Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
ГоловнаМедицинаОториноларингологія
« Попередня Наступна »
Пальчун В.Т., Крюков А . І.. Оториноларингологія: Керівництво для лікарів. Частина 2, 2001 - перейти до змісту підручника

Хронічний гнійний середній отит

Хронічний гнійний середній omum (otitis media purulenta chronica) через його поширеності серед населення і небезпеки для слуху , а нерідко і для життя заслуговує большоговніманія в практичній роботі лікаря. Поширеність його серед населення в даний час залишається досить високою - 0,8-1%.

Для хронічного гнійного запалення середнього вуха характерна наявність стійкого прориву барабанної перетинки, постійне або періодичне генетично з вуха, а також різного ступеня зниження слуху. Проте у ряді випадків виділення гною можуть бути відсутні протягом багатьох років, що не вказує на припинення захворювання.

Е т і о л о г і я. Хронічний гнійний середній отит зазвичай є продовженням гострого гнійного отиту, яка не виліковується більше місяця внаслідок різних причин. Часто перехід гострого середнього отиту в хронічний обумовлюється важко протікає гострим патологічним процесом в середньому вусі, що залежить від вірулентності і характеру інфекції, зниженої опірності організму, що спостерігається при хронічних специфічних і неспецифічних інфекціях, захворюваннях крові, рахіті, діабеті і т.д. Суттєву роль у розвитку хронічного середнього отиту грає патологічний стан верхніх дихальних шляхів, наприклад аденоїдні розрощення, викривлення перегородки носа, хронічний синуїт, гіпертрофічний риніт і т.д., особливо якщо ці захворювання викликають порушення функції слухової труби, ускладнюють носове дихання. Має значення також недостатньо ефективна терапія гострого середнього отиту.

У деяких випадках гнійне запалення середнього вуха з самого початку набуває рис хронічного процесу, наприклад, при некротичних формах середнього отиту (в даний час зустрічаються рідко), вялопротекающем отиті з перфорацією в ненатягнутій частині барабанної перетинки, який надалі часто супроводжується холестеатомой, при туберкульозі.

В останні роки в етіології і патогенезі хронічного гнійного середнього отиту особливу увагу приділяють часто зустрічається сенсибілізації організму.

К л і н і ч е с к а я к а р т и н а. За клінічним перебігом і тяжкості захворювання хронічний гнійний середній отит ділять на дві форми - мезотимпанит і епітимпаніт. Ці форми відрізняються один від одного перш за все тим, що перша - мезотимпанит - характеризується відносною доброкачественностью течії, а друга - епітимпаніт - завжди має недоброякісна течія. Основним морфологічним критерієм цих форм служить один фактор - залучення в деструктивний (каріозний) процес кістки; при мезотімпаніте в запаленні бере участь слизова оболонка, а кістка не вражена карієсом; при епітимпаніті нарядус хронічним запаленням слизової оболонки є деструкція (карієс) кістки. Клінічно основна відмінність полягає в тому, що протягом мезотімпаніта більш легке і супроводжується центральної (некраевой) перфорацією барабанної перетинки, а епітимпаніт має більш глибоке ураження місцевих тканин і супроводжується крайової перфорацією, тобто в якомусь місці краєм перфорації є кістку.

Однак дослідження останнього часу показали, що узначітельной частини хворих з некраевой перфорацією в глубокіхотделах середнього вуха, зокрема в області антрума і клетоксосцевідного відростка, є кісткова деструкція (карієс). Це положення має принципове значення тому, що при деструктивному (кариозном) процесі практично завжди показане хірургічне лікування, в той час як хронічне запалення слизової оболонки середнього вуха зазвичай лікується консервативно.

Хронічний гнійний мезотимпаніт. Серед хронічних гнійних запалень середнього вуха мезотимпанит (центральна перфорація) зустрічається в 55% випадків.

Е т і о л о г і я. При цій формі хронічного середнього отиту в процес втягується слизова оболонка барабанної порожнини і, за сучасними даними, в частині випадків кісткова тканина. Істотний вплив на виникнення і перебіг мезотімпаніта надає запалення слизової оболонки слухової труби, часто підтримуване патологічним станом порожнини носа і носоглотки.

Морфологічні зміни в слизовій оболонці барабанної порожнини характеризуються проліферацією, серозним просочуванням, утворенням дрібних множинних істіннихкіст в субмукозній шарі, періодичним виникненням грануляцій або поліпів. Найбільшим змінам піддається під-епітеліальний шар; його потовщення зазвичай відбувається нерівномірно - більше в області ніш промонторіальной стінки і на слухових кісточках. Зміни епітеліального покриву виражаються в тому, що циліндричні і миготливі клітини стають неповноцінними, в період загострення местамівознікают поверхневі виразки. Періостальний шар зазнає змін у зв'язку з хронічним станом роздратування, що обумовлює поступове утворення за допомогою остеобластів, рідше шляхом метаплазії, нової кістки, оскільки підслизовий шар одночасно виконує і функцію окістя. Цей процес з плином часу веде до утворення кісткової маси, частіше бесклеточной склеротической (ебурнізірованной) кістки в основному в середній частині соскоподібного відростка; нерідко ебурнізація поширюється на весь відросток, що реєструється на рентгенограмах.

Грануляції часто утворюються по краю центральної перфорації, в місцях виразки епітелію, поступово вони перетворюються на сполучну тканину, утворюючи зрощення в барабанній порожнині. Зазвичай в області грануляцій можуть утворюватися і поліпи.

Як вже зазначалося, у частини хворих при мезотімпаніте (центральна перфорація) поряд з процесами запалення в слизовій оболонці виникає карієс в області стінок антрума і клітин соскоподібного відростка, що важливо мати на відупрі клінічній оцінці захворювання.

К л і н і ч е с к а я к а р т и н а. При мезотімпаніте отоскопіческі визначаються сохранная ненатягнута частина барабаннойперепонкі і наявність перфорації в pars tensa. Прорив буває різним за своєю локалізації, формі і величині (рис. 9.5). Для мезотімпаніта характерна наявність постійного центрального прориву, коли воно не досягає кісткового кільця (anulus tympanicus). За формою отвір може бути круглим, овальним, почкообразний, за величиною - від точкового до майже тотального, що займає більшу частину площі в натягнутій частині барабанної перетинки; зберігається лише вузенький ободок по колу. При великих дефектах барабанної перетинки стінка промонторіума має потовщену слизову оболонку. Нерідко на слизовій оболонці медіальної стінки видно грануляції та поліпи. У ряді випадків краю прориву можуть бути зрощені з медіальної стінкою барабанної порожнини, сполучнотканинні тяжі можуть захоплювати і слухові кісточки, порушуючи тим самим їх рухливість.



