Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
ГоловнаМедицинаВнутрішні хвороби
« Попередня Наступна »
Маколкін В.І., Овчаренко С.І .. Внутрішні хвороби, 2005 - перейти до змісту підручника

Хронічний холецистит

ХРОНІЧНО І ХОЛЕЦИСТИТ являє собою запалення

гда чного міхура, переважно бактеріального походження, іно-

нях ВОзнікак) щее вдруге при дискінезії жовчних шляхів, жовчних кам-

х або паразитарних інвазіях. У даному розділі буде розглянуто хро-



18. ПАТОГЕНЕЗ ХРОНІЧНОГО бескаменного ХОЛЕЦИСТИТУ

нический безкам'яний холецистит (ХБХ). Хронічний калькульозний v лецістіт розглядається в курсі хірургічних хвороб.

ХБХ - одне з найпоширеніших захворювань жовчовивідних путе1-зустрічається у всіх вікових групах, але переважно жнива {5 'особи середнього віку (від 40 до 60 років). Захворюваність становить 6-7 н 1000 населення. Жінки хворіють частіше чоловіків у 3-4 рази.

Етіологія. Основну роль у розвитку ХБХ грає умовно-патоген ная мікрофлора. Найбільш частим збудником є ??кишкова па лочка (у 40% хворих), дещо рідше - стафілококи і ентерококи (по 15%), стрептококи (у 10% хворих). У третини хворих виявивши ^ ється змішана мікрофлора. Дуже рідко (приблизно в 2% випадків) ви 'сівби протей і дріжджові гриби.

Етіологічна роль лямблій сумнівна. Незважаючи на досить високу частоту виявлення лямблій в дуоденальному вмісті, в даний час вважають, що лямбліоз нашаровується на запальний процес у жовчному міхурі.

Для розвитку ХБХ недостатньо тільки інфікування жовчі. Привертають до ХБХ застій жовчі і пошкодження стінок жовчного міхура.

Застою жовчі сприяють: 1) порушення режиму харчування (ритму, якості та кількості вживаної їжі), 2) психоемоційні фактори; 3) гіподинамія; 4) іннерваціонного порушення різного генезу; 5) запори; 6) вагітність; 7) порушення обміну, що призводять до зміни складу жовчі (ожиріння, атеросклероз, цукровий діабет та ін); 8) органічні порушення шляхів відтоку жовчі.

Пошкодження стінок жовчного міхура можливе в результаті: 1) подразнення слизової оболонки жовчного міхура жовчю із зміненими фізико-хімічними якостями; 2) травматизації конкрементами (камені можуть утворитися в жовчному міхурі без попереднього запалення), 3) подразнення слизової оболонки панкреатичними ферментами, затікають в загальний жовчний протік, 4) травм жовчного міхура.

Патогенез. Інфекція потрапляє в жовчний міхур трьома шляхами: висхідним, гематогенним і лімфогенним.

Висхідним шляхом інфекція проникає з кишечника. Цьому сприяють гіпо-та ахлоргидрия, порушення функції сфінктера Одді, екскреторна недостатність підшлункової залози.

Гематогенним шляхом інфекція може проникнути в жовчний міхур з великого кола кровообігу за ниркової артерії (частіше при хронічному тонзиліті та інших ураженнях рото-і носоглотки) або з KHJ шечника по ворітної вени. Сприяє цьому порушення бар'єрної функції печінки.

Лімфогенним шляхом інфекція потрапляє в жовчний міхур при апендициті, запальних захворюваннях жіночої статевої сфери, пневмоній і гнійних процесах в легенях.

Сприятливі умови для розвитку потрапила в жовчний міхур інфекції створює застій жовчі, обумовлений впливом перерахування причин. Застій жовчі змінює холатохолестеріновий індекс (знижений рівня жовчних кислот і збільшення концентрації холестерину), що сП собствует утворення холестеринових каменів (схема 18).

У патогенезі ХБХ мають значення також фактори, що призводять до п пошкоджень стінок жовчного міхура з травматизацією його слизової про лочки, порушенням кровообігу і розвитком запалення. У ряду ° ° 'них ХБХ первинно відбувається пошкодження слизової оболонки жовчі

366

міхура при порушеному відтоку жовчі, а інфекція приєднується вторинне.

Тривалий запальний процес, хронічний осередок інфекції негативно впливають на імунобіологічний стан хворих, знижують

реактивність організму.

Хворим ХБХ властиві специфічна і неспецифічна сенсибілізація до різних факторів зовнішнього і внутрішнього середовища, розвиток алергічних реакцій. У результаті створюється порочне коло: запалення в жовчному міхурі сприяє надходженню в кров мікробних антигенів, що призводить до сенсибілізації, а остання підтримує хронічне протягом холециститу і сприяє його рецидиву.

