Більш чутливі тести, що дозволяють відрізнити пієлонефрит від циститу (двостороння катетеризація сечоводів і методика промивання сечового міхура, запропонована Fairley), є інвазивними за своєю природою і занадто складні для клінічного використання. Вивчали можливість використання більш простого і клінічно застосовного тесту, що дозволяє розрізняти інфікування верхніх і нижніх відділів сечових шляхів на підставі виявлення в сечі антитіл, що покривають бактерії. При цьому на поверхні бактеріальних клітин, виділених у хворих з пієлонефритом, при обробці їх міченим флюоресціна антилюдським глобуліном і подальшої флюоресцентной мікроскопії виявляють покривають бактерії антитіла. На бактеріях, виділених у хворих з циститом, поверхневих антитіл не виявляють. Антитіла представлені головним чином IgG і можуть репродукуватися в експериментальній моделі пієлонефриту у тварин. Однак у 15-20% хворих з інфекційним ураженням верхніх відділів сечових шляхів, підтвердженим прямими методами визначення локалізації інфекції, при проведенні цього тесту отримують помилково негативні результати. Причиною цього, можливо, служить те, що процес антитілоутворення (особливо при вперше розвиненому інфекційному захворюванні) триває 10-15 діб, а більшість хворих починають отримувати лікування до закінчення цього періоду. Хибно позитивні результати отримують при обстеженні чоловіків з простатитом і жінок з геморагічним циститом і важкої протеїнурією, а також у разі забруднення сечі, зібраної в середині акту сечовипускання, фекаліями або секретом піхви. Інфекції, викликані дріжджовими грибами або Pseudomonas, дають хибнопозитивні результати через аутофлюоресценціі, а стафілококи, що володіють протеїном А, неспецифически пов'язують імуноглобулін людини, що також призводить до хибнопозитивних результатів. Тест на виявлення покритих антитілами бактерій не володіє достатніми ступенями чутливості і специфічності для того, щоб представляти собою цінність при рутинному клінічному веденні хворих. При гострому пієлонефриті часто збільшується концентрація С-реактивного білка, а при циститі це відбувається рідко, а проте цей білок гострої фази не є специфічним і може з'являтися і при інших інфекційних захворюваннях, крім пієлонефриту.

  Клінічна картина. Клінічні симптоми та ознаки не можуть служити підставою для правильної діагностики інфекційного захворювання сечових шляхів або для визначення локалізації інфекції. У багатьох з тих хворих, у яких спостерігається значна бактеріурія (включаючи деяких хворих з інфекційним захворюванням верхніх відділів сечових шляхів), немає ніяких симптомів захворювання. З числа тих хворих, у яких зазначаються значна бактеріурія і симптоми циститу, приблизно у 50% є інфікування нижніх відділів сечових шляхів, а у 50% - клінічно не проявляється інфікування верхніх відділів сечових шляхів, подтверждаемое тільки результатами спеціальних досліджень з виявлення локалізації інфекції. Клінічні симптоми та ознаки пієлонефриту, хоча часто і дозволяють припускати наявність захворювання, не завжди вказують на локалізацію інфекції у верхніх відділах сечових шляхів.
трусы женские хлопок
 І нарешті, серед жінок з гострою дизурією і частими позивами до сечовипускання тільки у 60-70% виявляли значну бактериурию, але у більшості жінок без бактеріурії також є інфекційне захворювання сечових шляхів або сечовипускального каналу.

  Підрахунок числа бактерій в сечі - надзвичайно важлива діагностична процедура. При симптоматичних інфекціях сечових шляхів в сечі зазвичай виявляють безліч бактерій. Кількісна оцінка вмісту бактерій в зразках сечі, відібраної під час акту сечовипускання, як правило, дозволяє відрізнити забруднення сечі від істинної бактеріурії, і традиційно використовується для цієї мети критерій становить 105 або більше бактерій в 1 мл сечі. Однак у жінок з симптомами захворювання сечових шляхів і пиурией виявлення в зібраних в середині акту сечовипускання зразках сечі 102-104 бактеріальних клітин в 1 мл, таких бактерій, як кишкова паличка, протей, Klebsiella або S. saprophyticus, зазвичай вказує на наявність інфекції, а не на забруднення. У хворих з безсимптомним перебігом інфекції послідовному бактеріологічному дослідженню необхідно піддати два або три зразка сечі, і в разі виявлення 105 бактерій в 1 мл при повторних дослідженнях призначати лікування. Кількісна оцінка ступеня бактеріурії може бути виконана за допомогою прямого мікроскопічного дослідження пофарбованого за Грамом нецентрифугованого зразка свіжої сечі, зібраної під час акту сечовипускання. Якщо при цьому будуть виявлені бактерії, то можна припустити, що їх число відповідає приблизно 105 в 1 мл. Оскільки велика кількість бактеріальних клітин у сечі, находящ в сечовому міхурі, частково обумовлено розмноженням бактерій під час їх знаходження в порожнині сечового міхура, то зразки сечі, отримані за допомогою катетеризації сечоводів або ниркової миски, можуть містити менше ніж 105 бактерій в 1 мл; тим Проте це вказує на наявність інфекційного процесу. Аналогічно, наявність бактеріурії будь-якого ступеня в зразках сечі, отриманих за допомогою надлобковій пункції, або присутність 102 або більше бактеріальних клітин в 1 мл сечі, отриманої шляхом катетеризації, вказує на наявність інфекції. За деяких умов (застосування антибіотиків, висока концентрація сечовини, висока осмоляльность, низька величина рН) розмноження бактерій в сечі буде пригнічувати, і їх число в сечі буде не занадто велике навіть за наявності інфекції. З цієї причини перед збором зразків сечі не слід використовувати антисептичні розчини для обмивання періуретральной області. Водний діурез або недавнє сечовипускання також знижують кількість бактерій в сечі.

