Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
ГоловнаМедицинаВнутрішні хвороби
« Попередня Наступна »
І.М. Денисов, Б.Л. Мовшович. Загальна лікарська практіка.Внутренніе хвороби - інтернологія, 2001 - перейти до змісту підручника

ІХС: інфаркт міокарда (шифр 121)

Визначення. Інфаркт міокарда - ішемічний коронарогенних некроз ділянки міокарда, що виникає внаслідок гострої невідповідності між потребою міокарда в кисні і його кровопостачанням по системі коронарних артерій.

Клініка. Основними варіантами продромального періоду інфаркту міокарда є: дестабілізація стенокардії; вперше з'явилася стенокардія; раптова поява аритмії або блокади серця у хворого з ІХС, стенокардією; «безпричинне» поява симптомів застійної серцевої недостатності у хворого ІХС, стенокардією або трансформація хронічної серцевої недостатності в більш важку стадію . Продромальний період інфаркту міокарда достовірний тільки при розвиненому протягом декількох днів інфаркті міокарда. У продромальному періоді інфаркту міокарда, на відміну від розвиненого інфаркту міокарда, відсутні лейкоцитоз, збільшення ШОЕ, гиперферментемия, характерні для інфаркту міокарда зміни ЕКГ.

В інших 65-57% випадків інфаркт міокарда розвивається раптово. Ангінозний варіант інфаркту міокарда протікає з інтенсивними тиснуть, що стискають, часто нестерпними загрудинний болями з іррадіацією в спину, ліву лопатку, в ліву руку, рідше в ліву половину шиї, в нижню щелепу. Зазвичай біль поступово наростає або змінюється в інтенсивності, то наростаючи, то стихаючи. Хворий неспокійний, кидається по кімнаті або змінює положення в ліжку, відчуває страх, відчуває наближення смерті.

Біль для інфаркту міокарда настільки типова, що всі форми хвороби без болю вважаються атиповими. Вони зустрічаються в 5-10% випадків. Астматичний варіант інфаркту міокарда протікає з типовою клінічною симптоматикою гострої лівошлуночкової недостатності - кардіогенного інтерстиціального і альвеолярного набряку легень. Найчастіше цей варіант розвивається у літніх людей, які страждають на гіпертонічну та ішемічною хворобою, що мають до розвитку інфаркту міокарда «малі» ознаки застійної серцевої недостатності. Задуха нерідко буває першим симптомом повторного інфаркту міокарда.

При інфаркті міокарда, що починається з синдрому кардіогенного шоку, у хворих відзначається слабкість, блідість, похолодання кінцівок, гіпотонія. Несподіваний розвиток шоку призводить до помилкового первинного діагнозу внутрішньої кровотечі, харчового отруєння та ін Необхідний ЕКГ-контроль при колапсі будь-якого походження, навіть якщо його причина здається очевидною.

Аритмический варіант інфаркту міокарда починається приступом пароксизмальної миготливої ??аритмії, суправентрикулярної або шлуночкової тахікардії, атріовентрикулярної блокади, блокади ніжки пучка Гіса. Не слід нехтувати правилом - всіх хворих з вперше виникла аритмією або блокадою серця треба обстежити для виключення інфаркту міокарда.

Церебральний (апоплектиформна) варіант інфаркту міокарда проявляється з клінічними ознаками динамічного порушення мозкового кровообігу (головний біль, запаморочення, мнестичні порушення, чутливі і рухові розлади). Складність діагностики полягає в тому, що інфаркт міокарда та інсульт НЕ альтернативні діагнози, вони часто поєднуються.



Гастральгіческій варіант інфаркту міокарда (в ширшому тлумаченні - абдомінальний) починається з болю в епігастрії, нудоти, блювоти, метеоризму. При пальпації живота визначається болючість в епігастрії, іноді напруга і болючість м'язів черевної стінки. Нерідко епі-гастральние болю поєднуються з прекардіального, але останні не виступають на передній план.

