загрузка...
Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »

Хронічний мієлолейкоз

Хронічний мієлолейкоз (ХМЛ) - мієлопроліферативному хронічне захворювання, при якому спостерігається підвищене утворення Гранули-цитов (переважно нейтрофілів , а також промиелоцитов, мієлоцити-тов, метамиелоцитов), які є субстратом пухлини. У більшості випадків закономірним результатом хвороби є владний криз, що характеризується появою великої кількості бластних клітин, рефрак-терностью до терапії та закінчується летально.

Етіологія і патогенез. Причиною патологічного росту клітин вважається мутація клітини-попередниці мієлопоез (частково детермінована поліпотентних клітка). Це доводиться виявленням у хворих на ХМЛ специфічного маркера - патологічної Ph-хромосоми (філадельфійської) в клітинах мієлоїдного, еритроїдного, моноцитарного і тромбоцитарного паростків. Ph-хромосома є частим клітинним маркером, що підтверджує походження всього патологічного клону клітин при ХМЛ від однієї материнської. Незважаючи на те що лейкозними є всі три паростка кісткового мозку, в розгорнутій стадії ХМЛ спостерігається безмежне зростання, як правило, одного паростка - гранулоцитарно-го. Істотно підвищується в кістковому мозку продукція мегакаріоцитів, в периферичної крові - тромбоцитів.

З перебігом хвороби моноклонового стадія змінюється поліклоно-вої, що доводиться появою клітин з різним неправильним набором хромосом. У цьому виявляється закон пухлинноїпрогресії, якому підпорядковується даний лейкоз.

ХМЛ частіше спостерігається у дорослих у віці 30-70 років; відзначається невелике переважання чоловіків. ХМЛ - найбільш поширений і всіх лейкозів, на нього припадає 20% гемобластозов у ??дорослих осіб-

Класифікація. Як зазначалося, захворювання закономірно проходить своєму розвитку дві стадії - моноклонового і поліклоновую. Цьому з ° ° ветствуют три стадії хронічного мієлолейкозу в клінічному отоор жении.

Стадія I - початкова - мієлоїдна проліферація кісткового мо га + невеликі зміни в крові без явищ інтоксикації (в периф рической крові відзначається до 1-3% бластів). ^ Е

Стадія II - розгорнута - виражені клініко-гематологіче ^ прояви (інтоксикація продуктами розпаду лейкозних клітин, повів

434

е печінки і селезінки, мієлоїдна проліферація кісткового мозку + вимірюв-нІ иЯ в крові). У периферичної крові до 10% бластів. 116 Стадія Ш - термінальна (відповідає розвитку поліклоновой Пухоля) - рефрактерність до проведеної цитостатичної терапії, істо-° ение, значне збільшення селезінки і печінки, дистрофічні зміни внутрішніх органів, виражені зміни крові (анемія, л омбопітопенія). Для термінальній стадії ХМЛ характерний розвиток

I званих бластних кризів - поява в периферичної крові йгастних клітин (до 30-90%), у зв'язку з чим захворювання набуває чер-и гострого лейкозу. Найчастіше в кістковому мозку та периферичної крові й стние криз характеризується появою мієлобластів, однак можуть зустрітися і недиференціюються бластні клітини. При каріологіче-ському дослідженні виявляється поліклоновую патологічних клітин. Одночасно відбувається значне пригнічення тромбоцітопоеза, розвивається геморагічний синдром. Зустрічається також лімфобластний варіант бластного кризу (в кістковому мозку та периферичної крові з'являється велика кількість лімфобластів).

Клінічна картина. Клінічні прояви ХМЛ можуть виражатися великими синдромами.

МІЄЛОПРОЛІФЕРАТИВНІ синдром, в основі якого лежить мієлоїдна проліферація кісткового мозку, включає:

а) загальні симптоми, викликані інтоксикацією, разрастаниями лейкоз них клітин в кістковому мозку, селезінці та печінки (пітливість, слабкість, зниження маси тіла, тяжкість і біль в області селезінки і печінки), ос-салгіі;

б) збільшення печінки та селезінки;

в ) лейкемічні інфільтрати в шкірі;

г) характерні зміни в кістковому мозку та периферичної крові. Синдром, обумовлений ускладненнями:

а) геморагічний діатез (геморагії і тромбози внаслідок порушен ня прокоагулянтного і тромбоцитарного ланок гемостазу);

б) гнійно-запальні (пневмонії, плеврити , бронхіти, гнійні ураження шкіри та підшкірної жирової клітковини), обумовлені різким зниженням активності імунітету;

в) сечокислий діатез (гіперурикемія внаслідок підвищеного розпаду гранулоцитів).

Різна вираженість синдромів на різних стадіях хвороби обумовлює досить поліморфну ??клінічну картину. Можна спостерігати хворих, що не пред'являють ніяких скарг і цілком працездатних, і хворих з важкими ураженнями внутрішніх органів, виснажених, повністю втратили працездатність.

На I етапі діагностичного пошуку в початковій стадії хвороби хворі можуть не пред'являти скарг, і захворювання буде діагностовано на наступних етапах. Скарги загального характеру (слабість, пітливість, ніженіе маси тіла) можуть бути при самих різних захворюваннях, ТОМУ розглядати їх на I етапі як специфічні для ХМЛ не можна. Лише озже, при виявленні інших симптомів, що вказують на ХМЛ, вони мо-Ут бути інтерпретовані як вираження миелопролиферативного син-

1яжесть і болі в області лівого і правого підребер'я зазвичай порозуміється збільшенням селезінки і печінки. У поєднанні з скаргами загального Pj * KTepa і болями в кістках вони можуть орієнтувати лікаря на міелопро-вдфератівное захворювання.

