загрузка...
Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »

Хронічний панкреатит (шифри До 86.0; До 86.1)

Визначення. Хронічний панкреатит - ураження підшлункової залози, характерними морфологічними ознаками якого є рецидиви запалення з ураженням залозистої тканини, результатом у вигляді атрофії залізистих елементів і заміщенням їх сполучною тканиною; клінічними еквівалентами - розвитком зовнішньосекреторної і внутрисекреторной недостатності органу.

Статистика. Частота гострого панкреатиту в США і Великобританії - близько 10 на 100 000 населення, хронічного панкреатиту - в 4-8 разів вище. У Росії і країнах СНД хронічний панкреатит-часто діагностується захворювання (20-80 випадків на 10 000 населення). Основні групи ризику: чоловіки, які зловживають алкоголем, любителі смаженої, жирної їжі; жінки, які страждають холе-літіазом, хронічний холецистит.

Етіологія. Патогенез. Патологічна анатомія. Провідні етіологічні фактори: алкоголізм та побутове пияцтво (у 25-50%), патологія желчеви-водящих шляхів (так званий холепанкреатіт) - у 25-40% хворих, патологія дванадцятипалої кишки (дуоденіти, дівертікуліти, папіллітом Фаті-рова соска) - у 4-5% хворих. До рідкісних причин прийнято відносити травми, вірусну інфекцію (гепатити В і С, епідемічний паротит), гіпер-паратіреоз, тривалий прийом панкреотоксіческіх препаратів (тетрациклін, сульфаніламіди, гіпо-тіазид, лазикс, імунодепресанти, нестероїдні протизапальні препарати, естрогени, що включають двофазні контрацептиви) . Практично більшість випадків хронічного панкреатиту пов'язані з алкогольною хворобою, жовчнокам'яну хворобу, патологією Фатерова соска.

У патогенезі провідну роль відводять активації протеолітичних ферментів (трипсин, еластаза, фосфоліпаза) з «самопереваріваніем» тканин, розвитком запалення (альтерація, ексудація), що завершується фіброзом. «Ухилення» панкреатичних ферментів у кров - причина поліорганної патології (дистрофічні зміни в легенях, нирках, серце).

При алкогольної хвороби в соку підшлункової залози міститься багато білка, що випадає у вигляді преципітатів з їх подальшою кальцификацией. Жирова дегенерація і фіброз органу обумовлені надлишком вільних радикалів внаслідок низької активності оксидаз. Останні ингибируются алкоголем і його метаболітами.

При холелітіазі, холециститі створюються умови для регургітації жовчі і дуоденального вмісту в вірсунгіанов проток. Це призводить до активації панкреатичних ферментів, пошкодження тканин залози, розвитку запалення з подальшим фіброзом.

Патологоанатомічно, згідно Марсельській класифікації, виділяються:

- Хронічний обструктівіий панкреатит, обумовлений обструкцією головного панкреатичного протоку. Вище місця обструкції розвивається дифузний, повільно прогресуючий запальний процес, що поєднується з деструкцією ацинусів.

- Хронічний кальціфіцірующіп панкреатит представлений кальцифікатами, білковими преципітатами, камінням, кістами проток, вогнищевим запальним процесом в підшлунковій залозі з виходом в атрофію тканини ацинусів.

- Хронічний паренхіматозний панкреатіт.Інфільтрати представлені клітинами мононуклеарного ряду, на виході запалення формуються ділянки замісного фіброза.Пораженія проток, кальцификатов немає.

Клініка. Ведучий симптом - біль в епігастрії. А.В. Яковенко виділила кілька варіантів больового синдрому:

- При набряку, інфільтрації паренхіми болю локалізуються в епігастрії, постійного характеру, іррадіюють в спину, не залежать від прийому їжі, зменшуються через 5-7 днів від початку загострення спонтанно , купіруються анальгетиками, але не спазмолітиками.