  Цистит. У хворих з дизурією, частим сечовипусканням, нетриманням сечі і болями в надлобковій області зазвичай спостерігається цистит. Сеча стає каламутною, смердючій і приблизно в 30% випадків кров'янистої. При дослідженні «неструйного» зразка сечі у більшості хворих повинна виявлятися пиурия без наявності лейкоцитарних циліндрів і бактерій. Однак у деяких жінок з циститом в сечі виявляють тільки 102-104 бактеріальних клітин в 1 мл, які не можна виявити при фарбуванні за Грамом зразка «неструйной» сечі. При фізикальному обстеженні хворі зазвичай пред'являють скарги тільки на болючість в області сечівника і в надлобковій області. Якщо є виділення з піхви або поразка геніталій (особливо якщо при посіві виявляють менше 105 бактеріальних клітин в 1 мл сечі), то необхідно виключити такі можливі причини уретриту, кольпіту або цервицита, як гонорея чи інфікування С. trachomatis, Trichomonas, Candida і Herpesvirus hominis . Явні системні прояви, такі як лихоманка з підвищенням температури тіла вище 38,3 ° С, блювання, нудота і болючість в області реберно-хребетних кутів, зазвичай вказують на наявність супутнього інфекційного захворювання нирок. Однак відсутність цих симптомів не завжди свідчить про те, що інфікування обмежується сечовим міхуром і сечівником.

  Гострий пієлонефрит. Симптоми зазвичай розвиваються швидко - протягом декількох годин або однієї доби і включають в себе лихоманку з підвищенням температури тіла до 39,5 ° С або вище, озноб, нудоту, блювоту і пронос. Симптоми циститу можуть спостерігатися або відсутнім. Крім лихоманки, тахікардії та генералізованої хворобливості м'язів, при фізикальному обстеженні виявляють виражену болючість при глибокій пальпації в області одного або обох реберно-хребетних кутів або при глибокій пальпації живота. У деяких хворих переважають симптоми та ознаки сепсису, обумовленого грамнегативними мікроорганізмами. У більшості хворих спостерігають виражений лейкоцитоз, піурію з наявністю в сечі лейкоцитарних циліндрів, в пофарбованому по Граму зразку «неструйной» сечі виявляють бактерії. Під час гострої фази захворювання може спостерігатися гематурія, але в разі збереження її і після зникнення гострих проявів захворювання слід розглянути ймовірність наявності у хворого каменю, пухлини чи туберкульозу.

  За винятком хворих з папілярним некрозом або обструкцією сечових шляхів, прояви гострого пієлонефриту у хворого зазвичай зникають через кілька діб, навіть без проведення специфічної антибактеріальної терапії. Однак, незважаючи на відсутність симптомів захворювання, може зберігатися бактериурия або пиурия. При важкій формі пієлонефриту лихоманка зберігається протягом декількох діб, навіть при проведенні відповідної антибіотикотерапії.

  Уретрит. Приблизно у 30% жінок з гострою дизурією, частим сечовипусканням і пиурией при посіві сечі, зібраної в середині акту сечовипускання, росту бактерій не відзначається або він незначний. За клінічними ознаками цих жінок нелегко відрізнити від хворих з циститом. Серед цих жінок слід розрізняти тих, у яких інфекційне захворювання викликане патогенними мікроорганізмами, що передаються статевим шляхом, такими як С. trachomatis, Neisseria gonorrhoeae або вірус простого герпесу, і тих, у яких в сечі визначаються невеликі кількості кишкової палички або стафілококів. У тих жінок, у яких відзначається поступове початок захворювання, відсутні гематурія і болі в надлобковій області, а симптоми хвороби розвиваються впродовж більше ніж 7 діб, слід припустити інфікування хламідіями. Крім того, якщо в анамнезі є відомості про недавню зміні статевого партнера, особливо якщо останній переніс спричинений гонококами або хламідіями уретрит, то це з великим ступенем імовірності говорить про наявність у хворих інфекційного захворювання, що передається статевим шляхом, як і виявлення слизисто-гнійного цервицита. Виражена гематурія, болі в надлобковій області, раптовий початок захворювання, його тривалість менше 3 діб і наявність в анамнезі відомостей про попередні інфекціях сечових шляхів говорять на користь інфікування кишковою паличкою або стафілококами.

  Інфекційні захворювання сечових шляхів, пов'язані із застосуванням катетерів. Розвиток бактеріурії відбувається щонайменше у 25% госпіталізованих хворих з постійними катетерами в сечівнику. Ризик розвитку інфекції дорівнює приблизно 5% на кожен день катетеризації. Зазвичай причиною розвитку таких інфекційних ускладнень служать кишкова паличка, протей, Pseudomonas, Klebsiella і Serratia. Багато инфицирующие штами бактерій володіють більш вираженою резистентністю до антимікробних засобів в порівнянні з мікроорганізмами, що викликають розвиток інфекційних захворювань сечових шляхів, не пов'язаних з використанням катетерів. До числа факторів, пов'язаних з підвищеним ризиком розвитку інфекційного захворювання, відносяться жіноча стать, тривалий період перебування катетера в сечівнику, важке основне захворювання, неадекватний догляд за катетером і погано, навчений середній медичний персонал.

  Бактерії потрапляють в сечовий міхур, мігруючи по стовпу сечі, що знаходиться в просвіті катетера (внутріпросветний шлях) або просуваючись по слизовій оболонці поза катетера (періуретральних шлях). Інфікування катетера або системи збору сечі відбувається при попаданні мікроорганізмів з рук обслуговуючого персоналу, через обсіменені розчини або промивні рідини, забруднені інструменти або дезинфікуючі засоби. У систему збору сечі бактерії проникають в місці з'єднання катетера з трубкою збору сечі або в місці прикріплення мішка, призначеного для збору сечі. Потім по просвіту катетера бактерії піднімаються вгору і потрапляють в сечовий міхур. Проте частіше власна флора кишечника хворого мігрує на шкіру промежини і в периуретральную область і досягає сечового міхура по зовнішній поверхні катетера. Такий шлях інфікування особливо характерний для жінок.