Рис. 9.5. Хронічний мезотимпанит (отоскопіческая картина).

А -

центральна перфорація барабанної перетинки в задніх відділах натягнутій частині

; б -

центральна подковообразная (1) і крайова (2) перфорації натягнутій частині барабанної перетинки



Суб'єктивні симптоми мало виражені. Хворі скаржаться на періодичне (частіше) або постійне генетично з вуха і зниження слуху, в рідкісних випадках - на відчуття шуму у вусі, запаморочення. Біль у вусі може виникати лише при загостренні процесу; іноді вона з'являється при вторинних захворюваннях зовнішнього вуха - зовнішньому дифузному або обмеженому отиті. Виділення з середнього вуха носять гнійно-слизовий характер, при наявності грануляцій і поліпів іноді можна спостерігати кров'янисті-гнійні виділення.

Отделяемое зазвичай без запаху, за обсягом може бути незначним або рясним (при загостренні).

Слух при мезотімпаніте знижений в основному за типом ураження звукопровідногоапарату. Однак завжди спостерігається (зазвичай на високих частотах) нерізко виражене ураження і звуковоспрінімающего апарату, яке обумовлено попаданням в лабіринт через мембрану вікна равлики і кольцевидную в'язку підстави стремена токсинів і продуктів запалення (латентний індукований лабіринтит). Таким чином, вираженість приглухуватості у хворого залежить від активності запального процесу у вусі, збереження функції слухових кісточок і функціонального стану лабіринтових вікон (рухливість підстави стремена і мембрани вікна равлики). Отвір у барабанної перетинки знижує слух приблизно на 20-30 дБ, його величина не робить істотного впливу на ступінь зниження слуху, при тотальному дефекті барабанної перетинки слух все ж знижений більше.

Добросерде ставлення до захворювання хворих (іноді і лікарів) викликає той факт, що протягом хронічного мезотімпаніта зазвичай спокійне, виділення з вуха тривають нерідко роками, не викликаючи яких-небудь серйозних ускладнень. У багатьох хворих генетично періодично припиняється самостійно, відновлюючись при загостренні. Причинами загострення процесу можуть бути застуда, попадання води у вухо, запалення верхніх дихальних шляхів, захворювання носа, носоглотки, придаткових пазух і т.д. Одночасно з гноетечением іноді підвищується температура тіла, з'являються відчуття пульсації і нерезкая біль у вусі. При сприятливих умовах і відповідному лікуванні після припинення гноетечения невеликі отвори в барабанної перетинки можуть зарубцьовуються з утворенням тонкої плівки, яка складається лише із зовнішнього і внутрішнього (епідермального і епітеліального) шарів перетинки (середній фіброзний шар не відновлюється). Незважаючи на сприятливий перебіг, при хронічному мезотімпаніте можливий розвиток карієсу і важких внутрішньочерепних ускладнень, чому сприяють порушення кісткових стінок, поліпи, грануляції, порушення відтоку гною, особливо з антрума і клітин соскоподібного відростка.

Д і а г н о с т і до а базується на даних анамнезу, клініки та отоскопіческой картині (стійка центральна перфорація). Хронічний гнійний мезотимпаніт необхідно диференціювати від епітімпаніта. Відмінні ознаки мезотімпаніта: стійка центральна перфорація, слизове, слизисто-гнійне або, рідше, чисто гнійне виділення без запаху ', поява запаху вказує на залучення в каріозний процес кістки, що свідчить про перехід захворювання в недоброякісну форму. Часто при великому дефекті натягнутій частині барабанної перетинки зондом можна проникнути в аттик і обмацати його стінки, при мезотімпаніте вони будуть гладкими, відчуття карієсу не буде. Певну роль в диференціальної діагностики має рентгенологічний метод, зокрема рентгенографія скроневих кісток впроекціях Шюллер і Майера (рис. 9.6). При мезотімпаніте кісткова тканина не вражена, може відзначатися лише її склероз (ебурнація) в соскоподібного відростка. Однак у частини хворих при мезотімпаніте на рентгенограмах відзначають деструктивні зміни в області антрума. Комп'ютерна томографія (КТ) скроневої кістки більш точно виявить деструктивний процес.

П р о г н о з при систематичному і раціональному загальному та місцевому лікуванні в більшості випадків сприятливий. Однак поліпшення слухової функції домогтися буває важко, тому припущення щодо слуху повинні висловлюватися з великою обережністю. У більшості випадків після припинення гноетечения слух поліпшується. Затихання запального процесу супроводжується зменшенням набухлости слизової оболонки і поліпшенням рухливості слухових кісточок. При наявності рубцевої фіксації слухових кісточок після лікування може не настати очікуваного поліпшення слуху. З цієї ж причини рубцеве закриття отвори в барабанної перетинки не завжди може привести до поліпшення слуху. У тих випадках, коли мезотимпанит (центральна перфорація) супроводжується карієсом (остит, остеомієліт), прогноз завжди несприятливий без хірургічної елімінації деструктивного вогнища.



Рис. 9.6. Скроневі кістки.

А -

проекція Шюллер, сосковидні клітки справа затемнені (заштриховані)

; 6 -

проекція Майера

. 1 - суглобовий відросток нижньої щелепи; 2 - соскоподібного відросток; 3 - виличної відросток; 4 - печера; 5 - внутрішній слуховий прохід; 6 - зовнішній слуховий прохід; 7 - ядро ??лабіринту; 8 - шилоподібний відросток; 9 - потилично-соскоподібного шов; 10 - ламбдовідний шов.

Л е ч е н і е зводиться до попередження затримки гною в середньому і зовнішньому вусі і впливу на мікрофлору і запалену слизову оболонку середнього вуха дезінфікуючими і в'яжучими засобами. При патології верхніх дихальних шляхів необхідна їх санація, включаючи і хірургічні методи лікування (аденотомия, видалення носових поліпів, підслизова резекція викривленої перегородки носа і т.д.).