При будь-якому варіанті початку інфаркту міокарда необхідний пошук симптомокомплексу, позначають старими авторами (Д.Д. Плетньов та ін) як mejopragia cordis. Це блідість шкірних покривів, акроціаноз, пітливість, тахікардія, гіпотонія.

Лівошлуночкова поштовх при інфаркті міокарда ослаблений, ліва межа відносної серцевої тупості зміщена вліво. Перший тон серця ослаблений, можуть реєструватися 3-й і 4-й тони, часто з'являється систолічний шум на верхівці серця, а іноді вдається вислухати шум тертя перикарда. При неускладненому інфаркті міокарда протягом 2-3-х діб з'являється субфебрилітет.

ЕКГ-критерії трансмурального інфаркту міокарда - формування зубця Q ^ 25% від R завширшки & 0,04 с в поєднанні з типовою динамікою інтервалу ST і зубця Т. Чи не трансмуральний інфаркт міокарда може протікати в двох варіантах : з зубцем Q <25% R, динамічним підйомом інтервалу ST в ряді відведень в поєднанні з негативним зубцем? і зниженням зубця R. Виділення дрібновогнищевих інфарктів міокарда програмами ВООЗ не передбачено. Топічна діагностика інфаркту міокарда показана в таблиці 35.

У «гострому періоді» інфаркту міокарда у відведеннях, протилежних інфарктним, виявляються Дискордантні (реципрокні) зміни, що виражаються в зниженні інтервалу ST, збільшенні зубця R, високому загостреному зубці Т. субендо-кардіальні інфаркти міокарда протікають з вираженою депресією інтервалу ST в відведеннях по Вильсону, негатівізація зубця Т.

В амбулаторній практиці лікар має справу лише з дебютом інфаркту міокарда, тому в трактуванні

одноразово зареєстрованої ЕКГ треба враховувати наступні обставини:

- «Нормальна» ЕКГ на тлі або відразу після больового нападу не виключає діагнозу гострої коронарної патології. Зміни ЕКГ можуть розвиватися через години і навіть дні після болючого нападу.

- У «фазі ішемії» інфаркту міокарда та пріпріступе стенокардії ЕКГ з початково негативними зубцями? може «нормалізуватися» (псевдонормалізація). Цей симптом прогностично несприятливий, у багатьох випадках за псевдонормалізація слід формування ЕКГ класичного трансмурального інфаркту міокарда.

- Вкрай обережно треба трактувати зміни ЕКГ під час нападу стенокардії. Віднесення депресії інтервалу ST за рахунок стенокардитического нападу правомірно лише після повторної запису ЕКГ, коли напад стенокардії купейний, а ЕКГ нормалізувалася повністю або стала вихідною.

Непрямими ЕКГ-ознаками коронарної патології, особливо у осіб, які перенесли інфаркт міокарда, є знову з'явилися порушення провідності: повна блокада ніжок пучка Гіса, геми-блоки, будь знову зареєстровані аритмії і блокади серця.

Лабораторна діагностика. Помірний лейкоцитоз при інфаркті міокарда з'являється вже через 6-8 годин від початку хвороби, зберігається протягом 2-5 днів залежно від масивності некрозу і темпів його формування. Збільшення ШОЕ починається через 2-3 дні після появи перших симптомів інфаркту міокарда, досягає максимуму на 5-7-й день, потім цифри ШОЕ повільно знижуються до повного загоєння інфаркту міокарда.

Ензимодіагностика. Патогномонічним вважається первісний підйом активності креатинін-фосфокінази (КФК), ізоензиму MB КФК,?-Гідро-ксібутіратдегідрогенази (ГБД) з подальшим зниженням, чітко відповідним з часом від початку хвороби.

Ускладнення. З перших годин інфаркт міокарда може ускладнюватися кардіогенний шоком (систолічний АТ 80 мм рт. Ст., Діурез 20 мм / год, периферичні симптоми), гострою серцевою недостатністю, аритміями і блокадами серця (див. відповідні розділи). Інші ускладнення (гостра аневризма, розриви серця, шлунково-кишкові синдроми, тромбоемболії, синдром Дресслера) зазвичай розвиваються в період стационирования. Їх опис наведений в спеціальній літературі.

