загрузка...
Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »

Хронічний лімфолейкоз

Хронічний лімфолейкоз (ХЛЛ) - пухлинне лімфопроліферативних захворювання, первинно вражає кістковий мозок, при якому спостерігається підвищене утворення морфологічних зрілих лімфоцитів, які є субстратом пухлини.

Однак ці лімфоцити функціонально неповноцінні, що проявляється в порушенні імунної системи, підвищеної схильності до аутоімунних реакцій та інфекційно-септичним захворюванням.

ХЛЛ - найбільш часто зустрічається в практиці лікаря лейкоз; він становить 30% від числа всіх лейкозів людини. У 95% випадків ХЛЛ має В-клітинне походження і тільки в 5% випадків Т-клітинне. ХЛЛ ніколи не зустрічається у дітей, більшість хворих - люди похилого віку (близько 70% хворіють у віці між 50 і 70 роками, середній вік до початку хвороби становить 55 років), менше 10% хворіють у віці до 40 років. Чоловіки хворіють в 2 рази частіше за жінок. Мається спадково-конституціональна схильність до захворювання.

Етіологія. У походження ХЛЛ велике значення мають спадкова схильність і порушення імунологічної реактивно-

сти. Джерело пухлини - клітина-попередниця лімфопоезу. У більшості випадків субстратом пухлини є В-лімфоцити, однак у ряді випадків - Т-лімфоцити і О-лімфоцити.

Патогенез. Виділяють такі патогенетичні особливості ХЛЛ:

1) відсутні ознаки пухлинної прогресії (велика рідкість бластного кризу в термінальній фазі);

2) немає вираженого морфологічного атипізму пухлинних клітин або він зустрічається вкрай рідко при так званому волосатоклеточном лимфолейкозе, що протікає злоякісно;

3) немає хромосомних аномалій - цитогенетичного критерію злоякісності;

4) відсутній зв'язок з мутагенними факторами (зокрема , з іонізуючою радіацією);

5) хвороба розвивається в певних етнічних групах, є спадково-конституціональна схильність;

6) виявляються порушення імунітету (гуморального і клітинного).

Класифікація. В основу класифікації покладено принцип: облік маси пухлини і наявність або відсутність гноблення здорових паростків кровотворення. Відповідно до цього виділяють наступні стадії (з урахуванням категорії ризику):

О - тільки лімфоцитоз (лімфоцитів більш 15-109 / л в крові і більше 40% в кістковому мозку) без видимого збільшення лімфатичних вузлів (низький ризик);

I - лімфоцитоз і збільшення лімфатичних вузлів (проміжна категорія ризику);

II - лімфоцитоз і збільшення печінки та / або селезінки з наявністю лімфаденопатії або без неї (проміжна ступінь ризику);

III-лімфоцитоз і анемія (НЬ <ПО г / л) із збільшенням або без збільшення лімфатичних вузлів, печінки та / або селезінки (високий ризик);

IV-лімфоцитоз і тромбоцитопенія (тромбоцитів менше 100 109 / л) із збільшенням або без збільшення лімфатичних вузлів, печінки та / або селезінки (високий ризик).

Крім зазначеної стадийности захворювання, виділяють наступні клінічні форми ХЛЛ: доброякісну і прогресуючу. При доброякісної формі відзначають незначне збільшення числа лімфоцитів в крові, осередкову проліферацію лімфоїдної тканини в кістковому мозку, невисокий вміст пролімфоцітов. При прогресуючій формі кількість лімфоцитів в крові різко збільшено, в кістковому мозку є дифузна лімфоїдна проліферація.

Залежно від особливостей клінічної картини хвороби виділяють наступні варіанти ХЛЛ:

- пухлинний (периферичні лімфатичні вузли збільшені, щільні, малорухомі, різко виступають над поверхнею шкірних покривів);

- селезінковий - в клінічній картині домінує значне збільшення селезінки, не властиве ХЛЛ;

- костномозговой - всі зміни (лімфоїдна гіперплазія) локалізовані в кістковому мозку, лімфаденопатія і спленомегалія практично не виражені;

- пролімфоцитарний (у мазку крові переважають пролімфоціти);

- «волосатоклітинний» ХЛЛ - при мікроскопічному дослідженні визначаються лімфоцити з відростками протоплазми у вигляді ниток ( «волосся»).