Місцеве лікування в період гноетечения з вуха полягає в систематичних щоденних промиваннях вуха теплими розчинами: 3% розчином перекису водню, 3% розчином борної кислоти, розчином фурациліну (1:5000), розчином антибіотиків з обов'язковим попереднім дослідженням чутливості до них мікрофлори. При наявності місцевих ознак алергії (набряклість слизової оболонки барабанної порожнини, водянисті виділення і т.д.) до розчину антибіотика додають суспензію гідрокортизону. Наприклад, 250 мг тетраолеан розчиняють у 50 мл ізотонічного розчину хлориду натрію і додають 2 мл (50 мг) розчину гідрокортизону. Цим розчином промивають середнє вухо через Аттиковий канюлю або за допомогою великого шприца направляють струмінь приготованого розчину по верхній стінці слухового проходу. Останнім часом з хорошим результатом вводять у вухо аерозоль оксикорт (1 раз на день). Для цього попередньо очищають зовнішній слуховий прохід ватою, накрученою на зонд з нарізкою, потім промивають барабанну порожнину через Аттиковий канюлю розчином фурациліну, знову просушують ватою слуховий прохід, після чого вводять у зовнішній слуховий прохід широку вушну воронку і через неї з балона инстиллируют аерозоль оксикорт. Аналогічно лікування можна провести і іншими препаратами, погодившись з характером мікрофлори та її чутливістю до антибіотиків. Високочутливі мікроби до таких препаратів, як 0,1% хінозол, 70 (90)% димексид, 0,1% декаметоксин (на 70 спирті), атофа, їх закопують у вухо. Ефективним методом введення цих та інших ліків при наявності перфорації є ендауряльное транстімпанальное нагнітання. У зовнішній слуховий прохід вливають 1,5-2 мл лікарської речовини, потім пальцем притискають козелок до входу в слуховий прохід і, злегка вдавлюючи і відпускаючи його, виробляють нагнітання протягом 10-15 с. Відчуття розчину в роті вказує на проникнення ліки із середнього вуха через слухову трубу в порожнину рота. Нагнітання можна здійснювати за допомогою воронки Зігле або балона Політцера, хоча краще перший спосіб.

  Після промивання або нагнітання ліки слід ретельно осушити вухо і, якщо є достатньо велика перфорація, за допомогою порошковдувателя зробити легке вдування в вухо размельченного порошку борної кислоти, сульфаніламідних препаратів, антибіотиків і т.д. Порошок вдувають з таким розрахунком, щоб він лише Припудрюємо слизову оболонку барабанної порожнини; товщий шар порошку може увібрати вологу й утворити фіксований конгломерат, який утруднить відтік гною і своїм тиском викличе додаткове роздратування слизової оболонки.

  Місцево проводять лікування за допомогою вливання крапель у вухо спиртового розчину фурациліну (1:5000), розчинів антибіотиків, 1% розчину диоксидина, 1% розчину сульфату цинку, 2-3% протарголу або коларголу і т.д. Внутрішньом'язові ін'єкції антибіотиків застосовують тільки в періоди загострення при явищах загальної інтоксикації. При активації процесу в слуховий трубі, що проявляється тягнуться у вигляді ниток виділеннями, необхідна катетеризація вуха. Через катетер в слухову трубу вводять лікарські розчини (в'яжучі, гормональні, антибактеріальні і т.д.).

  При мезотімпаніте іноді вдаються до невеликих оперативних втручань: тушірованіе дрібних грануляцій або поліпів трихлороцтової кислотою, 40% розчином ляпісу; видаленню великих грануляцій вушних конхотомом, кюреткой і видалення поліпів вушної петлею. Для знеболення у вухо вливають на 5 хв 10 крапель 2% розчину дикаїну з адреналіном (або іншого анестетика). При невмілому або необережному проведенні цих операцій можуть виникнути ускладнення: парез лицьового нерва, вивих стремена. Цього можна уникнути, якщо при таких втручаннях використовувати операційний мікроскоп. Попередньо необхідно провести Фістульні пробу. Якщо при згущенні повітря в зовнішньому слуховому проході з'явиться ністагм, від таких операцій слід відмовитися зважаючи на небезпеку розвитку гнійного лабіринтиту, в цих випадках показано хірургічне лікування в стаціонарі.

  У комплекс лікувальних заходів при загостренні слід включати і фізіотерапію: УФ-опромінення через тубус, УВЧ на область вуха при відсутності поліпів, грануляцій і гною, внутрішньовушних мікрохвильову терапію, лазеротерапію. Поряд з місцевим лікуванням важливе значення мають загальнозміцнюючі заходи: раціональне харчування, загартовування, кліматичне лікування і т.д. При тривалій відсутності загострення (більше року), без ознак деструктивних змін нарентгенограммах і сприятливих місцевих умовах (нормальна функція слухової труби та ін) доцільна мірінгопластіка - пластичне закриття перфорації барабанної перетинки. Як правило, перфорацію вдається закрити.

  Хронічний гнійний епітимпаніт. При епітимпаніті запальний процес локалізується переважно в надбарабанном просторі - аттику і в антруме соскоподібного відростка; перфорація зазвичай знаходиться в ненатягнутій частині барабанної перетинки, нерідко вона поширюється і на інші відділи перетинки. Епітимпаніт характеризується більш важким у порівнянні з мезотімпаніта плином: для епітімпаніта характерні не тільки всі морфологічні процеси, що виникають при мезотімпаніте, але і поразка карієсом кісткових стінок середнього вуха, найчастіше в аттику, адітуса, антруме і клітинах соскоподібного відростка. Крім того, при епітимпаніті в більшості випадків формується холестеатома (епідермальний освіта). Нерідко при цьому та чи інша стінка середнього вуха (зазвичай верхня або задня) руйнується каріозним і холестеатомние процесом, що обумовлює завжди небезпечне внутрішньочерепний або загальне ускладнення.

  К л і н і ч е с к а я к а р т и н а. Гнійний процес при епітимпаніті протікає в області, що буяє вузькими і звивистими кишенями, освіченими складками слизової оболонки і слуховими кісточками, основна маса яких знаходиться в аттику, що викликає затримку гнійного секрету і ускладнює його відтік з надбарабанного простору.

  Отоскопіческі дослідження дозволяє виявити головний об'єктивний ознака при епітимпаніті - стійку крайову перфорацію у верхніх відділах барабанної перетинки. Прорив називають крайовим в тих випадках, коли воно досягає anulus tympanicus. Оскільки кістка складає частину краю перфорації, вона, як правило, бере участь в деструктивному запальному процесі. Перфорація в ненатягнутій частині барабанної перетинки може бути в передньому чи задньому відділах її, вона може бути маленькою або відсутня вся ця частина перетинки, найчастіше утворюється і дефект кісткової частини латеральної стінки надбарабанного простору (рис. 9.7). Часто весь аттик заповнений холестеатомой і грануляціями, легко кровоточать при дотику. Нерідко епітімпаніта супроводжують поліпи, які мають вигляд червонувато-білуватою гроздевідной пухлини. Іноді такий поліп або кілька поліпів заповнюють весь просвіт зовнішнього слухового проходу і навіть виступають назовні.