435

В термінальній стадії хвороби частина скарг може бути обусловле виникненням ускладнень: гнійно-запальних, геморрагически діатезу, мочекислого діатезу. г °

На I етапі можна отримати відомості про зміни гемограми і гт водівшемся раніше лікуванні (цитостатичні препарати). Отже "якщо в поле зору лікаря потрапляє хворий, якому вже ставили диагн ° 'ХМЛ, наступний діагностичний пошук значно спрощується. Ва * 3 але з'ясувати у хворих відомості про проводився лікуванні та нееффектщГ ності препаратів, до даного моменту поліпшують загальний стан сни" таження кількість лейкоцитів. Така інформація дозволить предполо "жити перехід в поліклоновую (термінальну) стадію хвороби.

На II етапі діагностичного пошуку можливе отримання відомостей, що дозволяють висловити припущення: 1) про характер патологічного процесу, тобто істоті самого захворювання; 2) про стадії захворювання; 3) про можливі ускладнення.

У розгорнутій та термінальної стадіях виявляються ознаки, в істотній мірі підтверджують припущення про ХМЛ: блідість шкірних покривів (обумовлена ??наростаючою анемизацией), шкірні геморагії і інфільтрати (більш характерні для термінальної стадії ХМЛ). Суттєвою ознакою є спленомегалія (без збільшення лімфатичних вузлів), що поєднується з збільшенням печінки, що при відповідних скаргах і анамнезі може бути розцінено як прояв міелопро-ліфератівного синдрому.

При розвитку ускладнень, наприклад інфаркті селезінки, відзначається різка хворобливість її при пальпації, шум тертя очеревини над селезінкою. Поступово селезінка стає щільною (її маса становить 6-9 кг, спускається нижнім полюсом в малий таз).

Найбільш важливі дані для діагнозу ХМЛ отримують на III етапі діагностичного пошуку.

У I стадії хвороби в периферичної крові виявляють лейкоцитоз (більше 50109 / л снейтрофилезом (гранулоцити всіх стадій дозрівання - мие- лоцитов, юні, паличкоядерні), еозинофільно-базофильную асоціацію. Кількість тромбоцитів не змінено (іноді трохи збільшено). Іноді виявляється невелика кількість бластів - до 1-3%. Кістковий мозок багатий клітинними елементами з переважанням елементів гранулоцитарного ряду. Кількість еозинофілів, базофілів, гранулоцитів може бути збільшено.

У II стадії кількість лейкоцитів становить 50-500 109 / л, збільшений вміст незрілих форм (проміелоціти становлять 20-30%), бласти складають до 10%, тромбоцити знижені або збільшені . У кістковому мозку відзначається виражена многоклеточность, в лейкограмме зрушення вліво різко виражений, збільшений вміст промиелоцитов, бластів - близько 10% -

У III стадії кількість лейкоцитів невелика (до 50 109 / л), багато незрілих форм, бласти складають більше 10%, серед них зустрічаються потворні форми. Кількість тромбоцитів знижене. У кістковому мозку зміст бластів збільшено, еритропоез і тромбоцитопоез пригноблені.

Функціональні властивості лейкоцитів і вміст у них ферменто змінені: знижена активність лужної фосфатази нейтрофілів, наРув шена здатність до фагоцитозу. При пункції збільшення селезінки | Уь1Х розгорнутій стадії хвороби виявляється переважання міелоід клітин (що в нормі ніколи не зустрічається). й.

Даний етап виявляється вирішальним в ідентифікації бластного Р _ за: наростання кількості бластних клітин у кістковому мозку та периферія

0й крові (сумарна кількість бластів і промиелоцитов одно 20% С1С? ллее тоді як поза бластного кризу ця кількість зазвичай не перевищує 10-15 %) -

Сіінтіграфія кісток допомагає виявити збільшення плацдарму кро-творіння (дослідження проводять при неясному діагнозі; воно не є обов'язковим для всіх хворих ХМЛ).

Діагностика. Виявлення ХМЛ в розгорнутій стадії хвороби не перед-тавляет труднощів і грунтується на характерних даних аналізу крові, С ультатах дослідження кісткового мозку, збільшенні печінки і селезінки. ^ Діагностичними критеріями захворювання є:. лейкоцитоз більше 20-109 / л;

- поява в лейкоцитарній формулі пролиферирующих форм (мие-лобласти і проміелоціти) і дозріваючих гранулоцитів (мієлоцити, ме-

таміелоціти);

- мієлоїдна проліферація кісткового мозку (за даними мієлограми

і трепанобиопсии);

- зниження активності лужної фосфатази нейтрофілів (менше

25 од.);

. виявлення Ph-хромосоми в кровотворних клітинах;

- розширення «плацдарму» кровотворення (за даними сцинтиграфії

кісток);

- збільшення розмірів селезінки і печінки. Диференціальна діагностика. ХМЛ слід диференціювати від так

званих лейкемоідних реакцій, які можуть виникати при ряді захворювань (туберкульоз, рак, різні інфекції, ниркова недостатність та ін.) За визначенням А.І. Воробйова, лейкемоїдна реакція - це «зміни в крові та органах кровотворення, що нагадують лейкози і інші пухлини кровотворної системи, але не трансформуються в ту пухлину, на яку вони схожі». При лейкемоідноі реакції спостерігається високий лейкоцитоз, в периферичної крові з'являються незрілі нейтрофіли, проте базофільно-еозинофільна асоціація не виявляється. Диференціальний діагноз грунтується на виявленні основного захворювання (рак, туберкульоз та ін), а також на підвищенні активності лужної фосфатази нейтрофілів (замість її зниження при ХМЛ) . При стернальной пункції для лейкемоідноі реакції характерно збільшення вмісту мієлоцитів, однак Ph-хромосома ніколи не виявляється.

