Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія і реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
ГоловнаМедицинаОториноларингологія
« Попередня Наступна »
Солдатов І.Б.Гофман В.Р. (ред.). Оториноларингологія, 2000 - перейти до змісту підручника

Хронічні сінуіти

Хронічні сінуіти зазвичай виникають в результаті неодноразово повторюваних і недостатньо вилікуваних гострих синуитов. Істотне значення в їх розвитку має поєднання несприятливих чинників загального і місцевого характеру - таких, як зниження реактивності організму, порушення дренажу і аерації пазухи - викликаних анатомічними відхиленнями і патологічними процесами в порожнині носа, а також захворюваннями зубів.

Різноманітність патоморфологічних змін при хронічних синуїтах, що представляє собою різні варіанти ексудативних, проліферативних і альтеративних процесів, визначає строкатість клініко-морфологічних форм і труднощі їх класифікації.

В даний час найбільш прийнятною продовжує залишатися класифікація хронічних синуитов, запропонована Б.С.Преображенскім (1956). Відповідно до цієї класифікації розрізняють ексудативні (катаральна, серозна, гнійна) і продуктивні (пристеночно-гіперпластичних, полипозная) форми синуитов, а також холестеатомний, некротичний (альтеративний), атрофічний та алергічний сінуіти.

При ексудативних формах спостерігається картина дифузної запальної інфільтрації лімфоцитами, нейтрофілами і плазматичними клітинами. Вона більш виражена при гнійної, ніж при катаральній і серозної формах. У цих випадках епітелій сплощений, місцями метаплазірованном. Набряк спостерігається в осередках найбільшого запалення.

При гіперпластичних формах потовщення слизової оболонки більш виражено, ніж при попередніх формах. Патоморфологічні зміни носять переважно проліферативний характер за рахунок розростання сполучнотканинних елементів власного шару слизової оболонки. Відзначається утворення грануляційної тканини і поліпів. Розвиток сполучної тканини в одних ділянках може поєднуватися зі склерозом і ущільненням слизової оболонки в інших її місцях (Воячек В.І., 1953). Запальний процес поширюється на всі її шари, захоплюючи в ряді випадків і періостальний шар. Це призводить до періоститів, а при несприятливому розвитку процесу і до остеомієліту. Внаслідок розвитку склерозу слизової оболонки і затримки резорбтивних процесів при захворюванні кістки, можливе утворення псевдохолестеатома, що представляє собою згущену слиз без холестеринових включень і з великою кількістю лейкоцитів, а також колоній гнильних мікробів. Накопичення псевдохолестеатомних і казеозних мас і чиниться ними тиск на стінки навколоносових пазух призводить до резорбції кісткової тканини і утворення нориць (Хілов К.Л., 1960). В даний час встановлено, що такі форми синуитов можуть розвиватися і внаслідок грибкових уражень пазух (Дайняк Л.Б., Купельская В.Я., 1979). Особливе місце займають алергічні форми синуитов, які поєднуються з аналогічними процесами в порожнині носа і називаються алергічними ріносінуітамі (риносинусопатія). Для цієї форми характерна поява в пазухах (особливо в верхньощелепної) утворень округлої форми. Вони являють собою локальний набряк слизової оболонки і часто неправильно називаються кістами. У цих випадках при пункції верхньощелепної пазухи голка проколює це кистоподобную освіту і в шприц виливається серозна рідина бурштинового кольору, а стінки міхура спадаються.

Принципова відмінність такої псевдокісти від істинної кісти одонтогенного походження полягає в тому, що вона має тільки зовнішню епітеліальну вистилку, утворену слизовою оболонкою пазухи. Порожнина псевдокісти утворюється в результаті розщеплення власного шару слизової оболонки накопичується в її товщі транссудатом. Справжня ж кіста одонтогенного походження має ще і внутрішню епітеліальну оболонку, що виходить із пародонту (рис. 2.8.4). Величина псевдокісти (алергічного набряку слизової оболонки) може змінюватися під дією гипосенсибилизирующей терапії та призначення глюкокортикоїдів (Васильєв А.І., 1965).

На рентгенограмах (краще томограмах) у випадках одонтогенних кіст може бути помічений тонкий, частково резорбироваться кістковий шар, Коригувальний кісту. Він утворений в результаті зсуву нижньої стінки верхньощелепної пазухи розвивається кістою.

