загрузка...
Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »

ІХС: стенокардія (шифр 120)

Визначення. Стенокардія - безнекротіческій епізод локальної ішемії міокарда. У класичному варіанті, по А.Л. М'ясникову, це стискають, що тиснуть болі нападів характеру, що розташовуються за грудиною, рідше в області серця, що віддають у ліве плече, ліву руку, ліву половину обличчя і шиї. Болі проходять через 1-2 хв після прийому нітрогліцерину. Стенокардію характеризують пароксізмал'ность, короткочасність, чіткий і швидкий ефект нітратів.

Клініка. Розмовляючи з пацієнтом, потрібно отримати інформацію про розташування болів. Описуючи болі, деякі хворі стискають пальці в кулак і притискають до середньої третини грудини (симптом С. Левіна). Локалізація болю у різних хворих варіює, у одного ж хворого топіка болів під час нападу однакова. Якщо у хворого виникають серцеві больові напади «то тут, то там» - стенокардія малоймовірна. Характер стенокардитических болів - це тиск, стягання, здавлювання, стиснення, іноді в поєднанні з почуттям нестачі повітря.

Тривалість нападу -1-5 хв, болю змушують хворого «застигнути» («симптом вітрини» старих авторів). Багато хворих вміють «проходити через біль», тобто не припиняють ходьби і роботи, і біль минає. Цей своєрідний феномен «другого дихання» схоже на те, який давно відомий в спорті. І ще одна важлива деталь, помічена лікарями колишніх поколінь. Хворі стенокардією характеризуються ано-зогностіческім або ергопатіческій типом реагування на хворобу - їхні скарги конкретні і малоісленни. Чим більше симптомів, супутніх стенокардії, тим менш вона вірогідна.

Класифікація. Стенокардія, що вперше виникла (нова - de novo) давністю до 1 місяця, трактується як прогресуюча (нестабільна), тому що у кожного 3-го хворого є продромом інфаркту міокарда.

Стабільна стенокардія напруги (градації Канадської асоціації кардіологів):

- Клас I: звичайна фізична активність не викликає нападів стенокардії (наприклад, ходьба або підйом по сходах). Стенокардія при інтенсивній, або швидко виконуваної, або тривалому навантаженні на роботі чи у вільний від роботи час.

- Клас II: незначне обмеження звичайної активності (швидка ходьба або швидкий підйом по сходах, підйом в гору, ходьба або підйом по сходах після прийому їжі, на холоді або на вітрі, або при емоційному стресі, або тільки протягом декількох годин після пробудження. Ходьба на відстань більше двох кварталів по рівному місцю або підйом більш ніж на один проліт сходів із звичайною швидкістю і в нормальних умовах).

- Клас III: виражене обмеження звичайної фізичної активності (ходьба на відстань одного або двох кварталів по рівному місцю або підйом на один проліт сходів із звичайною швидкістю й у нормальних умов).

- Клас IV: нездатність переносити будь-яку фізичну активність без дискомфорту (ангінозний синдром може бути і в стані спокою).

Для виявлення прихованої коронарної недостатності використовуються навантажувальні і медикаментозні проби:

- проби з фізичним навантаженням (динамічні, статичні, комбіновані) уточнюють діагноз ІХС, функціональний клас стенокардії, допомагають оцінити ефективність лікування;

- психоемоційні проби (рахунок у розумі, запам'ятовування та складання слів) допомагають діагностувати ІХС емоціогенного генезу;

- електростимуляція передсердь (пряма і чреспищеводная) уточнює діагноз ІХС, виявляє і уточнює характер аритмій і блокад;

- проби з ергометрином малеатом, холодова і з гіпервентиляцією проводяться при підозрі на вариантную стенокардію.

Показання до проведення навантажувальних проб: ІХС, що протікає без об'єктивних клінічних проявів і з сумнівною ЕКГ; необхідність проведення диференціальної діагностики коронарної недостатності та кардіопатії іншого генезу; необхідність уточнення толерантності до навантаження у хворих з клінікою ІХС.

Протипоказання до проведення проб: інфаркт міокарда в гострому періоді; часті напади стенокардії; гостре гарячкове захворювання або інше інтеркурентних захворювання у стадії загострення; ознаки серцевої недостатності; аневризма серця; тяжкі форми гіпертонічної хвороби; ритму і провідності; аортальний стеноз.

При підготовці хворого до дослідження за 2 тиж. скасовуються серцеві глікозиди, кордарон, за 1 нед. -?-Адреноблокатори і антагоністи кальцію, за 2 сут. - Антиангінальні препарати, діуретики, похідні ксантину. Для купірування нападів стенокардії рекомендується прийом нітрогліцерину. В день обстеження не можна палити, вживати каву і міцний чай. Дослідження проводиться натщесерце або через 2-3 год після їжі.

Велоергометрія. Метод дає можливість точно дозувати навантаження в широкому діапазоні - від мінімальної до максимально переносимої. Початкова навантаження і приріст наступних ступенів - 25 Вт, тривалість щаблі - 5 хв. Реєстрація ЕКГ проводиться наприкінці кожного ступеня і на граничному навантаженні. Для кращої якості запису ЕКГ допустимо припинення педалювання на кілька секунд. У відновному періоді ЕКГ реєструється через 30 з після закінчення навантаження, на 1-й, 4-й, 6-й хв відпочинку. Якщо на ЕКГ зберігаються ознаки ішемії міокарда, контроль проводиться до повного їх зникнення.

Критеріями коронарної недостатності при всіх навантажувальних пробах є: зміщення інтервалу ST вгору на 1 мм і більше при тривалості зміщеною частини сегмента ST, складовою більш 50% від тривалості QT, горизонтальне, косе низхідний або «коритоподібні» зміщення інтервалу ST вниз на 1 мм і більше тривалістю не менше 80 мс в одному і більше відведеннях; інверсія зубця? в декількох відведеннях; поява порушень ритму (часта або політоп-ная шлуночкова екстрасистолія, миготлива аритмія, пароксизмальна тахікардія) і провідності (у тому числі відносне видовження інтервалу PQ). Найбільш специфічними ознаками позитивної проби є зниження або підйом інтервалу ST на 1 мм і більше, поява нападу стенокардії, пароксизму задишки, гіпотензії (В.П. Лупанов, І.І. Биков).

Підйом інтервалу ST під час або після навантаження - це не тільки діагностичний, а й прогностичний тест. Хворі з елевацією інтервалу ST при навантаженні мають поганий прогноз виживання. Ишемичес-кі зміни ЕКГ слід відрізняти від фізіологічних, виникнення яких при виконанні навантажувальних проб закономірно. Чутливість методу - 50-70% специфічність - 60-80%. Найбільша інформативність методу - при ураженні декількох коронарних артерій. Результати навантажувальної ЕКГ важко інтерпретувати у хворих з патологічними змінами інтервалу ST в спокої. Стрес-ехокардіографія має досить високою чутливістю (90%) і специфічністю (90-95%). Вона показана:

- при імовірною ІХС, коли нагрузочная ЕКГ-проба виявилася неінформативної;

- при прогнозованій малої інформативності навантажувальних ЕКГ-проб у жінок, пацієнтів на тлі активної медикаментозної терапії, при вихідних порушеннях провідності і реполяризації;

- при доведеній ІХС, якщо необхідна інформація про локальні зонах гіпокінезії;

- в динаміці до і після інвазивних втручань на коронарних артеріях для оцінки їх ефективності;

- після інфаркту міокарда для уточнення прогнозу.

Недолік методу: труднощі проведення при поганій еходоступності (ожиріння, широкі ребра та ін.)

Сцинтиграфия з талієм (чутливість і специфічність близько 95%) інформативна при одно-судинному ураженні, легко інтерпретується при зміненої ЕКГ, добре візуалізує фокуси міо-кардіальної ішемії.

Прогресуюча (нестабільна) стенокардія. Відповідно до загальноприйнятої градацією С. Conti про прогресуючу стенокардії слід говорити у випадках: збільшення числа нападів стенокардії протягом доби; приєднання стенокардії спокою до стенокардії напруги; виникнення одного або декількох тривалих (більше 15 хв) нападів ангінозних болів; появи стенокардії спокою в ранньому періоді після інфаркту міокарда (протягом 1 міс.)-так звана рання постінфарктна стенокардія. Стенокардія вважається прогресуючою тільки протягом 1 місяця після погіршення стану хворого на тлі попереднього стабільного перебігу хвороби. Якщо погіршення триває більше 1 місяця, мову слід вести про стабілізацію стенокардії напруги на рівні менш сприятливого функціонального класу, наприклад про перехід з 2-го до 3-го ф. кл. Прогресуюча стенокардія у всіх випадках повинна трактуватися як прояв продромального періоду інфаркту міокарда.

Спонтанна стенокардія виникає у спокої, без попередніх порушень гемодинаміки, що призводять до підвищення споживання міокардом кисню, тобто фізичних і психоемоційних навантажень. В основі спонтанної стенокардії лежить спазм коронарної артерії поблизу або в області атеросклеротичної бляшки, що реалізується через активацію симпатичної нервової системи (?-Ад-ренергіческій механізм). Можливий і інший варіант ангіоспазму - шляхом активації парасимпатичного відділу вегетативної нервової системи (нічна стенокардія - «царство вагуса»). Доведено роль тром-боксанового механізму ангіоспазму: активоване тромбоцит викликає спазм, а спазм підсилює агрегацію тромбоцитів. Ці дані підтверджує статистика: 98% хворих зі спонтанною стенокардією - курці (нікотинова активація тромбок-сану, зниження активності простацикліну). Чутливість коронарних артерій до спастичних реакцій підвищує алкоголь.

Клінічно спонтанна стенокардія протікає як типовий больовий напад, однак, що виникає при незвичайних обставинах, вночі або рано вранці. Можливий не один напад, а серія, що складається з 3-4 больових епізодів з інтервалом в??? 5 хв. У деяких хворих з'являються аритмії. Синдром малого серцевого викиду, обумовлений поширеною ішемією міокарда, призводить до зменшення ударного об'єму, зниження артеріального тиску. Клінічні еквіваленти - слабкість, холодний піт, рідше короткочасні епізоди запаморочення, «провалювання». Характерно, що в денні години стенокардії в типових випадках у хворих немає, і толерантність до фізичного навантаження висока. На ЕКГ в момент нападу: депресія інтервалу ST і (або) негатівізація зубця Т. Після нападу протягом 4-12 год ЕКГ нормалізується.

