Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
ГоловнаМедицинаІнтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога
« Попередня Наступна »
Едвард Морган-мол., Мегід С. Михайло. Анестезіологія: книга 2-я. - Пер. з англ. - M.-СПб.: Видавництво БРШОМ-Невський Діалект, 2000. 366 с., Мул., 2000 - перейти до змісту підручника

Хронічний бронхіт.


Критерій діагнозу хронічного бронхіту - продуктивний кашель протягом більшості днів трьох послідовних місяців протягом не менше ніж двох років поспіль. В етіології хронічного бронхіту грають роль куріння, забруднення повітря, професійний контакт з пилом, рецидивуючі легеневі інфекції, а також спадкові чинники. Секреція гіпертрофованих бронхіальних залоз і набряк слизової призводять до обструкції дихальних шляхів. Термін хронічний астматичний бронхіт можна застосовувати, тільки коли основним компонентом захворювання є бронхоспазм. Остаточний обсяг зростає, але ОЕЛ часто залишається нормальною. Нерідко спостерігаються виражене внутрилегочное шунтування і гіпоксемія.
Хронічна гіпоксемія викликає еритроцит-тоз, легеневу гіпертензію і, зрештою, право-шлуночкову недостатність (cor pulmonale). Хворих з подібним симптомокомплексом за зовнішнього вигляду часто називають "сініміраздутимі" (blue bloaters). При прогресуванні захворювання поступово розвивається хронічна гіпер-капніть; дихальний центр стає менш чутливим до PaCO2, і інгаляція кисню може викликати пригнічення дихання.
Емфізема. Емфізема - це патологічний стан, при якому виникають необоротне розширення дихальних шляхів, розташованих дистальніше термінальних бронхіол, і руйнування альвеолярних перегородок. KT грудної клітини дозволяє верифікувати діагноз емфіземи. Виділяють сенільну емфізему (емфізему літніх), яка вражає верхівки легень, є віковою нормою і не має клінічного значення. Важка емфізема майже завжди обумовлена ??курінням. Рідше емфізема розвивається у молодому віці, її причина - гомозиготний дефіцит Ct1-антитрипсину. Будучи інгібітором протеаз, агантітріпсін запобігає надмірну активність протеолітичних ферментів (головним чином еластази) в легенях. Протеази продукуються легеневими нейтрофілами і макрофагами при інфекції та надходженні забрудненого повітря. Причиною емфіземи при курінні може стати порушення балансу між протеазами і антіпротеазамі у чутливих індивідуумів. Утретє еластичної тяги (яка за рахунок радіальної тракції в нормі підтримує в розправленому стані дрібні дихальні шляхи); викликає передчасне експіраторное закриття дихальних шляхів (динамічна компресія дихальних шляхів). Для емфіземи характерне збільшення ГО, ФОБ, ОЕЛ і співвідношення ГО / ОЕЛ.

Руйнування легеневих капілярів в альвеолярних перегородках зменшує дифузійну здатність легень (гл. 22) і неминуче призводить до легеневої гіпертензії в термінальних стадіях захворювання. У деяких випадках розвиваються великі кісти, або булли. Відмітна властивість емфіземи - збільшення мертвого простору. Напруга кисню в артеріальній крові звичайно нормально або тільки незначно зменшується; PaCO2 також залишається в нормі. Під час епізодів утрудненого дихання пацієнти з емфіземою часто підтискають губи, створюючи перешкоду видиху, що уповільнює спадання дрібних дихальних шляхів (гл. 22). Наявність такого характеру видиху в поєднанні з відсутністю гіпоксемії дало підставу назвати таких хворих "рожевими пихкаюче" (pink puffers).
Лікування. Лікування ХОЗЛ в основному підтримує. Найважливіше захід - припинення куріння. Якщо у пацієнта обструкція дихальних шляхів оборотна (критерієм служить збільшення 0OB1 більш ніж на 15% після призначення бронходилататора), то показано тривале лікування бронходилататорами. Дуже ефективні (32-адреноміметики і ипратропиум; деякі клініцисти вважають ипратропиум бронходилататором вибору при емфіземі. Тривале лікування теофіліном може дати хороші результати навіть у тих хворих, які при пробі з бронходилататорами продемонстрували незворотність обструкції; механізм дії ймовірно пов'язаний з поліпшенням функції діафрагми. Загострення захворювання часто обумовлені нападами бронхіту, що проявляється зміною властивостей мокротиння; показано неодноразове проведення курсів терапії антибіотиками широкого спектру дії (наприклад, ампіциліном, тетрацикліном, сульфамето-ксазол-триметопримом). При гіпоксемії рекомендується оксигенотерапія, але проводять її з великою обережністю. При хронічній гіпоксемії ( PaO2 <55 мм рт. ст.) і легеневої гіпертензії призначають низкопоточной оксігеноте-рапію (1-2 л / хв).