Подібне класифікація дозволяє більш чітко індивідуалізувати хворих, а також визначати раціональну тактику лікування.

Клінічна картина. У клінічній картині виділяють два великі

синдрому.

Лімфопроліферативного, обумовлений лимфаденопатией, спленомега-Лією і лімфоїдної проліферацією кісткового мозку:

а) загальні симптоми, зумовлені інтоксикацією, разрастаниями дейкозних клітин у кістковому мозку, селезінці (шкірний свербіж, лихоманка, пітливість, болі в кістках, селезінці і печінці);

б) збільшення селезінки і печінки;

в) лейкемічні інфільтрати в шкірі (лейкеміди);

г) симптоми, пов'язані із збільшенням регіонарних лімфатичних вузлів (медіастинальних, мезентеріальних);

д) характерні зміни в кістковому мозку та периферичної крові.
трусы женские хлопок
Синдром ускладнень:

а) гнійно-запальних;

б) аутоімунних (аутоімунна гемолітична анемія, аутоімунна ная тромбоцитопенія).

Різна вираженість синдромів на тих чи інших стадіях хвороби, варіант перебігу ХЛЛ визначають різноманітну клінічну картину. Все це призводить до того, що на одних і тих же етапах діагностичного пошуку у хворих ХЛЛ можна отримати найрізноманітнішу інформацію.

На I етапі діагностичного пошуку можна не отримати жодної інформації в початковій стадії розвитку хвороби.

Проте хворі зазвичай достатньо рано повідомляють про збільшення підщелепних і шийних лімфатичних вузлів, потім пахвових і пахових. Прогресування хвороби призводить до їх подальшого збільшення, що доставляє відомі незручності хворому, точно так само, як і важкість у лівому підребер'ї, обумовлена ??збільшенням селезінки. Підвищення температури тіла, пітливість, зниження маси тіла, носові кровотечі, підшкірні геморагії - всі ці симптоми з'являються в розгорнутій клініко-гематологічної стадії хвороби. Підвищення температури тіла з скороминущої жовтяницею зазвичай свідчить про розвиток аутоімунного гемолітичного кризу.

Погіршення загального стану (підвищення температури тіла, поява кашлю з виділенням мокротиння, болю в боці) можливо і при розвитку легеневих ускладнень (бронхіти, пневмонії, плеврити, нерідко туберкульозної етіології). Часто виникає кілька інфекційних вогнищ - пневмонії, бактеріальні, грибкові та вірусні ураження шкіри, м'яких тканин з розвитком флегмон і абсцесів, сечовивідних шляхів. Дуже часто з'являється Herpes zoster (часом генералізовані форми з ураженням внутрішніх органів). Нарешті, відомості, що повідомляються хворим про раніше проводився лікуванні (прийом хлорбутина в різних дозах), вказують не тільки на істота захворювання, але і побічно на його стадію.

На II етапі діагностичного пошуку можна отримати інформацію, під багато що прояснює діагностику. Насамперед виявляють збільшення лімфатичних вузлів і селезінки (рідше - печінки). Такі симптоми, Як блідість з легким жовтяничним відтінком шкіри, підшкірні геморагії, схуднення, прямого діагностичного значення не мають, але свідчать або про загострення ХЛЛ, або про перехід хвороби в термінальну стадію.

447

Поширена лімфаденопатія в поєднанні зі спленомегалією (часто і з іншими симптомами) дозволяє припустити ХЛЛ.