Якщо морфологічні зміни розвиваються тільки в слизовій оболонці жовчного міхура і носять катаральний характер, то функція жовчного міхура довгий час залишається досить збереженою. Якщо ж запальний процес захоплює всю стінку жовчного міхура, то відбуваються потовщення і склероз стінки, зморщування міхура, втрачаються його функції, Розвивається перихолецистит. Запальний процес з жовчного міхура Може поширитися на жовчні ходи і привести до холангіту.

Крім катарального запалення, при холециститі може виникати флегмонозний або навіть гангренозний процес. У важких випадках в стін-Ке Жовчного міхура утворюються дрібні абсцеси, осередки некрозу, виразки, які можуть викликати перфорацію або розвиток емпієми.

Тривалий запальний процес при порушенні відтоку жовчі, крім утворення каменів, може призвести до утворення запальних «пробок».

Ці «пробки», закупорівая міхуровопротока, сприяють розвитку ° Дянков жовчного міхура і прибескаменном формі холециститу.

367

Таким чином, при ХБХ можуть розвиватися наступні ускладнення-1) перихолецистит; 2) холангіт; 3) перфорація жовчного міхура; 4) водянка; 5) емпієма жовчного міхура; 6) утворення каменів.

Внаслідок надзвичайно тісному анатомічної і фізіологічної зв'язку жовчного міхура з довколишніми органами у хворих ХБХ вражаються печінка (гепатит), підшлункова залоза (панкреатит), шлунок і дванадцятипала кишка (гастрит, дуоденіт).

Класифікація. Загальноприйнятою класифікації ХБХ не існує Нижче в дещо спрощеному вигляді наводиться класифікація, запропонована AM Ногаллер (1979).

1. Ступінь тяжкості (форма): 1) легка; 2) середньої тяжкості; 3) важка.

2. Стадія захворювання: 1) загострення; 2) стихаюче загострення; 3) ремісія (стійка, нестійка).

3. Наявність ускладнень: 1) неускладнений; 2) ускладнений.

4. Характер течії: 1) рецидивуючий; 2) монотонний; 3) перемежовується.

Легка форма характеризується нерізко вираженим больовим синдромом і рідкісними (1-2 рази на рік), нетривалими (не більше 2-3 тижнів) загостреннями. Болі локалізовані, тривають 10-30 хв, проходять, як правило, самостійно. Диспепсичні явища рідкісні. Функція печінки не порушена. Загострення частіше обумовлені порушенням режиму харчування, перенапругою, гострої интеркуррентной інфекцією (грип, дизентерія та ін.)

Для ХБХ середньої тяжкості характерний больовий синдром. Болі стійкі, иррадиирующие, пов'язані з порушенням дієти, невеликим фізичним і психічним перевтомою. Диспепсичні явища виражені, часто буває блювота. Загострення виникають 5-6 разів на рік, носять затяжний характер. Можуть бути змінені функціональні проби печінки. Можливі ускладнення (холелітіаз).

При важкій формі різко виражені больовий і диспепсичний синдроми. Часті (1-2 рази на місяць і частіше) і тривалі жовчні коліки. Лікарська терапія малоефективна. Функція печінки порушена. Ускладнення розвиваються часто.

При загостренні запального процесу в жовчному міхурі, крім виражених суб'єктивних відчуттів (біль, диспепсичний синдром), виразно проявляються гострофазових показники (лейкоцитоз зі зрушенням лейкоцитарної формули вліво, підвищення ШОЕ, збільшення вмісту а2-глобулінів, позитивний СРБ) і зміни біохімічних констант (підвищення рівня білірубіну, переважно за рахунок зв'язаного, активності амінотрансфераз). Печінка може бути збільшена. При стихає загостренні всі зазначені явища виражені в меншому ступені. У період ремісії клінічні симптоми зникають або значно зменшуються, всі ознаки запалення відсутні.

Хронічний холецистит може протікати без ускладнень. При тривалому перебігу або важкій формі захворювання розвиваються ускладнення.

При рецидивуючому ХБХ період загострення змінюється повної або відносної ремісією (всі клінічні симптоми повністю зникають або значно зменшуються).

Для монотонного перебігу захворювання характерна відсутність ремісій. Хворі постійно відчувають біль, відчуття тяжкості в правому підребер'ї або епігастральній ділянці, скаржаться на диспепсичні розлади.

368

При переміжному ХБХ на тлі постійно виражених клінічних симптомів періодично відзначаються загострення тієї чи іншої ступеня-і тяжкості з підвищенням температури тіла або типовою жовчної колькою.

Клінічна картина. Прояви хвороби визначаються наявністю

наступних синдромів:

- больового;

- диспепсичного;

- запального (при загостренні);

. порушенням функції кишечника (кишковий діскінетіческій син-

- 'порушенням ліпідного обміну (за клініко-лабораторними даними);

- холестатического (при закупорці загальної жовчної протоки);

- залученням в процес інших органів і систем.