  Каріозний процес, поширюючись вглиб, може захопити великі ділянки скроневої кістки, включаючи весь соскоподібного відросток. При деструктивному кариозном (гнильному) процесі кістки утворюються такі речовини, як індол, скатол і т.д., які мають смердючий запах, що служить одним з характерних ознак епітімпаніта.

  Іншим симптомом хронічного гнійного епітімпаніта може бути періодичний біль в скронево-тім'яній області, а також відчуття тиску у вусі внаслідок затримки або утруднення відтоку гною. При ураженні карієсом кісткової стінки горизонтального полукружного каналу хворі скаржаться на запаморочення, а при утворенні свища чітко виявляється фістульний симптом (при згущенні повітря в слуховому проході з'являються запаморочення і ністагм) і симптоматика подразнення вушного лабіринту.

 Рис. 9.7. Хронічний епітимпаніт.

  а -

 перфорація в ненатягнутій частині барабанної перетинки

 ; Б -

 холестеатома, що розповсюджується в зовнішній слуховий прохід з епітімпанума

.

  Розпізнавання перфорації барабанної перетинки та її характеру іноді становить труднощі.

  Для визначення патології велику роль має обережне обмацування загнутим на кінчику Аттиковий зондом самої перетинки і країв перфорації під збільшенням (воронка Зігле, лупа, мікроскоп, отоскоп). Через перфорацію загнутий кінчик зонда вводять в аттик і обмацують їм кісткову стінку, визначаючи при цьому характер її поверхні. Шорсткість вказує на наявність карієсу. Кінчиком зонда можна витягти з аттика вміст у вигляді холестеатоми або гною; обмацування зондом уточнює наявність і локалізацію грануляцій, а також може виявити фістулу лабіринту (доторкається до фістули викликає запаморочення і ністагм).

  Особливо великі руйнування в скроневої кістки вознікаютпрі холестеатоме вуха, яка являє собою округлоеобразованіе, що повторює форму тієї частини порожнини среднегоуха, де вона локалізується. Холестеатома складається з двох частин: зовнішнього живого шару епідермісу (матриксу) і массиконцентріческі розташованих пластів в більшості розпалися епідермальних клітин. На вигляд ця маса біла з перламутровим блиском, має пухку консистенцію, при дотику легко руйнується на дрібні грудочки. У частині випадків холестеатома може бути просякнута гноєм, межувати з некротичної тканиною, грануляціями, при наявності анаеробної інфекції супроводжується смородом.

  У хімічний склад холестеатомний мас входять жирні кислоти, білки, вода і т.д. Звичайна холестеатома вуха (вторинна на відміну від первинної - вродженої) виникає внаслідок ряду причин. Вона утворюється, як правило, при краевойперфораціі, коли між шкірою слухового проходу і надбарабанного простором немає перешкоди у вигляді залишку барабанної перетинки. При цих умовах відбувається вростання епідермісу шкіри зовнішнього слухового проходу в середнє вухо на його кісткові стінки. Слизова оболонка, яка перебуває в стані хронічного запалення, витісняється, а епідерміс прилягає безпосередньо до кісткової стінці (це одна з теорій освіти вторинної холестеатоми). Врослий таким чином епідерміс є оболонкою (матриксом) холестеатоми. Матрикс - це жива вистилання клітин епідермального шару, які постійно наростають і слущиваются (омертвевают), що є нормальним процесом для шкірного епідермйса; під впливом роздратування гноєм і продуктами розпаду цей процес десквамації посилюється. Постійна десквамація і розпад поверхневих шарів епідермісу, затримка його у вузьких порожнинах середнього вуха ведуть до накопичення і збільшення (зростання) холестеатоми.

  Поступово збільшуючись, вона заповнює аттик і антрум і руйнує навколишнє кістку. Такому перебігу процесу сприяє постійний тиск на кісткові стінки маси холестеатоми, вростання клітин матриксу в кісткові комірки, запустевшие судинні канальці кісткових стінок. Резорбція кістки, на яку чинять тиск холестеатомние маси, за відсутності каріозного процесу відбувається за рахунок кісткового розсмоктування остеокластами; каріозний процес прискорює розпад кісткових стінок. В результаті холестеатома може зруйнувати лабіринтову кісткову капсулу, стінку каналу лицевого нерва, соскоподібного відросток з обнаженіемоболочек скроневої частки мозку, мозочка і стінки сігмовідногосінуса. При нагноєнні холестеатомний мас часто відбувається перехід запального процесу на вміст черепа і розвиток інтракраніальної патології. Іноді холестеатома проникає всередину черепа, розташовуючись між частками мозку.

  Хронічний гнійний епітимпаніт, ускладнений холестеатомой, може протікати тривало без виражених симптомів. При односторонньому процесі хворі звикають і довго не звертають уваги на зниження слуху, а скаржаться тільки на генетично.

  Освіта і зростання холестеатоми при епітимпаніті зустрічаються більш ніж у половини хворих, при цьому без всяких хворобливих відчуттів. Цей процес може роками протікати відносно спокійно і начебто б приховано, але резорбція кісткових стінок середнього вуха і в цих випадках завжди є. Таке зовні безсимптомний перебіг холестеатомичрезвичайно небезпечно, оскільки при черговому загостренні і нагноєнні може виявитися, що дах аттика або антрума або кісткове ложе сигмовидної синуса вже зруйновані, і тверда мозкова оболонка межує з вогнищем запалення, тобто вже є внутрішньочерепний ускладнення - обмежений пахіменінгіт. Цю обставину необхідно враховувати і завчасно виробляти сануючу операцію на середньому вусі.

  У тих випадках, коли є велика кількість виділень, вони сирнисті, крошковідние, часто з домішкою епідермальних мас, а при наявності грануляцій - з домішкою крові. Обширний каріозний процес зазвичай супроводжується виділеннями з гнильним запахом, що не зникає після систематичного промивання вуха. Біль у вусі і головний біль для неускладненого процесу не характерні. Їх поява вказує на що виникає або вже існуюче ускладнення; при цьому не виключається можливість розвитку внутрішньочерепного процесу. Болі можуть з'явитися наслідком утруднення відтоку гною, що викликається грануляціями, поліпами, набряклими холестеатомние масами.