Остаточний діагноз можна поставити тільки на III етапі діагностичного пошуку. При дослідженні периферичної крові виявляють лейкоцитоз зі значним збільшенням вмісту лімфоцитів (до 80-90%); лімфоцити малого розміру з вузькою смужкою цитоплазми. Характерно поява в мазку крові тілець (тіней) Боткіна-Гумпрехта (роздавлені при приготуванні мазка неповноцінні лімфоцити). При високому лімфоцитозі можна відзначити появу одиничних пролімфо-цитов, рідше - одиничних лимфобластов. Гіперплазія лімфоїдного паростка в кістковому мозку тривало не пригнічує продукцію еритроцитів і тромбоцитів. Навіть при лейкоцитозі 100109 / л анемія і тромбоцитопенія можуть бути відсутні. Вони з'являються лише в термінальній стадії. Якщо ці симптоми минущі, то слід думати про загострення лейкемічного процесу в рамках розгорнутої стадії хвороби.

В пунктаті кісткового мозку виявляється збільшений вміст лімфоцитів (більше 30%). Ця ознака є патогномонічним для ХЛЛ. У пунктаті селезінки і лімфатичного вузла 95-100% клітин складають лімфоцити, є поодинокі пролімфоціти і лімфобластів.

Особливості перебігу ХЛЛ.

- Схильність до аутоімунних конфліктів, викликаним появою антитіл до власних нормальним клітинам - еритроцитам; тромбоцитам (аутоімунна гемолітична анемія, аутоімунна тромбоцитопенія). Подібні ситуації не пов'язані з тяжкістю перебігу лейкемічного про процесу і можуть спостерігатися поза періодів загострення лейкозу. Аутоімунні ная гемолітична анемія - часте ускладнення, зустрічається в 15-30% випадків.

Перехід ХЛЛ в термінальну стадію частіше характеризується розвитком лімфосаркомі; владний криз зустрічається дуже рідко (3-4%). Сарком-ве зростання лімфатичних вузлів розпізнають з інтенсивного їх збільшення: вони набувають «кам'янисту» щільність, инфильтрируют і здавлюють навколишні тканини (ХЛЛ це властиво), що супроводжується підвищенням температури тіла і характерною гістологічної картиною.

- Доброякісна форма ХЛЛ протікає без симптомів Інтокс кации, з нормальними розмірами периферичних лімфатичних вузлів або їх незначним збільшенням, невеликим збільшенням селезінки, при цьому кількість лейкоцитів у периферичній крові не більше 30 109 / л. Якщо кількість лейкоцитів і збільшується, то це пов'язано з розвитком якої-небудь неспецифічної інфекції. У кістковому мозку вияв ляется лише вогнищева лімфоїдна метаплазія. Всі ці ознаки противо положностей того, що мається при прогресуючій формі ХЛЛ.
Следова тельно, лікар повинен чітко диференціювати дві форми перебігу хвороби, що (як уже згадувалося) знаходить своє відображення в підходах до терапії.

Діагностика. Розпізнаванню захворювання допомагають наведені нижче діагностичні критерії.

1. Абсолютний лімфоцитоз в периферичній крові більше 10-109 / л (лімфоцити, зрілі).

2. Імунофенотип лімфоцитів крові, що відрізняється наступними характеристиками:

- переважання В-клітин. На поверхневій мембрані лімфоцитів виявляють диференціювальні В-клітинні антигени: CD19 +, CD20 +, CD23 + при наявності CD5 + (Т-клітинний антиген) і відсутності інших пан-Т-клітинних маркерів;

- моноклональні по відношенню до експресії к-або ^. v. «,

пий імуноглобулінів;

- низька щільність експресії поверхневих імуноглобулінів (slg). 3. Якщо два критерії є, то дослідження кісткового мозку можна

не проводити. Воно необхідне, коли абсолютний лімфоцитоз відносно низький, менше 5-109 / л. У пунктаті кісткового мозку має бути не менше 30% лімфоцитів при його нормальної або підвищеної клітинно-сти. Гістологічне дослідження кісткового мозку при трепанобиопсии забезпечує прогностично корисною інформацією. Так, дифузний тип інфільтрації корелює із швидко прогресуючим перебігом хвороби, а вузловий або інтерстиціальний (чи не дифузійний) тип поєднується з

кращим прогнозом.

Лікування. Комплекс лікувальних заходів складається з ряду компонентів.