- При обструкції панкреатичних проток болю приступоподібні, оперізують, виникають під час прийому їжі, часто супроводжуються нудотою і блювотою, що не приносить полегшення. Зменшуються після призначення спазмолітиків та інгібіторів протеолітичних ферментів.

- При розвитку невриту з ураженням розгалужень черевного стовбура болю інтенсивні, постійні, з іррадіацією в спину; положення хворого вимушене (сидячи, обхопивши руками коліна, нахилившись вперед). Спазмолітики не допомагають. Ефективна комплексна аналгетична терапія.

- При стенозі великого дуоденального сосочка, здавленні загальної жовчної протоки набряклою головкою підшлункової залози болю локалізуються в правому верхньому квадранті живота, іррадіює в праву лопатку, посилюються після їжі.

- При підвищенні тиску в 12-палої кишці, дуоденіт болю чітко пов'язані з прийомом їжі, зменшуються після відрижки, блювоти, супроводжуються гіркотою в роті. Характерні бурчання, болючість при пальпації 12-палої кишки. Регіональний мезаденіт дає тупі, що свердлять болю зліва пупка, часто посилюються під час ходьби, при фізичних навантаженнях.
трусы женские хлопок


Фізикальні дані. У багатьох пацієнтів маса тіла знижена. На шкірі грудей, живота, спини - округлі яскраво-червоні плями («симптом червоних крапельок»). Шкіра, червона облямівка губ сухі, лущаться. Нерідкі гінгівіт, глосит, парадонтоз.

Живіт м'який, болезненен в проекції підшлункової залози. При пальпації кишечника - бурчання, помірна болючість.

Класифікація. Відповідно до Марсельської класифікацією з доповненнями А.Л. Гребенева, А.І. Хазанова виділяються рубрики:

Етіологія. Алкогольний панкреатит. В анамнезі зловживання алкоголем. А.І. Хазанов зазначив, що у пацієнтів з алкогольним панкреатитом болі з'являються в широкому часовому інтервалі після останнього вживання алкоголю; не кожен прийом алкоголю викликає болю, а лише другий-пя-тий; запої індукують тривалість загострення; стриманість сприяє ремісії хвороби.

Біліарний панкреатит (холепанкреатіт). У пацієнта виявляються холелітіаз («замазка»; дрібні камені в жовчному міхурі, міхурному і загальному жовчному протоці; камені розміром 2-4 мм і більше). Далеко не у всіх хворих з холелітіазом виникає панкреатит. Він формується в осіб, що порушують дієту, що вживають в їжу велику кількість печеного (пироги з м'ясом, рибою, торти, булочки), шоколад, холодні напої (шампанське, кока-кола тощо), окрошку та ін Спазм сфінктера Одді провокує рефлюкс панкреатичних ферментів в малі протоки підшлункової залози, набряк органу.

Форма хвороби.

- Інтерстиціальний (підгострий) панкреатіт.Тяжелое захворювання, клінічно відповідне гострого панкреатиту із затяжним перебігом. Характерні інтенсивні болі, нудота, блювота. Пальпаторно болючість в проекції підшлункової залози. Помірна гіперальфаамілаземія і гіперальфаамілазурія. Ультразвукове дослідження, комп'ютерна томографія: збільшення розмірів органу, неоднорідність його структури, посилення ехосигналу від перипанкреатичної тканини (за рахунок періпроцесса).

- Рецидивуючий хронічний панкреатит. Безпосередня причина рецидивів - похибки в дієті, зловживання алкоголем. Клінічно - помірно виражені больовий і диспептичний синдром. У перші дні загострення можливе підвищення активності?-Амілази. Ультразвукове дослідження, комп'ютерна томографія малоінформативні: розміри підшлункової залози достовірно не збільшені, структура однорідна, проте ехосигнал посилений за рахунок ущільнення органу.