  Більшість інфекційних захворювань, пов'язаних із застосуванням катетерів, мабуть, протікає в легкій формі. Симптоми виражені слабо, лихоманка нехарактерна, вилікування часто настає після видалення катетера. Частота випадків розвитку інфекційних захворювань верхніх відділів сечових шляхів, пов'язаних з індукованої застосуванням катетера бактериурией, невідома. Грамнегативна бактеріємія, розвивається у 1-2% хворих з бактериурией, індукованої застосуванням катетера, є найпоширенішим ускладненням інфекційних уражень сечових шляхів у зв'язку з використанням катетера. Неодноразово було показано, що катетеризація сечових шляхів служить найчастішою причиною розвитку грамнегативної бактеріємії у госпіталізованих хворих. Було висловлено також припущення про те, що бактеріурія у катетеризованих хворих пов'язана з супутнім збільшенням відносного ризику летального результату приблизно в 3 рази в порівнянні з такими ж хворими, у яких бактериурия відсутня.

  Розвиток інфекційних захворювань сечових шляхів, пов'язаних з використанням катетера, можна хоча б частково запобігти у тих хворих, у яких катетер знаходиться в сечівнику менше 2 тижнів. Це досягається застосуванням стерильної, закритої системи збору сечі, суворим дотриманням правил асептики під час введення катетера та догляду за ним, використанням антисептичних мазей для змащування зовнішнього отвору сечовипускального каналу та відповідними заходами, що зводять до мінімуму можливість розвитку внутрішньолікарняної інфекції. Незважаючи на всі ці обережності, у більшості тих хворих, у яких катетер знаходиться в сечівнику долее 2 тижнів, розвивається бактеріурія. Оптимальне лікування таких хворих не встановлено. Переважно всього видалити катетер і провести короткий курс лікування антибіотиками, до яких чутливі виявлення мікроорганізми. Якщо катетер видалити не можна, то антибіотикотерапія зазвичай виявляється безуспішною і може призвести до розвитку інфекції, спричиненої більш резистентним штамом бактерій. У такій ситуації слід відмовитися від лікування бактеріурії до тих пір, поки у хворого не розвинуться симптоми інфекційного захворювання або ж істотно не зросте ризик розвитку бактеріємії. У таких випадках знизити ступінь вираженості бактеріурії і ймовірність розвитку бактеріємії допоможе системне застосування антибіотиків або обробка сечового міхура антисептичними засобами. Хворим, які потребують довгострокової катетеризації, можна рекомендувати интермиттирующую катетеризацію (короткочасні вилучення та наступні введення катетера, виконувані медичною сестрою або самим хворим, з найсуворішим дотриманням стерильності), що пов'язано з меншою частотою розвитку інфекції, ніж тривала безперервна катетеризація.

  Лікування. В основі лікування з приводу інфекційних захворювань сечових шляхів повинні лежати кілька принципів:

  1. Перш ніж починати лікування, необхідно підтвердити наявність інфекції шляхом проведення посівів сечі для кількісного дослідження, фарбування за Грамом або який-небудь інший бистровиполнімий діагностичний тест, а також визначити чутливість флори до антибіотиків.

  2. Слід виявити і по можливості скорригировать фактори, що призводять до розвитку інфекційного процесу, такі, як обструкція, нейрогенний сечовий міхур, камені і т. д.

  3. Пом'якшення клінічних симптомів захворювання не завжди вказує на позбавлення від бактерій.

  4. Після закінчення курсу лікування слід провести класифікацію кожного з етапів лікування, віднісши його до невдачі (бактеріурія, що не зникла під час лікування або виявляється при посіві сечі, проведеному одразу після лікування) або до успіху (зникнення симптомів захворювання і бактеріурії). Повторні інфекційні захворювання слід поділяти на рецидиви і випадки повторного інфікування.

  5. Неускладнені інфекційні процеси, що локалізуються в нижніх відділах сечових шляхів, чутливі до впливу лікарських засобів в низьких дозах і короткими курсами, в той час як інфекційні захворювання верхніх відділів сечових шляхів вимагають більш тривалого лікування. Рецидиви захворювання зазвичай вказують на локалізацію інфекції у верхніх відділах сечових шляхів, у той час як повторне інфікування більш характерно для нижніх відділів сечових шляхів.

  6. Інфекційні захворювання, не пов'язані з використанням катетера, особливо в період первісного інфікування, майже завжди обумовлені штамами бактерій, чутливими до антибіотиків.

  7. У хворих, в анамнезі яких є відомості про випадки повторного інфікування, які зазнали інструментальному обстеженню або недавно госпіталізованих, слід припускати приховане інфікування штамами бактерій, резистентних до антимікробної терапії.

  Анатомічна локалізація інфекційного ураження сечових шляхів в значній мірі впливає на результат застосування того чи іншого лікувального засобу. Бактериурию, пов'язану з інфекцією сечового міхура (цистит), можна усунути за допомогою практично будь-якого антимікробний засіб, до якого чутливий даний штам бактерій; у більшості хворих міхурна бактериурия зникає після одноразового внутрішньом'язового введення 500 мг канамицина. Курс лікування пероральними лікарськими засобами протягом 7 днів буде, мабуть, цілком адекватним. Однак при інфекційних ураженнях верхніх відділів сечових шляхів лікування одноразовим введенням антимікробної кошти у більшості хворих не дає бажаного результату. І навіть 7-денний курс лікування у багатьох хворих буде безуспішним. При рецидивах інфекційного захворювання можуть знадобитися більш тривалі терміни лікування (від 2 до 6 тижнів), спрямовані на усунення стійкого вогнища інфекції.