  Слухова функція при епітимпаніті, як правило, знижена в різкій ступеня, особливо якщо в результаті патологічного процесу виявилася порушеною цілісність ланцюга слухових кісточок. Розлад слуху частіше носить змішаний характер: поряд з переважним ураженням звукопровідногоапарату страждає і звуковосприятие внаслідок токсичного впливу продуктів запалення на лабіринт. Те чи інше ураження рецепторного апарату можливо при будь-якому розвитку епітімпаніта. При появі головного болю, парезу лицьового нерва або вестибулярних порушень хворого з хронічним гнійним епітімпанітом слід негайно госпіталізувати для обстеження та хірургічного лікування вуха (зазвичай термінового).

  Д і а г н о з ставлять при отоскопії, коли виявляється крайова перфорація розслабленої частини барабанної перетинки. При цьому потрібно мати на увазі, що в багатьох випадках поряд з наявністю у хворого вже сформованого і часто небезпечного процесу в середньому вусі симптоматика незначна як щодо скарг і анамнезу захворювання, так і місцевих ознак. Найбільш надійним для діагностики захворювання є ретельне вивчення отоскопіческой картінипод збільшенням за допомогою воронки Зігле, отоскопа, лупи, алучше всього - операційного мікроскопа. Справа в тому, що перфорація в розслабленій частині барабанної перетинки може бути маленькою і непомітною, маскуватися рубцями і бути закритою малопомітною скоринкою, в той же час вся перетинка виглядає нормальною. Після зняття такої скоринки Аттиковий зондом видна перфорація. У ряді випадків гнійне виділення настільки мізерне, що хворий майже не помічає його; в цих умовах невелика перфорація закривається гнійної скоринкою, яка за зовнішнім виглядом зливається з барабанною перетинкою. Часто перфорація захоплює значну частину латеральної стінки аттика, що визначають і візуально, і гудзиковим Аттиковий зондом; при цьому виявляється наявність і характер виділень. Воно може бути густим, в'язким, крошкообразную, слизовим або, навпаки, рідким; тут можуть бути грануляції, поліпи, холестеатома. Розпізнавання холестеатоми зазвичай не становить труднощів, якщо в просвіті перфорації безпосередньо видніються типові холестеатомние маси. В інших випадках визначити холестеатому можна за допомогою промивання аттика через вушну канюлю (виявлення плаваючих епідермальних лусочок в промивної рідини говорить про холестеатоме), при зондуванні через перфорацію порожнини за допомогою вигнутого пуговчатого зонда; нерідко до кінчика зонда прилипають холестеатомние маси. Крім того, при холестеатоме часто виявляють нависання задневерхней стінки кісткового слухового проходу і звуження його просвіту. Найчастіше цей симптом виникає при проникненні холестеатоми під окістя зовнішнього слухового проходу. Диференціальна діагностика в цих умовах проводиться з зовнішнім отитом (фурункул зовнішнього слухового проходу).

  Цінним діагностичним методом є рентгенологічне дослідження скроневої кістки обов'язково в двох проекціях - по Шюллеру і Майеру (рис. 9.8). При холестеатоме на рентгенограмі в аттик-антральной області виявляють різко окреслений дефект кістки у вигляді бесструктурного просвітління (порожнина), оточеного тонкої щільної тінню - стінкою порожнини. При кариозном процесі в кістки краю дефекту зазвичай розмиті. Інформативним є рентгенівська комп'ютерна томографія скроневої кістки, яка може виявити руйнування даху або задньої стінки середнього вуха (що вказує на обмежений пахіменінгіт як мінімум).

  Л е ч е н і е при хронічних гнійних епітімпаніта більш важке, ніж при хронічних гнійних мезотимпанитах. Після систематичного консервативного лікування епітімпаніта поліпшення, як правило, тимчасове, і процес руйнування кістки неухильно продовжується.

  Поразка каріозним процесом стінок порожнин середнього вуха завжди вимагає радикального оперативного втручання (сануючої операції на середньому вусі). При цьому поряд з елімінацією вогнища запалення роблять хірургічне об'єднання всіх порожнин середнього вуха в одну порожнину, тобто виконують радикальну операцію вуха.



  Рис. 9.8. Холестеатома правої скроневої кістки (заштрихована порожнину холестеатома).

  а -

 проекція Шюллер

 ; Б -

 проекція Майера

 : 1 - суглобовий відросток нижньої щелепи; 2 - соскоподібного відросток; 3 - виличної відросток; 4 - печера; 5 - внутрішній слуховий прохід; 6 - зовнішній слуховий прохід.

  Абсолютним показанням до сануючої операції на вісочнойкості є наявність холестеатоми зазвичай в аттик-антральной області. Слід зазначити, що безумовними показаннями до радикальної або общеполостная операції на вусі при хронічному гнійному середньому отиті є: наявність ознак внутрішньочерепного ускладнення - синустромбоз, менінгіт, абсцес мозку; поява ознак абсцедуючої мастоідіта; парез лицьового нерва; лабіринтит.

  У тих випадках, коли при епітимпаніті операція протипоказана за абсолютними загальних протипоказань - глибока старість (старезність), важкі функціональні розлади серцево-судинної, ниркової та інших систем життєзабезпечення - консервативне лікування проводять за тими ж принципами, що і при мезотімпаніте. Питання про операцію в таких випадках вирішують індивідуально залежно від оцінки тяжкості захворювання і можливих впливів втручання на стан функціональних систем організму. Сама по собі операція на скроневої кістки не зачіпає рефлекторних областей нервової системи, як, наприклад, операції в грудній або черевній порожнинах. У цьому плані вона істотно не обтяжує стан хворого, однак при цьому необхідно також оцінити і ризик наркозу.

  Р а д і к а л ь н а я і л і про б щ е п о л о с т н а я к л а з с і ч е с к а я про п е р а ц і я н а у х е. Метою цієї операції є попередження розвитку внутрішньочерепних і загальних отогенних ускладнень допомогою ліквідації гнійного процесу в середньому вусі і створення гладкої кісткової порожнини, вистеленої епідермісом. Для досягнення цієї мети видаляють всю патологічно змінену кістка при широкому розтині антрума, клітин соскоподібного відростка, барабанної порожнини, об'єднують їх в одну загальну порожнину з зовнішнім слуховим проходом. При цьому зупиняється прогресування погіршення слуху. Цю операцію проводять завушним підходом через соскоподібного відросток, в рідкісних випадках при обмеженому деструктивному процесі її роблять через зовнішній слуховий прохід. Радикальну операцію вуха, як правило, слід проводити під наркозом і лише у виняткових випадках під місцевою анестезією. У всіх відношеннях кращим є завушний хірургічний підхід.