Лікування. Основне завдання лікування будь-якого гемобластоза (у тому числі і ХМЛ) - ліквідація або придушення зростання патологічного клону клітин. Однак стосовно до хронічних лейкозам це не означає, що будь-якого хворого, у якого виявляється захворювання системи крові, відразу ж потрібно активно лікувати цитостатичними препаратами, що пригнічують пухлинний ріст.

- У початковій стадії хвороби (при хорошому самопочутті, але несо думку зміни в периферичної крові та кістковому мозку) необхід ми загальнозміцнююча терапія, правильне харчування, дотримання режиму

Руда і відпочинку (дуже важливо уникати інсоляції). Хворий повинен знаходитися під наглядом лікаря; періодично (1 раз на 3-6 міс) необхідно досліджувати периферичну кров.

- При появі симптомів прогресування хвороби необхідно Роводіть цитостатичну терапію, при цьому обсяг такого лікування зави-ит від стадії захворювання. При появі виразних симптомів опух-євого зростання (збільшення розмірів селезінки, печінки, а також підвищення

437

кількості лейкоцитів в порівнянні з попереднім періодом працівни) проводять так звану первинно-стримуючу терапію. Обич ^ лікування починають при вмісті лейкоцитів 50-70-109 / л. Амбулатоп ° застосовують гідроксімочевіни (гідреа) в невисоких дозах (при обов'язк ном гематологічному контролі); після досягнення клінічної та / і гематологічної ремісії вирішується питання про підтримуючої терапії

- У розгорнутій стадії хвороби обсяг хіміотерапії залежить «групи ризику», яка визначається наявністю несприятливих ознак-° Т

1) лейкоцитоз більше 200109 / л, бластів більше 3%, сума бластів і пп0 мієлоцитів в крові більше 20%, кількість базофілів в крові більше 10% "|

2) зниження гемоглобіну до рівня менше 90 г / л;

3 ) тромбоцитоз більше 500109 / л або тромбоцитопенія менше 100 109/л-

4) спленомегалія (селезінка пальпується на 10 см нижче реберної дуги і більше);

5 ) гепатомегалія (печінка пальпується на 5 см нижче реберної дуги і більше).
трусы женские хлопок


Низький ризик - наявність однієї ознаки; проміжний ризик - наявність 2-3 ознак; високий ризик - наявність 4 ознак і більше. При низькому і проміжному ризику спочатку показана монохимиотерапия при високому ризику з самого початку рекомендується поліхіміотерапія.

  У розгорнутій стадії проводиться курсова хіміотерапія. Використовують гідреа, але у великих дозах (щодня 2-3 прийоми) під гематологічним контролем: при зниженні кількості лейкоцитів і тромбоцитів дозу препарату зменшують, а при вмісті лейкоцитів 10-20 109 / л і тромбоцитів 100-109 / л препарат відміняють. Якщо раніше ефективні препарати не чинять дії протягом 3-4 тижнів, то слід провести курс лікування іншим цитостатиком. Так, якщо гідреа виявляється неефективною, то призначають міелосан (бусульфан, Мілеран), міелобромол.

  - Після курсової хіміотерапії проводиться підтримуюча терапія за схемою, близькою до схеми первинно-стримуючої терапії. Застосовують препарати, що зробили терапевтичний ефект при курсової хіміотерапії.

  - Поліхіміотерапія проводиться курсами при високого ступеня ризику, а також в термінальній стадії ХМЛ; при владний криз - в обсязі, відповідному терапії при ОЛ. Використовують препарати, що роблять ці-тостатической дію на проліферуючі елементи (цитозар, мето-трексат, вінкристин, протипухлинний антибіотик рубомицина гідрохлорид). Курси поліхіміотерапії короткі (5-14 днів з перервами в 7-10 днів).

  - В даний час з'явилися принципово нові методи ліку ня ХМЛ - цитокін а-інтерферон (а-ІФН). Справа в тому, що в процесі мієлоїдної проліферації мегакаріоцити і тромбоцити виділяють біль ШОЕ кількість ростових факторів, які самі по собі сприяють подальшої проліферації мутантних поліпотентних і олігопотентни стовбурових клітин, а крім того, і стромальних клітин. Все це веде подальшому прогресуванню хвороби, а також розвитку фіброзних і менений в кістковому мозку. Тим часом доведено, що а-ІФН за своїм хи мическим будовою і функціональними властивостями є антагоніст ростових факторів; він виділяє субстанції, які гальмують стимул ючий дію мегакариоцитов на кровотворення і володіють антиПРО- фератівной активністю стосовно родоначальним клітинам кро ^ творіння; крім того, а-ІФН стимулює протипухлинний імунні ^ Отже, створюються умови для збереження нормального крово

  438

  ия, при цьому а-ІФН не володіє цитостатичних дією, що яв-Рент 'вельми привабливим властивістю, так як відсутній депресивні-ляє вплив на нормальні клітини кісткового мозку. Н ° На практиці використовують рекомбінантний а-ІФН - реаферон, або

  тпон «А», який вводиться внутрішньом'язово або підшкірно в дозах йн 2 до 9 МІ/м2 на день (за даними різних авторів) протягом 2-6 міс / f МІ=1 ° 00 ° ° 0 ОД) 'що дозволяє домогтися гематологічної реміс -

  і v багатьох хворих. При лікуванні цим препаратом можлива поява 'тіппоподобного »синдрому - підвищення температури, головний біль," омото в м'язах, загальне погане самопочуття, однак прийом парацетамолу ^ бенкетує ці явища.