  Гострий неускладнений цистит більш ніж у 90% хворих обумовлений кишковою паличкою, і, хоча резистентність до антибіотиків у цих мікроорганізмів варіює залежно від географічного положення даного регіону, більшість штамів чутливо до дії багатьох антибіотиків. Для лікування гострих неускладнених епізодів циститу успішно використовували одноразове введення амоксициліну (3 г), триметоприму-сульфаметоксазолу (бисептола) (4-6 таблеток), триметоприму (400 мг) і сульфаніламідного препарату (2 г) окремо. Амоксицилін, мабуть, дещо менш ефективний, ніж інші перераховані лікарські засоби. До переваг однодозові терапії відносяться менша її вартість, гарантоване дотримання хворим призначення лікаря, менше число побічних ефектів і, можливо, менш інтенсивне селективне вплив на освіту резистентних мікроорганізмів у кишечнику, піхву або на шкірі промежини. Хоча в деяких дослідженнях і висловлюється припущення про те, що після однодозові терапії виникає більше число рецидивів в порівнянні з їх числом після більш тривалого лікування, цей вид терапії, мабуть, є надійним і дієвим при лікуванні жінок з гострим неускладненим циститом. Однодозові терапію слід застосовувати тільки при лікуванні тих хворих, щодо яких гарантована можливість спостереження за їх станом після проведеного лікування, а також тих хворих, у яких симптоми захворювання проявляються не довше 10 діб. Її не можна рекомендувати для лікування жінок з симптомами або ознаками пієлонефриту або жінок, у яких є урологічні порушення або камені. У тих жінок, які раніше перенесли інфекційні захворювання, обумовлені резистентними до антибіотиків мікроорганізмами, однодозові терапія може виявитися менш ефективною. Перш ніж можна буде рекомендувати однодозові терапію для лікування дітей та вагітних жінок, які страждають бактериурией, необхідно провести додаткові дослідження особливостей цих популяцій. У відносяться до цих груп хворих слід проводити антимікробну терапію протягом 7 діб з використанням перерахованих вище лікарських засобів. У чоловіків з інфекційними захворюваннями сечових шляхів часто спостерігаються урологічні порушення або поразка передміхурової залози, а також виявляються позитивні результати тесту на наявність у сечі покритих антитілами бактерій; їм не слід рекомендувати однодозові терапію.

  Лікування гострого уретриту у жінок залежить від етіологічного агента. У випадку інфікування хламідіями слід застосовувати тетрациклін (500 мг перорально 4 рази на добу протягом 7 діб). Жінки з гострою дизурією і частим сечовипусканням, у яких спостерігаються негативні результати посівів сечі і відсутня пиурия, зазвичай не реагують на антимікробну терапію.

  Гострий пієлонефрит без супутніх клінічних ознак наявності каменів або урологічних захворювань в більшості випадків буває обумовлений кишковою паличкою. Хоча оптимальна схема і тривалість лікування ще не встановлені, адекватним вважається 10-14-добовий курс лікування триметопримом-сульфаметоксазолом, одним триметопримом, яким-небудь аміноглікозидом або цефалоспорином. Ампіцилін не слід використовувати в якості початкового засоби лікування, оскільки 20-30% штамів кишкової палички в даний час резистентні до цього препарату in vitro. Ймовірно, антибіотики слід вводити внутрішньовенно, принаймні протягом перших кількох діб лікування, всім хворим, за винятком тих з них, у яких проявляються лише мінімальні симптоми цього захворювання. У деяких хворих виникає рецидив захворювання після лікування, і їх необхідно обстежити з метою виявлення каменів або урологічного захворювання. Якщо такі фактори відсутні, то лікування слід продовжити до 2-6 тижні для лікування передбачуваного вогнища інфекції у верхніх відділах сечових шляхів, службовця джерелом рецидиву бактеріурії.

  У тих випадках, коли гострий пієлонефрит ускладнюється сепсисом, викликаним грамнегативними мікроорганізмами, необхідно госпіталізувати хворого і провести невідкладну парентеральну терапію небудь аміноглікозидом, а також здійснити додаткові заходи для лікування з приводу сепсису (гл. 86). Якщо відома чутливість штаму бактерій до різних антибіотиків, то схему лікування можна змінити, застосувавши менш токсична засіб. При підозрі на сепсис подібне лікування слід рекомендувати і хворим з інфекційним захворюванням сечових шляхів, у яких, крім цього, є камені або урологічні порушення.

  При вагітності хворим з гострим циститом можна вводити протягом 7 сут амоксицилін, фурадонін, антибіотики групи цефалоспоринів. Контролювати ефективність лікування слід за результатами посівів сечі, що проводяться щомісяця. Гострий пієлонефрит при вагітності слід лікувати в умовах стаціонару парентеральним введенням антибіотиків (якого препарату з групи цефалоспоринів або пеніциліну широкого спектра дії). У разі рецидивів інфекції під час вагітності хворій необхідна постійна профілактика із застосуванням фурадоніна в низьких дозах.

  Лікування хворих з безсимптомною бактериурией слід починати тільки після підтвердження останньої позитивними результатами щонайменше двох посівів сечі. Починають лікування із застосування препаратів, до яких встановлено чутливість виділеної мікрофлори, препарати приймають перорально протягом 7 діб. Якщо це не призведе до зникнення бактеріурії, то у більшості хворих подальшого лікування можна не проводити. Хворих з групи підвищеного ризику через розвилися нейтропенії, порушень захисних систем організму, хворих з трансплантованою ниркою, пієлонефритом або бактериемией слід продовжувати лікувати за допомогою антимікробних засобів перорально протягом 6 тижнів або в поєднанні парентерального і перорального введення протягом 4-6 тижнів.

  Оптимальні режими лікування хворих з інфекційними захворюваннями сечових шляхів, пов'язаними з використанням катетера, ще недостатньо точно встановлені. Такі інфекції часто купіруються мимовільно або після короткочасного застосування антибіотиків у тому випадку, якщо представляється можливим видалити катетер. Якщо катетер видалити не можна, то застосуванням системних антибіотиків або антисептиків можна зменшити ступінь вираженості бактеріурії, але повністю усунути її зазвичай не вдається. Більшість катетерізованних хворих з безсимптомною бактериурией, але без будь-яких порушень імунної системи, що не піддаються підвищеному ризику розвитку сепсису внаслідок похилого віку, важкого основного захворювання, діабету або вагітності, в лікуванні не потребують.

  Урологічне обстеження. Лише у дуже невеликої кількості жінок, що страждають рецидивуючими інфекційними захворюваннями сечових шляхів, маються коррігіруемие порушення, які виявляються при цистоскопії або внутрішньовенної пієлографії, тому ці процедури не слід проводити в якості методів рутинного дослідження таких хворих. У жінок, що відносяться до специфічних груп хворих, а саме у тих, хто страждає рецидивуючими інфекційними захворюваннями, має в анамнезі перенесені в дитинстві інфекційні захворювання, камені або безболісну гематурию, а також у хворих з рецидивуючим пієлонефритом слід проводити урологічне обстеження.
 Всі чоловіки з інфекційними захворюваннями сечових шляхів повинні пройти урологічне обстеження. Ті чоловіки чи жінки, у яких спостерігаються прояви гострого інфекційного захворювання та симптоми або ознаки, що змушують припустити наявність у них обструкції сечових шляхів або каменів, повинні пройти урологічне обстеження; зазвичай це робиться за допомогою ультразвукового дослідження.