I. При відсутності клінічних симптомів, загальному доброму самопочутті (незважаючи на клінічно ясний діагноз) слід дотримуватися вичікувальної тактики і обмежитися заходами загального характеру: режим праці та побуту, достатній вміст вітамінів в їжі, заборона інсоляції та перегрівання, уникнення контакту з грипозними хворими та ін

І. Показання до проведення цитостатичної терапії:

- підвищення числа лейкоцитів у крові більше 30000109 / л в сполучення нії з порушеннями мікроциркуляції;

або

- анемія (величина НЬ менше 90 г / л);

або

- тромбоцитопенія (число тромбоцитів менше 30109 / л) у поєднанні з

ознаками геморагічного діатезу;

або

- аутоімунний гемоліз і підвищення температури тіла;

або

- значне збільшення лімфатичних вузлів, що здавлюють зі Седнєв органи.

На першому місці стоїть хлорбутін (лейкеран, хлорамбутіл), який призначають з розрахунку 0,2 мг / кг, в середньому 12-16 мг лейкерана дають всередину до зменшення числа лейкоцитів на 50%, після цього дозу препарату зменшують удвічі і переходять на підтримуючу терапію, призначаючи препарат по 4-6 мг 1 раз на 7-10 днів. Іноді додавання до Лейкераном невеликих доз преднізолону (10-15 мг) виявляється ефективним. Лікування проводять до тих пір, поки пацієнт відповідає на терапію (але не менше 8-12 міс). Відповідь на терапію буває в 40-70% випадків, але повні ремісії рідкісні. При появі ознак прогресування хвороби знову переходять на повні дози препарату.

Рідше використовують циклофосфамід у дозі 200-400 мг парентерально (щодня або через день), до отримання сумарної дози 8-12 м. При необхідності проводять повторні курси (не раніше ніж через 2-4 тижнів після закінчення попереднього). В даний час впроваджені в повсякденну практику високоефективні препарати пуринових нуклеозі-дов - флюдаробін і пентостатином.

  III. При стійкості до Лейкераном або циклофосфаміду проводять поліхіміотерапію, що включає вінкристин (або вінбластин), цитозин-арабинозид, кармустин, мелфалан та ін (схеми СОР, CHOP, CAP, POACH та ін), циклофосфамід у поєднанні з преднізолоном. При озлокачествле-

  449

  нии пухлини до комплексної хіміотерапії додають доксорубіцину гідрохлорид (адріабластін, адріаміцін).

  IV. При аутоімунному конфлікті (гемолітична анемія, тром-боцітопенія) необхідно застосовувати преднізолон (60-80 мг / добу) в поєднанні з високими дозами цитостатичних препаратів.

  V. У випадку розвитку інфекційних ускладнень призначають антибіотики.

  При ХЛЛ антибіотики слід поєднувати із засобами, що підвищують захисні сили організму (у-глобулін, а-інтерферон). Гемотрансфузії проводять при виражених анемічних станах, що не купирующихся прийомом препаратів заліза, а також в термінальній стадії або при тор-Підну поточних інфекційних процесах.

  Прогноз. Тривалість життя в окремих випадках досягає 15-20 років, після початку хіміотерапії (при прогресуванні хвороби) зазвичай не перевищує 4-6 років.