На I етапі діагностичного пошуку виявляють: а) больовий синдром, уточнюючи його характеристику; б) диспепсичний синдром і його прояви; в) симптоми, що відображають залучення в патологічний процес інших органів і систем; г) фактори, що призвели до розвитку захворювання та його загострення; д) особливості перебігу захворювання.

Болі при ХБХ:

1) локалізуються головним чином у правому підребер'ї, рідше - в надчеревній ділянці;

2) іррадіюють в праву лопатку, рідше в праву половину грудної клітки, ключицю, поперек;

3) як правило, тупі;

4) можуть турбувати постійно або виникають нечасто;

5) тривалість болю від декількох хвилин і годин до декількох днів;

6) обумовлені порушенням дієти, хвилюванням, охолодженням, інфекцією, фізичним напругою, виникають, як правило, після прийому жирної смаженої їжі, вживання рясної кількості їжі.

Болі, що з'являються при фізичному навантаженні або після неї, при тряскою їзді, більше характерні для жовчнокам'яної хвороби (КАЛЬКУЛЬОЗНИМ-го холециститу).

У хворих поза загостренням при легкому перебігу ХБХ болів може не бути. При загостренні характер болю стає схожим на приступ гострого холециститу, інтенсивність різко виражена.

Диспептичні явища часто спостерігаються при ХБХ. Хворі скаржаться на нудоту, порожню відрижку, відчуття гіркоти у роті, блювання, зміна апетиту, погану переносимість деяких видів їжі (жири, алкоголь, продукти, що містять оцет, та ін.) Блювота при холециститі не приносить полегшення. Крім того: а) сильні та стійкі болі в епігастральній області можуть свідчити про наявність супутніх патологічних змін в шлунку, б) болі біля пупка або в нижній частині живота, що супроводжуються проносами або запорами, - про хронічному коліті; в) біль у лівому підребер'ї або оперізують - про хронічному панкреатиті.

Хворого може турбувати підвищення температури тіла, пов'язане, Як правило, з розвитком запалення жовчного міхура.

Фебрильна температура зі скаргами на свербіж шкіри навіть за відсутності жовтяниці характерна для холангіту.


При вивченні анамнезу виявляються фактори, що сприяють розвитку захворювання або загострення (наявність в сім'ї хворих з патологією

369

жовчних шляхів, порушення режиму харчування і похибки в дієті, пере, понесені вірусний гепатит, дизентерія, захворювання шлунка, кишечника та ін.)

Визначають характер течії: монотонний, постійний або хвилеподібний, рецидивуючий ХБХ.

На I етапі може скластися досить переконливе враження про залучення в патологічний процес жовчовивідних шляхів. Характер захворювання, його нозологічну приналежність визначають тільки за даними, отриманим на наступних етапах обстеження.

На II етапі діагностичного пошуку виявляють симптоми ураження жовчного міхура і залучення в процес інших органів.

При обстеженні хворого необхідно звернути увагу на зони шкірної гіперестезії, переважно в правому підребер'ї і під правою лопаткою (характерний симптом ХБХ). У важких випадках зони шкірної гіперестезії більш обширні. При дискінезії жовчних шляхів гіперестезія виражена слабо або відсутня.

Поверхнева пальпація живота дозволяє встановити ступінь напруги м'язів черевної стінки (при загостренні ХБХ підвищується резистентність черевної стінки в правому підребер'ї) і область найбільшої хворобливості - праве підребер'я.

Основне місце в фізикальному обстеженні хворого займають глибока пальпація і виявлення больових точок.

Характерним пальпаторним симптомом при запальному ураженні жовчного міхура є болючість в області проекції жовчного міхура при вдиху (симптом Кера).

Хворобливість при постукуванні по правому підребер'ї (симптом Лепене), по реберної дузі справа (симптом Грекова-Ортнера) і при натисканні на діафрагмальнийнерв між ніжками грудино-ключично-соскоподібного м'яза (симптом Георгієвського-Мюссе, або френикус-симптом) також відносяться до ознак, що зустрічаються частіше при загостренні запального процесу в жовчному міхурі.

  При неускладненому перебігу хронічного холециститу жовчний міхур не пальпується. Якщо ж при пальпації жовчний міхур визначається, то це свідчить про ускладнення (водянка, емпієма жовчного міхура). Збільшений жовчний міхур може визначатися при здавленні загальної жовчної протоки збільшеною головкою підшлункової залози (хронічний панкреатит, рак головки залози) або ж при запальних (пухлинних) змінах фатерова (дуоденального) соска, також обумовлюють порушення відтоку по загальному жовчному протоку.

  При фізикальному обстеженні черевної порожнини можна отримати дані, що свідчать про залучення в процес печінки (збільшення її розмірів, зміна консистенції), підшлункової залози (болючість характерних зон і точок), шлунка, товстої кишки.

  Виявлення екстрасистол (особливо у осіб молодого віку) може бути свідченням холецістокардіального синдрому.