  Прогноз. У хворих з неускладненим цистит або пієлонефрит лікування зазвичай призводить до повного зникнення симптомів захворювання. Фактично ці симптоми зазвичай зникають навіть без проведення специфічної терапії. Інфекційні захворювання нижніх відділів сечових шляхів у дорослих жінок викликають заклопотаність головним чином тому, що вони пов'язані з відчуттям дискомфорту у хворої, невеликийхворобливістю і призводять до втрати робочого часу. Цистит може також-викликати інфекційне захворювання верхніх відділів сечових шляхів або бактериемию (особливо при проведенні інструментальних методів дослідження), але немає переконливих даних, що дозволяють припустити, що цистит може призвести до ураження нирок. Розвиток повторних епізодів циститу майже завжди буває пов'язано з повторним інфікуванням, а не з рецидивом первісного захворювання. Поки ще не зовсім ясна причина схильності до багаторазових повторних інфекційних захворювань сечових шляхів у значної субпопуляції дорослих жінок. У деяких випадках спостерігаються залишкова сеча, стеноз сечівника або інші анатомічні порушення, але у більшості страждають повторними інфекційними захворюваннями сечових шляхів жінок подібні порушення не виявляються. Мабуть, у таких хворих епітелій сечових шляхів має схильність до стійкої колонізації кишковою паличкою; пояснення цьому феномену поки не знайдено.

  Неускладнений гострий пієлонефрит у дорослих рідко переходить у функціональні порушення і хронічне захворювання нирок. Повторні інфекційні захворювання верхніх відділів сечових шляхів часто є рецидивами, а не результатом повторного інфікування, і в цих випадках дослідження повинні бути спрямовані на виявлення ниркових каменів або прихованих урологічних порушень. Якщо їх не вдається виявити, то для усунення невиявленого вогнища інфекції може виявитися корисним проведення 6-тижневого курсу хіміотерапії.

  Повторні симптоматичні інфекційні захворювання сечових шляхів у дітей, а також у дорослих з обструктивної нефропатією, нейрогенним сечовим міхуром, порушенням структури нирок або діабетом найчастіше прогресують, переходячи в хронічне захворювання нирок. Безсимптомна бактеріурія у хворих з цих груп, так само як і у тих дорослих, у яких відсутні урологічні захворювання або обструкція сечових шляхів, привертає до зростання частоти випадків розвитку симптоматичного інфекційного захворювання, але в більшості випадків не викликає порушень функції нирок.

  Профілактика. Хворим, які страждають частими симптоматичними інфекційними захворюваннями, може принести користь тривале застосування антибіотиків у низьких дозах, спрямоване на профілактику рецидивів. Особливо ефективна одноразова доза триметоприму - сульфаметоксазола (80 мг триметоприму і 400 мг сульфаметоксазолу щодня), одного триметоприму (100 мг щодня) або фурадоніна (50 мг щодня). Супресивну терапію слід починати тільки після усунення бактеріурії за допомогою проведення повної схеми лікування антибіотиками у великих дозах. У тих жінок, у яких протягом кожних 6 міс буває більше двох епізодів інфекційного захворювання сечових шляхів, слід розглянути питання про проведення профілактичної антибіотикотерапії. Застосування антибіотиків в малих дозах (фурадонін у дозі 50-100 мг) після коїтусу також може виявитися корисним в цілях профілактики розвитку епізодів симптоматичного інфекційного захворювання сечових шляхів. Профілактика також доцільна при хронічних простатитах у чоловіків; в періоди, пов'язані з проведенням простатектомії (як під час операції, так і в післяопераційному періоді); при наявності безсимптомної бактеріурії у вагітних. Всіх вагітних під час I триместру слід обстежувати на наявність бактеріурії, і, якщо вона буде виявлена, провести лікування.



  Хронічний пієлонефрит



  Хронічний інтерстиціальний нефрит, що вважається результатом бактеріального інфекційного захворювання, називають хронічний пієлонефрит. Він може розвинутися як у хворих з якими-небудь предрасполагающими урологічними порушеннями (обструкція, везико-уретерального рефлюкс або нейрогенний сечовий міхур), так і в осіб з нормальними сечовими шляхами. На відміну від гострих інфекційних захворювань сечових шляхів, щодо яких існують прості діагностичні критерії і характерні клінічні синдроми, не існує патогномонічних клінічних, лабораторних або патологічних критеріїв, які можна було б використовувати для виявлення випадків хронічного пієлонефриту. Дані щодо частоти розвитку та поширеності цього захворювання також нечисленні. У багатьох з тих страждають ураженнями нирок хворих, результати патологоанатомічного дослідження яких відповідали патологічним зміни, відрізнити від тих, які виникають в результаті бактеріального не було зареєстровано жодного клінічного випадку бактеріального інфекційного захворювання сечових шляхів або їх обструкції, а посіви сечі у них завжди давали негативні результати. Такі випадки дозволяють припустити, що якісь інші види пошкоджень нирок викликають морфологічні зміни, відрізнити від тих, які виникають в результаті бактеріального інфекційного захворювання. І навпаки, у відносно невеликого числа людей, що страждають гострим інфекційним захворюванням сечових шляхів, розвивається хронічне інфекційне захворювання або функція нирок прогрессирующе погіршується. Найчастіше це відбувається у хворих, що мають анатомічну обструкцію, нейрогенний сечовий міхур або везико-уретерального рефлюкс.

  До числа хворих, що страждають на хронічний пієлонефрит, можуть бути віднесені хворі, у яких часто розвиваються інфекційні захворювання сечових шляхів, порушена функція нирок, відзначаються пиурия в поєднанні з лейкоцитарними циліндрами, бактеріурія, а на внутрішньовенної пієлограма спостерігають нечіткі межі ниркової миски, розширення ниркових чашок і зморщування кори нирок, а також типові патологічні зміни. У менш типових випадках взаємозв'язок інфекційного захворювання з пошкодженням нирок невизначена і діагноз часто залишається неясним.