  Інтрон «А» іноді комбінують з цитостатическим препаратом - гідреа або цитозин-арабінозидом (цітозаром), що дозволяє поліпшити пезультати лікування; 5-річна виживаність при лікуванні Інтроном «А» 32-89 міс (у 50% хворих), тоді як при лікуванні міелосаном цей показник дорівнює 44-48 міс.

  Вельми істотно, що при лікуванні а-ІФН може наступити не тільки гематологічна, а й цитогенетична ремісія, коли в клітинах крові і кісткового мозку Ph-хромосома взагалі не визначається, що дозволяє говорити не стільки про ремісії, скільки про повне одужання від

  ХМЛ.

  В даний час основним «подією» в лікуванні ХМЛ є новий препарат - блокатор мутантної тирозинкінази (білок р210) - глівек (STI-571). Препарат призначають у дозі 400 мг/м2 протягом 28 днів. При владний криз ХМЛ доза становить 600 мг / (м2-сут). Застосування препарату призводить до повної ремісії захворювання без ерадикації пухлинного клону. В даний час глівек є препаратом вибору при ХМЛ.

  - За значного збільшення селезінки іноді здійснюють опромінення рентгенівськими променями, що призводить до зменшення її розмірів.

  - При гнійно-запальних ускладненнях проводять антібіотікоте-рапію.

  - гемотрансфузії при ХМЛ показані при вираженому анемічного синдрому, непіддатливому цитостатичної терапії, або лікуванні препаратами заліза при залізодефіцитній її походження. Хворих на ХМЛ ставлять на диспансерний облік, проводять періодичні огляди з обов'язковим гематологічним контролем.

  Прогноз. Тривалість життя хворих на ХМЛ в середньому становить 3-5 років, у деяких хворих досягає 7-8 років. Тривалість життя після бластного кризу рідко перевищує 12 міс. Використання інтрана А істотно змінює прогноз захворювання на краще.

  Профілактика. Заходів попередження ХМЛ не існує, у зв'язку з чим можна говорити лише про вторинної профілактики хвороби, яка полягає в попередженні загострень хвороби (підтримуюча терапія, виключення інсоляції, простудних захворювань та ін.)

  Еритремія (істинна поліцитемія, хвороба Вакеза)

  Еритремія (ЕР) є МІЄЛОПРОЛІФЕРАТИВНІ захворюванням, хро-

  Іческого, доброякісно поточним лейкозом, при якому спостерігається

  овишенное утворення еритроцитів, а також нейтрофільних лейкоцитів

  ів і тромбоцитів. Джерело пухлинного росту - клітина-попередники

  Ца мієлопоез.

  439

  Захворюваність еритремі становить близько 0,6 на 10 000 населення. Однаково часто хворіють як чоловіки, так і жінки. Еритремія є хворобою осіб похилого віку: середній вік хворих 55-60 років, проте захворювання можливо в будь-якому віці.

  Етіологія. Причини розвитку захворювання невідомі.

  Патогенез. В основі еритремі лежить пухлинна клональная проліферація всіх трьох паростків кровотворення - червоного, гранулоцитарного і мегакаріоцітарного, однак домінує зростання червоного паростка. У зв'язку з цим основним субстратом пухлини є що дозрівають в надмірній кількості еритроцити. З'являються вогнища мієлоїдного кровотворення в селезінці і печінці (чого ніколи не буває в нормі). Збільшена кількість еритроцитів і тромбоцитів у периферичній крові знижує швидкість кровотоку, підвищує в'язкість і згортання крові, що обумовлює появу ряду клінічних симптомів.

  Класифікація. Враховують стадію перебігу хвороби, залучення в патологічний процес селезінки і подальшу трансформацію еритремі в інші захворювання системи крові.

  Стадія I - початкова: вміст гемоглобіну на верхній межі норми, невелике збільшення маси циркулюючих еритроцитів, селезінка збільшена незначно (за рахунок переповнення кров'ю) або без змін. АТ нормальне або злегка підвищений, відзначається вогнищева гіперплазія кісткового мозку в трепанате з клубової кістки. Тривалість I стадії може перевищувати 5 років.

  Стадія II - розгорнута: фаза А - без мієлоїдної метаплазії селезінки (простий варіант плетори без спленомегалії). Тотальна трехро-стков гіперплазія кісткового мозку. Відсутність екстрамедулярного гемо-поезії; фаза Би - з мієлоїдною метаплазією селезінки. Великий міелопро-ліфератівний синдром: панцітоз в периферичної крові, в кістковому мозку є панміелоза з вогнищевим мієлофіброз або без нього, миело-ідная метаплазия селезінки з фіброзом або без нього.

  Стадія III - термінальна: переродження доброякісної пухлини в злоякісну (миелофиброз з анемизацией, хронічний мієло-лейкоз, гострий лейкоз). Мієлофіброз розвивається практично у всіх хворіючих більше 10-15 років; він відображає природну еволюцію хвороби. Ознакою миелофиброза є цитопения (анемія, тромбоцитопенія, рідше - лейкопенія). Розвиток хронічного мієлолейкозу проявляється на ^ Растані лейкоцитозу, збільшенням (або появою) в периферичної крові мієлоцитів, промиелоцитов, а також виявленням в клітинах крові і кісткового мозку Ph-хромосоми.