Класифікація. Типовий або атиповий анамнез у поєднанні з патогномонічними змінами (дінаміческімі!) ЕКГ і (або) патогномонічними змінами (дінаміческімі!) органоспеці-фических ферментів MB креатинфосфокінази і а-гидроксибутиратдегидрогеназы дозволяють поставити діагноз «інфаркт міокарда певний». При наявності типового або атипового анамнезу в поєднанні із змінами кінцевої частини ЕКГ і (або) гіперферментемією слід діагностувати «інфаркт міокарда можливий». Залежно від отриманої інформації общепрактікующій лікар і дільничний терапевт оперують поняттями «певний» або «можливий» інфаркт міокарда.

Приклади діагностичних формулювань

- ІХС: трансмуральний переднеперегородочного інфаркт міокарда (дата, час). Ускладнення: гостра лівошлуночкова серцева недостаточность.Альвеолярный набряк легенів, гострий перебіг (дата, час). Черепно-мозкова травма. Забій мозку. Некардіогенний альвеолярний набряк легенів.

- ІХС: можливий повторний трансмуральний інфаркт міокарда задньої стінки лівого шлуночка (дата, час). Трансмуральний рубець передньої стінки лівого шлуночка в кінець інфаркту міокарда від (рік, місяць). СН 2 ф. кл.

Психологічний і соціальний статус формулюються за загальними принципами.

Диференціальна діагностика

Лікар першого контакту не має можливості тривалий час спостерігати за хворим з підозрою на інфаркт міокарда. Його завдання - діагностувати визначений або можливий інфаркт міокарда в умовах жорсткого ліміту часу, маючи дані анамнезу, статусу, одноразово записаної ЕКГ і, далеко не завжди, одним-двома рутинними лабораторними показниками.

Провідний симптом - сильний біль у грудях.

- Інфаркт міокарда та аневризма аорти в грудному відділі. Аневризма аорти виникає в осіб з високими цифрами артеріального тиску, при хворобі Марфана, Елерса-Данлоса. При надриві і розшаровуванні стінки аорти з'являються симптоми, характерні і для інфаркту міокарда: нестерпний біль у грудях, шок.

Однак характер больового синдрому при расслаивающей аневризмі аорти має особливості. Найжорстокіша біль при надриві внутрішньої оболонки аорти виникає раптово, потім вона стає менш інтенсивною. Болі при інфаркті міокарда теж виникають раптово, але для них характерне поступове посилення (crescendo старих авторів). Болі при аневризмі аорти іррадіюють в спину, вниз по ходу хребта, що зовсім нетипово для інфаркту міокарда. Для аневризми аорти іррадіація болів в обидві руки більш характерна, ніж для інфаркту міокарда.

У хворих з «інфарктоподобние» формою аневризми аорти, як правило, не буває гострою левоже л уд очкової недостатності, типової для інфаркту міокарда. ЕКГ при расслаивающей аневризмі аорти залишається нормальною, або з'являються зміни інтервалу ST і зубця? по типу субендокард і ал ьной ішемії (депресія інтервалу ST, слабконегативним зубець? у відведеннях V2-6). Власний досвід показує, що головний критерій, що дозволяє запідозрити аневризму аорти у болього з жорстокими болями в грудях - невідповідність тяжкості стану хворого (біль, шок) малих змін ЕКГ або взагалі незміненій ЕКГ. Не існує інфарктів міокарда з інтенсивними болями, шоком, але з нормальною ЕКГ.

- Інфаркт міокарда і тромбоемболія легеневої артерії. При тромбоемболії легеневої артерії початок хвороби частіше підгострий, біль у грудній клітці без іррадіації, задишка без ортопное (гостра лівошлуночкова недостатність, а дихальна!), Гіпотензія передує болю, а не навпаки. Фонові хвороби - флеботромбози нижніх кінцівок і тазу, ожиріння, переломи. Акцент 2-го тону на легеневої артерії (не на аорті!). ЕКГ: конкордантность змін до 3 ст. (2), aVF, V, _2 відведеннях, відсутність патологічного зубця Q типові для тромбоемболії легеневої артерії. При вихідної вираженої гіпертрофії лівого шлуночка і блокаді лівої ніжки пучка Гіса «малими» ознаками перевантаження правого шлуночка при тромбоемболії легеневої артерії є поглиблення S] CT, aVL, збільшення R3cT, розщеплення комплексу QRSV |, депресія інтервалу S-T3CT.