  Патологія. У характерних випадках нирки різного розміру, зморщені і на їх поверхні спостерігаються нерівномірно розташовані вдавлення. Патологічні зміни зазвичай починаються в інтерстиціальної тканини мозкової речовини і сосочків з повним заміщенням інтерстицію і канальців сполучною тканиною, лімфоцитами і плазматичними клітинами. Вогнища активного запалення інтерстиціальної тканини можуть спостерігатися по всьому мозкового речовини, а в деяких канальцях можуть виявлятися лейкоцитарні циліндри. Інші канальці можуть бути розширені і містити велику кількість еозинофільного матеріалу і колоїдні циліндри. У ранніх стадіях захворювання більшість ниркових клубочків виглядають відносно нормальними. Може мати місце проліферативний ендартеріїт. У міру прогресування захворювання ураження клубочків і судин стає більш виражений вим і однорідним, зрештою приводячи до розвитку термінальної стадії ураження нирок.

  Жодне з перерахованих вище змін не є патогномонічним для хронічного пієлонефриту. Подібні морфологічні особливості можуть розвинутися в результаті нефропатії, пов'язаної з хронічною гіпокаліємією; нефрокальциноза; хронічної залежності від анальгетиків; первинного захворювання судин нирок; обструкції; цукрового діабету та ендемічною балканської нефропатії (див. гл. 226).

  Клінічні ознаки. У ранній стадії захворювання клінічні ознаки та симптоми мінімальні і неспецифічні, до них часто відноситься гіпертензія. Пізніше, у міру того, як швидкість клубочкової фільтрації та нирковий кровообіг знижуватимуться, з'являться характерні клінічні та лабораторні ознаки уремії (гл. 220).

  Поява лейкоцитарних циліндрів у сечі змушують припустити діагноз хронічного пієлонефриту. Однак бактерії, лейкоцити і лейкоцитарні циліндри можуть з'являтися лише часом і часто не виявляються під час хронічної стадії захворювання. Результати внутрішньовенної пієлографії в ранній стадії захворювання часто нормальні, але згодом буде виявлятися білатеральне зморщування нирок, що характеризується розмитими межами ниркових мисок, притупленими або розширеними нирковими чашечками і зморщеною корою нирок. Біопсійний дослідження нирок може не бути інформативним через осередкового характеру захворювання в його ранній стадії.

  Прогноз. Перебіг хронічного пієлонефриту може бути тривалим, і воно сумісне з нормальним життям навіть після значного погіршення функції нирок. Супутня гіпертензія робить прогноз менш сприятливим. Ймовірно, ні за яких інших захворюваннях нирок не спостерігається таких значних і частих коливань стану функції цього органу. При гострих інфекційних захворюваннях або під час епізодів гіпогідратації декомпенсація функції нирок може прогресувати до стадії запущеної уремії; і проте стан хворого може поліпшитися і адекватна функція нирок може відновитися на кілька років. Корекція обструктивних уражень може запобігти прогресуванню захворювання.

  Лікування. Обструктивні ураження, доступні для хірургічного втручання, необхідно негайно усунути. Слід проводити антибіотикотерапію з приводу встановлених інфекційних захворювань, грунтуючись на результатах визначення чутливості бактерій до антимікробних засобів. Для зменшення ймовірності ускладнень з боку судин нирок необхідно контролювати величину артеріального тиску. Лікування при хронічній нирковій недостатності розглянуто в гол. 220.



  Папілярний некроз



  Ниркові сосочки відіграють велику роль у патогенезі хронічного інтерстиціального нефриту і, якщо він ускладнений бактеріальним інфекційним захворюванням, пієлонефриту. Стало очевидним, що ряд прихованих станів викликає первинне ураження ниркових сосочків, приводячи в кінцевому підсумку до пошкодження нирок, характерному для хронічного інтерстиціального нефриту. Якщо не розвинеться інфекційне захворювання сечових шляхів, ураження нирок може прогресувати повільно і не проявлятися клінічно аж до появи ниркової недостатності. Патологічні зміни при цьому ураженні нирок можуть бути схожі з такими при пієлонефриті. Крім таких поширених захворювань, як подагра і цукровий діабет, які викликають пошкодження ниркових сосочків, багато лікарські засоби, концентрації яких у сечі, що омиває нирковий сосочок, досягають величезних значень, можуть надавати токсичну дію на цю зону нирок. Найвідомішими з цих коштів є фенацетінсодержащіе знеболюючі суміші. Це ускладнення зустрічається набагато частіше, ніж зазвичай вважалося, і для постановки діагнозу необхідний ретельно зібраний анамнез.

  Невідомо, які ще речовини відіграють роль у патогенезі первинного ураження ниркових сосочків. Однак, враховуючи доброякісний перебіг інфекційного захворювання сечових шляхів у тих хворих, у яких не виявлено прихованого ураження ниркових сосочків, розумно припустити наявність останнього у хворого з інфекційним ураженням сечових шляхів, у якого розвивається або прогресує порушення функції нирок.

  Якщо важке інфекційне захворювання ниркових пірамід супроводжується ураженням ниркових судин або обструкцією сечових шляхів, то вірогідним результатом цих процесів буде некроз ниркових сосочків. Особлива схильність до розвитку цього ускладнення спостерігається у хворих на цукровий діабет, з серповидно-клітинною хворобою, хронічним алкоголізмом і захворюваннями судин. Найпоширеніші симптоми некрозу ниркових сосочків - це гематурія, біль у боці або в животі, озноб і лихоманка. Іноді розвивається гостра ниркова недостатність з супутніми олігурією або анурією. У рідкісних випадках відторгнення пірамід у хворих з хронічним інфекційним захворюванням сечових шляхів може бути безсимптомною і постановка діагнозу в цьому випадку можлива лише при попаданні некротичної тканини в сечу, або виявленні на пієлограма «кільцеподібної тіні». Якщо функція нирок буде раптово порушена у хворого з цукровим діабетом або хронічною обструкцією сечових шляхів, то необхідно розглянути ймовірність діагнозу некрозу ниркових сосочків навіть у разі відсутності у хворого лихоманки або болів. Хоча некроз ниркових сосочків частіше буває двостороннім, але і в тих випадках, коли він односторонній, для порятунку життя хворого може знадобитися нефректомія в умовах непереборного інфекційного захворювання.