Варіантна (ангіоспастична) стенокардія характеризується ангінозними нападами в спокої, частіше в ранні ранкові години, що супроводжуються скороминущої елевацією інтервалу ST. Напади можуть виникати при фізичному навантаженні в ранні ранкові години. У денні та вечірні години фізичне навантаження до стенокардитического нападів не приводить,?-Адреноблокатори можуть надавати про-ішемічне дію, індукуючи напади стенокардії і елевацію інтервалу ST. Для уточнення діагнозу варіантної стенокардії використовується проба з ергометрином малеатом.

Синдром X - симптомокомплекс, при якому стенокардія супроводжується ЕКГ-ознаками ішемії міокарда (депресія інтервалу ST) при відсутності стенозирующего коронарного атеросклерозу. За даними коронарографії, причиною «Синдрому X» вважається ураження артерій середнього та малого калібру.

Приголомшений міокард - оборотний стан, коли при відновитися миокардиальном кровотоці регіональна скоротливість міокарда залишається низькою. В основі «оглушення» міокарда лежить пошкодження мембран кардіоміоцитів - «окислювальний метаболічний стрес». Минущі порушення скоротливості можуть виявлятися після купірування прогресуючої стенокардії, по минув декількох епізодів больової або безбольової ішемії. Гібернація міокарда - адаптивний метаболічний відповідь, що запобігає загибель кардіоміоцитів при тривалому існуванні ішемії, високому кінцевому кардиальном тиску, високому кінцевому діа-століческом тиску в порожнині лівого шлуночка із здавленням субендокардіальних шарів міокарда. Гібернація міокарда виявляється методами сцін-тіграфіі, емісійно-позитронної томографії, стрессехокардіографіі з добутаміном.

Діагностичні алгоритми при ІХС, стенокардії (рекомендації Голландської асоціації сімейних лікарів):

- Тільки анамнез, доповнений физикальном обстеженням і електрокардіограмою спокою. Цей підхід часто буває достатнім у хворих похилого віку з легкими симптомами, швидко відповідають на медикаментозну терапію, а також у випадках, коли інвазивні втручання на коронарних артеріях не розглядаються як способу лікування.

- Функціональна оцінка наявності або відсутності, а також поширеності ішемії міокарда, яка може включати навантажувальну пробу з електрокардіографією, перфузионную візуалізацію міокарда при фізичному (або іншої) навантаженні (з використанням талію), стрес-ехокардіографію. У хворих зі значущими функціональними порушеннями після цього може бути виконана коронарна ангіографія, щоб визначити показання до інвазивного втручання на коронарних артеріях і найбільш підходящий спосіб такого втручання.

- Негайний перехід від вивчення анамнезу, фізикального обстеження та ЕКГ до коронарної ангіографії. Цей підхід особливо показаний у хворих з типовими і важкими симптомами, включаючи нестабільну стенокардію (в т.ч. ранню постінфарктної стенокардію), і при ранньому поверненні симптомів після попереднього інвазивного втручання на коронарних артеріях.

  Некоронарогенні кардиалгии

  - Перихондрит 3-4-го ребер (синдром Титце), частіше зліва, виникає внаслідок частої травматизації грудної клітини при важкій фізичній праці, тривалому «надсадного» кашлі та ін Болі локалізуються в предсердечной області, можуть віддавати в спину, ліве плече, ліву половину шеі.Возможна провокація болів фізичною напругою. Пальпаторно визначається хвороблива припухлість в проекції хрящів 3-4-го ребер. Аналізи крові не змінюються. Кісткових змін рентгенологічно не виявляється. ЕКГ нормальна.

  - Синдром передньої грудної стінки після перенесеного інфаркту міокарда зустрічається, ймовірно, значно частіше, ніж розпізнається. Клінічно цей симптомокомплекс характеризується тривалими, ниючими болями в прекардиальной області без іррадіації, що не купирующимися нітратами. Пальпаторно нерідко визначається болючість зліва від грудини. Природа синдрому не ясна, можливо, в його основі лежить перихондрит ребер аутоімунного генезу (типу редуцированного синдрому Дреслера).

  - Остеохондроз шийного або грудного відділу хребта. Кардіалгії при остеохондрозі характеризуються відсутністю чіткого зв'язку з фізичним напругою, з'являються при тривалому лежанні у вимушеному положенні, провокуються рухами рук, голови; тривалість болю різна - від скороминущої, різкою при повороті голови, русі руки до тривалої, триваючої цілодобово.

  Найбільш характерними ознаками остеохондрозу вважаються болі в області серця, лівої руки, лопатки, частіше вночі; зв'язок їх з положенням тіла, поворотами, нахилами і закиданням голови, рухами в лівому плечовому суглобі; значна тривалість болю; наявність в анамнезі міалгій, прострілів, радикулітів, плекситів; розлади чутливості по корінцевого типу; відсутність ознак коронарної патології на ЕКГ при пробах з фізичним навантаженням; резистентність болів до коронароактівних препаратам, хороший ефект анальгетиків. Рентгенологічні ознаки остеохондрозу: випрямлення шийного лордозу, обмеження рухливості в хребцевих сегменті, звуження міжхребцевої щілини, спондилоартроз, у тому числі з ураженням унковертебральний зчленування, остеофіти, спондилолістез.

  - Фіброміалгія - хворобливі ущільнення в товщі м'язів грудної клітки, у місцях їх переходу в сухожилля («вузлики Корнеліуса і Мюллера», «міопатоз» - І.П. Татарченко, Н.С. Горбатовська). Хворобливі м'язові ущільнення частіше розташовуються по вільному краю великого грудного м'яза в її товщі, в місцях прикріплення цього м'яза до грудини і ключиці, частіше зліва. Болііррадіюють в плече, лопатку. Пальпаторно визначається болючість межреберий («міжреберна невралгія»). Виявляється повний збіг локалізації пальпаторно хворобливих м'язових утворень грудної клітини та біологічно активних точок (за даними електроакупунктури).

  - Порушення моторики стравоходу, пов'язані з шлунково-стравохідним рефлюксом, посилюються в горизонтальному положенні, часто вночі, купіруються антацидами. Загрудінні болі можуть бути обумовлені і порушеннями рухової активності стравоходу, езофагоманометріческі розшифровані як синдром посиленої перистальтики. Ці болі клінічно не відрізняються від стенокардитических, не залежать від положення тіла і часу доби, не купіруються антацидами, можуть бути пов'язані з негативними емоціями. Нітрогліцерин не робить позитивного впливу на вираженість і частоту болів: ефекту або немає, або після прийому нітрогліцерину посилюється печіння за грудиною (Л.І. Геллер).

  - В анамнезі хворих діафрагмальної грижею можлива травма. Болі за грудиною (мечовиднимвідростком) з'являються нерідко після їжі, причому вони інтенсивніше після прийому великої кількості їжі. Часті нічні болі. Характерно, що біль зменшується або проходить зовсім при переході з горизонтального положення у вертікальное.Діагноз верифицируется за допомогою рентгенологічного дослідження шлунково-кишкового тракту, яке проводиться не тільки у вертикальному, а й у горизонтальному положенні хворого, а так само в положенні антиортостазу.

  - Синдром кардіофобіі - найбільш частий психовегетативний синдром в клініці неврозів і псевдоневротичного станів. Почуття прекардіального дискомфорту, незвичайні відчуття в лівій половині грудної клітини обумовлюють наростаючу тривогу і настороженість хворого щодо серця, все більш стійку і напружену іпохондричні фіксацію на його діяльності та страх смерті. Оформлення в кардіофобія неприємні відчуттів в прекардиальной області, викликаних афектом, відбувається, коли хворий починає бачити в них ознаки важкого захворювання сердца.Тревожность, недовірливість, страхи як патологічні конституціональні (найчастіше придбані) риси характеру стають основою для розвитку гострого кардіофобіческой раптус. Хворих робить іпохондриками пережитий хоча б раз у житті страх смерті, так чи інакше пов'язаний з соматичними відчуттями. Хворі і в періоді між вважають у себе пульс, ухиляються від найменшої фізичного навантаження, «ходять по лікарях».

  Ці пацієнти потребують частої записи ЕКГ, «пробують» різні коронароактівних препарати, охоче лікуються у знахарів, швидко розчаровуються у всіх методах терапії.

  - При алгіческім-сенестопатичному (кардіалгіческіх) варіанті маскованих депресії пацієнти скаржаться на болі стискає, що давить, ниючого, щемливого, свердлячого характеру; на відчуття печіння, спазму, пульсації, горіння, тиску в передсердної області; на серцебиття, перебої. Найчастіше ці явища бувають досить постійного (від тижня до декількох місяців) характеру, тупі, рідше приступоподібні, «псевдостенокардітічес-кі» - досить гострі, колючі, пекучі. Болі, що виникають в області серця, поширюються на всю грудну клітку, іррадіюють в область шиї, лопатки, живота, голови.

  Виникнення болю не пов'язане з фізичним навантаженням, вони з'являються після емоційної напруги, частіше спонтанно, як правило, в досвітні та ранкові години. Своєрідний сенестопатичний характер і тривалість болю, добові коливання інтенсивності алгіческого синдрому (найбільша вираженість в ранкові години з поліпшенням до вечора), неефективність коронароактівних коштів, відсутність або незначна вираженість змін ЕКГ дозволяють диференціювати ці болі з істинно стенокардитического.

  - Нейроциркуляторная дістопія у осіб на 4-5-м десятилітті життя часто вписується в клініку «патологічного клімаксу». Характерно поєднання трьох симптомокомплексов: вегетативного (який проявляється приливами, пітливістю, запамороченням, гипоталамическими кризами, субфебрилитетом) нервово-психічного (що характеризується емоційною лабільністю, невмотивованої слізливістю, нестійким настроєм), порушеннями менструального циклу у жінок і зниженням лібідо і потенції у чоловіків.

  Вегетативно-дисгормональная миокардиодистрофия при клімаксі характеризується давлять, ріжучими болями в області серця, іноді болі тупі, що продовжуються тривалий час. Іррадіація болю в ліву руку, лопатку зустрічається, але не є типовою. Важливо, що фізичне навантаження і ходьба не провокують болів, а лежання в ліжку не усуває їх. Нітрогліцерин не ефективний. Почуття серцебиття нерідко супроводжує болів. Фізикальні дані мізерні: лабільність пульсу, приглушені тони серця, ніжний систолічний шум у верхівки і в зоні Боткіна. Артеріальний тиск, як правило, нормальне. На ЕКГ виявляються зміни кінцевої частини - негативні зубці TV | 4, в ряді випадків зниження інтервалу ST нижче ізолінії в тих же відведеннях. На відміну від інфаркту міокарда, при якому зміни ЕКГ стадійні, при вегетативно-дисгормональной міокардіодистрофії ЕКГ залишається стабільною протягом ряду місяців і навіть років.