При вихідної затримці CO2 оксигенотерапія може призвести до небезпечного підвищення PaCO2, у цих випадках підйом PaO2 вище бОммрт. ст. може провокувати виникнення дихальної недостатності. Існують два пояснення цього феномена: усунення стимулюючого впливу гіпоксії на дихальний центр і, що більш імовірно, придушення гіпоксичної вазоконст-рікціі (гл. 22). При правошлуночкової недостатності (cor pulmonale) для усунення періфе-
рических набряків застосовують діуретики; дигоксин і вазодилататори не завжди ефективні. Лікувальна фізкультура не впливає на функцію легенів, але покращує самовідчуття пацієнта. За даними деяких досліджень, здатність до збільшення МОД при фізичному навантаженні обернено пропорційна до ризику розвитку післяопераційних легеневих ускладнень.
Анестезія
Передопераційний період. При ХОЗЛ підготовку до планової операції проводять у відповідності з тими ж принципами, що і при бронхіальній астмі. При зборі анамнезу особливу увагу звертають на вираженість задишки, наявність свистячого дихання і характер мокротиння. OOBt <50% від норми (1,2-1,5 л) зазвичай відповідає задишці при фізичному навантаженні, тоді як при QOB1 <25% від норми ( <1 л для чоловіків) задишка виникає вже при самій незначній рухової активності. Виражену задишку спостерігають також при переважанні хронічного бронхіту, сполученого з затримкою CO2 і легеневої гіпертензією. Ретельно аналізують дані дослідження функції легень, газів артеріальної крові, рентгенограми грудної клітини. Відзначають наявність булл. ХОЗЛ часто поєднується з хворобами серця, тому слід оцінити стан серцево-судинної системи (гл. 20).
На відміну від бронхіальної астми, після короткого періоду інтенсивної передопераційної підготовки можна чекати лише вельми незначного поліпшення легеневої функції. Проте передопераційнапідготовка, що має на меті корекцію гіпоксемії, усунення бронхоспазму, зниження кількості та поліпшення дренування мокротиння, а також лікування інфекції, дозволяє знизити ризик виникнення післяопераційних легеневих ускладнень; він особливо великий, якщо в передопераційному періоді показники легеневої функції становлять менше 50 % від належних. При високому ризику ускладнень необхідно обговорити з пацієнтам та оперують хірургом ймовірність проведення ШВЛ в післяопераційному періоді.
прекрашенія куріння показано щонайменше за 6-8 тижнів до операції: це дозволяє зменшити кількість мокротиння в дихальних шляхах і, можливо, знижує ризик легеневих ускладнень. Куріння збільшує утворення мокротиння і погіршує мукоциліарний кліренс. Як газоподібні, так і тверді фракції тютюнового диму виснажують запаси глутатіону і вітаміну С, що потенціює ушкодження тканин оксидантами. Що міститься в та-

тютюнового димі чадний газ (СО) підвищує концентрацію карбоксигемоглобина, а продукти метаболізму оксидів азоту - метгемоглобіну. Значить, відмова від куріння хоча б за 24 год до операції теоретично може збільшити кіслородтранспортную ємність гемоглобіну; відзначимо, що це припущення не підтверджено клінічними дослідженнями. При змінах в характері мокротиння надають позитивний ефект респіраторна терапія (перкусійні масаж і постуральний дренаж) і антибактеріальна терапія, що зменшують утворення мокротиння і поліпшують її дренування. Для лікування бронхоспазму використовують бронходилататори і теофілін. При середньотяжкому і тяжкому перебігу захворювання в периоперационном періоді може виникнути необхідність у кортикостероїдах. Перед великими операціями виснаженим пацієнтам призначають посилене харчування. Легеневу гипертен-зию лікують за допомогою оптимізації оксигенації. У пацієнтів з corpulmonale можуть бути ефективні серцеві глікозиди, особливо при супутній лівошлуночкової недостатності.