  При закупорці (слизової пробкою або каменем) загальної жовчної протоки може спостерігатися виражена жовтушність шкірних покривів і слизових оболонок. Субиктеричность склер, невелика жовтушність виявляються при загостренні ХБХ без закупорки жовчних шляхів.

  Вирішальне значення для уточнення характеру ураження жовчного міхура належить III етапу діагностичного пошуку. На цьому етапі-а) уточнюють ступінь вираженості (активності) запального процесу в жовчному міхурі, б) виявляють порушення ліпідного та пігментного оо-

  ^ Ена; в) уточнюють ступінь залучення в патологічний процес печінки, підшлункової залози та інших органів; г) виявляють функціональний стан жовчного міхура (моторна, евакуаторна, концентраційна функції); д) визначають наявність (або відсутність) каменів, розвиток ускладнень; е) ставлять остаточний клінічний діагноз.

  Клінічний аналіз крові поза загостренням патології не виявляє; при загостренні відзначаються лейкоцитоз із зсувом лейкоцитарної формули вліво, підвищення ШОЕ. При біохімічному дослідженні крові виявляють підвищення інших гострофазових показників (вміст ОЗ2-Глоб-тинів, рівень фібриногену). Біохімічне дослідження крові дозволяє виявити порушення ліпідного обміну: збільшення вмісту холестерину, тригліцеридів.

  Ознаки холестазу - підвищення вмісту холестерину, пов'язаного білірубіну, ЛФ, ГГТ - характерні для обструкції загальної жовчної протоки (слизової пробкою або каменем).

  При залученні в патологічний процес печінки незначно підвищений рівень ACT, AJIT, при ураженні підшлункової залози виявляються стеато-і креаторея, в крові підвищений вміст амілази.

  Про вираженість запального процесу в жовчному міхурі можна судити за даними візуального огляду жовчі, отриманої при дуоденальному зондуванні. Порція В (міхурово жовч) при запаленні буває каламутною, з пластівцями і слизом. При мікроскопічному дослідженні цієї порції у великій кількості виявляються лейкоцити і десквамирующих-ванний епітелій. Діагностична значимість лейкоцитів у жовчі невелика. Основне значення дуоденального зондування полягає у встановленні характеру скоротливої ??(евакуаторної та моторної) функції жовчного міхура, визначенні концентраційної функції.

  Відсутність порції В свідчить про порушення скорочувальної функції жовчного міхура (спостерігається не тільки при органічних ураженнях, а й при функціональних змінах).

  Отримання міхурово жовчі в кількості більше 50-60 мл вказує на застійні явища в жовчному міхурі і побічно свідчить про його рухових розладах.

  Велика кількість кристалів холестерину, білірубіната кальцію може побічно свідчити про зниження стабільності колоїдного розчину жовчі і вказувати на схильність до холелітіазу на тлі застою інфікованої жовчі. Виявлення великої кількості еозинофілів при мікроскопічному дослідженні жовчі може побічно Вказувати на паразитарну інвазію.

  Велику діагностичну значимість в порівнянні з традиційним дуоденальне зондування надають безперервному фракційним зондування (проводиться в спеціалізованих стаціонарах), яке дозволяє з більшою вірогідністю судити про зміни в жовчних шляхах і міхурі.

  При бактеріологічному дослідженні жовчі збудник виявляється менш ніж у 50% хворих. Етіологічнезначення мікроба підтверджується наростанням титру антитіл в сироватці крові до висіяної з жовчі збудника.

  Більш детально вивчити функціональний стан жовчного міхура і * елчних шляхів дозволяє поєднання дуоденального зондування з рентгенологічними методами обстеження, серед яких головне місце належить пероральної холецистографії. У хворих на ХБХ в 1,5-2 рази повільніше відбувається випорожнення жовчного міхура (незмінений желч-



  370

  371

  ний міхур контрастируется до 90 хв, при ХБХ - довше). Утруднення смещаемости жовчного міхура, нерівні контури і неправильна форма зміна звичайного розташування його і пр. служать основними рентгенологічними ознаками перихолецистити. При ХБХ іноді виявляються розширення загальної жовчної протоки, затримка в ньому контрастувати-го речовини і рефлюкс в печінковий протік. Холецістограмма може бути не змінена, але це не виключає наявності холециститу, холангіту або дискінезії жовчних шляхів.

  У ряду хворих жовчний міхур при холецистографії не контрастує, що буває в таких випадках: при непрохідності жовчних проток внаслідок наявності каменів або запального процесу; переповненні жовчного міхура камінням; при ослабленні концентраційної здатності жовчного міхура.

  Іноді відсутність тіні жовчного міхура не пов'язане з його патологією а є порушенням всмоктування контрастної речовини в кишечнику (при ентериті, посиленій перистальтиці), інакше кажучи, «відключений» жовчний міхур при холецистографії ще не дає повного підстави вважати його патологічно зміненим.