Клінічні симптоми при хронічних синуїтах поза стадії загострення менш виражені, ніж при гострих. У окремих хворих можливе зниження працездатності. Характер симптомів і їх вираженість багато в чому залежать від форми сінуіта, локалізації процесу та його поширеності. Головний біль при хронічних синуїтах менш сильна, вона може мати невизначений характер. Проте, у ряді випадків хворі точно локалізують біль в області ураженої пазухи. Закладеність носа зазвичай помірна, більше виражена при поліпозних алергічних і грибкових формах сінуіта, що пов'язано з аналогічними ураженнями слизової оболонки порожнини носа. Нерідко хворі відзначають порушення нюху.

Характер виділень з носа також залежить від форми сінуіта. При грибкових ураженнях вони мають певні характерні відмінності. Так, при цвілевих мікозах відокремлюване зазвичай в'язке, іноді желеобразное, має білясті-сіре або жовтувате фарбування. При аспергиллезе виділення сірого кольору, можливі чорнуваті вкраплення, які можуть бути густими, нагадуючи холестеатомние маси. При кандидозі виділення подібні творожистой масі білястого кольору.

При грибкових синуїтах нерідко відзначаються неврологічні болі в області ураженої пазухи. Частіше, ніж при інших формах сінуіта, спостерігається припухлість м'яких тканин обличчя, зазвичай в області верхньощелепної пазухи (Дайняк Л.Б., Кунельский В.Я., 1979).

При загостренні хронічних синуитов клінічна картина нагадує гострий процес ураження тієї чи іншої навколоносовій пазухи і нерідко залежить від наявності або відсутності ускладнень.

Необхідно звернути увагу на здатність хронічних синуитов протікати в маловиразної латентній формі, коли клінічні симптоми недостатньо виражені. Такий стан свідчить про наявність відомого рівноваги у розвитку патологічного процесу - рівноваги між організмом і хворобою. Тривалим такий стан не може бути на користь організму. Викликаючи перенапруження і виснаження імунних механізмів, воно призводить, як правило, до розвитку тих чи інших, нерідко дуже серйозних, ускладнень. Саме на таку особливість латентних синуитов вказав А.І. Фельдман (1929), давши їм не тільки бездоганне визначення, а й підкресливши їх затаєну небезпеку. «Латентна синуїтами», за словами автора, «називаються такі, які проходять таємно, непомітно для хворого і навіть лікаря; їх фізичні симптоми майже відсутні, і тільки яке-небудь ускладнення з боку сусідніх органів змушує і хворого і лікаря звернути увагу на ніс» .

Діагноз хронічного сінуіта і варіанти його проявів встановлюються на підставі клінічних та рентгенологічних даних. Рентгенологічні, а також КТ-і ЯМР-дослідження є найважливішими діагностичними методами виявлення різних форм хронічних синуитов. Вони доповнюються пункціями (Трепанопункція) пазух і лабораторними дослідженнями (бактеріологічними, мікологічним, гістологічним та ін) отриманого при цьому вмісту.

У діагностиці хронічних синуитов найбільш складним вважається виявлення запалення клиноподібної пазухи - хронічного сфеноїдити. Клиноподібна пазуха розташована в глибоких відділах основи черепа, відома в літературі як «забутий синус», діагностика захворювань якого, на думку авторитетних клініцистів (Проскуряков С.А., 1939), вимагає досвіду та вміння, а сам діагноз "сфеноідіт" повинен дозріти в голові лікаря. У відношенні цього захворювання особливо актуально відоме клінічне стан: "Для того, щоб поставити діагноз якого-небудь захворювання, треба насамперед згадати про існування цієї хвороби". Тим часом, захворювання клиноподібної пазухи зустрічається набагато частіше, ніж про це прийнято думати. За зведеної статистикою патологоанатомічних розтинів, наведеної Л.В. Нейманом (1948), сфеноідіт був встановлений в 20 - 64% від усіх проведених аутопсий, що значно перевершує частоту всіх клінічно проявляються синуитов.

Близьке старанність клиноподібної пазухи до діенцефальним та іншим життєво важливим структурам головного мозку і зоровим шляхах визначає її клінічне значення і поява різних неврологічних і астено-вегетативних порушень.

Симптоми хронічного сфеноїдити відрізняються різноманітністю і невизначеністю. У хворих можливе порушення сну, втрата апетиту, погіршення пам'яті, запаморочення, поява парестезій, наполегливої ??субфебріллітет, порушення цукрового обміну. Описані випадки розвитку в окремих хворих важкого іпохондричного стану, що вимагає невідкладної неврологічної допомоги.

Поразки черепних нервів (нюхового, зорового, відвідного), розвиток тромбозу кавернозного синуса і залучення оболонок головного мозку являютея нерідко ускладненням хронічного сфеноїдити.