Інтраопераційний період. Вважається, що при ХОЗЛ регіонарна анестезія переважніше загальної, але висока епідуральна або спинномозкова анестезія зменшує легеневі обсяги, активність допоміжних дихальних м'язів, а також пригнічує кашель, що викликає задишку і перешкоджає відходженню мокротиння. Утретє проприоцептивной імпульсації від грудної клітки і незвичайне положення тіла на операційному столі (наприклад, літотоміческом або на боці) часто посилюють задишку при регіонарної анестезії у безсонних пацієнтів.
Преоксігенація, проведена перед індукцією анестезії, запобігає швидке зниження SaO2, часто спостерігається при ХОЗЛ. У виборі анестетиків та виконанні анестезії керуються принципами, описаними для пацієнтів з бронхіальною астмою. На жаль, інгаляційні анестетики усувають тільки оборотний компонент обструкції - бронхоспазм; навіть при глибокій інгаляційної анестезії може зберігатися виражена експіраторна обструкція дихальних шляхів. У пацієнтів із середньотяжким і тяжким перебігом захворювання анестетики викликають депресію дихання більшою мірою, ніж у людей зі здоровими легенями. Як і при бронхіальній астмі, при ХОЗЛ під час ШВЛ встановлюють режим великого дихального обсягу і низької частоти дихання, щоб уникнути виникнення "повітряної пастки". При сильному бронхоспазме і тривалих операцій (> 2 ч) вдихаєш суміш зволожують. Великі булли і легенева гіпертензія -
протипоказання до застосування закису азоту. Поступаючи в порожнину булли, закис азоту збільшує її обсяг, що тягне за собою ризик розриву і пневмотораксу. Закис азоту збільшує тиск в легеневій артерії, що вкрай небажано при легеневої гіпертензії. Інгаляційні анестетики інгібують гипоксическую вазоконстрикцію в легенях, однак при використанні звичайних доз цей ефект не має клінічного значення.
Аналіз газів артеріальної крові показаний при тривалих втручаннях на кінцівках, великих операціях на органах черевної порожнини і при всіх втручаннях на органах грудної порожнини. Хоча пульсоксиметрія безпомилково виявляє виражене падіння SaO2, пряме вимірювання PaO2 дозволяє виявити менш явні зміни внутрілегочного шунтування. Крім того, для правильної установки параметрів ШВЛ слід вимірювати PaCO2, оскільки зростання мертвого простору збільшує градієнт між PaCO2 і PiTCO2. ШВЛ проводять так, щоб підтримувати нормальну величину рН в артеріальній крові. Нормалізація PaCO2 у пацієнтів з передопераційної затримкою CO2 призводить до алкалозу (гл. 30). Ступінь інвазивності гемодинамического моніторингу визначається станом серцево-судинної системи та характером операції. При легеневої гіпертензії величина ЦВД більшою мірою відображає функцію правого шлуночка, а не об'єм циркулюючої крові.
Іноді після операції складно визначити, в який момент потрібно видалити ендотрахеальну трубку. Рішення приймають виходячи зі співвідношення ризиків виникнення бронхоспазму і дихальної недостатності. Так, у пробудившегося пацієнта перед екстубація легко оцінити стан функції легень, проте видалення інтуба-ційної трубки в цьому випадку пов'язане з ризиком розвитку бронхоспазму. Екстубація на тлі глибокої анестезії знижує ймовірність рефлекторного бронхоспазму, але чревата декомпенсацією дихання в результаті легеневої дисфункції. При 00B1 <50% висока ймовірність перекладу на продовжену ШВЛ, особливо після операцій на органах грудної порожнини і верхньому поверсі черевної порожнини. Загальні критерії екстубаціі розглядаються в гл. 5 і 50.
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
Інформація, релевантна "Хронічний бронхіт."