  У всіх випадках «відключеного» жовчного міхура роблять внутрішньовенну холеграфію. Холеграфія виявляє патологічні зміни в загальному жовчному, міхурному і печінкових протоках, а також у великій сосочке дванадцятипалої кишки (фатер сосок). При холеграфіі легше простежити процес заповнення жовчного міхура контрастною речовиною.

  Відсутність наповнення жовчного міхура при внутрішньовенному введенні контрастної речовини свідчить про значні зміни в жел-чевиделітельной системі.

  При наявності зморщеного атрофічного жовчного міхура, заповненні його порожнини камінням, закупорці протоки міхура тінь жовчного міхура може бути відсутнім і при холеграфіі, але виявляються загальний жовчний і печінкові протоки.

  Відсутність контрастування жовчного міхура і проток при внутрішньовенної холеграфіі спостерігається при жовтяниці, порушення екскреторної функції печінки, зниженні тонусу сфінктера Одці і в деяких інших випадках.

  Інші рентгенологічні методи (черезшкірне контрастування жовчних шляхів за допомогою пункції печінки, лапароскопічна холеці-стохолангіографія, холангіографія на операційному столі) проводять під час операції або в передопераційному періоді при обтураційній жовтяниці неясного генезу.

  Цим же хворим здійснюють Фібродуоденоскоп, яка дозволяє оглянути великий сосочок дванадцятипалої кишки і оцінити його стан. За допомогою цього методу проводиться і ретроградна панкреато-холангіографія.

  При важких захворюваннях жовчного міхура та жовчних шляхів, коли діагноз не вдається поставити за даними клінічних, лабораторних та рентгенологічних методів дослідження, проводиться лапароскопія. Вона дозволяє оглянути жовчний міхур, печінку і визначити патологію.

  Метод ультразвукової діагностики (УЗД) має велике значення для оцінки форми жовчного міхура, стану його стінок, наявності каменів і спайок. Після прийому жовчогінних засобів можна судити про скорочувальної функції жовчного міхура. За допомогою ехографії також виявляють розширений жовчний міхур при патології великого сосочка дванадцятипалої кишки, головки підшлункової залози.

  Комп'ютерна томографія (AT) не має істотних переваг в порівнянні з УЗД в діагностиці конкрементів жовчного міхура, однак більш точно, ніж УЗД, визначає кальцифікацію конкрементів. Це важливо для відбору хворих для проведення літолітіческая терапії препаратами жовчних кислот.

  Діагностика. Діагноз хронічного холециститу ставлять на підставі наступних ознак: 1) характерного больового синдрому в поєднанні з диспепсичними розладами; 2) ознак залучення в процес жовчного міхура (больові точки, зони шкірної гіперестезії), 3) даних лабораторних та інструментальних методів дослідження, що вказують на патологію жовчного міхура і відсутність каменів.

  Велика варіабельність клінічної картини ХБХ, приєднання ускладнень, залучення в патологічний процес інших органів і систем робить діагностику ХБХ досить складною.

  Хронічний безкам'яний холецистит необхідно диференціювати від жовчнокам'яної хвороби та дискінезії жовчного міхура та жовчних

  шляхів.

  Для жовчнокам'яної хвороби характерні такі ознаки:

  1) особливості болів, приступоподібні, інтенсивні, з транзиторною жовтяницею, типу печінкової коліки;

  2) частіше хворіють особи похилого віку, серед яких переважають жінки з ожирінням і іншими обмінними захворюваннями (цукровий діабет, сечокам'яна хвороба, артрози), обтяжений сімейний анамнез;

  3) особливості дуоденального вмісту: велика кількість кри Сталл холестерину, білірубіната кальцію, «пісок», холатохолестеріно-

  вий індекс менше 10;

  4) виявлення каменів при рентгенологічному та / або ультразвуковому

  обстеженні.


  Для дискінезії жовчного міхура характерні наступні

  ознаки:

  1) зв'язок болів з заворушеннями і нервово-психічним навантаженням;

  2) больові точки і зони шкірної гіперестезії, характерні для запалення жовчного міхура, відсутні або виражені нерізко;

  3) при дуоденальному зондуванні відзначається лабільність міхурного рефлексу; запальні елементи в жовчі, як правило, відсутні;

  4) при холецистографії відсутні ознаки перихолецистити. Дискінезії жовчного міхура (порушення його моторики) може прот кати за гіпотонічним і гіпертонічним типом.

  Диференціація різних моторних порушень жовчного міхура і жовчовивідних шляхів можлива на підставі клінічних ознак, Даних дуоденального зондування, результатів рентгенологічного дослідження (холецистографія).

  - При гіпертонічному типі дискінезії болю переймоподібні, короткочасні, відзначається зв'язок болів з порушенням дієти; періодично виникають напади жовчної кольки; може бути минуща жовтяниця; в проміжках між нападами болю, як правило, не буває. Для гіпотонічного типу дискінезії характерні постійні болі, які супроводжуються почуттям розпирання в правому підребер'ї. Періодично всі ці явища посилюються; болю наростають при натисканні на жовчний міхур; напади жовчної кольки вкрай рідкісні.