У хворих зазвичай переважає двосторонній процес. За даними В.Ф. Мельника (1994), ураження обох клиновидних пазух зустрічається в 65% спостережень. У 70% випадків, поряд з ураженням клиноподібної пазухи, в запальний процес втягуються та інші навколоносових пазух, тобто розвивається полісінуіт. Найбільш часто разом з клиноподібними пазухами запаленню піддаються клітини гратчастого лабіринту (зазвичай задні) і верхнечелюстние пазухи (Кисельов А.С. з співавт., 1994). Залучення в запальний процес інших параназальних синусів нерідко знижує ступінь вираженості окремих клінічних проявів сфеноїдити і ускладнює його діагностику. Однак, незважаючи на різноманітність клінічної картини хронічного сфеноїдити, при цілеспрямованому дослідженні можуть бути виявлені три його характерні симптоми: головний біль, набрякання гнійного відокремлюваного по склепіння носоглотки і задній стінці глотки, а також суб'єктивний неприємний запах, що відчувається тільки хворим.

Головний біль - основний симптом хронічного сфеноїдити. Головною відмінною рисою її є «проекція постійного місця», що виникає в результаті іррадіації в те чи інше місце голови. Найбільш часто біль іррадіює в тім'яну, потиличну області та в очну ямку.

Особливістю «сфеноідальние» болів є їх болісність. З'являються відчуття стискання голови «обручем» або відчуття знаходження її як би в «лещатах». При іррадіацією болів в очну ямку у хворих з'являється відчуття «виривання» або «вдавлення» очного яблука. Головні болі відрізняються сталістю, що позбавляє людину спокою, сну, знижують пам'ять, працездатність і інтерес до життя. В окремих випадках вони призводять хворого до стану отупіння, розвитку депресії і тривоги.

Існує ще одна особливість головних болів при хронічному сфеноїдиті - це поява їх або посилення при перебуванні хворого на сонці або в жаркому приміщенні. Також характерна поява або посилення головних болів в нічний час, приблизно в 2 - 3 години ночі. Ймовірно, це пов'язано з насиханіем кірочок гнійного секрету і закупоркою вивідного отвору пазухи.

При вільному отхождении гнійного відокремлюваного головні болі можуть не турбувати хворого, проте можливі скарги на стікання гнійного мокротиння по задній стінці глотки і необхідність частого її спльовування. Це спостерігається при так званому "відкритому" сфеноїдиті. Навпаки, при скруті відтоку патологічного вмісту з пазухи, при так званому "закритому" сфеноїдиті, головний біль може носити нестерпний характер.

Наведені відомості про особливості головних болів при сфеноїдиті дозволяють розглядати їх як "сфеноідальние больовий синдром".

Встановлення больового синдрому визначає подальшу послідовність цілеспрямованих діагностичних досліджень. Вони включають виявлення симптомів, пов'язаних з наслідками, викликаними виділеннями гнійного секрету з клиноподібної пазухи. Ці вторинні реактивні зміни слизової оболонки глибоких відділів носа, носоглотки і задньої стінки глотки можуть розглядатися як "сфеноідальние синдром слизової оболонки" (Кисельов А.С., Мельник В.Ф., 1993).

Третій характерний симптом хронічного сфеноїдити - суб'єктивне відчуття неприємного запаху, що нагадує собою палену папір (kakosmia subjectiva). Поява запаху викликано тим, що гнійне виділення внаслідок поганого відтоку застоюється і піддається розкладанню, а вивідний отвір клиноподібної пазухи відкривається в область recessus sphenoidalis в безпосередній близькості до нюхової щілини.

Подальший етап дослідження хворих з підозрою на сфеноідіт полягає в проведенні рентгенологічного обстеження навколоносових пазух, при якому головним об'єктом уваги стають клиновидні пазухи.

В якості завершального етапу діагностичного обстеження може бути проведене діагностичне зондування пазухи через природне сполучення. При неможливості його проведення через анатомічних особливостей порожнини носа, вдаються до попередніми операціях (усунення викривлення перегородки носа, конхотомія). Якщо з тих чи інших причин зондування пазухи не вдається, її пунктируют. Анатомічним орієнтиром при зондуванні і пункції є лінія Цукеркандля. Вона починається від передньої носової ості у нижнього краю грушоподібної отвори напередодні носа і проходить через середину середньої носової раковини до середини передньої стінки клиноподібної пазухи. Кут між дном порожнини носа і лінією Цукеркандля становить близько 30 °. Відстань від носової ості до передньої стінки клиноподібної пазухи дорівнює 6 - 8,5 см і лише в рідкісних випадках буває більше. При маніпуляції слід уникати більш крутого напрямки інструменту (небезпека пошкодження сітовідной пластинки) та застосування сили. Ознакою попадання зонда в пазуху через вивідний отвір (або зігнутою у кінчика голки шляхом перфорації передньої стінки пазухи) являетя відчуття "провалювання" в порожнину і неможливість вертикального зміщення інструменту, який як би фіксується і не падає вниз, коли його перестають тримати (ознака Грюнвальда) . Наявність гною або слизу при відсмоктуванні шприцом або поява їх в промивної рідини під час промивання пазухи ізотонічним розчином свідчить про запальний процес.