  Радикальна операція з завушним підходом складається з наступних етапів.

  1. Завушний розріз (відступивши на 5 мм від лінії прикріплення вушної раковини) довжиною 6 см і Отсепаровка м'яких тканин з латеральної стінки соскоподібного відростка. Потім тонким распатором отслаивают шкіру задньої і верхньої кісткових стінок зовнішнього слухового проходу аж до anulus tympanicus.

  2. Операція на скроневої кістки зазвичай проводиться з використанням електричних фрез, а також молотка і довгих доліт з різною шириною ріжучого кінця або стамески. Орієнтирами служать: вгорі - кістковий виступ вісочнойлініі, попереду - spina suprameatum; ззаду - гіпотенуза трикутної майданчика соскоподібного відростка. За Цауфалю-Левіну (одномоментно) тонкою стружкою знімають кістка бічної стінки антрума і задньої стінки слухового проходу. Слідвраховувати, що вище скроневої лінії і вище рівня верхнейкостной стінки слухового проходу знаходиться тверда мозкова оболонка; кзади оттреугольной майданчики соскоподібного відростка - сигмовидної синус. В області aditus ad antrum на медіальній стінці знаходиться вертикальне коліно лицьового нерва, а ззаду від нього виступає ампула горизонтального полукружного каналу. Видаляючи таким чином кістка, поглиблюються і розкривають печеру (антрум) на глибині близько 2 см. При це залишається медіальний ділянку задньої кісткової стінки (місток), що нависає над aditus ad antrum. Знесення цієї ділянки пов'язане з можливістю травмування лицьового нерва і горизонтального полукружного каналу, розташованих на медіальній стінці входу в антрум. Потім знімають кісткову пластинку латеральної стінки аттика.

  3. Видалення патологічного вмісту середнього вуха. Після зняття містка видаляють весь вміст барабанної порожнини: залишки барабанної перетинки і каріозної-змінені слухові кісточки. У результаті проведення цього етапу операції виходить одна велика загальна порожнину. В даний час все більше число хірургів не видаляють слухові кісточки, навіть змінені карієсом, що зберігає хворому слух і не погіршує сануючих ефекту операції.

  4. Пластика задньої кісткової стінки слухового проходу. Цей етап операції повинен забезпечити широке повідомлення новоствореній порожнини з зовнішнім слуховим проходом і подальшу епідермізаціі післяопераційної порожнини. Для цього роблять пластичне зміщення шкіри задньої стінки слухового проходу. Варіанти пластики слухового проходу численні, найбільш поширені Т-і Г-подібні види, краща П-подібна пластика по Миронову, яка створює кращі умови епідермізаціі стінок післяопераційної порожнини і захисту системи слухових кісточок. Після пластики операційну порожнину пухко тампонують турундами з вазеліновим маслом та антибіотиком, на завушну зовнішню рану накладають шви і пов'язку на вухо.

  У післяопераційному періоді в залежності від місцевої та загальної реакції проводять лікування сульфаніламідними препаратами та антибіотиками. Першу перев'язку з видаленням тампонів виробляють зазвичай на 2-3-й день, надалі перев'язують щодня. Залежно від зростання грануляцій переходять на бестампонний метод лікування - після осушіванія стінки порожнини припудривают потрійним сульфаніламідним порошком. Після епідермізаціі всій порожнини протягом 4-5 тижнів виділення з неї абсолютно припиняються. Але епідермізаціі порожнини часто затримується через надмірне зростання грануляцій, у цих випадках їх слід видаляти хірургічними ложками і кюретками або припікати 40% розчином ляпісу або трихлороцтової кислотою.

  Після операції потрібно періодичне спостереження за порожниною, щоб виключити накопичення в ній епідермальних мас і рецидиву гноетечения з вуха.

  Необхідно звернути увагу на те, що третій етап класичної радикальної операції містить згубний для слуху елемент - видалення слухових кісточок. Навіть каріозної-змінені слухові кісточки у переважної більшості хворих відіграють істотну роль у проведенні звуку. У хворих епітімпанітом, як правило, зберігається слух в межах сприйняття шепітної мови від 0,5 до 4 м і більше. Після класичної радикальної операції (коли видаляють слухові кісточки) слух зазвичай погіршується, залишається сприйняття розмовної мови у вушної раковини. Тому ми рекомендуємо при наявності у хворого значимого для нього слуху завжди залишати (зберігати) слухові кісточки і барабанну перетинку або їх залишки. Ця операція нами названа - слухосохраняющая сануюча операція на середньому вусі. Будь-яких негативних наслідків при збереженні слухових кісточок (у тому числі і порушених карієсом) не спостерігається навіть через десятки років після операції.

  Хронічний гнійний середній отит у дітей має ряд відмінних особливостей від його перебігу у дорослих внаслідок як анатомічної будови скроневої кістки у дітей, так і реакції дитячого організму на різні подразники.

  Е т і о л о г і я. Особливої ??уваги заслуговують діти у віці до 3 років, коли перехід гострого запалення в хронічне обумовлений порушенням загального харчування і появою ексудативного діатезу на грунті гіперчутливості до різних подразників. У цьому віці ще не розвинені в повній мірі механізми імунного захисту. У дітей у віці до 7 років хронічний гнійний середній отит часто супроводжується лімфатичним діатезом у вигляді гіперплазії лімфаденоїдного глоткового кільця, пастозністю шкіри, лимфоцитозом і т.д.

  Хронічний гнійний середній отит у дітей, як і у дорослих, має 2 види - мезотимпанит і епітимпаніт, проте останній нерідко набуває некротичну форму. У цих випадках, коли в середньому вусі утворюється холестеатома, вона росте досить швидко, руйнуючи соскоподібного відросток і проникаючи в м'які тканини через кортикальний шар. Нерідко освіту холестеатоми спостерігається у дітей, які зазнали антротоміі.

  К л і н і ч е с к а я к а р т и н а. У дитячому віці, як і у дорослих, основні ознаки захворювання виражені в тій чи іншій мірі, вони залежать від факторів, що сприяли переходу гострого процесу в хронічний. Слід мати на увазі, що запалення середнього вуха у дітей часто супроводжується ураженням зовнішнього вуха - дерматитом.