  У постановці діагнозу істотна роль відводиться пробам з?-Адреноблокаторами. ЕКГ записується до і через 1 год після прийому всередину 40 мг анаприлина або внутрішньом'язової ін'єкції 1 мл 0,05% ерготаміну тартрату. При вегету-тивно-дисгормональной міокардіодистрофії зубці? стають позитивними. У ряді випадків нормалізація зубця? настає після проби з хлоридом калію. Хворий приймає всередину натщесерце 8 г хлористого калію в 100 мл води. ЕКГ записується до і через 1,5 години після прийому препарату. Проведення проби з хлоридом калію недоцільно при виразковій хворобі.

  - Алкогольна кардіалгія й алкогольна кардіопатія. Алкогольна кардіалгія характеризується ниючими болями в області серця без іррадіації, частіше на наступний день після вживання алкоголю. Зміни ЕКГ відсутні. Про алкогольної кардіопатії можна говорити, коли зловживання алкоголем поєднується з комплексом суб'єктивних проявів (кардіалгії, задишка, перебої) і об'єктивних ознак патології серця (глухість тонів, екстрасистол ія, пароксизм ал ьная миготлива аритмія, зміни морфології зубців ЕКГ).

  ??! Діагноз ІХС, стенокардії та некоронарогенних кардіалгії не завжди альтернативний. Дуже часто ІХС, стенокардія поєднується з іншими хворобами, що проявляються кардиалгиями. Таких хвороб може бути у одного пацієнта до трьох-чотирьох.

  ІХС як системне страждання. Діагностична робота лікаря, розібратися в діагнозі стенокардії, який уточнив генез некоронарогенних кардіалгії, на цьому не закінчується. Необхідно обстеження пацієнта «ad capute ad calcem», бо ІХС - системне страждання. Ця концепція належить Потену, Юшар, І.В. Давидовського, А.В. Смо-льяннікову, А.Л. М'ясникову.

  - Атеросклеротичнийкардіосклероз має клінічні еквіваленти у вигляді серцевої недостатності, миготливої ??аритмії.

  - Атеросклероз аорти проявляється систолічною артеріальною гіпертензією, ущільненням і розширенням тіні аорти на рентгенограмі.

  - Атеросклероз мозкових артерій, часто поєднується з атеросклерозом зовнішньої і внутрішньої сонних артерій, клінічно проявляється дисциркуляторної енцефалопатією. Її симптоми: мнестичні порушення (зниження пам'яті, розумової продукції, лакунарна деменція), афективні розлади (безглуздого, слабоумство, психопатоподобного поведінку, рідше затяжна іпохондрична депресія), паранояльний синдром (надцінні ідеї з кверулянтним поведінкою, «боротьба за справедливість»), Транзиторні ішемічні мозкові атаки з каротидного і вертебро-базилярна синдромами.

  - Атеросклероз черевного стовбура протікає з симптомами атрофічного гастриту, медіоастральнимі виразками, ерозіями шлунка, рідше - хронічного панкреатиту, ентеропатії з малабсорбціей.Прі аускультації у багатьох хворих можна знайти систолічний шум в епігастрії.

  - Атеросклеротичний стеноз ниркової артерії. Реноваскулярна гіпертензія: високе діастолічний АТ; систолічний шум в місці перетину краю прямих м'язів живота з лінією, що проходить на 2 см вище пупка.

  - Атеросклероз і тромбоз біфуркації черевної аорти (синдром Леріша), стегнових артерій. Болі в ногах, судоми литкових м'язів, відсутність або ослаблення пульсації на артеріях нижніх кінцівок. При гострій артеріальній непрохідності симптоми, описані А.В. Покровським:

  - Біль, гостро виникла з максимальним проявом в дистальних відділах кінцівки, незалежно від рівня оклюзії магістральної артерії;

  - Явища оніміння, парестезії, похолодання в зоні окклюзірованной артерії;

  - Блідість шкірних покривів, а у важких випадках «мармурова забарвлення»;

  - Виражена термоасиметрія кінцівок, особливо виявляється в дистальних відділах;

  - Порушення чутливості від гипостезии до повної анестезії. Перевіряється не тільки поверхнева, але й глибока чутливість; слід враховувати, що розлад чутливості завжди локалізується нижче місця закупорки артерії;

  - Порушення активних рухів у суглобах на тому чи іншому рівні, що виявляється у вигляді парезу або навіть плегии, що є важливою характеристикою ступеня ішемії кінцівки. Неможливість пасивних рухів або їх різка болючість вказує на критичну ішемію, при якій реальна загроза ампутації. Тестом є спроба лікаря штучно викликати згинання в гомілковостопному або колінному суглобі;

  - Різка болючість при пальпаторной пробі (здавлення м'язів гомілки або стегна), що вказує на важку артеріальну недостатність;

  - Відсутність венозного малюнка в шкірі і підшкірній клітковині при візуальному огляді кінцівки в гострому періоді. Відомий так званий симптом «канавки» - Запустіння підшкірних вен при їх поглаживании в умовах зниженого артеріального припливу;

  - Субфасціальний набряк кінцівки - ознака, що вказує на вкрай важку ішемію кінцівки, проявляється в основному на рівні гомілки і передпліччя.
трусы женские хлопок
 При появі цієї ознаки лікар повинен прийняти рішення про проведення екстреного оперативного лікування або, якщо воно неможливе, про застосування самої інтенсивної медикаментозної терапії;

  - Множинні ділянки темно-синьою або фіолетового забарвлення шкіри, хворобливі

  при пальпації, відповідні зонам «ішемічного миолиза», вказують на крайню ступінь ішемії кінцівки, коли ризик її ампутації різко зростає; - м'язова контрактура (парціальна або тотальна) є наслідком важкої ішемії. Якщо пасивні рухи в колінному і гомілковостопному суглобах неможливі, то це свідчить про глибоку ішемії з поганим прогнозом.

  Стадії артеріальної недостатності нижніх кінцівок (A. Fontein, 1995):

  1 стадія - болі в нозі з'являються після досить тривалої ходьби (близько 1 км);

  2а стадія - пацієнт проходить (середнім кроком) понад 200 м;

  2б стадія - пацієнт проходить менше 200 м; За стадія - характерна поява «болю спокою», тобто болю, що виникає в горизонтальному положенні, що змушує хворого періодично опускати ногу вниз (до 3-4 разів за ніч);

  36 стадія (критична ішемія) - з'являється ішемічних набряк гомілки і стопи. Пацієнт змушений опускати ногу більше 3-4 разів за ніч;

  4а стадія (критична ішемія) - розвиваються некротичні зміни в пальцях стопи, коли є перспектива збереження в подальшому опорної функції кінцівки;

  46 стадія - гангрена стопи або гомілки, що вимагає високої ампутації.

  Психологічний статус при ІХС: стенокардії. Оцінюється тип ставлення пацієнта до захворювання, можливість співпраці з пацієнтом і його сім'єю, керованість факторами ризику. Прогнозується прихильність пацієнта до лікування, можливість сімейної підтримки.

  Соціальний статус в діагностичну формулу коли виноситься. Орієнтація у рівні доходів сім'ї та бажанні пацієнта і його оточення приділити на відновлення здоров'я частина доходів (і яку) необхідна для вибору адекватної лікувальної програми, при можливості включає інвазивні методи діагностики та лікування.

  Формулювання клінічного діагнозу.

  - ІХС, стенокардія, що вперше виникла (дата).

  - ІХС з гіпертонічною хворобою 2 ст., М'яка артеріальна гіпертензія; стенокардія напруги 2-го ф. кл. Миготлива аритмія, нормосістоліческая форма. Хронічна серцева недостатність 2 А стадії.

  Супутнє захворювання. Остеохондроз шийного, грудного відділів хребта. Кардіалгії. Первинна фіброміалгия.

  Психологічний статус. Гармонійний тип ставлення пацієнта до захворювання.

  Ведення пацієнта

  Мета лікування: поліпшення життєвого прогнозу за рахунок запобігання інфаркту міокарда, раптової смерті, зведення до мінімуму симптомів хвороби без шкоди для якості життя.

  Завдання:

  - купірування невідкладних станів;

  - планова комплексна терапія з використанням медикаментозних засобів;

  - за наявності показань і можливостей хірургічне втручання на коронарних артеріях;

  - реабілітаційна терапія: корекція способу життя, факторів ризику, підтримуюча медикаментозна терапія з метою поліпшення коронарної перфузії, профілактики коронаротромбоз, зворотного розвитку або запобігання прогресування коронарного атеросклерозу.

  Невідкладні стани та їх купірування на догоспітальному етапі

  Купірування нападу стенокардії:

  - фізичний і емоційний спокій;

  - пацієнта слід посадити в ліжку, в кріслі, на кушетці, опустити ноги;

  - сублінгвально 0,5 мг нітрогліцерину (при необхідності повторити через 5-10 хв) або нітрогліцерин у вигляді аерозолю;

  - при варіантної стенокардії та при артеріальній гіпертензії додатково 10-20 мг ніфедипіну під язик;

  - при тахікардії 20-40 мг обзидана під язик;

  - при психоемоційному стресі додатково 5 мг діазепаму (реланиума) під язик;

  - оксигенотерапія;

  - при сильній і затяжний (понад 5-10 хв) болі введення ненаркотичних і наркотичних анальгетиків (2 мл 50% розчину анальгіну внутрішньовенно з 1-2 мл 0,05% розчину дроперидола, або 1-2 мл фентанілу з 1-2 мл дроперидола ).

  Купірування нестабільної (прогресуючої) стенокардії (варіанти: вперше виникла стенокардія, стенокардія спокою гостро виникла, рання постінфарктна стенокардія, важка дестабілізація стенокардії напруги, затяжні напади стенокардії з змінами кінцевої частини ЕКГ):

  - повний фізичний і психічний спокій;

  - укласти пацієнта в ліжко, голові і тулубу надати високе становище;

  - сублінгвально повторно 0,5 мг нітрогліцерину (якщо систолічний АТ не нижче 100 мм рт. Ст.), При гіпертензії коринфар сублінгвально в дозі 10-20 мг. Ізосорбід динітрат у вигляді аерозолю;

  - при тахікардії обзидан під язик в дозі 20 ^ 4-0 мг;

  - оксигенотерапія;

  - внутрішньовенне введення ненаркотичних і наркотичних анальгетиків, або нейролептанальгезія (внутрішньовенне введення фентанілу і дроперидола в рівних кількостях - по 1, 1,5, 2 мл залежно від маси тіла пацієнта);

  - ацетилсаліцилова кислота одноразово в дозі 325 мг;

  - гепарин 5000 ОД одноразово внутрішньовенно струменево з наступним краплинним внутрішньовенним вливанням в дозі 1000-1300 ОД / год під контролем часу згортання крові або активованого часткового тромбопластинового часу; або низькомолекулярні гепарини (фраксипарин, дальтепарин). Коагулопатіческім контроль не потрібно! Дальтепарин вводиться в дозі 120 МО / кг маси тіла 2 рази на день під шкіру протягом 6 днів, потім по 7500 ME 1 раз на день протягом 5 тижнів.