  Необхідно відзначити, що проведення описаних діагностичних процедур вимагає від лікаря хорошої орієнтації в глибоких відділах носа і високої техніки маніпуляцій.

  Лікування хронічних синуитов. Тактика лікування хронічних синуитов визначається клінічною формою захворювання. При загостренні хронічного сінуіта його ексудативні форми (катаральна, серозна, гнійна) лікуються, як правило, консервативно. При цьому використовуються ті ж засоби і методи лікування, які застосовуються при лікуванні гострих синуитов. Продуктивні форми хронічного сінуіта (поліпозні, полипозно-гнійні) лікуються оперативно. Незалежно від форми хронічного сінуіта при наявності зорових і внутрішньочерепних ускладнень основним методом має бути оперативне лікування.

  При полипозном Сіну, що поєднується з поліпозом носа, показана попередня носова полипотомия, яка здійснюється за допомогою поліпной петлі. Слід мати на увазі, що при видаленні поліпів, що виходять з нюхової області, можливий розрив нюхових ниток і відрив нюхових цибулин від своїх гілок, що проходять через сітовідную пластинку, що веде до аносмії (Нікітін В.Н., 1902; Шевригін Б.В. , Манюк М.К., 1981). Поліпи з цієї області повинні віддалятися з особливою ретельністю і без тракції.

  Оперативні втручання на навколоносових пазухах. Основна мета хірургічного лікування при хронічних синуїтах полягає у створенні умов для відновлення нормальної функції ураженої навколоносовій пазухи. Для цього незалежно від варіанту оперативного підходу до тієї чи іншої пазусі або до групи пазух (при полісінусотоміі) створюється заново або відновлюється порушене сполучення пазухи з порожниною носа, забезпечує її вільний дренаж і вентиляцію.

  Сучасні уявлення про функціональної значимості слизової оболонки (транспортної функції миготливого епітелію) визначають максимальне щадіння тканин. Ось чому деякі автори (Proetz, 1953) порівнюють вишкрібання слизової оболонки пазухи під час операції з приводу хронічного сінуіта з видаленням слизової оболонки бронхів при бронхіті. Аналогічної позиції дотримуються й інші автори (Воячек В.І., 1953, Хілов К.Л., 1960, Тарасов Д.І., 1987, Піскунов С.3. Та Піскунов Г.3., 1991).

  Пломбування пазух (зазвичай лобових) тим чи іншим пластичним матеріалом в розрахунку на її запустевание, на жаль себе не виправдала. У більшості випадків рано чи пізно настає рецидив гнійного процесу і відторгнення пластичного матеріалу.

  Відомо значна кількість різних варіантів і модифікацій оперативних втручань на навколоносових пазухах, запропонованих для лікування синуитов. Всі вони, в залежності від підходу, діляться на екстраназальние і ендоназальні.

  Характер анестезії при операціях на пазухах залежить від віку хворого, його загального стану, наявності супутніх захворювань, ускладнень та обсягу оперативного втручання. Анестезія може бути місцевою (поєднання епімукозной, инфильтративной і провідникової) і загальної.

  Екстраназальние операції. Операції на верхньощелепної пазусі. Найбільш поширеними в клінічній практиці є операції з Калдвелл-Люку, А.І. Іванову і Денкер, які проводяться через переддень рота.