Фаза хвороби. Критерії загострення хронічного панкреатиту - больовий і диспептичний синдроми в поєднанні з підвищенням активності а-ами-лази сироватки крові і сечі, трипсину в дуоденальному вмісті. Підвищення активності ліпази, трипсину і еластази сироватки крові.

У період ремісії на перший план виступають симптоми недостатньої зовнішньосекреторної функції органу.

Тяжкість хвороби.

- Легка форма супроводжується рідкими загостреннями (1-2 рази на рік), що виникають після погрішностей в дієті. Ремісії тривалі, зовнішньо-та внутрисекреторная недостатність підшлункової залози розвивається пізно.

- При середній тяжкості захворювання загострення до 4-5 разів на рік протікають важче. У періоди ремісії повного одужання не настає, є ознаки зовнішньосекреторної недостатності.

- Важке перебіг - це часті тривалі загострення з результатом в неповну ремісію.

Внешнесекреторная недостатність. Поліфекалія (більше 400 г фекалій на добу), стеаторея (більше 9% при добовому раціоні 100 г / сут жиру), креа-Торі (неперетравлені м'язові волокна).

Внутрішньосекреторна недостатність. Панкреатогенний цукровий діабет протікає з епізодами гіпоглікемії («малий демпінг-синдром»). Глюко-зотолерантний тест: через 2 год рівень глюкози у крові> 11 ммоль / л. При цифрах 8-11 ммоль / л слід говорити про порушеної толерантності до вуглеводів (прихований панкреатогенний діабет).

Помірні порушення функції органу: наявність транзиторною Креатор і стеатореї без значного зниження маси тіла хворого, транзиторною гіперглікемії. Виражені функціональні порушення - це наполегливі «панкреатичні проноси», прогресуюче виснаження, полигиповитаминоз, вторинний цукровий діабет середньої тяжкості і важкий.

Анатомічна характеристика панкреатодуоденальной зони. Щільність, розміри, форма підшлункової залози, наявність кіст і кальцинатів.

Роздільна здатність методів:

- оглядова рентгенографія черевної порожнини допомагає у виявленні кальцинатов залози;

- ультразвукове дослідження, комп'ютерна томографія. При наявності кіст орган збільшений, контури нерівні, порожнинні структури різних розмірів, заповнені рідиною.

Для виявлення змін зони великого дуоденального соска, жовчних проток використовуються дуоденоскопія з прицільною оглядом дуоденального соска; внутрішньовенна холецістохолангіографія.


Стан великого панкреатичного (Вірсунгіанова) протоки оцінюється за допомогою ретроградної панкреатохолангіографіі.

Формулювання діагнозу

- Хронічний алкогольний рецидивуючий панкреатит середньої тяжкості, загострення, з помірною зовнішньосекреторноїнедостатністю. Поодинокі кісти підшлункової залози (2-3 мм).

Психологічний, соціальний статус встановлюються відповідно до загальних принципів.



Диференціальна діагностика

- Рак підшлункової залози. Щодо ранні симптоми: зниження маси тіла, болі в епігастрії, анорексія, втрата життєвого тонусу, слабкість.

Ультразвукова діагностика. Локальне збільшення органу з нерівністю контуру, зникненням чіткої межі, невеликою кількістю луна-сигналів по периферії, дифузно розкиданими луна-сигналами з низьким рівнем інтенсивності, в центрі луна-сигнали високої інтенсивності. Додаткові ознаки: розширений вірсунгов протік, збільшення розмірів жовчного міхура, здавлення нижньої порожнистої вени, дуоденостаз, рідина в черевній порожнині, ознаки біліарної гіпертензії. Роздільна здатність методу - новоутворення діаметром не менше 3 см.

Комп'ютерна томографія ефективна при пухлинах тіла або хвоста залози, менш надійна при пухлинах головки, оскільки вони не завжди деформують зовнішній контур органа і не відрізняються за щільністю від незміненій тканини.