  Гострий лейкоз розвивається зазвичай у хворих, які лікувалися цитостатика-ми і радіоактивним фосфором.

  Анемія у хворих еритремія може бути пов'язана з частими кровопусканнями, підвищеним депонуванням еритроцитів, а також їх гемолізом.

  Клінічна картина. Еритремія проявляється двома великими синдромами.

  Плеторіческій синдром обумовлений збільшеним вмістом еритроцитів, а також лейкоцитів і тромбоцитів (плетора - повнокров'я). Цей синдром обумовлений: 1) появою суб'єктивних симптомів; 2) порушеннями серцево-судинної системи; 3) змінами лабораторних показників.

  1. До суб'єктивних симптомів плеторіческого синдрому відносяться головні болі, запаморочення, погіршення зору, стенокардія, шкірний свербіж, ерітромелалгія (раптове виникнення гіперемії з си-

  440

  нюшним відтінком шкіри пальців рук, що супроводжується різкими болями і палінням), можливі відчуття оніміння і зябкости кінцівок.

  2. Порушення серцево-судинної системи виявляються в зміні забарвлення шкірних покривів і видимих ??слизових оболонок за типом еритро-ццаноза, особливості забарвлення слизової оболонки в місці переходу м'якого піднебіння в твердий (симптом Купермана), АГ, розвитку тромбозу, рідше кровоточивості. Крім тромбозів, можливі набряки гомілок і ерітромелалгія. Порушення кровообігу в артеріальній системі можуть призводити до тяжких ускладнень: гострий інфаркт міокарда, інсультів, порушення зору, тромбозу ниркових артерій.

  3. Зміни лабораторних показників: збільшення вмісту гемоглобіну та еритроцитів, підвищення показників гематокрит-Та й в'язкості крові, помірний лейкоцитоз із зсувом лейкоцитарної формули вліво, тромбоцитоз, різке уповільнення ШОЕ.

  МІЄЛОПРОЛІФЕРАТИВНІ синдром обумовлений гіперплазією всіх трьох паростків кровотворення в кістковому мозку і екстрамедулярно. Він включає: 1) суб'єктивні симптоми, 2) спленомегалию і (або) гепатомегалию, 3) зміни лабораторних показників.

  1. Суб'єктивні симптоми: слабкість, пітливість, підвищення темпера тури тіла, болі в кістках, тяжкість або біль в лівому підребер'ї (внаслідок

  спленомегалії).

  2. Спленомегалия пояснюється не тільки мієлоїдною метаплазією органу (поява вогнищ екстрамедулярного кровотворення), а й застоєм крові. Рідше спостерігається збільшення печінки.

  3. Серед лабораторних показників найбільше діагностичне значення мають відхилення від фізіологічної норми в периферичної крові: панцітоз, частіше зі зрушенням лейкоцитарної формули вліво; при балаканини-нобіопсіі виявляється трьохпаросткова гіперплазія кісткового мозку, в пунк-Таті селезінки - вогнища мієлоїдної метаплазії органу.

  Різна вираженість синдромів на різних стадіях хвороби обумовлює надзвичайну варіабельність клінічної картини. Можна спостерігати хворих з безсумнівною еритремі, майже не пред'являють скарг і повністю працездатних, та хворих з тяжким ураженням внутрішніх органів, які потребують проведення терапії та втратили працездатність.

  На I етапі діагностичного пошуку в початковій стадії захворювання хворі можуть не пред'являти ніяких скарг. У міру прогресування хвороби скарги пов'язані з наявністю і виразністю плетори і миело-проліферативного процесу. Найбільш часті скарги «плеторіческого» характеру, зумовлені підвищеним кровонаповненням судин і функціональними нейрососудістимі розладами (головні болі, ерітромелалгія, порушення зору та ін.) Вся ця симптоматика може бути пов'язана і з іншими захворюваннями, що необхідно з'ясувати при подальшому обстеженні хворого.

  Скарги, зумовлені наявністю миелопролиферативного синдрому (пітливість, важкість у лівому підребер'ї, болі в кістках, підвищення температури тіла) також неспецифічні для еритремі. Досить характерний шкірний свербіж, який з'являється після прийому водних процедур. Цей симптом спостерігається у 55% ??хворих в розгорнутій стадії і пояснюється гіперпродукцією базофілів і гістамінемія. Аналогічна природа кропив'янки, що спостерігається у 5-7% хворих.

  Перераховані симптоми мають значення для визначення стадії еритремі: зазвичай вони свідчать про перехід хвороби в розгорнуту

  441

  або термінальну стадію з розвитком миелофиброза як найбільш частого результату еритремі.


  В анамнезі хворих можуть бути такі ускладнення захворювання, як інсульти, інфаркти міокарда. Іноді хвороба дебютує саме цими ускладненнями, а справжня причина їх розвитку - еритремія - виявляється при обстеженні хворого з приводу інсульту або інфаркту міокарда

  Вказівки на проведене раніше лікування радіоактивним фосфором, ци-тостатікамі або кровопусканнями можуть навести на думку про наявність якого-небудь пухлинного захворювання крові. Зменшення симптоматики плеторіческого синдрому на тлі лікування зазначеними засобами дозволяє припустити еритремія.