  - Дуоденальне зондування: при гіпертонічній дискінезії збільшено час виділення порції А (гіпертонія протоки міхура), Зменшено час виділення порції В (гіперкінезія жовчного міхура)

  при збереженому обсязі жовчного міхура або подовжене, переривчасте виділення жовчі («гіпертонія жовчного міхура»). Дослідження часто супроводжується болями в правому підребер'ї. При гіпотонічній Діскін-зії жовч порції В виділяється у великій кількості і довго, часто виникає повторний рефлекс на спорожнення жовчного міхура.

  - Холецистографія: при гіпертонічній дискінезії тінь міхура округла; спорожнення сповільнено («застійний гіпертонічний жовчний міхур") або прискорено («гіперкінетичний жовчний міхур»). Для гіпокінетичним дискінезії характерний збільшений міхур довгастої форми з уповільненим випорожненням, незважаючи на неодноразовий прийом жовчогінних засобів (наприклад, яєчних жовтків).

  Дискінезії жовчного міхура та жовчних шляхів можуть бути самостійною нозологічною формою (так звані первинні дискінезії), однак частіше вони розвиваються при хронічних холециститах і жовчнокам'яної хвороби (вторинні дискінезії).

  Хронічний холецистит рідко залишається ізольованим захворюванням протягом тривалого часу. Часто в патологічний процес втягуються інші органи травлення (насамперед печінка). При формуванні діагностичної концепції необхідно уточнити характер їх ураження.

  Разом з тим захворювання органів травлення нерідко передують розвитку хронічного холециститу, мають подібні клінічні синдроми і ускладнюють ранню діагностику ХБХ.

  Формулювання розгорнутого клінічного діагнозу: 1) стадія хвороби: загострення, стихаюче загострення, ремісія; 2) ступінь тяжкості перебігу: легка, середньої важкості, важка; 3) характер течії: рецидивуючий, монотонний, перемежовується; 4) стан функції жовчного міхура: збережена функція , нефункціонуючий або «відключений» жовчний міхур; дискінезія - гипокинетический або гіперкінетичний тип; 5) ускладнення; 6) стан інших органів і систем (хронічний гепатит, хронічний панкреатит та ін.)

  При виявленні конкрементів у жовчному міхурі доцільно говорити про жовчнокам'яної хвороби і вказувати ускладнення, пов'язані з міграцією каменів.

  Лікування. Терапія ХБХ визначається фазою перебігу процесу - загострення або ремісія.

  У фазі загострення слід зменшити обсяг і калорійність їжі з подальшим поступовим збільшенням добової калорійності. Рекомендується часте дробове харчування в одні і ті ж години, що сприяє кращому відтоку жовчі. Виключають смажені, солоні і копчені страви, яєчні жовтки, екстрактивні речовини м'яса і риби.

  Для усунення болю призначають парентеральне введення но-шпи, га-Лідор, папаверину, метоклопраміду. При виражених болях використовують баралгін (5 мл внутрішньовенно або внутрішньом'язово). При стихании болів переходять на прийом перерахованих препаратів всередину. Як правило, болі купіруються в перші 1-2 тижнів від початку лікування, зазвичай терапія цими препаратами не перевищує 3-4 тижнів.

  Болі при ХБХ залежать не тільки від виражених дискинетических розладів жовчного міхура, сфінктерів біліарного тракту, а й від інтенсивності запального процесу в жовчовивідних шляхах. У зв'язку з цим раннє застосування антибактеріальної терапії виявляється досить ефективним. Так як визначення чутливості висіває з жовчі мікрофлори до антибіотиків, як правило, нездійсненно, доцільність-

  ло в такій ситуації призначати антибіотики широкого спектру дії, що не піддаються в печінці істотної біотрансформації. Виходячи йз цього всередину призначають антибіотики, проникаючі в жовч в дуже високих концентраціях: еритроміцин (по 0,25 г 6 разів на добу), ріфампі-цин (по 0,15 г 3 рази на добу), лінкоміцин (всередину по 0,5 г 3 рази на добу-р! за 1-2 год до їди); антибіотики, проникаючі в жовч в досить високих концентраціях: доксицикліну гідрохлорид (по 0,05-0,1 г 2 рази на добу), метацикліну гідрохлорид (0, 3 г 2-3 рази на добу). Лікування антибактеріальними засобами проводять 8-10 днів. Після 2-4-денної перерви доцільно повторити лікування цими препаратами ще

  7-8 днів.

  У разі виявлення паразитарної інвазії проводять відповідну терапію. Так, при лямбліозі призначають метронідазол (по 0,25 г 3 рази на добу після їжі протягом 7 днів) або фуразолідон (по 0,15 г 3-4 рази на добу).