Ангіографічно для раку характерно збільшення відповідної ділянки органу, узури і «ампутація» контрастували судин, наявність новостворених дрібних артерій у вигляді мелкопетлістой мережі. При кольоровому артеріосканірованіі підшлункової залози ізотоп накопичується в зоні локалізації пухлини, зображення органу нерівномірно збільшено, контури його нерівні, видно крайові дефекти накопичення препарату.

Ендоскопічна ретроградна панкреатографія в поєднанні з цитологічним дослідженням клітин, отриманих з панкреатичного протоку, - високочутливий і специфічний метод діагностики раку підшлункової залози. Непряме свідчення на користь пухлини підшлункової залози - дослідження маркерів пухлин СА 19-9, КЕА та ін

- Гострий панкреатит. Провідні клінічні прояви: больовий синдром, що характеризується інтенсивними болями в епігастрії з іррадіацією вліво, або по всьому животу, або типу оперізують; диспептический синдром - нудота, блювота з домішкою жовчі; «еластичне» напруга живота; синдром гострої судинної недостатності; значне підвищення активності? -амілази сироватки крові і сечі, ліпази сироватки крові, кількості лейкоцитів, ШОЕ. Для судження про характер запального процесу в підшлунковій залозі - гострому набряку, геморагічної або некротичної фазі - необхідно враховувати, що чітких диференційно-діагностичних критеріїв перерахованих фаз поки не вироблено. Чим інтенсивніше болю і диспепсичні прояви, важче шок, переконливіше лабораторні зрушення, тим більш ймовірний геморагічний панкреатит і панкреонекроз. Підвищення активності сироваткової еластази свідчить на користь геморагічного гострого панкреатиту.

- Виразкова хвороба шлунка та 12-палої кишки. Чітка зв'язок болю з прийомом їжі; нічні, пізні, голодні болі при дуоденальної виразки; купірування болю після прийому їжі, антацидів; блювота, яка полегшує біль; сезонність загострень. Локальна, а не розлита болючість, відповідна топіку виразки. Виявлення виразкового дефекту ендоскопічним і рентгенологічним методами.

  - Хронічний холецистит (калькульозний і некалькульозний). Болі в правому підребер'ї з іррадіацією вгору і вправо. Позитивні симптоми Кера, Ортнера, Мюссе, Мерфі. Ультразвукова діагностика уточнює наявність каменів, ознак холециститу (потовщення стінки жовчного міхура та ін.)

  - Синдром подразненої кишки. Проноси, запори, здуття живота, бурчання. Хворобливість при пальпації в околопупочной області, по ходу товстого кишечника. Відсутність ехографічних ознак ураження підшлункової залози, виражених порушень її зовнішньо-та внутрисекреторной функції.