  Д і а г н о з захворювання ставлять спільно з педіатром, при цьому обов'язково враховують прояви обмінних і конституціональних порушень.

  Поряд з протизапальною л е ч е н і е м запалення середнього вуха велику роль відіграють правильне харчування, введення в організм дитини достатньої кількості вітамінів А, групи В, С, D і PP. Хірургічне лікування на скроневої кістки має бути вкрай економним, слухосохраняющім.

  Тимпанопластика - хірургічна реконструкція барабанної перетинки і слухових кісточок з метою поліпшення звукопроведення. Повна або часткова втрата функції звукопровідних структур середнього вуха найчастіше виникає у зв'язку з перенесеним раніше або поточним деструктивним і продуктивним запальним процесом в барабанній порожнині. У цих випадках погіршення слуху, особливо на обидва вуха, є підставою для хірургічної реконструкції пошкоджених елементів звукопровідногоапарату - тимпанопластики. Вона виробляється під операційним мікроскопом з 5-12-кратним збільшенням.

  При тимпанопластики поліпшення слуху пошкодженого вуха може бути досягнуто наступними шляхами: 1) посилення трансформації звуків, 2) звукова захист (екранування) одного з лабіринтових вікон (як правило, вікна передодня), 3) поєднання цих способів.

  Посилення трансформації може бути застосоване:

  - при сухих перфораціях барабанної перетинки (пластичне закриття перфорації, так звана мірінгопластіка, зазвичай призводить до повного відновлення слуху);

  - при порушенні цілості ланцюга слухових кісточок. Посилення трансформації досягається при цьому шляхом відновлення передачі звуку: клапоть, сформований з стінки вени або фасції, укладають на решту цілими або частково слухові кісточки - молоточок, ковадло, стремено. Коли використовується тільки стремено, то механізм передачі звукових коливань в цьому випадку аналогічний звукопровідногоапарату у птахів, що має тільки одну слухову кісточку (Колумелла), тому передача звукових коливань прямо на головку стремена отримала назву «Колумелла-ефект». При повній відсутності ніжок стремена можлива їх заміна стовпчиком з кістки, хряща, пластмаси, металу (штучна Колумелла);

  - при сухому адгезивному процесі в барабанній порожнині відновлення рухливості ланцюга слухових кісточок і лабіринтових вікон виробляють за допомогою розсічення і видалення спайок, рубців, перемичок і т.д.

  Екранування одного з вікон, частіше вікна передодня, здійснюють шляхом нарощування над ним більш щільного тканинного шару, що збільшує його інерцію в порівнянні з вторинної мембраною вікна равлики. При цьому звуковий тиск легше долає опір вторинної мембрани вікна равлики, ніж мембрани вікна передодня, створюючи тим самим коливання перелімфой. Існує також метод пластичної реконструкції нової тимпанальной порожнини, що включає вікно передодня і Колумелла, в яку обов'язково відкривається гирлі слухової труби. Необхідною умовою є хороші вентиляційна і дренажна функції слухової труби (або спеціально сформованого отвори).

  Тимпанопластика з метою поліпшення слуху показана лише тим хворим, у яких є так званий функціональний резерв равлики. Цей резерв визначається різницею междукрівимі повітряної і кісткової провідності на аудіограмі. При цьому функція равлики (у звичайному і ультразвуковому діапазоні частот) повинна бути задовільною. Після вдалої операції ця різниця ліквідується (або зменшується) за рахунок поліпшення звукопроведення.

  Протипоказаннями до виробництва тимпанопластики служать: а) загострення хронічного отиту протягом попереднього року, наявність лабіринтових, внутрішньочерепних або септикопиемических ускладнень; б) значне ураження звуковоспрінімающего апарату з грубими змінами в області лабіринтових вікон; в) порушення прохідності слухової труби.

  Систематична розробка методів тимпанопластики належить Вульштейну і Цельнер. Залежно від використання звукопровідних елементів середнього вуха розрізняють в основному п'ять типів операції (рис. 9.9).



  Рис. 9.9.

 Тимпанопластика

.

  а - I тип: 1 - клапоть, замісник зруйновані відділи барабанної перетинки; 2 - головка молоточка; 3 - ковадло; 4 - передня ніжка стремена; 5 - підстава стремена; 6 - основний завиток равлики; 7 - півкруглі канали; 8 - лицьовий нерв .



  Рис. 9.9. Продовження.

 б - II тип; в - III тип

 : 9 - реконструйована барабанна: порожнину.