Лабораторні дані. При тромбоемболії легеневої артерії кількість лейкоцитів у периферичній крові і ШОЕ змінюється паралельно (немає «феномена перехрещення»). Відсутня достовірне підвищення активності КФК та ??її МВ-ізоензиму, ГБД. Рентгенограми легенів - типова стадийность. Ніколи не буває венозного застою, альвеолярного набряку легень, властивих інфаркту міокарда.

- Інфаркт міокарда і спонтанний пневмоторакс. При пневмотораксі виникає сильний біль в боку, задишка, тахікардія. На відміну від інфаркту міокарда спонтанний пневмоторакс супроводжується тимпанічнийперкуторний тоном на стороні поразки, ослабленням дихання, рентгенологи тичними змінами (газовий міхур, колапс легені, зміщення серця та середостіння в здорову сторону). ЕКГ при спонтанному пневмотораксі або нормальна, або виявляється минуще зниження зубця Т. лейкоцитоз, збільшення ШОЕ при пневмоторакс не буває. Активність сироваткових ферментів нормальна.

- Інфаркт міокарда та остеохондроз грудного відділу хребта з компресією корінця. При остеохондрозі з корінцевим синдромом болю в грудній клітці зліва можуть бути дуже сильними, нестерпними. Але на відміну від болів при інфаркті міокарда вони зникають, коли хворий "застигає" у вимушеному положенні, різко посилюючись при поворотах тулуба і диханні. Нітрогліцерин, нітрати при остеохондрозі абсолютно неефективні. Разючий ефект анальгетиків. При грудному «радикуліті» визначається чітка локальна болючість в паравертебральних точках, рідше по ходу межреберий. Кількість лейкоцитів, ШОЕ, ензімо-логічні показники, ЕКГ в межах норми.

Провідний симптом - серцева астма.

Астматичний варіант інфаркту міокарда в чистому вигляді зустрічається рідко, частіше поєднується з болями в передсердної області, аритмією, симптомами шоку. Гостра л евожел уд очкова недостатність ускладнює перебіг багатьох хвороб серця, в числі яких кардіоміопатії, набуті та вроджені вади серця, міокардити та ін Для того, щоб правильно діагностувати інфаркт міокарда (астматичний варіант), треба виходити з ймовірності цього діагнозу в наступних клінічних ситуаціях : при виникненні синдрому гострої ліво-шлуночкової недостатності при гіпертонічному кризі; при його виникненні у осіб, які перенесли раніше інфаркт міокарда, що страждають стенокардією;

  при виникненні ядухи у хворих з будь-яким порушенням ритму, особливо з «безпричинно» виникла тахісістоліей; при вперше або повторно розвиненому нападі серцевої астми у людини середнього, похилого та старшого віку; при появі симптомів «змішаної» астми у пацієнта похилого віку, протягом ряду років страждає бронхо-легеневим захворюванням з епізодами бронхіальної обструкції.

  Ведучий симптом - біль у животі, падіння артеріального тиску.

  - Інфаркт міокарда, гострий холецистит, гострий панкреатит. При гострому холециститі, гострому панкреатиті, як і при Гастралгічною варіанті інфаркту міокарда, виникають сильні болі в епігастральній ділянці, що супроводжуються слабкістю, пітливістю, гіпотензією. Однак болю при гострому холециститі, гострому панкреатиті локалізуються не тільки в епігастрії, але і в правому підребер'ї, іррадіюють вгору і вправо, в спину, іноді можуть бути оперізують. Закономірно їх поєднання з нудотою, блювотою, причому в блювотних масах визначається домішка жовчі. Пальпаторно болючість в точці жовчного міхура, проекції підшлункової залози, позитивні симптоми Кера, Ортнера, Мюссе не характерні для інфаркту міокарда. Здуття живота, локальне напруження в правому верхньому квадранті також не характерні для інфаркту міокарда. На ЕКГ при гострому холециститі, гострому панкреатиті можуть виявлятися двофазні або слабконегативним неравнобедренние зубці Т.