  На II етапі діагностичного пошуку можна виявити виразні симптоми лише в II (розгорнутої) стадії хвороби. Виявляють в основному ознаки плеторіческого синдрому: ерітроціаноз, ін'ецірованние судини кон'юнктиви («кролячі очі»), виразна колірна межа в місці переходу твердого неба в м'яке. Можна виявити симптоми еритро-мелалгіі: набряк кінчиків пальців, стоп, нижньої третини гомілки, що супроводжується локальної гіперемією і різким палінням.

  При дослідженні серцево-судинної системи діагностують АГ і збільшення лівого шлуночка, в розгорнутій стадії хвороби - «строкаті ноги» (зміна забарвлення шкірних покривів гомілок, переважно дистальної їх частини) у вигляді ділянок пігментації різної інтенсивності, обумовлених порушенням венозного кровообігу.

  При пальпації живота можна виявити збільшення селезінки, що є однією з характерних ознак хвороби. Збільшення селезінки може бути обумовлено: 1) підвищеним депонуванням елементів крові; 2) «робочою» гіпертрофією внаслідок збільшення її секвестріруется функції; 3) екстрамедулярним кроветворением (мієлоїдна метаплазія з переважанням еритропоезу). Ці причини часто поєднуються. Збільшення печінки зумовлено аналогічними причинами, а також розвитком фіброзу і неспецифічного реактивного гепатиту. Слід мати на увазі, що гепа-томегалія може спостерігатися при злоякісної пухлини печінки з розвитком вторинного еритроцитозу.

  Ускладнення еритремі у вигляді тромбозів судин головного мозку виражаються поруч вогнищевих симптомів, що виявляються при дослідженні

  цнс.

  Однак і на II етапі поставити остаточно діагноз еритремі не можна, так як багато її симптоми можуть бути при симптоматичних еритро-Цитоз. Крім того, такі симптоми, як АГ, спленомегалія і гепатомі-Галія, характерні для найрізноманітніших захворювань.

  У зв'язку з цим III етап діагностичного пошуку набуває вирішальне значення, оскільки дозволяє: а) поставити остаточний діагноз, б) уточнити стадію еритремі; в) виявити ускладнення; г) здійснити контроль за лікуванням.

  Аналіз периферичної крові виявляє еритроцитоз, збільшення вмісту гемоглобіну та показника гематокриту, що, однак, зустрічається і при симптоматичних еритроцитоз. Діагностичне значення має підвищення рівня гемоглобіну в поєднанні з еритроцитозом, лейкоцитозом і тромбоцитозом. При дослідженні лейкоцитарної формули виявляють зсув вліво до незрілих форм гранулоцитів. Якщо зміни в периферичної крові незначні або дані непереконливі (наприклад, еритроцитоз не сполучається з тромбоцитозом), то необхідно провести дослідження кісткового мозку (трепанобиопсия). Наявність в трепанате тоталь-442

  лой трехростковой гіперплазії кісткового мозку з переважанням форм-Hbix елементів еритропоезу, заміщення жирової тканини червоним паростком кісткового мозку дають можливість поставити остаточний діагноз. Розширення «плацдарму» кровотворення виявляється також за допомогою радіо-нуклідний сканування кісток з 32Р. Гістохімічне дослідження виявляє підвищену активність лужної фосфатази нейтрофілів.

  Ускладнення. Перебіг еритремі ускладнюють: 1) судинні тромбози (мозкових, коронарних, периферичних артерій), 2) геморагічний синдром: кровотечі після малих оперативних втручань (екстракція зуба), з судин травного тракту, гемороїдальних вузлів, що обумовлено поганий ретракцией кров'яного згустку внаслідок зміни функціональних властивостей тромбоцитів; 3) ендогенна урикемия і урі-козурія (внаслідок підвищеної загибелі клітин на ядерних предстадію їх дозрівання), що проявляється симптомами сечокам'яної хвороби та подагричного артриту.

  Вихід хвороби є ситуації, зазначені в III стадії перебігу хвороби (миелофиброз, хронічний мієлолейкоз, гострий лейкоз, анемія).

  Діагностика. Еритремія можна запідозрити у осіб з наявністю стійкого еритроцитозу в поєднанні з нейтрофільний лейкоцитозом, тромбоцитозом при відсутності захворювань (або станів), які могли б викликати еритроцитоз.

  Діагностичними критеріями еритремі (в розгорнутій стадії) є:

  Категорія «А».

  - Збільшення маси циркулюючих еритроцитів.

  - Нормальне насичення артеріальної крові киснем (більше 92%).

  - Збільшення селезінки. Категорія «Б».

  - Лейкоцитоз більше 12109 / л (за відсутності явних причин для появи лейкоцитозу).

  - Тромбоцитоз більш 400-109 / л.

  - Збільшення вмісту лужної фосфатази нейтрофілів (за відсутності інфекції).

  - Збільшення ненасиченої вітамін В12-зв'язує здібності сироватки крові.

  Діагноз ЕР достовірний при наявності трьох ознак категорії А або Двох ознак категорії А і однієї ознаки категорії Б.

  Труднощі в постановці діагнозу обумовлені розвитком так званого симптоматичного еритроцитозу при цілому ряді захворювань. Виділяють абсолютні і відносні еритроцитози. При абсолютних еритроцитоз відзначають збільшення маси циркулюючих еритроцитів і підвищений еритропоез. Для відносних еритроцитозів характерні зменшення об'єму циркулюючої плазми і нормальна маса циркулюючих еритроцитів. Відносні еритроцитози часто виявляють у чоловіків, які страждають гіпертонією, ожирінням, неврастенію, що приймають сечогінні засоби. Вторинний абсолютний еритроцитоз розвивається у курців, він обумовлений збільшенням вмісту в крові окису вуглецю.