  Організація лікування

  Показання до екстреної госпіталізації:

  - стенокардія, що вперше виникла;

  - стенокардія нестабільна (прогресуюча).

  Пацієнти госпіталізуються в спеціалізовані кардіологічні відділення або (оптимальний варіант) в кардіологічні центри, що розташовують можливостями коронарографії та аортоко-коронарної шунтування.

  Показання до планової госпіталізації:

  - стенокардія напруги стабільна 2-3 ф. кл. для вирішення питання про доцільність проведення операції на коронарних артеріях - в центри коронарної хірургії;

  - стенокардія напруги стабільна 3-4 ф. кл. для вироблення оптимальної лікувальної тактики - в денні стаціонари при поліклініках, терапевтичні та кардіологічні відділення стаціонарів;

  - стенокардія варіантна. Недоцільно поглиблене дослідження з

  використанням інвазивних методів пацієнтам, операція яким завідомо протипоказана (літній і старечий вік, обтяженість багатьма соматичними недугами та ін.)

  Планова терапія

  Інформація для пацієнта і його сім'ї;

  - ІХС - захворювання, викликане атеросклерозом вінцевих артерій серця.

  - Атеросклероз - процес прогресуючий і для його стабілізації і можливого зворотного розвитку необхідні зусилля не тільки лікаря, але і пацієнта при підтримці сім'ї.

  - Сучасна наука має ефективними методами лікування стенокардії, що включають різнопланові хірургічні втручання на коронарних артеріях.

  - Своєчасне виконання рекомендацій лікаря істотно покращує якість життя пацієнта, збільшує її тривалість.

  Поради пацієнту та його родині:

  - Пацієнту і членам його сім'ї, які мають фактори ризику атеросклерозу, слід дотримуватися дієти, основу якої складають овочі, фрукти, морська риба, домашня птиця. Корисні харчові волокна - хліб грубого помелу, висівки, овес. При надмірній масі тіла - гіпокалорійная дієта.

  - Алкоголь можна вживати в помірних кількостях, краще у вигляді червоного сухого вина.

  - Куріння шкідливе, від нього краще відмовитися. Полегшує відвикання від куріння використання пластирів типу Nicotinelle.

  - Фізична активність корисна, бажано, щоб вона була прийнятна для пацієнта і його семьі.Хороші форми фізичної активності для родини вцілому (піші прогулянки, робота в саду, лижі та ін.)

  - Психологічні методи - релаксація, медитація, конфесійні програми прийнятні для пацієнта і його родини в цілому.

  - Сексуальна активність не забороняється, перед статевими зносинами деяким пацієнтам рекомендується прийом нітрогліцерину.

  - Небажана зміна професії. Якщо пацієнту важко виконувати колишні обсяги роботи, необхідна реадаптация в рамках звичних видів праці, але в менших обсягах.

  Лікарська терапія

  Для лікування ІХС, стабільної стенокардії напруги 2-4 ф. кл. використовуються препарати трьох основних груп: нітрати,?-адреноблокатори, антагоністи кальцію (див. табл. 32).

  Нітрати. Венозні ділататори, що зменшують приплив крові до серця, що викликають зниження тиску в камерах, зменшення інтраміокардіально-го тиску. Наслідком цього є поліпшення кровотоку в найбільш уразливих субендокардіальних шарах міокарда. Володіє прямим коронароділаті-рующим дією. Розширює артеріоли, знижує системний артеріальний тиск, зменшує навантаження поста.

  Механізм вазодилатації опосередковується через NO-групу - постачальник ендотеліального вазодилатирующего фактора.

  гуанілатциклазу

  Нітрат + SH-»NO -------

  ц АМФ --- ефект вазодилатації

  Протипоказання до застосування нітратів:

  - абсолютні: алергія, гіпотонія з систолічним АТ нижче 100 мм рт. ст., діастолічес-ким АТ нижче 60 мм рт. ст., перикардіальний випіт, інфаркт міокарда з низьким кінцевим діастолічним тиском у лівому шлуночку, церебральна судинна недостатність;

  - відносні: схильність до ортостатичних реакцій, підвищення внутрішньочерепного тиску, гіпертрофічна кардіоміопатія, акритоугольная глаукома.

  Побічні дії нітратів:

  - сильні головні болі;

  - шум у вухах, нудота, блювання;

  - гіпотонія, колапс;

  - тахікардія;

  - загострення глаукоми;

  - печіння в роті, оніміння слизової;

  - зміна швидкості реакції швидкого реагування (для автомобілістів).

  Основні лікарські форми нітрогліцерину показані в таблиці 32. В.І. Плоткін підмітив деталі лікування нітрогліцерином, які повинні знати лікар і пацієнт: хворому потрібно пояснити призначення нітрогліцерину, підкреслити, що нітрогліцерин незамінний і таблетки його завжди потрібно мати з собою; хворого потрібно навчити користуватися нітрогліцерином, а лікування найкраще починати з менших дозувань (0, 1 мг або 1/5 або 1/4 частини таблетки), тому що можливі побічні дії можуть налякати хворого і він буде уникати прийомів ліки. Таблетки повинні розсмоктуватися за 10-20 с. Відчуття теплоти або печіння на місці розсмоктування таблетки і поява поштовхів в голові показує, що дія ліків настав.

  Треба пам'ятати, що таблетки нітрогліцерину під час зберігання втрачають ефективність.

  Хворому потрібно пояснити, що до нітрогліцерину можна звикнути, і його побічні дії (головні болі) поступово зменшаться; нітрогліцерин при болях потрібно приймати обов'язково, незалежно від того, чи протікає напад короткочасно, легко чи важко. Хворого потрібно навчити використовувати нітрогліцерин для попередження нападів. З часом хворі дізнаються, які навантаження або які обставини супроводжуються зазвичай нападами. Гоління вранці, роздягання перед сном, вихід з будинку до зупинки трамвая, очікування ділової наради, статеві зносини часто викликають напади. Попередній прийом нітрогліцерину попередить розвиток нападу і пов'язану з цим небезпеку; хворий повинен знати, що частий прийом нітрогліцерину не робить шкідливого дії.

  Існують два методи підбору доз нітратів та інших препаратів: «парних велоергометрію» і «проб і помилок». Навантаження на велоергометрі проводяться до і через 1-2 годин після прийому разової дози препарату або сполучень лікарських засобів. Про ефективність судять за динамікою толерантності до навантаження після прийому ліків. При такому підході підібрати лікарські препарати вдається протягом 2-3 днів.

  При використанні другого варіанту лікування зазвичай починають з препаратів нітрогліцерину дли





  тельного дії. Наприклад, призначається сустакфорте по 1 табл. (6,4 мг) 3 рази на день. Якщо протягом тижня стан хворого поліпшується (урежая-ня нападів стенокардії, підвищення толерантності до фізичного навантаження), продовжують лікування цим препаратом.

  Багато хворих стенокардією 2-го ф. кл. протягом тривалого часу лікуються пролонгованими нітратами без побічних ефектів. При тривалому лікуванні нітратами виникає нітратна залежність, що виражається у синдромі відміни препаратів. У хворих, позбавлених нітратів, частішають напади стенокардії, погіршується загальне самопочуття. Причина синдрому відміни полягає у розвитку залежності коронарних артерій від нітратів. У їх відсутності створюються умови для виникнення коронароспазма, що веде до погіршення кровотоку в субендокардіальних зонах міокарда.

  Толерантність до нітратів та її попередження:

  - гіпотензивний ефект нітрогліцерину при систематичному прийомі зникає через кілька днів;

  - при прийомі нітратів (ізосорбід динітрат і ін) 3 рази на день з останнім прийомом в 22 год повна або часткова толерантність розвивається через 1-8 нед. у 58% хворих (В. І. Метелиця);

  - Кращий спосіб попередження толерантності до нітратів - останній їх прийом втеченіе доби не пізніше 17-18 год;

  - Перерви в прийомі нітратів. Наприклад, через кожні 2 тижні. відміна нітратів і призначення на 3-4 дні корватона (сиднофарма) по 2 мг 3-4 рази на день.

  В основі розвитку толерантності до нітратів лежить розвиток окисного метаболічного стресу. Заходи профілактики:

  - ремиттирующий прийом нітратів, що виключає їх цілодобову присутність в крові;

  - скасування нітратів через кожні 10-12 днів із заміною на 3-4 дні еквівалентними дозами молсидомина;

  - прийом антиоксидантів (аскорбінова кислота, вітамін? Та ін.)

  ?-Адреноблокатори призводять до зменшення тахікардії, зниження артеріального тиску, зменшенню роботи серця, споживання міокардом кисню.

  ?-Адреноблокатори протипоказані при блокадах серця, брадикардії, гіпотонії, бронхоспа-стическими синдромі.

  Побічні дії: на початку лікування відзначаються слабкість, запаморочення, зниження настрою, головні болі, пітливість, порушення сну, можливе порушення стільця.

  Характеристики основних?-Адреноблокаторів дані в таблиці 32.

  Доза?-Блокаторів підбирається індивідуально, до досягнення ефекту. Не слід боятися появи у хворого брадикардії (до 50-55 в 1 хв), оскільки клінічний ефект нерідко виявляється тільки при невеликому числі серцевих скорочень. Пробна доза обзидана - по 1/4 табл. (10 мг) 4 рази на день за 20-30 хв до їди. Через кожні 3-4 дні дозу можна підвищувати на 40 мг на добу. Оптимальні дози варіабельні, вони коливаються від 80 до 240 мг на добу. Ефект терапії проявляється не відразу, а через 3-4 дні. Якщо?-Блокатори дають хороший ефект, лікування ними може тривати довго, до декількох років.

  Висока антиангинальная активність неселективного?-Адреноблокатора коргард (надолол) у дозі 40-80 мг 1 раз на добу (після сніданку). Віскен - неселективний?-Адреноблокатор, що володіє власною сим? Атоміметіческой активністю, у добовій дозі 15-40 мг може бути препаратом вибору при лікуванні хворих стенокардією на фоні бра-дікардіі, гіпертонії і при зниженні скорочувальної функції міокарда, в тому числі і з порушеннями гемодинаміки в малому колі. Бетаксолол - кар-дио селективний?-Адреноблокатор - зручний у застосуванні, може призначатися 1 раз на добу.