  - Інфаркт міокарда та проривна виразка шлунка. Гострі болі в епігастрії характерні для обох захворювань. Однак при проривної виразці шлунка болю нестерпні, «кинджальним». Максимальна їх вираженість - в момент прориву, потім болі спонтанно зменшуються в інтенсивності, їх епіцентр зміщується трохи вправо і вниз. При Гастралгічною варіанті інфаркту міокарда болі в епігастрії можуть бути інтенсивними, але для них нехарактерно настільки гостре, миттєве початок з подальшим спадом, як при пробиття виразці желудка.Прі проривної виразці шлунка через 2-4 год від моменту прориву симптоматика змінюється. У хворих з проривної гастродуоденальної виразкою являються симптоми інтоксикації: мова стає сухим, змінюється вираз обличчя, його риси заостряются.Жівот втягнутий і напружений, стають позитивними симптоми подразнення очеревини, перкуторно визначається «зникнення» печінкової тупості, рентгенологічно - повітря під правим куполом діафрагми.

  Температура може підвищуватися до субфебрильних цифр при обох захворюваннях, так само як і помірний лейкоцитоз, протягом першої доби. Збільшення активності сироваткових ферментів (ЛДГ, КФК, MB КФК) характерно для інфаркту міокарда. ЕКГ при пробиття виразці шлунка протягом перших діб, як зазвичай, не змінюється. З другої доби можливі зміни кінцевої частини за рахунок електролітних порушень.

  - Інфаркт міокарда та гостре порушення мезентериального кровообігу. Болі в епігастрії, зниження артеріального тиску виникають при обох захворюваннях. Труднощі диференціального діагнозу посилюються тим, що тромбоз мезентеріальних судин, як і інфаркт міокарда, вражає осіб похилого віку з різними клінічними проявами ІХС, артеріальною гіпертонією. При порушенні кровообігу в системі мезентеріальних судин болю локалізуються не тільки в епігастрії, а й по всьому животі. Живіт помірно роздутий, аускультативно не виявляються звуки перистальтики кишечника, можливе виявлення симптомів подразнення очеревини. Суттєву допомогу в постановці діагнозу надає оглядова рентгенографія черевної порожнини, яка доводить відсутність перистальтики кишечника і скупчення газів в кишкових петлях. Порушення мезентериального кровообігу не супроводжується змінами ЕКГ і ферментних показників, що характерних для інфаркту міокарда.

  - Інфаркт міокарда та аневризма абдомінального відділу аорти. При абдомінальній формі аневризми аорти, на відміну від Гастралгічною варіанту інфаркту міокарда, характерні такі ознаки (В.І. Зенін):

  - Початок хвороби з болю в грудях;

  - Хвилеподібний характер больового синдрому з іррадіацією в поперек по ходу хребта;

  - Поява пухлиноподібного освіти еластичної консистенції, пульсуючого синхронно з серцем;

  - Поява систолічного шуму над цим пухлиноподібним освітою;