  Причини розвитку симптоматичних еритроцитозів: 1) генералізована тканинна гіпоксія (легенева патологія, захворювання серця, гемоглобінопатії, ожиріння тощо), 2) паранеопластіческіе реакції (пухлини ночек, пухлини коркового і мозкового речовини надниркових залоз, гіпофіза, яєчників, судинні пухлини, пухлини інших органів), 3) ішемія нирок

  443

  (Стеноз ниркової артерії, гідронефроз, полікістоз та інші аномалії нирок), 4) невстановлені причини (захворювання ЦНС, портальна гіпертензії).

  Відносні еритроцитози спостерігаються при ексікоз (зневоднення внаслідок проносу, блювоти, підвищеної пітливості та ін.) Диференціальна діагностика грунтується на обліку всієї клінічної картини. У складних випадках необхідно досліджувати зміст ерітропоеті-на в крові; при еритремі воно не підвищується.

  Формулювання розгорнутого клінічного діагнозу включає відомості про-1) стадії захворювання; 2) наявності ускладнень; 3) фазі процесу (загострення або ремісія); 4) наявності виражених синдромів (портальна гіпертензія, АГ та ін.)

  Лікування. Весь комплекс лікувальних заходів при ЕР представляється наступним.

  У розгорнутій стадії хвороби при наявності плеторіческого синдрому, але без лейко-і тромбоцитоза застосовують кровопускання як самостійний метод терапії, при цьому необхідно домагатися зниження рівня гематокриту до нормальних значень (менше 45%). Забирають по 400-500 мл крові через день (в умовах стаціонару) або через 2 дні (в умовах поліклініки). Для профілактики тромбозів (розвиваються в результаті кровопускання, а також як ускладнення еритремі) призначають ацетилсаліцилову кислоту в дозі 0,5-1 г / сут напередодні і в день кровопускання, а потім протягом 1-2 тижнів після закінчення кровопускань. Крім ацетилсаліцилової кислоти, призначають і інші дезагреган-ти - тиклид, плавикого, пентоксифілін. Перед кровопусканням для профілактики тромбоемболії легеневої артерії доцільно вводити внутрішньовенно 5000 ОД гепарину (через голку Дюфо), а також по 5000 ОД гепарину під шкіру живота 2 рази на добу протягом декількох днів після кровопускання. При поганій переносимості кровопускань, що спостерігається у осіб з вираженим атеросклерозом мозкових судин, обмежуються ЕКСФО-зией 350 мл (2 рази на тиждень). При кровопусканнях необхідно знизити гемоглобін до 150 г / л.

  Якщо кровопускання недостатньо ефективні, а також при формах хвороби, що протікають з панцітозом і спленомегалією, призначають цито-статичну терапію. Вік хворих більше 55 років розширює показання до застосування цитостатиків. Непрямими показаннями до цитостатичної терапії є й інші ознаки миелопролиферативного синдрому (свербіж), а також тяжкість захворювання, вісцеральні судинні ускладнення (інсульт, інфаркт міокарда), виснаження.

  Протипоказання до цитостатичної терапії: молодий вік хворих, рефрактерность до лікування на попередніх етапах, а також надмірно активна в минулому цитостатична терапія через побоювання переходу захворювання в фазу анемії. Ефект цитостатичної терапії слід оцінювати через 3 міс після закінчення лікування; це пояснюється тим, що продуковані до лікування еритроцити живуть у середньому близько 2-3 міс. Зниження кількості лейкоцитів і тромбоцитів настає значно раніше, відповідно до строків їхнього життя. Критерієм ефективності цитостатичної терапії є досягнення гематологічної ремісії (повної, коли всі показники крові нормалізуються, або часткової, при якій залишається дещо підвищеним кількість еритроцитів, лейкоцитів і / або тромбоцитів).

  З цитостатичних препаратів на першому етапі зазвичай призначають гідроксімочевіни (гідреа) у дозі 30-50 мг / (кгсут) (по 2-3 капсули в

  444

  день). Під час лікування необхідно контролювати кількість лейкоцитів. Гідреа поєднують з а-інтерфероном в дозі 3-5 млн ME підшкірно 3-7 разів на тиждень тривало (не менше року), що дозволяє купірувати тромбоцит-тоз, плетора, свербіж шкіри.

  При гіпертромбоцітозе застосовують анагрелід.

  - На результати еритремі (миелофиброз, гострий лейкоз, хронічний мієлолейкоз) впливають згідно принципам лікування цих захворювань: при мієлофіброзі застосовують анаболічні стероїди, нітостаті-ки та переливання еритроцитної маси; при гострому лейкозі показана поліхіміотерапія, при хронічному мієлолейкозі - цитостатичні препарати.

  - Симптоматичну терапію при нападах ерітромелалгію проводять за допомогою антиагрегантів, нестероїдних протизапальних препаратів (ацетилсаліцилова кислота, індометацин). Артеріальну гіпертонію, напади стенокардії ліквідують відповідно до правил лікування цих станів.

  - При ускладненнях еритремі тромбозом судин застосовують анти-коагулянтной і антиагрегантну терапію.

  - Хворих еритремою ставлять на диспансерний облік з частотою звернення до лікаря і призначенням аналізів периферичної крові 1 раз на 3 міс.