  Скасовувати?-Адреноблокатори слід поступово, протягом 2 тижнів., Знижуючи дози до мінімальних.

  Антагоністи кальцію. Препарати цієї групи мають коронаророзширювальною дією, зменшують скоротність міокарда, інгібують агрегацію тромбоцитів, покращують метаболізм в кар-діоміоцітах, зберігають високоенергетичні фосфати. Зменшення постнавантаження в поєднанні з негативним ефектом призводить до зменшення споживання міокардом кисню.

  Показання, протипоказання, побічні ефекти антагоністів кальцію описані в главі «Гіпертонічна хвороба». Практично важливо, що при ІХС, стенокардії дигідропіридинові антагоністи кальцію не викликають блокад серця. Верапаміл уповільнює проведення по атріовентрикулярному вузлу, надає достовірне негативну інотропну дію. Дилтіазем по дії близький до верапа-милу, але має менш вираженим негативним інотропну дію. Характеристика основних антагоністів кальцію дана в таблиці 32.

  Тривале лікування ніфедипіном недоцільно. Початкова доза препарату - 10 мг 3 рази на день з наступним підвищенням дози до оптимальної. Потім доцільний перехід на пролонгований ніфедипін-ретард, нітрендипін, осмо-Адалат.

  Дилтіазем показаний пацієнтам зі стенокардією 2-3 ф. кл., м'якою артеріальною гіпертонією. Початкова доза - 120-180 мг, розділена на 3 прийоми. Терапевтична доза індивідуальна, у більшості хворих становить 180-240 мг / добу. Після підбору дози бажаний тривалий прийом препаратів пролонгованої дії. У багатьох випадках вдається обійтися одноразовим ранковим прийомом 1 табл. амлодипіну, Нісолдіпін.

  Дози верапамілу підбираються індивідуально починаючи з 40 мг 2-3 рази на день. Після підбору дози (120-240-360 мг / добу) доцільний перехід на верапаміл-SR у дозі 240 мг 1 раз на день. Скасовувати антагоністи кальцію слід поступово, протягом 2 тижнів.

  Толерантність до антагоністів кальцію та її попередження:

  - гіпотензивний і антімігренозного ефект ніфедипіну зникає через кілька днів систематичного прийому;

  - тривалий прийом ніфедипіну супроводжується достовірним зменшенням антиангинального і антиішемічного ефектів через 2 місяці систематичного прийому;

  - навпроти, ефект верапамілу наростає до 3-го місяця регулярного прийому;

  - після припинення прийому ніфедипіну через 8-10 днів його ефект відновлюється лише частково;

  - у зв'язку з толерантністю до ніфедипіну з антагоністів кальцію слід застосовувати в основному їх пролонговані форми.

  Синдром відміни антиангінальних препаратів. Це загострення ІХС (почастішання нападів стенокардії, епізодів безбольової ішемії міокарда, зниження толерантності до фізичного навантаженні) при скасуванні препаратів. Синдром відміни виникає при різкій відміні:

  - нітратів;

  -?-Адреноблокаторів;

  - ніфедипіну.

  Синдром раннього негативного післядії (В.І. Метелиця) - це клінічний еквівалент синдрому відміни після припинення дії разової дози препарату (наприклад, нітрогліцерину).

  ??! Антагоністи кальцію дають ускладнення, в т.ч. зі смертельним результатом, в 2 рази частіше, ніж?-адреноблокатори та ІАПФ. Багато в чому це залежить від синдрому відміни і раннього негативного післядії.

  Препарати інших груп

  Периферичні вазодилататори. Молсидомін (корватон, сіднофарм) має властивість периферичного вазодилататора. Діє на зразок ендогенного ендотелійрелаксірующего фактора внаслідок виділення оксиду азоту, стимулюючого гуанілатциклазу, що сприяє накопиченню цАМФ в гладких м'язах судинної стінки.

  Зменшує переднавантаження на міокард, кінцевий діастолічний тиск в лівому шлуночку, знижує споживання міокардом кисню, розширює великі коронарні артерії. Дія препарату починається через 20 хв, завершується через 4-6 ч. Випускається в таблетках по 2 і 4 мг. Призначається по 1 табл. через 6 ч. Пролонгований препарат кор-ватон-ретард (таблетки по 8 мг) призначається 1 раз на день.

  Протипоказаний при гіпотонії (систолічний АТ нижче 100 мм рт. Ст.).

  Міокардіальні цітопротектори. Триметазидин (предуктал) при ішемії міокарда сприяє збереженню енергетичного потенціалу мітохондрій, відновлює синтез макроергічних фосфатів, забезпечує нормальне функціонування мембранних структур, зменшує синтез тром-Боксал, активацію нейтрофілів. Призначається по 1 табл. (20 мг) 3 рази на день, тривало. Побічні ефекти вкрай рідкісні. Препарат добре поєднується з іншими лікарськими засобами.

  Перспективні напрямки фармакологічної кардіопротекції: призначення?-Адреноблокатора карви-Ділоло, інгібіторів АПФ, антагоністів кальцію, три-метазідіна.

  В результаті лікування усувається «окислювальний стрес» не тільки в кардіоміоцитах, але і зменшується кількість перекисних сполук у атероск-леротіческіх бляшках, що зменшує ймовірність їх надриву з подальшим пристінковим тромбозом.

  Практика лікарської терапії стенокардії

  Ефективність і вартість лікарської терапії. Значимість цих факторів не треба применшувати. Стенокардія вимагає багаторічного, підчас довічного лікування. Оскільки це хвороба літніх, часто пенсіонерів, питання вартості ліків стоїть дуже гостро. Загальні тенденції такі:

  -?-Адреноблокатори, як правило, дешевше антагоністів кальцію;

  - нітрати, як правило, дешевше?-Блокаторів та антагоністів кальцію;

  - генерики (непатентовані препарати) дешевше патентованих;

  - вітчизняні препарати набагато дешевше імпортних, особливо вироблених великими фармацевтичними компаніями країн ЄЕС.

  Прихильність до фармакотерапії та шляхи її підвищення. Фактори, що погіршують прихильність пацієнта до лікування:

  - поліфармакотерапіі;

  - частий прийом препаратів;

  - розбіжність термінів прийому різних препаратів;

  - висока вартість ліків;

  - погана переносимість ліків;

  - погана пам'ять.

  Способи підвищення прихильність пацієнта до лікування:

  - створення мотивації до лікування, доступною пацієнту (які симптоми зникнуть, які стануть менш вираженими);

  - не тільки розповісти, а й написати, який режим прийому препарату (ів);

  - залучити до контролю за режимом прийому препаратів членів сім'ї пацієнта;

  - якщо у пацієнта погана пам'ять, члени сім'ї повинні розкладати препарати в пакетики із зазначенням часу прийому ліків.

  Методика підбору препарату (ів) (кроки):

  - підбір разової та добової доз з урахуванням способу життя пацієнта, максимальних і мінімальних навантажень протягом дня та у вихідні дні, вироблення оптимального режиму прийому препарату (ів) протягом доби;

  - вибір препарату (ів) бажано проводити за допомогою парних велоергометрію, холтерівського моніторування;

  - в ході динамічного спостереження необхідно враховувати і вчасно коригувати феномени толерантності, раннього негативної дії та скасування препаратів.

  Стабільна стенокардія напруги 1-го функціонального класу. Приступаючи до медикаментозної терапії, бажано оцінити частоту епізодів безбольової ішемії міокарда (велоергометрія, Холт-ровськ моніторування - оцінка періодів з депресією інтервалу ST). Обов'язковий динамічний контроль навантажувальної ЕКГ, т.к. в ході лікування слід домогтися не тільки усунення стенокардії при великих навантаженнях, а й зменшення числа епізодів безбольової ішемії міокарда!

  - класичний підхід (В. І. Метелиця) передбачає переривчасту монотерапію тільки перед очікуваною великою фізичною або психоемоційної навантаженням. Призначаються нітрогліцерин сублінгвально або буккальниє пластинки трінітролонг за кілька хвилин до передбачуваного навантаження; ізосорбіду динітрат пролонгований за 2 год до тривалої навантаження. Альтернативні варіанти: ізосорбіду-5-мононітрат (так само, як ізосорбіду динітрат); ніфедипін, дилтіазем за 2 год до великого навантаження; молсидомин при непереносимості нітратів.

  Стабільна стенокардія напруги 2-3-го функціональних класів:

  - початок з монотерапії - препарат однієї з трьох груп: нітрат (при непереносимості молсидомин)?-Адренорецепторів, антагоніст кальцію;

  - при неефективності монотерапії комбінація з двох груп (нітрат +?-Адреноблокатор,?-Адреноблокатор + антагоніст кальцію Дигідропіридиновий групи, при гіпертонії та серцевої недостатності - нітрат + інгібітор АПФ).

  NB! Чи не поєднуйте нітрати з дигідропіридиновими антагоністами кальцію, не поєднуйте?-Адреноблокатори з антагоністами кальцію групи верапамілу (изоптин, фіноптін та ін.)

  Стабільна стенокардія напруги 4-го функціонального класу:

  - початок з монотерапії;

  - комбінація з двох препаратів різних груп;

  - в рідкісних випадках препарати трьох основних груп. Краще вибрати методику: два препарати основних груп + триметазидин. При серцевій недостатності - інгібітор АПФ.

  Варіантна стенокардія;

  - для тривалої терапії використовуються амлодипін по 5-10 мг (1-2 табл.) 1 раз на день або інші пролонговані антагоністи кальцію групи дигідропіридину. Доведено ефективність дилтіазему, верапамілу, ізосор-бида динітрату, моксідоміна (корватон, сид-нофарм).

  - При стенокардії напруги, після інфаркту міокарда призначається?-Адреноблокатор. Тільки?-Блокатори запобігають первинний і повторний інфаркт міокарда.

  - Верапамил і дилтіазем не призначаються при дисфункції лівого шлуночка.

  - Якщо пацієнту не допомагає один антіангінельний препарат, що до початку комбінованої терапії краще спробувати можливості одного препарату другий фармакологічної групи.

  - Дигідропіридинові антагоністи кальцію можуть індукувати безболевую ішемію міокарда за рахунок «синдрому обкрадання».

  - Систематичний прийом аспірину в дозі 75-150 мг / добу достовірно зменшує частоту судинних ускладнень ІХС, гіпертонії.