  Абсцес нирок і принирковий абсцес



  Див гл. 87.





  Простатит



  Термін простатит використовують для позначення різних запальних процесів, які зачіпають передміхурову залозу, включаючи гострі та хронічні інфекційні захворювання, що викликаються специфічними мікроорганізмами. Проте частіше простатит характеризується ознаками і симптомами запалення передміхурової залози без виділення специфічних мікроорганізмів. Для правильної діагностики простатиту у кожного хворого необхідно досліджувати два зразка сечі (першої порції під час акту сечовипускання і зібраної в середині цього акта), секрет передміхурової залози і зразок сечі, зібраної після масажу передміхурової залози. Всі ці зразки слід оцінити кількісно за допомогою посівів і підрахунку числа лейкоцитів. На підставі результатів цих досліджень хворих можна поділити на страждають гострим бактеріальним простатитом, небактеріальним простатитом і простатодініей. У хворих з підозрою на простатит відзначаються болі в нижній частині спини, відчуття дискомфорту в області промежини або в яєчках, слабка дизурія і симптоми обструкції нижніх відділів сечових шляхів. Єдиним об'єктивним проявом захворювання передміхурової залози може бути мікроскопічна пиурия.

  Гострий бактеріальний простатит. Гострий бактеріальний простатит часто мимовільно розвивається у дорослих чоловіків молодого віку, але його розвиток також може бути спровоковано присутністю постійного катетера в сечівнику. Захворювання характеризується лихоманкою, ознобом і дизурією, а при обстеженні передміхурової залози визначаються її напружена або пухка консистенція і надзвичайна хворобливість. Хоча зазвичай після масажу передміхурової залози виділяється гнійний секрет, при посіві якого виявляється велика кількість бактерій, результатом маніпуляцій, що проводяться на запаленої залозі, може стати бактеріємія. Однак оскільки збудник може бути ідентифікований за допомогою посіву сечі і фарбування осаду за Грамом, енергійного масажу передміхурової залози слід уникати. У випадках, не пов'язаних з присутністю катетера в сечівнику, розвиток інфекційного процесу зазвичай буває викликано одним з поширених грамнегативних патогенних мікроорганізмів, характерних для сечових шляхів, або золотистим стафілококом. Якщо в пофарбованому по Граму осаді сечі будуть виявлені грамнегативні палички, початкове лікування можна проводити внутрішньовенним введенням триметоприму - сульфаметоксазола, препарату групи цефалоспоринів або аминогликозида. При виявленні грампозитивнихкоків можна застосувати препарат групи цефалоспоринів або нафцилін. Ці лікарські засоби практично не проникають в невоспаленних передміхурову залозу, тоді як у випадку гострого запального процесу препарати проникають більш активно і результат їх введення надзвичайно ефективний. У випадках захворювання, спровокованого присутністю катетера в сечівнику, виявляється більш широкий спектр збудників, включаючи внутрішньолікарняні грамнегативні палички і фекальні стрептококи. У таких випадках в якості початкової терапії слід використовувати будь аминогликозид або препарат групи цефалоспоринів третього покоління до тих пір, поки не буде виявлений конкретний збудник і визначена його чутливість до антимікробних засобів. Віддалений прогноз сприятливий, хоча в деяких випадках гострого запалення можуть розвинутися абсцес, епідідімоорхіт, везикуліт, септіціемія і залишковий хронічний бактеріальний простатит. Після впровадження в клінічну практику антибіотиків частота розвитку гострого бактеріального простатиту помітно зменшилася. Багато з випадків так званого гострого простатиту, можливо, є в дійсності заднім уретритом.

  Хронічний бактеріальний простатит. Це захворювання є основною причиною рецидивуючої бактеріурії у чоловіків; діагностика його утруднена. Симптоми захворювання зазвичай відсутні, при пальпації передміхурової залози не виявляють змін її консистенції; і хоча в осаді сечі виявляють велику кількість лейкоцитів, результати звичайних бактеріологічних досліджень часто бувають негативними. Бактерії можуть бути виявлені при посіві секрету передміхурової залози, що з'являється при натисканні на неї, або посіві сечі, зібраної після масажу передміхурової залози. Присутність цих бактерій може бути виявлено тільки при ретельному кількісному бактеріальному дослідженні за методом Stamey з співавт., За умови стерильності сечі, що міститься в сечовому міхурі. Якщо інфікування пошириться на сечовий міхур, то періодично будуть спостерігатися почастішання сечовипускання, нетримання сечі і дизурія. Перебіг рецидивуючого інфекційного захворювання сечового міхура у чоловіків з хронічним бактеріальним простатитом клінічно мало відрізняється від такого при рецидивуючому цістоуретріт у жінок. Антибіотики малоефективні щодо ліквідації вогнища хронічної інфекції в передміхуровій залозі, але вони швидко усувають симптоми при загостренні захворювання. Відносна неефективність антимікробних засобів частково пояснюється слабким проникненням більшості антибіотиків в передміхурову залозу, так як низька величина рН в цьому органі перешкоджає розчинності більшості лікарських засобів. Лікарські засоби з групи макролідів (еритроміцин) проникають в секрет передміхурової залози, зазвичай бувають неефективні проти грамнегативних мікроорганізмів.