  Прогноз. При неускладненому перебігу еритремі тривалість життя може досягати 15-20 років (надалі виникають ускладнення). Якщо ж ускладнення з боку серцево-судинної системи розвиваються досить рано чи хвороба прогресує, тривалість життя скорочується. Своєчасно розпочата терапія подовжує тривалість життя, хоча це спостерігається не у всіх випадках.

  Профілактика. Радикальних заходів попередження хвороби не існує, у зв'язку з чим можна говорити лише про вторинної профілактики, що полягає у динамічному спостереженні за хворими та проведенні проти-ворецідівной терапії. 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "Хронічний мієлолейкоз"
  1.  шпаргалка. Пропедевтика внутрішніх хвороб, внутрішні хвороби з військово-польової терапією, 2011
      Вітчизняна школа терапевтів (М. Я. Мудров, Г. А. Захар'їн, С. П. Боткін), Сибірська школа терапевтів (М. Г. Курлов, Б. М. Шершевскій, Д. Д. Яблоков). Клінічне мислення, визначення, специфіка. Стиль клінічного мислення і його зміни на різних етапах розвитку наукової медицини. Індукція, дедукція. Різні рівні узагальнення в діагностиці. Клінічні приклади. Симптоми, синдроми,
  2.  Список прийнятих скорочень
      АГ - артеріальна гіпертонія АТ - артеріальний тиск АДГ - антидіуретичний гормон АКШ - аортокоронарне шунтування АЛТ - аланінамінотрансфераза АНФ - антинуклеарних фактор АТФ - ангиотензинпревращающий фермент ACT - аспартатамінотрансфераза БА - бронхіальна астма БАБ - бета-адреноблокатори ГБ - гіпертонічна хвороба ГД - геморагічний діатез ГЗТ -
  3.  Зміст
      Гемобластози 422 Гострий лейкоз 422 Хронічні лейкози 433 Хронічний мієлолейкоз 434 Еритремія (істинна поліцитемія, хвороба Вакеза) 439 Хронічний лімфолейкоз 445 Множинна мієлома 450 Анемії 458 Залізодефіцитна анемія 458 сидероахрестичні анемія 464 В12-дефіцитна анемія 465 Гемолитические анемії 470 Спадковий мікросфероцітоз
  4.  Хронічні лейкози
      Як уже згадувалося, серед хронічних лейкозів виділяють миело-проліферативні і лімфопроліферативні захворювання (пухлини лімфатичної системи). До числа хронічних мієлопроліферативних процесів відносять хронічний мієлолейкоз, еритремія (істинну поліцитемію), сублейкемічні мієлоз (ідіопатичний міелофіб-Роз, алейкемічна миелоз, мієлоїдна спленомегалія), есенційну тромбоцітемію
  5.  Контрольні питання і завдання
      На питання 139-176 виберіть один найбільш правильну відповідь. 139. В основі патогенезу гострого лейкозу лежать наступні чинники: А. Променеві. Б. Хімічні. В. Хромосомні ушкодження. Г. Освіта патологічного клону. Д. Все перераховане вірно. 140. Вирішальним лабораторним симптомом в діагнозі гострого лейкозу є: А. Анемія. Б. Лейкопенія. В. Тромбоцитопенія. Г. бластеми. Д.
  6.  Хронічний мієлолейкоз
      - Пухлина кровотворної тканини, що виникає з клітин-попередників мієлопоез, дифференцирующихся до зрілих форм. Клітинний субстрат лейкозу становлять гранулоцити, в основному нейтрофіли. Основні клінічні прояви Клінічна картина хронічного мієлолейкозу в значній мірі визначається стадією захворювання. У початковому періоді (стадії) захворювання може виявлятися при
  7.  Захворювання, що супроводжуються збільшенням селезінки
      Цілий ряд захворювань пов'язаний зі збільшенням клітинної маси і посиленням васкуляризації селезінки (табл. 55-2). Збільшення числа клітин при інфекціях обумовлено проліферацією лімфоцитів і макрофагів червоної і білої пульпи. Спленомегалію досить часто визначають при гострих системних бактеріальних інфекціях. Інфекційні гранульоми при мікобактеріальних і грибкових інфекціях утворюються і в червоній,
  8.  Онкоген І неопластичними ЗАХВОРЮВАННЯ
      Поль Нейман (Paul Neiman) При розподілі ракові клітини передають дочірнім клітинам неопластичний фенотип. Але цієї причини отримало загальне поширення думка про те, що спадкування неопластичного фенотипу зумовлюється специфічними генами. Це припущення пояснює надзвичайний інтерес дослідників-онкологів до онкогенних вірусів. Незважаючи на порівняльну генетичну
  9.  ОСНОВИ неоплазією
      Джон Мендельсон (John Mendelsohn) Вступ. Останні роки позначені значним прогресом у розумінні біологічних і біохімічних основ розвитку раку. Однак це не означає, що проблема неопластичних захворювань вирішена. Успіхи в лікуванні раку у дорослих приходили поступово і стосувалися в основному злоякісних пухлин, що характеризуються незвично високою чутливістю до
  10.  ОСНОВИ ПРОТИПУХЛИННОЇ ТЕРАПІЇ
      Вінсент Т. де Віта (Vincent Т. De Vita, JR.) Біологія пухлинного росту Основи протипухлинної терапії базуються на наших знаннях про біології пухлинного росту. Два десятиліття тому уявлення про те, що навіть невеликі за розмірами первинні ракові пухлини відривають життєздатні пухлинні клітини в систему циркуляції і ці клітини здатні рости так само, як і в первинній
загрузка...

© medbib.in.ua - Медична Бібліотека
загрузка...