  - Лікувальний і профілактичний ефект антиоксидантів при ІХС не доведений.

  Показання до хірургічного лікування ІХС, стенокардії

  Показаннями до напрямку хворого на обстеження для вирішення питання про доцільність та можливості аортокоронарного шунтування або внутрішньосудинної коронарної ангіопластики є клінічно несприятливий перебіг стенокардії, погано піддається медикаментозному лікуванню.
 Операція, а значить, і передопераційне обстеження протипоказані хворим з хронічною серцевою недостатністю 3-4 ф. кл., при частих епізодах гострої лівошлуночкової недостатності, аневризмі серця, синдромі злоякісної артеріальної гіпертонії, при фонових захворюваннях, що протікають з явищами вираженої дихальної, ниркової, печінкової недостатності.

  Остаточно питання про доцільність операції вирішується в спеціалізованих центрах після проведення коронароангиографии. Операція показана при стенозі основного стовбура або однієї або декількох великих коронарних артерій.

  У плані тривалості життя (за даними виживаності через 10 років), працездатності хворих хірургічне лікування (аорто-коронарне шунтування, балонна ангіопластика, стенти) у контрольованих багато центрових дослідженнях виявилося більш ефективним, ніж лікарська терапія.

  Негативні сторони хірургічного втручання: ризик летального результату в ході операції (1 -4%), розвиток у зв'язку з операцією інфаркту міокарда (4-5%), оклюзія шунтів відразу після операції (20%), атеросклеротичні стенози шунтів через 3-5 років (60-70%). Великий ризик повторних операцій з досить високою летальністю (5-11%). Хірургічне лікування має більш високу вартість у порівнянні з консервативним.

  Нелікарські методи лікування стенокардії

  Гірудотерапія. Цей старий, незаслужено забутий спосіб лікування ІХС прогресуючої та стабільної стенокардії напруги використовував Г.А. Ісаханян. П'явки призначалися в кількості від 4 до 8 штук на сеанс (2-4 процедури через 2-3 дні). Пацієнта укладають лежачи на спині, оголюють предсердечную область. Шкіра протирається ватою, змоченою теплою водою. Необхідна кількість черв'яків заздалегідь переноситься в 0,5-літрову банку з чистою водопровідною водою. Перед процедурою вода зливається. Банку прикладається до області серця. П'явки виповзають і присмоктуються самостійно. Задні присоски відривають від тіла хворого і підкладають під них шар марлі. П'явки відпадають по черзі по мірі насичення.

  Процедура триває від 30 хв до 3 год відпала черв'яків знищують у розчині хлораміну. На закривавлену рану накладають нестерильну вату, простирадло або рушник. Щоб уникнути рясних повторних кровотеч не рекомендується міняти пов'язку протягом доби. Інфікування і нагноєння ран практично не спостерігається, оскільки гирудин облаает бактерицидними властивостями.

  Гірудотерапія протипоказана при хворобах, що супроводжуються підвищеною кровоточивістю.

  Застосування низькоенергетичних лазерів в комплексній терапії стенокардії. В основі механізму біологічної дії цього виду випромінювання лежить вплив на внутрішньоклітинні біохімічні реакції (фотохімічні та фотодинамічної). Низько енергетичні лазери не руйнують молекули, а переводять їх у збуджений стан.

  І.М. Корочкін протягом 20-25 днів опромінював у хворих на стенокардію три зони Захар'їна-Геда (область грудини, верхівки серця, ліву лопаткову область) монохроматичним червоним світлом з довжиною хвилі 0,63 мкм, щільністю потужності 0,4-0,5 мВт/см3 . Тривалість процедури склала 30-60 с. На 5-10-му сеансі опромінення зазначалося погіршення стану, яке проходило через 2-3 дні без скасування лазеротерапії. Після проведення повного курсу лазеротерапії у 85% хворих відзначено явне клінічне поліпшення, що виражалося в зникненні або уражень нападів стенокардії.

  Підвищувалася толерантність хворих до фізичних навантажень, рівень фізичної працездатності в цілому. У хворих з артеріальною гіпертонією знижувалися цифри систолічного і діастолічного тиску (на 15-20 мм рт. Ст.). Позитивний клінічний ефект зберігався протягом 4 міс. - 2 років. З метою профілактики феномена «вторинного загострення» І.М. Корочкін, А.В. Картеліщев з успіхом застосовували аевит по 600 мг / добу з 1-го дня лікування лазером протягом 2-3 тижнів. Лазеротерапія не зробила переконливого ефекту у хворих зі стабільною стенокардією напруги 4-го ф. кл., при прогресуючій стенокардії.

  Лікування в окремих групах хворих

  - Літні. У діагностиці слід обмежитися більш простими, доступними методами (клініка, ЕКГ спокою, ліпідний спектр крові). Проведення навантажувальних проб обмежена внесердечних факторами. Медикаментозні препарати призначаються з урахуванням поліморбідності патології похилого человека.Пожілие мають більше протипоказань, ускладнень в ході лікування. Погана пам'ять-причина пропуску в прийомі ліків, що загрожує синдромом відміни. Допомога членів сім'ї, соціальних працівників повинна полягати в придбанні, доставці ліків, розкладанні їх у пакетики із зазначенням дати і години прийому.

  - Жінки. ІХС у жінок розвивається в середньому на 10 років пізніше, ніж у чоловіків. Це призводить до недооцінки типовою ІХС, стенокардії у жінок молодого і середнього возраста.Ввіду високої частоти хибнопозитивних результатів ЕКГ з навантаженням частіше слід вдаватися до стрес-ехокардіографії. Лікування ІХС, стенокардії таке ж, як у чоловіків, не менш серйозна! Жінки поки вкрай рідко направляються на оперативне лікування з приводу ІХС.

  Ранневременние симптоми клімаксу: «приливи», пітливість, головні болі, тахікардія, серцебиття, дратівливість, відчуття неспокою, зниження статевого потягу.

  У лікуванні використовують: щадний режим, водні процедури; клімактоплан (таблетки по 250 мг) по 1-2 табл. 3 рази на день за 30 хв до їди, розсмоктуючи в роті; клімадінон по 1 табл. вранці і ввечері; валеріану, пустирник, малі транквілізатори.

  Средневременние симптоми клімаксу: сухість шкіри, ламкість нігтів, витончення волосся, сухість у піхві, свербіж, печіння, зниження статевого потягу. У лікуванні використовують: клімонорм по 1 драже / добу по напрямку стрілки (починаючи з драже під цифрою 1). Після 21-го дня прийому - 7 днів перерви, далі - продовжувати прийом з наступної упаковки. Відносні протипоказання: цукровий діабет, артеріальна гіпертензія, варикозне розширення вен.

  Клімен, що містить 2 мг естрадіолу валерату, 1 мг ципротерону ацетату. Призначається по 1 драже / добу під полем «Старт», далі по напрямку стрілки з 5-го по 25-й день менструального циклу. Після закінчення упаковки (через 21 діб) - перерва на 7 днів, далі - прийом з наступної упаковки. Креми, свічки з естріолом.

  Поздневременние симптоми клімаксу: системний остеопороз, ішемічна хвороба серця, артеріальна гіпертензія.

  У лікуванні використовуються: климен, генодіан-депо, ос-теохін, кальцій форте, миакальцик. Синдромних терапія АГ, ІХС.

  NB! Гормонотерапія протипоказана при пухлинах матки, яєчників, молочних залоз, гострому тромбофлебіті, тромбоемболії легеневої артерії, важкому цукровому діабеті, вираженої печінковоклітинна і ниркової недостатності.

  Синдром X - це стенокардитичні болю плюс позитивна проба з фізичним навантаженням плюс нормальна коронарограмою мінус ознаки варіантної стенокардії з елевацією інтервалу ST. Більшість хворих - жінки. У патогенезі синдрому X надається значення гіпоестрогенемії. Традиційна терапія допомагає мало. Використовуються гормональні препарати.

  Гормонотерапія протипоказана при вагітності, злоякісних новоутвореннях, тромбо-емболіях, тяжкої серцевої, ниркової, печінкової недостатності, ожирінні 3-4 ст., Отосклерозі. Підбір доз естрогенів проводиться спільно з акушером-гінекологом.

  Лікування системних проявів атеросклерозу

  При атеросклерозі церебральних артерій призначаються кавинтон (таблетки по 5 мг), по 1-2 табл. 3 рази на день протягом 1-2 міс. з наступним переходом на підтримуючі дози (1-3 табл. вдень). Цей препарат вибірково покращує мозковий кровообіг, не викликаючи феномена обкрадання. Кавінтон добре поєднується з одним з препаратів, що поліпшують метаболізм в мозковій тканині. Це ами-нолон (таблетки по 0,5 г, по 1-2 табл. 3 рази на день протягом 1-2 міс), ноотропіл (капсули по 0,4 г, по 1 капе. 3 рази на день після їжі в протягом 1-2 міс), суспензія енцефабола по 1 дес. л. 3 рази на день протягом 1 -2 міс. Метаболіти краще чергувати один з одним, в лікуванні доцільно влаштовувати перерви на 2-3 тижнів. після 1-2-місячного курсу прийому кожного препарату.

  Антагоніст кальцію німодипін (німотоп) при транзиторних ішемічних мозкових атаках призначається внутрішньовенно крапельно в дозі 2 мг (10 мл розчину). З урахуванням маси тіла пацієнта за 1 год вводять близько 15 мкг / кг. Потім, за умови гарної переносимості препарату, особливо при відсутності вираженої гіпотензії, дозу збільшують до 2 мг / год (око-то 30 мкг / (кгхч). У хворих з масою тіла менше 70 кг або лабільним артеріальним тиском введення препарату слід починати з дози 0,5 мг (2,5 мл розчину) на годину. Після закінчення курсу інфузійної терапії Німотоп призначають всередину по 0,06 г (2 табл.) 6 разів на добу. Таблетки приймають, не розжовуючи, з невеликою кількістю рідини, незалежно від прийому їжі, з інтервалом не менше 4 ч.

  З метою профілактики спазму судин головного мозку при субарахноїдальному крововиливі курс інфузійної терапії слід починати не пізніше ніж через 4 дні після крововиливу і продовжувати протягом 10-14 днів. Потім у наступні 7 днів рекомендується провести курс лікування німотоп (у формі таблеток).

  При лікуванні неврологічних розладів, обумовлених ішемічними порушеннями після су-барахноідального крововиливи, курс інфузійної терапії німотоп слід розпочати якомога раніше і продовжувати протягом 5-14 днів. Потім протягом наступних 7 днів рекомендується прийом ні-Мотопила всередину.