  1. ЛІТЕРАТУРА
    1. Авцин А.П., Марач А.Г. Прояв адаптації та дезадапта-ції у жителів Крайньої Півночі / Фізіологія людини - 1975-т.1 № 4, С. 587-600. 2. Канаєв Н.М. Хронічний бронхіт та емфізема легень / / Посібник з клінічної фізіології дихання. - М., 1980 - С. 272-286. 3. Нарбеков О.Н. Особливості перебігу та класифікація високогірній легеневої артеріальної гіпертензії та високогірного
  2. ПАТОГЕНЕЗ
    Для більш повноцінного вивчення механізмів розвитку гострих пневмоній, визначення тактики раціонального лікування і розробки питань первинної профілактики доцільно розділити їх на дві досить чітко окреслені групи: ПЕРВИННІ і Вторич-ІНШІ. Під терміном "Первинна гостра пневмонія" (за кордоном вона називається позагоспітальна), розуміють захворювання, що виникло у людини з раніше
  3. КЛІНІКА ГОСТРИХ первинним паренхіматозних ПНЕВМОНІЙ
    значною мірою обумовлена ??видом збудника, особливостями патогенезу, поширення странения запального процесу і станом макроорганізму. Крупозная пневмонія Являє собою найбільш важко протікає форму пневмонії. Вона зустрічається майже в 5% випадків серед всіх гострих пневмоній, характеризується пайовою або сегментарним ураженням легкого і залученням в процес плеври.
  4. ЛІКУВАННЯ
    гострих пневмоній має бути по можливості раннім, раціональним, індивідуальним і комплексним. Компоненти лікувального комплексу повинні бути наступними: боротьба з інфекцією і інтоксикацією, активізація захисних сил організму, нормалізація порушених функцій органів і систем, посилення регенеративних процесів. Хворі з гострою пневмонією підлягають лікуванню в умовах стаціонару. Постільний режим
  5.  Хронічному бронхіті. Хронічним легеневим серцем.
      За останні роки, у зв'язку з погіршення екологічної ситуацією, поширеністю куріння, зміною реактивності організму людини, відбулося значне збільшення захворюваності хронічними неспецифічними захворюваннями легень (ХНЗЛ). Термін ХНЗЛ був прийнятий в 1958 р. в Лондоні на симпозіумі, скликаному фармацевтичним концерном "Ciba". Він об'єднував такі дифузні захворювання
  6.  Пневмонії
      ПНЕВМОНІЯ - запалення легенів - група захворювань, що характеризуються запаленням паренхиматозной або переважно паренхиматозной, тобто респіраторної, частини легенів. Діляться на крупозних (пайові) і осередкові. Виділення гострої інтерстиціальної і хронічної пневмонії спірно. У вітчизняній літературі останніх років до хронічної пневмонії відносять рецидивуюче запалення легенів однієї і тієї
  7.  шпаргалка. Пропедевтика внутрішніх хвороб, внутрішні хвороби з військово-польової терапією, 2011
      Вітчизняна школа терапевтів (М. Я. Мудров, Г. А. Захар'їн, С. П. Боткін), Сибірська школа терапевтів (М. Г. Курлов, Б. М. Шершевскій, Д. Д. Яблоков). Клінічне мислення, визначення, специфіка. Стиль клінічного мислення і його зміни на різних етапах розвитку наукової медицини. Індукція, дедукція. Різні рівні узагальнення в діагностиці. Клінічні приклади. Симптоми, синдроми,
  8.  51.ЕМФІЗЕМА ЛЕГКИХ. ЕТІОЛОГІЯ, ПАТОГЕНЕЗ, КЛІНІКА, ДІАГНОСТИКА, ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ
      . Емфізема легень - ураження легень, характ зниженням еластичних властивостей легеневої тканини, порушенням структури альвеолярних стінок, розширенням повітряних просторів легких дистальніше термінальних бронхіол зі спадением останніх на видиху і обструкцією дихальних шляхів. У більшості випадків розвивається панацинарна емфізема легкіх.Етіологія-фактори, що сприяють розтягуванню повітряних
  9.  Список прийнятих скорочень
      АГ - артеріальна гіпертонія АТ - артеріальний тиск АДГ - антидіуретичний гормон АКШ - аортокоронарне шунтування АЛТ - аланінамінотрансфераза АНФ - антинуклеарних фактор АТФ - ангиотензинпревращающий фермент ACT - аспартатамінотрансфераза БА - бронхіальна астма БАБ - бета-адреноблокатори ГБ - гіпертонічна хвороба ГД - геморагічний діатез ГЗТ -
  10.  Пневмонії
      ПНЕВМОНІЯ (Пн) - гостре інфекційне ураження нижніх відділів дихальних шляхів, підтверджене рентгенологічно, домінуюче в картині хвороби і не пов'язане з іншими відомими причинами. У визначенні Пн підкреслюється гострий характер запалення, тому немає необхідності вживати термін «гостра пневмонія» (в Міжнародній класифікації хвороб, ухваленій Всесвітньою організацією
© medbib.in.ua - Медична Бібліотека