  - Ішемічна хвороба органів травлення. Болі у животі, що посилюються після їжі, купирующиеся нітратами, міотропну спазмолітиками. Поганий апетит, зниження маси тіла. Систолічний шум в проекції аорти (по серединній лінії вище пупка). Оклюзія черевного стовбура або верхньої брижової артерії, за даними аортографії. 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "Хронічний панкреатит (шифри До 86.0; До 86.1)"
  1.  Грижа стравохідного отвору діафрагми
      хронічний холецистит та панкреатит. При аналізі частоти захворюваності в залежності від віку встановлено, що даний стан зустрічається у 0,7% всіх осіб молодше 50 років, у 1,2% осіб віком від 51 року до 60 років і 4,7% - у осіб старше 60 років . У жінок вона діагностується дещо частіше, ніж у чоловіків. Найбільш вдалою клінічної класифікацією гриж ПІД є класифікація,
  2.  ПАТОГЕНЕЗ
      панкреатиті, перитоніті і т.д. Зустрічаються гематогенні гнійні плеврити при сепсисі і гнійних процесах різної локалізації (абсцеси, флегмони, остеомієліти, синусити, отити, тощо), а також при специфічної або змішаної інфекції (туберкульоз, скарлатина і т.д.) і паразитарних захворюваннях. Гнійнийексудат свідчить про більш важкому варіанті перебігу основного захворювання. При
  3.  КЛІНІЧНА КАРТИНА
      хронічними захворюваннями інших органів травлення. Захворювання починається поволі, поступово, нерідко в юнакові-ському віці. Помірно виражені скарги виникають не стільки під впливом порушення дієти, скільки в результаті психоемоційного перенапруження. Хворі хронічним бескаменним холециститом часто страждають вираженою вегето-судинну дистонію. Больові напади у них
  4.  ХРОНІЧНИЙ ПАНКРЕАТИТ
      хронічне запальне захворювання підшлункової залози, що виявляється хронічним запально-дегенеративним процесом залозистої тканини, в результаті якого розвивається склероз органу з втратою його екзо-і ендокринної функції. ЕТІОЛОГІЯ І ПАТОГЕНЕЗ Хронічний панкреатит є поліетіологічним захворюванням. Гострий панкреатит може передувати хронічного. Найчастіше
  5.  Езофагіт
      хронічні езофагіти. ГОСТРІ Езофагіти Тривалість гострих езофагітом від декількох днів до 2-2,5 місяців. ЕТІОЛОГІЯ І ПАТОГЕНЕЗ. В етіології езофагітов важливу роль відіграють інфекційні захворювання (скарлатина, черевний і висипний, тиф та ін), вірусні захворювання (грип, парагрип, аденовірусні інфекції). Езофагіт буває наслідком гострих стоматитів, гастритів, гастроентеритів,
  6.  Хронічний ентерит
      хронічного ентериту: 1. Інфекційний. Раніше виникнення ХЕ пов'язували з перенесеною дизентерію, сальмонельоз, стафілококової інфекцією. В останні роки велике значення в хронізації процесу стали надавати умовно-патогенної флори (іерсініямі, протею, синьогнійної паличці), вірусам (ротавірусу), а також протозойной і глистной інвазії (лямблії, аскариди, стронгілоїди, опісторхії і
  7.  Виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки
      хронічне, рецидивуюче, циклічно протікає захворювання, при якому в результаті порушення нервових і гумо-ральних механізмів, що регулюють секреторні процеси, рухову активність, кровопостачання і трофіку в гастродуоденальної зоні, в шлунку і дванадцятипалої кишці утворюються пептичні виразки. Виразкова хвороба є найпоширенішим захворюванням органів травлення. За
  8.  Ранні Токсикоз
      хронічними захворюваннями печінки, шлунково-кишкового тракту і т.д. до настання вагітності. Слинотеча (ptyalismus) може супроводжувати блювоту вагітних, рідше виникає як самостійна форма раннього токсикозу. При вираженому слинотеча за добу вагітна може втрачати 1 л рідини. Рясна слинотеча призводить до зневоднення організму, гіпопротеїнемії, мацерації шкіри обличчя,
  9.  Цироз печінки
      хронічне захворювання з дистрофією і некрозом печінкової паренхіми, з розвитком посиленою регенерації з дифузним переважанням строми, прогресуючим розвитком сполучної тканини, повною перебудовою дольковой структури, освітою псевдодолек, з порушенням мікроциркуляції і поступовим розвитком портальної гіпертензії. Цироз печінки - дуже поширене захворювання і в
  10.  шпаргалка. Пропедевтика внутрішніх хвороб, внутрішні хвороби з військово-польової терапією, 2011
      хронічної ниркової недостатності. Семіологія. Клініка. Лабораторна та інструментальна діагностика. Принципи лікування. Синдром печінкової недостатності. Печінкова кома. Семіологія. Клініка. Лабораторна та інструментальна діагностика. Принципи лікування. Розпитування, огляд хворих при захворюваннях ендокринної системи. Основні лабораторні та інструментальні методи дослідження при
загрузка...

© medbib.in.ua - Медична Бібліотека
загрузка...