  Небактеріальний простатит. Тих хворих, у яких спостерігаються симптоми та ознаки простатиту, підвищене число лейкоцитів у секреті передміхурової залози, отриманому при натисканні на неї, і в сечі, зібраної після масажу передміхурової залози, але не відзначається зростання бактерій при посіві, відносять до числа хворих з небактеріальним простатитом . Про запалення передміхурової залози можна говорити в таких випадках: якщо в секреті залози, отриманому при натисканні на неї, і в сечі, зібраної після масажу залози, міститься щонайменше в 10 разів більше лейкоцитів, ніж у сечі, зібраної на початку і в середині акта сечовипускання; якщо в секреті передміхурової залози, отриманому при натисканні на неї, міститься більше 109 / л лейкоцитів. Ймовірна інфекційна етіологія цього стану залишається нез'ясованою. В якості збудника можуть служити Ureaplasma urealyticum і Chlamydia trachomatis, але ці дані недостатньо переконливі. Оскільки в більшості випадку небактерійний простатит розвивається у молодих, сексуально активних чоловіків і багато випадки захворювання мають місце після епізоду неспецифічного уретриту, можна припустити, що етіологічний агент цього захворювання також передається статевим шляхом. Ефективність антимікробних засобів при Небактеріальний простатиті залишається нез'ясованою. У деяких хворих успішно застосовувалися 4-6-тижневі курси лікування еритроміцином, доксицикліном або триметопримом - сульфаметоксазолом.

  Простатодінія. Тих хворих, у яких наявні симптоми та ознаки простатиту, але відсутні дані, які вказують на запалення передміхурової залози (нормальне число лейкоцитів), і результати посівів сечі негативні, слід відносити до числа осіб з простатодініей. Незважаючи на наявність симптомів у цих хворих, вони, ймовірно, не страждають інфекційним захворюванням передміхурової залози і їм не слід призначати антимікробні засоби. 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "ІНФЕКЦІЙНІ ЗАХВОРЮВАННЯ сечових шляхів, ПІЄЛОНЕФРИТ ТА СПОРІДНЕНІ З НИМИ СТАНУ"
  1.  ВЕНЕРИЧНІ ХВОРОБИ
      інфекційних хвороб та дерматології важливо для діагностики захворювання і лікування хворого, володіння певними навичками урогенітального обстеження, статевий шлях передачі, поєднання із супутніми інфекціями. Однак основна причина того, що ці хвороби розглядають як унікальну групу, полягає в комплексному підході до їх розпізнаванню і лікування хворого. Вони не відносяться до
  2. П
      інфекційна хвороба поширюється надзвичайно широко і відбувається різке збільшення захворюваності тварин на величезних територіях (ціла країна, кілька країн, материк). До інфекційних хвороб, що мають тенденції до панзоотіческому поширенню, відноситься, наприклад, ящур. Причинами виникнення П. можуть бути, наприклад, зміна збудника і виникнення його нових варіантів,
  3.  ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ
      інфекційні та неінфекційні. Розвиток гострого нефриту сьогодні, як і раніше, пов'язують головним чином з стрептококової інфекцією (нефрітогеннимі вважається 12-й тип b-гемолітичного стрептокока групи А). На користь цього свідчить розвиток нефриту через 10-12 днів (термін необхідний для утворення антитіл) після фарингіту, тонзиліти, ангіни, синуситу або шкірних стрептококових
  4.  Гломерулонефрит
      інфекційних хвороб, усунення осередкової інфекції, особливо в мигдалинах. Профілактичне значення має і попередження різких охолоджень тіла. Особам, що страждають на алергічні захворювання (кропив'янка, бронхіальна астма, сінна лихоманка), протипоказані профілактичні вакцинації. Підгострий дифузний гломерулонефрит має злоякісний перебіг і, як правило, закінчується
  5.  II триместр вагітності (період сістемогенеза, або середній плодовий)
      інфекційного агента. Коли у матері кількість IgG знижений (хронічна інфекція, наявність тривало поточного захворювання, стрес), ризик інфікування плода зростає, у зв'язку з чим необхідно внутрішньовенне введення вагітній жінці імуноглобуліну. При гострій інфекції, з якою мати зіткнулася вперше, секретируются IgM. Друга хвиля інвазії цитотрофобласта, пік якої припадає на
  6.  Ускладнення вагітності (II і III тримест-ри)
      інфекційні процеси, в тому числі і пієлонефрит, успішно лікують антибіотиками групи карбапінемов: препаратами Тіенам (містить іміпенем і целастатін натрію) і меронем (містить меропенем). Це антибіотики широкого спектру дії. За спектром антибактеріальної активності кожен препарат відповідає комбінації цефалоспорин + аминогликозид + метронідазол. Крім антибіотиків, в II і III
  7.  . Цукровий діабет і вагітність
      інфекційної патології, найчастіше локалізованої в урогенітальної області (пієлонефрит, цистит). Небезпечним ускладненням, що розвиваються при цукровому діабеті, є коматозні стани: кетонеміческая і гіпоглікемічна коми. Гиперосмолярная кома розвивається у осіб старше 50 років, тому у вагітних не зустрічається. Гіперглікемічні стану під час вагітності виникають рідше, ніж до неї,
  8.  ХВОРОБИ, ВИКЛИКАЮТЬСЯ грамнегативний кишкових бактерій
      інфекційних уражень сечового тракту, включаючи цистити, пієліти, пієлонефрити і безсимптомні бактеріурії (див. гл. 225). Збудники, виділені методами посіву від хворих з гострими неускладненими інфекціями сечового тракту, майже незмінно ставляться до Е. coli, тоді як у хворих з хронічними інфекціями переважають інші ентеробактерій і штами Pseudomonas. Інфекції очеревини і жовчних
  9.  Сальмонельоз
      інфекційний гепатит, інфекційний мононуклеоз, первинна атипова пневмонія, міліарний туберкульоз, малярія, лімфома і ревматизм. Черевний тиф слід запідозрити у кожного хворого з лихоманкою неясної етіології, особливо за наявності відомостей про недавні поїздках в ендемічні з цієї інфекції країни. Лікування. Антимікробна терапія. Левоміцетин - препарат вибору для лікування черевного тифу,
  10.  Хламідійна інфекція
      інфекційними захворюваннями, викликаними Neisseria gonorrhoeae i Chlamydia trachomatis {foto248} Епідеміологія. Інфекції статевих шляхів, за винятком ПЛГ, викликаються сероварами С. trachomatis D-К. Хоча і не існує точних даних, ймовірно, що частота розвитку інфекцій статевих шляхів, викликаних С. ??trachomatis, збільшується, оскільки частота випадків захворювання негонококковим
загрузка...

© medbib.in.ua - Медична Бібліотека
загрузка...