  Призначення антібактріальних препаратів не виключає необхідності проведення комплексного лікування з використанням спазмолитических, жовчогінних препаратів, а також фізіотерапевтичних процедур.

  Спазмолітики усувають спазм жовчних шляхів, полегшують відтік жовчі і тим самим ліквідують больовий синдром. У разі рідкісних больових нападів ці препарати застосовують епізодично. При тривалих болях рекомендується прийом препаратів протягом 2-4 тижнів. Використовують премущест-венно міотропної спазмолітики: но-шпа (2 мл внутрішньом'язово або всередину по 0,04 г 2-3 рази на добу), бензіклан (2,5% внутрішньом'язово або всередину по 0,1-0,2 г 2-3 рази на добу).

  Застосування жовчогінних препаратів протипоказано в період загострення при виражених запальних процесах в жовчному міхурі та жовчних протоках. Їх призначають при стихання запального процесу або в період між нападами.

  Жовчогінні препарати - холеретики (засоби, що стимулюють утворення жовчі) використовують у фазу ремісії у хворих з ознаками гіпертонічної дискінезії жовчного міхура. Використовують препарати, що містять жовч або жовчні кислоти - аллохол по 1 таблетці 3 рази на день після їжі; холензим по 1 таблетці 3 рази на день до їжі; ряд синтетичних речовин - оксафенамід по 0,25 г 3 рази на день, нікодін по 0, 5 г 3 рази на день до їжі; препарати рослинного походження - фламин (сухий концентрат безсмертника) по 0,05 г 3 рази на день за 30 хв до їди, відвар кукурудзяних рилець по 10 г на 200 мл води, приймати по 'А склянки 3-4 рази на день за 15 хв до їди.

  Якщо ж є гіпотонічна дискінезія жовчного міхура, то призначаютьхолекінетики (препарати, що підсилюють м'язове скорочення жовчного міхура і сприяють виділенню жовчі в кишечник). Такий підхід обумовлений тим, що у багатьох хворих ХБХ у фазі зворотного Розвитку запального процесу спостерігається розтягнення жовчного міхура з підвищенням тонусу сфінктера Люткенса, що і призводить до застою жовчі в жовчному міхурі. До холекінетикам відносять сорбіт або ксиліт U0% розчин по 50-100 мл 2-3 рази на день за 30 хв до їди протягом 1-2 міс), сульфат магнію (25% розчин по 1 столовій ложці натщесерце протягом 10 днів), карловарская сіль (1 чайна ложка на склянку води за - W хв до їди).

  Курс лікування жовчогінними засобами після загострення ХБХ становить 10-30 днів залежно від одержуваного ефекту. Після такої те-рапии залишкові явища загострення ліквідуються.



  474

  375

  У фазі стихає загострення ХБХ на область правого підребер'я п КОМЕНДА грілку, гарячі припарки з вівса або лляного насіння, апптгГ кации парафіну, озокериту, торфу, призначають диатермию, індуктотермія> Г

  Хворим з холестеринів камінням проводять лікарський раств рение каменів за допомогою препаратів хенодезоксихолевої (хенофальк) ° ~ урсодезоксихолевой кислот (урсофальк). Урсофальк призначають протягом декількох місяців у добовій дозі від 10 мг / кг (2-5 капсул або 10-25 xf суспензії відповідно) до 12-15 мг / кг. Хенофальк приймають внут перед сном, не розжовуючи, по 15 мгДкгсут), курс лікування від 3 міс д 2 років. Лікарський розчинення каменів можна проводити, якщо діаметп каменів не більше 10-15 мм, жовчний міхур наповнений камінням не більше ніж на Уз, збережені функція жовчного міхура і прохідність загального та міхурного проток.

  Два-три рази на тиждень хворим при наявності гипотонической Діскін-зії проводиться лікувальне дуоденальне зондування або тюбаж без зонда з сульфатом магнію (сірчанокисла магнезія) - 1/2 столової ложки на півсклянки води або з мінеральною водою. Сернокислую магнезію не застосовують за гиперкинетической дискінезії. Лікувальне дуоденальне зондування показано при відсутності каменів у жовчному міхурі.

  Прибескаменном холециститах іноді доводиться вдаватися до операції, що показано: а) при наполегливому перебігу захворювання із збереженою функцією жовчного міхура, але наявними спайками, деформацією, пери-холециститом, б) при «відключенні» жовчного міхура або різко деформованому міхурі навіть при відсутності різких болів; в) у разі приєднання важко піддаються терапії хронічного панкреатиту, холангіту.

  У фазі ремісії лікування включає дотримання дієти, прийом жовчогінних препаратів, заняття ЛФК (ранкова гімнастика і дозована ходьба), прийом мало мінералізованих лужних вод, санаторно-курортне лікування на бальнеологічних курортах з мінеральними водами.

  Прогноз. При нечастих загостреннях прогноз задовільний. Він значно погіршується при частих загостреннях з ознаками активності запального процесу, вираженому больовому синдромі та розвитку реактивного панкреатиту.