  При сенільний деменції німотоп призначають всередину по 0,03 г 3 рази на добу. Тривалість перорального прийому Німотопу встановлюють індивідуально. Вона може становити кілька місяців, по закінченні яких слід уточнити необхідність подальшого прийому препарату.

  Атеросклероз артерій нижніх кінцівок. Рекомендуються галідор по 1 табл. (100 мг) 3 рази на день протягом 1-2 міс, ксантинол никотинат (ксавін, теонікол) по 1 табл. (0,15 г) 3 рази на день протягом 1-2 міс. Реополіглюкін або реоглюман вводять внутрішньовенно крапельно по 400 мл щодня або через день 3-5 разів, краще з додаванням двох ампул трентала (в ампулі 5 мл, 100 мг сухої речовини) з подальшим тривалим прийомом трентала (драже по 100 мг) по 1 драже 3 рази на день після їди.

  Фосфаден-аденозин-5-монофосфат (АМФ) входить до складу найважливіших коферментів, що регулюють окислювально-відновні процеси в клітинах і тканинах організму. Він є фрагментом АТФ, що здійснює різноманітні ендотермічні реакції, що забезпечують м'язову діяльність і біосинтез білка. Фосфаден як засіб метаболічної терапії, діючи на гемодинаміку і покращуючи циркуляцію, позитивно впливає на трофіку тканин. При ІХС фосфаден покращуєтрофіку міокарда. Позитивно впливає на функцію печінки. Патогенетично обгрунтовано застосування його при кульгавість.

  Показанням до застосування є порушення гемодинаміки, розлади мікро-і макроциркуляції, регенерації і метаболічних процесів в організмі. Пацієнтам з ІХС і судинними ураженнями кінцівок його вводять внутрішньом'язово по 0,04 г 2 рази на день протягом 2-4 тижнів., Потім продовжують давати всередину по 0,05 г 2-3 рази на день протягом ще 2-4 тижнів. Перевагою фосфо-Дена в порівнянні з АТФ є можливість застосування його всередину в таблетках.

  Простагландини (вазопростан та ін) вводяться, як правило, в умовах стаціонару.

  - При стенозі черевного стовбура використовуються судинні препарати, реополіглюкін, симптоматична терапія (панкреатичні ферменти, ацидин-пепсин та ін.)

  - При реноваскулярній гіпертензії показана операція, а при наявності протипоказань симптоматична терапія за програмою високою або злоякісної артеріальної гіпертензії.

  Гомеопатичні методи при ІХС, стенокардії

  - При стенокардії напруги призначається Arnica 3, 6, Glonoin D 3, D 6, при нічних нападах - Cuprum 6, 12, Cuprum arsenicosum 3, 6, 12. Якщо стенокардія поєднується з патологією шлунково-кишкового тракту, показані Nux vomica 3, 6, Carbovegetabilis 12, при поєднанні стенокардії з аритмією - Sambucus D 2, D 3, 3. Ангіоспастичних стенокардію лікують Veratrrum viride D 3, Actea racemosa 2,3. При гіперхолестеринемії призначається Cholesterinum 6, 12.

  - Гамотоксікологіческіе методи. Базисна терапія: Cactus compositum кожні 5 хв по 5-8 кап. протягом 1-2 год, при поліпшенні стану по 10 кап. 3 рази на день, або Angio-injeel в ін'єкціях по 1,1 мл 1-2 рази на добу, потім 1-3 рази на тиждень. Симптоматична терапія: Glonoin Homaccord no 10 кап. 3 рази на день (при тахікардії), Melilotus Homaccord по 10 кап. 3 рази на день (при артеріальній гіпертензії), Aurumheel N Tropfen в тій же дозі (при гіпотонії, вегетативної дисфункції).

  Гомеопатичні методи в лікуванні системних проявів атеросклерозу

  - Атеросклероз церебральних артерій. Літнім гіперстенік, схильним до пригніченого настрою, які втратили інтерес до життя, зі зниженням пам'яті, особливо при поєднаної патології (ІХС, гіпертензія, остеохондроз, деформуючий остеоартроз, пародонтоз) призначається Aurum metallicum 3, 6, 12. При переважанні мозкової симптоматики перевага віддається Aurum jodatum D 3, 3,6. Літнім пацієнтам зі зниженням церебральних функцій («дементних старики») показана Baritacarbonica 3, 6, 30, при тій же симптоматиці в поєднанні з гневливостью - Licopodium D 6, D 12, при адинамії і сонливості - Opium 6, при безсонні - Passiflora D 3 , 3, при плаксивості, страху самотності - Conium D 3, 3.


  - Атеросклероз периферичних артерій. Базовий препарат - Arnica D 3, 3, 6. При судомах в литкових м'язах призначається Cuprum metal-licum 6, 12, 30. Мідні браслети показані, якщо мідний диск «прилипає» до шкіри, а при носінні браслета під ним утворюється пігментація («мідний» чоловік). Нічні судоми в м'язах ніг-показання до Cuprum arsenicosum D 3, D 6, 6, 12. Печіння в ногах, мерзлякуватість, парестезії в поєднанні з багряно-червоним забарвленням ділянок шкіри - показання до Secale D 3, D 6, 6, 12. Що починається гангрену гомеопати лікують Lachesis 12.

  Основні напрямки, що дозволяють реалізувати програму вторинної профілактики

  Дієта. Пацієнт повинен знизити загальний калораж і споживання жирів. Денна норма білка 100-120 г, вуглеводів 95-100 г, жиру 55-60 г при загальному калораже 2100-2300 кал.

  Зразковий набір продуктів на день: м'ясо та риба 200-300 г, сир 200-300 г, молоко 500 г, овочі (крім картоплі) 1 кг, масло вершкове 10-30 г, яйце 1 шт., Хліб 100-300 м. Така дієта сприяє зниженню маси тіла, придбання «ідеальної ваги». Обов'язкове використання рослинного масла, маргарину для приготування їжі.



  Патогенетичне обгрунтування ліпідкоррігірующей впливів показано в схемі 10.

  При 2а типі гиперлипопротеидемии рекомендується значно обмежити лише жири тваринного походження, кількість же вуглеводів і особливо білка зберігається в межах норми або незначно зменшується, щоб уникнути подальшого збільшення маси тіла. Потрібно різко обмежити або виключити яєчний жовток, мізки, ікру, печінку. Жири на одну третину повинні складатися з рослинних, які володіють гіпохолестеринемічною дією, обумовленим ненасиченими жирними кислотами і?-Ситостерин.

  При 4-му типі хворим доцільно обмежити в їжі легкозасвоювані вуглеводи (до 250 г в

  Довготривала програма

  вторинної профілактики і лення ІХС, стенокардії

  день), тому що вони - головне джерело для синтезу тригліцеридів. Кількість білків і жирів в дієті має, перебувати в нормальних межах. Іноді допускають значний вміст жиру (до 55% загальної калорійності), але в основному за рахунок рослинної олії.

  При 26 типі дієту складають з урахуванням двох попередніх варіантів. Завданням дієтотерапії при атеросклерозі є не тільки обмеження прийому багатих холестерином продуктів, але і призначення природних ентеросорбентів холестерину і жовчних кислот, якими є рослинні волокна, лігнін, пектин (яблука, сливи, банани).

  Фізичні тренування. Для амбулаторної практики придатна методика, рекомендована В.В. Анікіним для хворих стабільною стенокардією напруги 2-го функціонального класу.

  Методика тренувань припускала спочатку три, а потім два заняття на тиждень під керівництвом лікаря-спеціаліста з лікувальної фізкультури, а згодом щоденне повторення хворими індивідуальних програм самостійно. При дозуванні рівня навантажень виходили з результатів велоергометріческой проби, оцінки значень частоти серцевих скорочень, систолічного тиску та подвійного (пульс і тиск) твору в момент ангінозного нападу, за якими судили про межах споживання кисню і можливості його доставки серцевому м'язі.

  Важливою методичною особливістю проведення тренувань було досягнення подпорогових величин (на 10-15% менше, ніж у момент ангінозного нападу) зазначених параметрів. Заняття включали гімнастичні вправи, чергувалися з дозованою ходьбою, елементами спортивних ігор і бігом. Підпорогові реакції з боку серцево-судинної системи досягалися зміною структури рухів, збільшенням їх амплітуди, темпу і сили, за якими звичайно слідував цикл спонтанної ходьби і дихальних вправ.

  Після проходження 20-тижневої програми

  фізичних тренувань працездатність хворих на стенокардію підвищилася, а стандартне навантаження виконувалася при менших величинах подвійного твори, більш низьких рівнях споживання міокардом кисню.

  Антиагрегантну терапія. Найбільш доступний аспірин у дозі 50-100 мг / добу щодня, 1 раз на день, після обіду.

  Гіполіпідемічні засоби. У таблиці 33 дана докладна характеристика препаратів, що використовуються для поліпшення показників обміну ліпоп-ротеідов. Найбільше практичне застосування отримали статини (див. табл. 34), що призначаються 1-2 рази на день по J табл. (Ловастагін по 20 мг перед вечерею, через 4та8 нед. Доза збільшується до 40

  і S0 мг / добу). На жаль, все гіполіпідемічні препарати дають серйозні побічні ефекти, що істотно обмежує їх застосувати-



  ня. Не виключено їх прогностично несприятливий вплив в плані канцерогенезу.

  З метою швидкого і масивного видалення атерогенних ліпопротеїдів, багатих на холестерин, Ю.М. Лопухін з співавт. з успіхом застосував гемо-сорбцію (3 сеансу з об'ємом перфузії 4,5-5 л). В інтервалах між сеансами внутрішньовенно крапельно вводили есенціальні фосфоліпіди (ліпостабіл) у разовій дозі 10 мл (курсова доза 100 мл) з наступним прийомом всередину Ліпостабіл-форте по 2 капс. 3 рази на день протягом 3 міс.

  Повторні курси гемосорбції і прийому Ліпостабіл дозволили зберегти на низькому рівні показники ліпідного обміну, реологічні властивості крові і клінічну ремісію.

  Методи фітотерапії. Використовується сік чорноплідної горобини по 50 мл 3 рази на день за 30 хв до їди курсами по 2-4 тижнів., Плоди чорноплідної горобини по 100 г 3 рази на день за 30 хв до їди. Гіпо-холестерінеміческім дією володіє збір, що містить: сушеницу (60 г), безсмертник (50 г), буркун (10 г), листя берези (10 г), листя мати-й-мачухи (20 г), польовий хвощ (30 г ), кріп (30 г) - 1 ст. л. на склянку окропу, по 2/3 склянки 3 рази на день до їжі, 2-4 тижнів.; а також збір, до якого входять: плоди суниці (5 г), хвощ (10г), звіробій (10г), мати-й -мачуха (10 г), насіння кропу (20 г), сухоцвіт (30 г), пустирник (30 г) - 1 ст. л. на склянку окропу, по 2/3 склянки 3 рази на день до їжі, до 1,5 міс.