  г - IV тип; д - V тип: 10 - новостворене овальне вікно

  Практика показала, що тільки пластика барабанної перетинки (мірінгопластіка) високоефективна у віддаленому періоді. Інші ж методи тимпанопластики часто не дають стійкого поліпшення слуху, тому що масивне рубцювання під пересадженим клаптем (в неотимпанальної порожнини) зводить нанівець первісний ефект операції, тому широке захоплення тимпанопластика змінилося ретельною підготовкою хворих до операції та розробкою нових модифікацій реконструкцій, що дають більш стійкий ефект . 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "Хронічний гнійний середній отит"
  1.  Хронічний гнійний мезотимпаніт. Клініка, методи лікування
      Хронічний гнійний середній отит зазвичай є продовженням гострого гнійного отиту, яка не виліковується більше місяця внаслідок різних причин. Для хронічного гнійного середнього отиту характерна наявність стійкого прориву барабанної перетинки, постійне або періодичне генетично з вуха і зниження слуху. За клінічним перебігом і прогнозом хронічний гнійний середній отит
  2.  Хронічний туботімпанальний гнійний середній отит. Н-66.1
      {Foto64} Вихід лікування: Клінічні критерії поліпшення стану хворого: 1. Нормалізація температури. 2. Нормалізація лабораторних показників. 3. Поліпшення клінічних симптомів захворювання (біль, зниження слуху, виділення з
  3.  Хронічний епітімпаноантральний гнійний середній отит. Н-66.2
      {Foto65} Вихід лікування: Клінічні критерії поліпшення стану хворого: 1. Нормалізація температури. 2. Нормалізація лабораторних показників. 3. Поліпшення клінічних симптомів захворювання (біль, зниження слуху, виділення з
  4.  Отити, туговухість. Причини, ознаки, профілактика
      Отит - гостре запалення середнього вуха. Це часте захворювання дітей раннього та дошк-го віку. Причини. Це пов'язано з тим, що через широку і коротку слухову трубу дитини легко проникають мікроби в порожнину середнього вуха і виникає запалення. Ознаки. Гострий отит може бути катаральним і гнійним. Гострий катаральний отит у дітей виникає раптово: з'являється неспокій, крик, порушується
  5.  Гнійний середній отит неуточнений. Н-66.4
      {Foto67} Вихід лікування: Клінічні критерії поліпшення стану хворого: 1. Нормалізація температури. 2. Нормалізація лабораторних показників. 3. Поліпшення клінічних симптомів захворювання (біль, зниження слуху, виділення з
  6.  Гострий гнійний середній отит. Н-66.0
      {Foto63} Вихід лікування: Клінічні критерії поліпшення стану хворого: 1. Нормалізація температури. 2. Нормалізація лабораторних показників. 3. Поліпшення клінічних симптомів захворювання (біль, зниження слуху, виділення з вуха, відновлення барабанної
  7.  Гнійний і неуточнений середній отит. Н-66.
      {Foto62} Вихід лікування: Клінічні критерії поліпшення стану хворого: 1. Нормалізація температури. 2. Нормалізація лабораторних показників. 3. Поліпшення клінічних симптомів захворювання (біль, зниження слуху, виділення з вуха, відновлення барабанної
  8.  Хронічний серозний середній отит. Н-65.2
      {Foto58} Вихід лікування: Клінічні критерії поліпшення стану хворого: 1. Нормалізація температури. 2. Нормалізація лабораторних
  9.  Гострий гнійний середній отит. Етіологія, патогенез, клініка
      Гострий середній отит - запалення всіх порожнин середнього вуха (барабанна порожнина, слухова труба, комірки соскоподібного відростка). Виділяють дві стадії у розвитку захворювання: 1. Доперфоратівная стадія (гострий катаральний отит) 2. Перфоративная стадія (гострий гнійний отит). Етіологія Збудники - стрептококи, пневмококи, стафілококи і значно рідше інші види мікробів. Шляхи
  10.  ВНУТРІШНЬОЧЕРЕПНІ УСКЛАДНЕННЯ ПРИ ЗАХВОРЮВАННЯХ ЛОР - ОРГАНІВ
      Отогенні менінгіти, абсцеси мозку Розвиваються у пацієнтів, що мають в анамнезі гострий або хронічний гнійний отит або відповідні клінічні появи з боку вуха. М.П.: Потрібна негайна транспортування в ЛОР-відділення. Під час транспортування може знадобитися симптоматична терапія через набряку мозку (лазикс 40 мг в / м, преднізолон в / в 60 мг), зупинки дихання.
  11.  Туберкульоз вуха
      Туберкульоз зовнішнього вуха є вторинним проявом туберкульозу - розвивається на вушній раковині в результаті переходу процесу з обличчя. В області мочки з'являється вузлик, іноді з виразкою шкіри, у ряді випадків виникає туберкульозний перихондрит; при вовчаку - множинні вузлики (люпоми), що зливаються в інфільтрат. Туберкульоз середнього вуха виникає гематогенним і рідше тубарной шляхом.
  12.  Хронічний слизовий середній отит. Н-65.3
      {Foto59} Вихід лікування: Клінічні критерії поліпшення стану хворого: 1. Нормалізація температури. 2. Нормалізація лабораторних показників. 3. Поліпшення клінічних симптомів захворювання (біль, зниження слуху, виділення з
  13.  Госпіталізація в лікувально-профілактичний заклад Хворих з ЛОР-патологією
      часто рецидивуючі носові кровотечі та (або) при неможливості зупинки кровотечі, травмою носа; - флегмонами порожнини рота і шиї, що утрудняють дихання, якщо швидко наростаюче задуха не зажадає невідкладної трахеостомії на місці; - із захворюваннями, які вимагають термінового хірургічного втручання (з мастоідітамі, з підозрою на внутрішньочерепні ускладнення
  14.  Петрозит
      Петрозит, або остеомієліт верхівки піраміди скроневої кістки, зазвичай спостерігається в період або після (через 3-4 дні) гострого середнього отиту або мастоидита, значно рідше при хронічному середньому отіте.Петрозіт х а р а к т е р і із у е т з я синдромом Граденіго: 1) гострий середній отит; 2) сильний біль у глибині вуха, іррадіює в скроню і очей тієї ж сторони; 3) парез або параліч відвідного
  15.  Середній отит неуточнений. Н-66.9
      {Foto68} Вихід лікування: Клінічні критерії поліпшення стану хворого: 1. Нормалізація температури. 2. Нормалізація лабораторних показників. 3. Поліпшення клінічних симптомів захворювання (біль, зниження слуху, виділення з
  16.  Гострий середній серозний отит. Н-65.0
      {Foto56} Вихід лікування: Клінічні критерії поліпшення стану хворого: 1. Нормалізація температури. 2. Нормалізація лабораторних показників. 3. Поліпшення клінічних симптомів захворювання (біль, зниження слуху, виділення з
  17.  Середній отит при хворобах, класифікованих в інших рубриках. Н-67.
      {Foto69} Вихід лікування: Клінічні критерії поліпшення стану хворого: 1. Нормалізація температури. 2. Нормалізація лабораторних показників. 3. Поліпшення клінічних симптомів захворювання (біль, зниження слуху, виділення з
  18.  Середній отит при вірусних хворобах, класифікованих в інших рубриках. Н-67.1
      {Foto71} Вихід лікування: Клінічні критерії поліпшення стану хворого: 1. Нормалізація температури. 2. Нормалізація лабораторних показників. 3. Поліпшення клінічних симптомів захворювання (біль, зниження слуху, виділення з
  19.  Середній отит при бактеріальних хворобах, класифікованих в інших рубриках. Н-67.0
      {Foto70} Вихід лікування: Клінічні критерії поліпшення стану хворого: 1. Нормалізація температури. 2. Нормалізація лабораторних показників. 3. Поліпшення клінічних симптомів захворювання (біль, зниження слуху, виділення з
  20.  ЗАПАЛЕННЯ середнього і внутрішнього вуха, Євстахія
      Запалення середнього вуха (середній отит) зустрічається у кішок рідко. Зазвичай воно розвивається як ускладнення запалення зовнішнього вуха, а також в результаті перфорації барабанної перетинки, або травматичного пошкодження скроневої області. Причиною запалення служить найчастіше інфекція, викликана гемолітичними стрептококами або стафілококами, зазвичай проникаючими в середнє вухо через евстахиеву
© medbib.in.ua - Медична Бібліотека