  Профілактика. З профілактичною метою рекомендують раціональне харчування, активний спосіб життя, фізкультуру. Необхідно своєчасне і раціональне лікування гострого холециститу, захворювань травного тракту, осередкової інфекції, інтоксикацій, аллергозов, невротичних і обмінних порушень. 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "Хронічний холецистит"
  1.  Грижа стравохідного отвору діафрагми
      Вперше опис грижі стравохідного отвору діафрагми (ПОД) зроблено Морганьи ще в 1768 році. За даними сучасних авторів даний патологічний стан за своєю поширеністю успішно конкурує з дуоденальномувиразками, хронічний холецистит та панкреатит. При аналізі частоти захворюваності в залежності від віку встановлено, що даний стан зустрічається у 0,7% всіх
  2.  КЛІНІЧНА КАРТИНА
      Симптоматика та особливості перебігу некалькулезного Хроні-чеського холециститу пов'язані з низкою факторів, які обумовлені інтенсивністю запального процесу, супутніми порушен-нями моторики жовчних шляхів, а так само хронічними захворюваннями інших органів травлення. Захворювання починається поволі, поступово, нерідко в юнакові-ському віці. Помірно виражені скарги виникають не
  3.  ХРОНІЧНИЙ ПАНКРЕАТИТ
      Хронічний панкреатит - прогресуюче хронічне запальне захворювання підшлункової залози, що виявляється хронічним запально-дегенеративним процесом залозистої тканини, в результаті якого розвивається склероз органу з втратою його екзо-і ендокринної функції. ЕТІОЛОГІЯ І ПАТОГЕНЕЗ Хронічний панкреатит є поліетіологічним захворюванням. Гострий панкреатит може
  4.  Виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки
      З тих пір, як близько 200 років тому Крювелье привернув увагу лікарів до виразки шлунка, інтерес до цього захворювання прогресивно зростає. Приблизно те ж відноситься до докладно описаної набагато пізніше (Moynihan, 1913) виразкової хвороби дванадцятипалої кишки. Під виразковою хворобою в даний час розуміють загальне, хронічне, рецидивуюче, циклічно протікає захворювання, при якому
  5.  Контрольні питання і завдання
      Виберіть один, найбільш правильну відповідь на питання 37-76. 37. Ревматична лихоманка (ревматизм) являє собою системне запальне захворювання сполучної тканини, для якого характерні всі перераховані нижче ознаки, крім одного: А. Інфікування гемолітичним стрептококом групи В. Б. Переважне ураження суглобів і серцево-судинної системи. В. Пряма дія
  6.  Хронічний гастрит
      Хронічний гастрит (ХГ) - захворювання шлунка, що характеризується хронічним запальним процесом його слизової оболонки, зреалізований у зменшенні кількості залізистих клітин, порушення фізіологічної регенерації, дисплазії слизової оболонки (при прогрес-ровании - розвитку атрофії і кишкової метаплазії), розладі секреторною, моторної і нерідко інкреторной функцій шлунка.
  7.  Хронічний панкреатит
      ХРОНІЧНИЙ ПАНКРЕАТИТ (ХП) - запально-дистрофічне захворювання залозистої тканини підшлункової залози з порушенням прохідності її проток; фінальною стадією є склероз паренхіми органу з втратою його екзокринної та ендокринної функцій. ХП є прогресуючим, хронічно протікає заболевая ем підшлункової залози. У початковій стадії захворювання преобладаю явища набряку,
  8.  Контрольні питання і завдання
      На питання 81-119 виберіть один найбільш правильну відповідь. 81. Основою діагностики хронічного гастриту є: А. Комплекс клінічних даних. Б. Рентгенологічне дослідження. В. Гістологічне дослідження біоптату слизової оболонки. Г. Дослідження секреторної функції шлунка. Д. Ендоскопічне дослідження. 82. Повної нормалізації стану слизової оболонки шлунка при ХГ
  9.  Клініка і діагностика
      Основні клінічні симптоми і ступінь їх виражено-сти 9.7.1.1. Набряки Гестоз найчастіше починається з набряків. Це можуть бути приховані набряки, які проявляються патологічної збільшенням маси тіла. При нормально протікає вагітності маса тіла жінки збільшується щодня на 50 г, на тиждень - на 350 г, що відповідає програмі росту плода і плаценти. При прихованих набряках
  10.  Хронічний холецистит
      - Хронічне запальне захворювання жовчного міхура, який поєднується з функціональними порушеннями (дискінезією і дісхоліі). Основні клінічні прояви Ниючі, тиснуть або колючі болі в правому підребер'ї, що виникають після прийому жирної, гострої і смаженої їжі, иррадиирующие в праву руку і поперекову область, що супроводжуються диспепсичним (нудоти, рідше блювання, гіркота в роті),
© medbib.in.ua - Медична Бібліотека