  - Наростання анемії. 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "ІХС: інфаркт міокарда (шифр 121)"
  1.  Пневмонії (шифр J 18)
      Визначення. Пневмонія - гострий неспецифічний інфекційний запальний процес з ураженням нижніх дихальних шляхів, діагностичним критерієм якого є синдром запальної інфільтрації легеневої тканини, верифікований рентгенівськими методами. Статистика. В амбулаторній практиці на частку гострих вірусних та бактеріальних уражень респіраторного тракту припадає 25% всіх
  2.  ІХС: первинна зупинка кровообігу (шифр 146.1)
      Первинна зупинка кровообігу при ІХС обумовлена ??електричною нестабільністю міокарда, що приводить до фібриляції шлуночків (В. Лаун). Діагноз первинної зупинки кровообігу як форми ІХС правомочний у випадках, коли не ідентифіковано найгостріший період інфаркту міокарда. При такій ідентифікації причиною смерті є не первинна зупинка кровообігу, а інфаркт міокарда.
  3.  ІХС: стенокардія (шифр 120)
      Визначення. Стенокардія - безнекротіческій епізод локальної ішемії міокарда. У класичному варіанті, по А.Л. М'ясникову, це стискають, що тиснуть болі нападів характеру, що розташовуються за грудиною, рідше в області серця, що віддають у ліве плече, ліву руку, ліву половину обличчя і шиї. Болі проходять через 1-2 хв після прийому нітрогліцерину. Стенокардію характеризують пароксізмал'ность,
  4.  Тромбоемболія легеневої артерії (шифр 126)
      Визначення. Тромбоемболія легеневої артерії та її гілок (ТЕЛА) обумовлена ??емболією, джерелом якої є тромби з вен великого кола кровообігу або правих відділів серця. Статистика. Патологічна ураженість становить 2-3% населення. Ці цифри можуть бути заниженими, оскільки прижиттєва і навіть морфологічна діагностика ТЕЛА дрібних гілок легеневої артерії скрутні. У
  5.  Хвороби м'язи серця. Міокардити (шифр 140)
      Некоронарогенной патологія міокарда - група хвороб, не пов'язаних з ішемічною, гіпертонічною хворобою, ревматичної лихоманкою, придбаними та вродженими вадами серця. Хворобливість становить 18-29 випадків на 100 000 населення. Поняття «міокардит» включає групу поразок міокарда, загально патологічної основою якого є запалення в його класичній формі. Морфологічний
  6.  Кардіоміопатії. Гіпертрофічна кардіоміопатія (шифр 142.0)
      Терміном «кардіоміопатія» позначається стан невідомої етіології, найважливішими ознаками якого є кардіомегалія і серцева недостатність; з цієї назви виключаються хвороби серця, які є наслідком пошкодження клапанів, порушення коронарного кровотоку, гіпертонії великого і малого кола кровообігу. Етіологія. Клініко-анатомічні форми. Передбачувані
  7.  Інфекційний ендокардит (Шифр 133.0)
      Визначення. Інфекційний ендокардит - варіант сепсису, викликаного із поразкою ендокарда, клапанів серця, прилеглих до клапанів ділянок ендокарда. Групи ризику - пацієнти: - з вродженими і набутими клапанними вадами серця; - з гіпертрофічною кардіоміопатією; - з протезованими клапанами серця; - з гемодіалізного шунтами; - перенесли інвазивні методи
  8.  Цукровий діабет (шифр? 10,? 11)
      Визначення. Цукровий діабет (ЦД) - поліетіологічне генетично обумовлене страждання, що викликається панкреатичної або внепанкреатічес-кою відносною чи абсолютною інсуліновою недостатністю, що характеризується порушеннями всіх видів обміну, переважно вуглеводного у вигляді хронічної гіперглікемії, що протікає з раннім атеросклеротичним ураженням судин, мікроангіопатіями,
  9.  Дифузний токсичний зоб (шифр? 05)
      Визначення. Дифузний токсичний зоб - генетично детерміноване захворювання з вродженим дефектом у системі імунологічного контролю, що супроводжується надмірною виробленням тироксину, тіронінов і характеризується поліморфною клінікою з переважним ураженням центральної нервової та серцево-судинної систем (В. А. Алексєєв). Статистика. Тиреотоксикозом страждають 2% жінок, в
  10.  Гіпотиреоз (шифр? 03)
      Визначення. Гіпотиреоз - поліетіологічне захворювання, що протікає з клінічними і метаболічними еквівалентами дефіциту тиреоїдних гормонів. Статистика. Одне з найпоширеніших захворювань людини. Хворіють 0,2-1% популяції. Субклінічні форми зустрічаються у 7-10% жінок і 2-3% чоловіків (Мельниченко Г.А., 1998). Етіологія. Патогенез. Вроджений гіпотиреоз (мікседема) обумовлений
© medbib.in.ua - Медична Бібліотека