  Санаторно-курортне лікування. При ІХС, стабільної стенокардії 1-2 ф. кл. хворих можна направляти на бальнеологічні курорти - до Кисловодська (нарзан ванни), в Сочі, П'ятигорськ (сірководневі ванни), Белокурихи (радонові ванни). Широко використовуються кліматичні курорти Підмосков'я, Ленінградської, Калінінградської зон, санаторії місцевої зони, санаторії-профілакторії за місцем роботи. У місцеві санаторії та профілакторії можна направляти хворих на ІХС, стенокардією 3-го ф. кл. при відсутності вираженої серцевої недостатності і життєво небезпечних аритмій.







  Медична експертиза

  - Експертиза тимчасової непрацездатності. Медико-соціальна експертиза. У вирішенні питань експертизи тимчасової та стійкої втрати працездатності враховуються функціональний клас стенокардії, наявність або відсутність серцевої недостатності (явної та прихованої), комплекс соціальних факторів. Обов'язковим є вивчення особистості хворого, його реакції на хворобу. Всім хворим ІХС, стенокардією абсолютно протипоказана робота, пов'язана з постійним або епізодичним значним фізичним напруженням з енергоємністю більше 5 ккал / хв (вантажник, сталевар); робота, пов'язана з потенційною небезпекою для оточуючих у разі раптового її припинення (водійські професії, диспетчер залізниці , аеропорту, пульта управління); робота на висоті і в екстремальних умовах (верхолаз, водолаз), робота, пов'язана з впливом токсичних речовин (судинних або нейротропних отрут).

  Хворі ІХС незалежно від функціонального класу стенокардії, серцевої недостатності за висновком КЕК мають право отримати звільнення від понаднормових робіт, нічних змін, відряджень.

  При стенокардії напруги 1-го ф. кл. хворі, як правило, працездатні.

  При стенокардії 2-го ф. кл. протипоказана робота, пов'язана з фізичним напругою при енерговитратах вище 4,2 ккал / хв (фрезерувальник, закрійник верхнього сукні), з вираженим психоемоційним напругою (адміністративна робота великого обсягу, робота на конвеєрі), з постійним або тривалим стоянням, ходьбою (верстатник, перукар , продавець продовольчих товарів), робота в польових умовах далеко від населених пунктів (будівельники залізниць, працівники геологорозвідувальних партій, будівельники електропередач), робота в несприятливих метеорологічних і мікрокліматичних умовах (механізатор сільського господарства, рільник, будівельні професії). При неможливості рівноцінного працевлаштування хворі можуть бути визнані інвалідами 3-ї групи.

  Хворі зі стенокардією 3-го ф. кл., як правило, обмежено працездатні (інваліди 3-ї групи), якщо їх праця пов'язана з фізичними навантаженнями середньої інтенсивності (енерговитрати менше 3-5 ккал / хв) або інтелектуальною працею середньої тяжкості (викладач вищої та середньої школи, інженер, керівник ). У осіб, робота яких пов'язана з більшими фізичними та емоційними навантаженнями, раціональне працевлаштування часто буває неможливо. З урахуванням соціальних факторів вони можуть бути визнані інвалідами 2-ї групи. Трудовий прогноз у цих хворих погіршується при поєднанні стенокардії напруги 3-го ф. кл. з недостатністю кровообігу, аритміями.

  Хворі зі стенокардією 4-го ф. кл., зазвичай, непрацездатні (інваліди 2-ї групи). Деякі з них можуть працювати на дому. При поєднанні стенокардії 4-го ф. кл. з недостатністю кровообігу 3-4 ф. кл., частими нападами гострої лівошлуночкової недостатності хворі визнаються інвалідами 1-ї групи.

  Хворі зі спонтанною стенокардією мають абсолютні протипоказання до роботи, пов'язаної з професіями, в рамках яких неможливо раптове припинення роботи через розвивається нападу. Це робота льотчика, машиніста, шофера, диспетчера.

  Листок непрацездатності видається при вперше виникла стенокардії, прогресуючої стенокардії. Дестабілізація стенокардії тягне за собою госпіталізацію або ведення пацієнта в «стаціонарі на дому», що менш бажано. Терміни стационирования різні, вони визначаються швидкістю стабілізації патологічного процесу і функціональним класом стабільної стенокардії перед загостренням, яке спричинило за собою госпіталізацію. При дестабілізації стенокардії 1 -2 ф. кл. термін госпіталізації зазвичай становить 10-14 днів, при 3-4 ф.кл. - 18-24 дня.

  - Військово-лікарська експертиза. Згідно з Положенням про військово-лікарську експертизу (ст. 44) особи з ІХС, що супроводжується розладом загального та (або) коронарного кровообігу 3 ст., Визнаються непридатними для проходження військової служби, при 1-2 ст. - Обмежено придатними.

  - Попередні та періодичні медичні огляди. Відповідно до Переліку загальних медичних протипоказань (п. 9) особам з ІХС, стенокардією, що супроводжується недостатністю кровообігу, робота у контакті із шкідливими, небезпечними речовинами та виробничими чинниками протипоказана.

  Періодичним медичним оглядам підлягають особи з ІХС, стенокардією без ознак недостатності кровообігу, що працюють у контакті з неорганічними сполуками азоту (1.1.), Альдегідами (1.2.)) Галогенами (1.7.), Кетонами (1.11.), Органічними кислотами (1.12.) , миш'яком (1.18.), ртуттю (1.24.), спиртами (1.28.), вуглеводнями (1.33.), фенолом (1.37.), фосфором (1.38.), смолами, лаками (2.4.), нафтою (2.5.) , добривами (2.6.), антибіотиками (2.7.). 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "ІХС: стенокардія (шифр 120)"
  1.  Гіпертонічна хвороба (шифр 110)
      Визначення. Гіпертонічна хвороба (первинна артеріальна гіпертонія) - захворювання, що характеризується підвищенням артеріального тиску вище 140/90 мм рт. ст., симптомами ураження серця, мозку, нирок за умови виключення вторинних артеріальних гіпертензій. Статистика. За даними популяційних досліджень, у кожного четвертого жителя США у віці 18 років і старше реєструється артеріальна гіпертензія. У
  2.  ІХС: первинна зупинка кровообігу (шифр 146.1)
      Первинна зупинка кровообігу при ІХС обумовлена ??електричною нестабільністю міокарда, що приводить до фібриляції шлуночків (В. Лаун). Діагноз первинної зупинки кровообігу як форми ІХС правомочний у випадках, коли не ідентифіковано найгостріший період інфаркту міокарда. При такої ідентифікації причиною смерті є не первинна зупинка кровообігу, а інфаркт міокарда.
  3.  ІХС: інфаркт міокарда (шифр 121)
      Визначення. Інфаркт міокарда - ішемічний коронарогенних некроз ділянки міокарда, що виникає внаслідок гострого невідповідності між потребою міокарда в кисні і його кровопостачанням по системі коронарних артерій. Клініка. Основними варіантами продромального періоду інфаркту міокарда є: дестабілізація стенокардії; вперше з'явилася стенокардія; раптова поява аритмії або
  4.  Хвороби м'язи серця. Міокардити (шифр 140)
      Некоронарогенной патологія міокарда - група хвороб, не пов'язаних з ішемічною, гіпертонічною хворобою, ревматичної лихоманкою, придбаними та вродженими вадами серця. Хворобливість становить 18-29 випадків на 100 000 населення. Поняття «міокардит» включає групу уражень міокарда, загально патологічної основою яких є запалення в його класичній формі. Морфологічний
  5.  Кардіоміопатії. Гіпертрофічна кардіоміопатія (шифр 142.0)
      Терміном «кардіоміопатія» позначається стан невідомої етіології, найважливішими ознаками якого є кардіомегалія і серцева недостатність; з цієї назви виключаються хвороби серця, які є наслідком пошкодження клапанів, порушення коронарного кровотоку, гіпертонії великого і малого кола кровообігу. Етіологія. Клініко-анатомічні форми. Передбачувані
  6.  Цукровий діабет (шифр? 10,? 11)
      Визначення. Цукровий діабет (ЦД) - поліетіологічне генетично обумовлене страждання, що викликається панкреатичної або внепанкреатічес-кою відносною чи абсолютною інсуліновою недостатністю, що характеризується порушеннями всіх видів обміну, переважно вуглеводного у вигляді хронічної гіперглікемії, що протікає з раннім атеросклеротичним ураженням судин, мікроангіопатіями,
  7.  Дифузний токсичний зоб (шифр? 05)
      Визначення. Дифузний токсичний зоб - генетично детерміноване захворювання з вродженим дефектом у системі імунологічного контролю, що супроводжується надмірною виробленням тироксину, тіронінов і характеризується поліморфною клінікою з переважним ураженням центральної нервової та серцево-судинної систем (В. А. Алексєєв). Статистика. Тиреотоксикозом страждають 2% жінок, в
  8.  Гіпотиреоз (шифр? 03)
      Визначення. Гіпотиреоз - поліетіологічне захворювання, що протікає з клінічними і метаболічними еквівалентами дефіциту тиреоїдних гормонів. Статистика. Одне з найпоширеніших захворювань людини. Хворіють 0,2-1% популяції. Субклінічні форми зустрічаються у 7-10% жінок і 2-3% чоловіків (Мельниченко Г.А., 1998). Етіологія. Патогенез. Вроджений гіпотиреоз (мікседема) обумовлений
  9.  КЛІНІЧНА КАРТИНА
      Початок доброякісно протікає АГ, в більшості випадків непомітно для хворого. Перші підйоми артеріального тиску рідко супроводжуються характерною симптоматикою. Можливі, принаймні, два варіанти дебюту АГ: 1) розвиток АГ після прикордонної артеріальної гіпертензії та 2) становлення без попереднього прикордонного періоду. Часто підвищені цифри АТ є випадковою знахідкою.
  10.  ЛІКУВАННЯ
      Лікування гіпертонічної хвороби становить серйозну проблему, ще дуже далеку до свого вирішення. У міру розвитку медичної науки, постійно змінюються підходи до терапії цього стану, кінцеві цілі лікування, створюються нові прогресивні революційні лікарські засоби з надзвичайно складними механізмами корекції АТ. У багатьох країнах світу були прийняті федеральні
загрузка...

© medbib.in.ua - Медична Бібліотека
загрузка...