  Профілактика. Методів попередження розвитку ХЛЛ не існує. Однак родичам хворих слід уникати контактів з хімічними речовинами, інсоляції. Хворим ХЛЛ проводиться вторинна профілактика, що полягає у попередженні загострень хвороби. 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "Хронічний лімфолейкоз"
  1.  78. Мієлолейкоз ХРОНІЧНИЙ
      Класифікація: 1.Лімфопроліфератівние. 1.1. Хронічний лімфолейкоз. 1.2. Волосатоклітинний лейкоз. 1.3. Хвороба Сезарі (лімфоматоз шкіри). 1.4. Парапротеінеміческіе гемобластози (мієломна хвороба). 2.Міелопроліфератівние. 2.1. Мієлолейкоз. 2.2. Хронічний еритромієлоз. 2.3. Еритремія (істинна поліцитемія, хвороба Вакеза).
  2.  Список прийнятих скорочень
      АГ - артеріальна гіпертонія АТ - артеріальний тиск АДГ - антидіуретичний гормон АКШ - аортокоронарне шунтування АЛТ - аланінамінотрансфераза АНФ - антинуклеарних фактор АТФ - ангиотензинпревращающий фермент ACT - аспартатамінотрансфераза БА - бронхіальна астма БАБ - бета-адреноблокатори ГБ - гіпертонічна хвороба ГД - геморагічний діатез ГЗТ -
  3.  Зміст
      Гемобластози 422 Гострий лейкоз 422 Хронічні лейкози 433 Хронічний мієлолейкоз 434 Еритремія (істинна поліцитемія, хвороба Вакеза) 439 Хронічний лімфолейкоз 445 Множинна мієлома 450 Анемії 458 Залізодефіцитна анемія 458 сидероахрестичні анемія 464 В12-дефіцитна анемія 465 Гемолитические анемії 470 Спадковий мікросфероцітоз
  4.  Хронічні лейкози
      Як уже згадувалося, серед хронічних лейкозів виділяють миело-проліферативні і лімфопроліферативні захворювання (пухлини лімфатичної системи). До числа хронічних мієлопроліферативних процесів відносять хронічний мієлолейкоз, еритремія (істинну поліцитемію), сублейкемічні мієлоз (ідіопатичний міелофіб-Роз, алейкемічна миелоз, мієлоїдна спленомегалія), есенційну тромбоцітемію
  5.  Гіпопластнческая (апластична) анемія
      Сутність гипопластической (і апластичної) анемії полягає в різкому пригніченні кістковомозкового кровотворення, що супроводжується зниженням числа еритроцитів, лейкоцитів і тромбоцитів. Відома також парціальна форма гипопластической анемії з пригніченням освіти тільки еритроцитів. 479 Апластическая анемія (АА) є відносно рідкісним захворюванням. Вона зустрічається з частотою
  6.  Контрольні питання і завдання
      На питання 139-176 виберіть один найбільш правильну відповідь. 139. В основі патогенезу гострого лейкозу лежать наступні чинники: А. Променеві. Б. Хімічні. В. Хромосомні ушкодження. Г. Освіта патологічного клону. Д. Все перераховане вірно. 140. Вирішальним лабораторним симптомом в діагнозі гострого лейкозу є: А. Анемія. Б. Лейкопенія. В. Тромбоцитопенія. Г. бластеми. Д.
  7.  ВИСИП І гарячкових станах
      Лоренс Корі, Філіп Кірбай (Lawrence Corey, Philip Kirby) Оскільки шкірні зміни з'являються при багатьох захворюваннях інфекційної і неінфекційної природи, для встановлення діагнозу при гостро наступив гарячковому стані я висипаннях на шкірі потрібен великий клінічний досвід лікаря Правильно поставлений діагноз має важливе значення у визначенні тактики лікування. Для деяких
  8.  Діагностична оцінка хворого зі спленомегалією
      У нормі розміри селезінки становлять близько 12 см в довжину і 7 см в ширину і вона, як правило, не пальпується. Через похилій орієнтації селезінки по відношенню до черевної порожнини її довга вісь розташована кзади і паралельно Х ребру по среднеключичной лінії, а широка частина локалізована між IX і XI ребрами. Таким чином, для того щоб виявити приглушеність перкуторного звуку, хворого
  9.  ОСНОВИ неоплазією
      Джон Мендельсон (John Mendelsohn) Вступ. Останні роки позначені значним прогресом у розумінні біологічних і біохімічних основ розвитку раку. Однак це не означає, що проблема неопластичних захворювань вирішена. Успіхи в лікуванні раку у дорослих приходили поступово і стосувалися в основному злоякісних пухлин, що характеризуються незвично високою чутливістю до
  10.  Алергічні хвороби
      Кормова алергія - широко поширене захворювання особливо молодняку ??сільськогосподарських тварин. Вона характеризується розвитком гіперчутливості негайного і рідше уповільненого типів, що супроводжується ураженням травної системи, судин, шкіри та інших органів. Захворювання зустрічається у всіх видів молодняку. Етіологія. Основними причинами кормової алергії є
загрузка...

© medbib.in.ua - Медична Бібліотека
загрузка...