  Операція з Калдвелл-Люку. Після відтягування тупими гачками верхньої губи роблять розріз слизової оболонки і окістя по перехідній складці, починаючи від другого різця (відступивши 3 - 4 мм від вуздечки) і закінчуючи на рівні другого великого корінного зуба (рис. 2.8.5). Слизова оболонка і окістя отсепаровивают догори до оголення fossa canina. Желобоватой стамескою Воячека або желобоватий долотом в найбільш тонкому місці передньої стінки пазухи робиться невеликий отвір, що дозволяє зробити попереднє обстеження пазухи пуговчатий зондом. Після орієнтування воно розширюється за допомогою щипців Гаека або більш широких стамесок Воячека до розміру, необхідного для детальної ревізії пазухи і проведення подальших маніпуляцій. Віддаляється патологічний вміст (гнійні і некротичні маси, грануляції та поліпи), а також слизова оболонка на обмеженій ділянці медіальної стінки пазухи, де передбачається накладення співустя з порожниною носа. Велика частина малозміненою слизової оболонки пазухи зберігається. Стамескою або долотом видаляється частина кісткової стінки між пазухою і порожниною носа. Утворюється елипсовидною отвір. Верхній край його не повинен знаходитися вище прикріплення нижньої носової раковини. Нижній край отвору згладжується гострою ложкою таким чином, щоб між дном носа і дном пазухи не було порога. У нижній носовий хід вводиться вигнутий пуговчатий зонд, яким випинають слизову оболонку бічної стінки носа в верхнечелюотную пазуху. Гострим очним скальпелем з боку пазухи викроюють П-подібний клапоть, який укладається на нижній край сформованого соустий. У більшості випадків, однак, при збереженні слизової оболонки в пазусі необхідність у П-подібному клапті відпадає, і він видаляється.

  Для запобігання післяопераційного кровотечі порожнину пазухи пухко тампонується довгим тампоном, просоченим антисептиком з вазеліновим маслом. Кінець тампона виводиться назовні через утворене соустье і фіксується ватним "якірцем" разом з петльовими тампонами відповідної половини носа. Рана вшиваються кетгутовимі швами. Тампони видаляються через 2 доби.

  Операції на верхньощелепної пазусі по А.Ф. Іванову і Денкер являють собою варіанти операції з Калдвелл-Люку. А.Ф. Іванов пропонує робити отвір на передній стінці пазухи кілька латеральніше, а Денкер, навпаки - медиальнее. При цьому видаляється частина стінки грушоподібної отвори. Операція з Денкер проводиться в тих випадках, коли необхідний більш широкий підхід не тільки до верхньощелепної пазухи, а й до більш глибоких відділам порожнини носа і носоглотки.

  Операції на лобовій пазусі. Операція на лобній пазусі (Фронтотомія) по суті справи представляє собою фронто-етмоідотомія. Нерозітнутих або недостатнє розтин клітин гратчастого лабіринту призводять до заростання новосформованого лобно-йосового соустий і рецидиву фронтіта.

  Найбільш поширеними операціями набольной пазусі є операції з Кілліаном і Н.В. Белоголовову.

  Операція з Кілліаном (глазнично-лицьова Фронтотомія).

  Ця операція краща при середніх і, особливо, великих лобових пазухах. Вона поєднує гідності широкого підходу до пазусі, що дозволяє дотримуватися повною мірою принцип радикальності із збереженням хорошого косметичного ефекту за рахунок збереження вихідної конфігурації очноямкову-лобової області завдяки формуванню т.зв. кістково-надкостнічного "містка" (рис. 2.8.6).

  Дугоподібний параорбітального розріз м'яких тканин і окістя починається від зовнішнього краю брови до кореня носа і триває вниз по боковій поверхні носа до краю грушоподібної отвори. В області верхньо-медіального краю очниці розріз окістя не проводиться. Після зупинки кровотечі отсепаровивают м'які тканини з таким розрахунком, щоб окістя у верхньо-медіального кута ока залишалася прикріпленою до кістки. Двома паралельними розрізами окістя у медіального краю очниці намічається місце майбутнього кістково-надкостнічного "містка", живлення якого буде забезпечено збереженої смужкою окістя. Далі за допомогою желобоватий долота над кістково-надкостнічние "містком" виробляється трепанація передньої стінки лобної пазухи. Розміри трепанационного отвори соизмеряются з величиною пазухи. Після її розтину видаляються патологічні утворення (гнійні маси, грануляції, поліпи). Слизова оболонка по можливості щадітся. Потім нижче кістково-надкостнічного "містка" у внутрішнього кута очниці приступають до трепанації очноямкової стінки пазухи і бічної стінки носа. Видаляється кістковий масив біля краю носа і лобовий відросток верхньої щелепи. Утворюється широке повідомлення лобової пазухи з порожниною носа. Окістя зі слизовою оболонкою носа розсікаються. Через отвір, видаляються передні, а при необхідності і задні клітини гратчастого лабіринту. Цим же підходом може бути розкрита і клиноподібна пазуха. У утворився лобно-носовий канал вводиться дренажна трубка, кінець якої фіксується напередодні носа. Рана пошарово вшиваються. На 3 - 4 день після операції пазуха через дренажну трубку промивається теплим антисептичним або ізотонічним розчином. Трубка віддаляється через три тижні.

  З метою попередження заростання соустий пропонуються різні варіанти пластики слизової оболонки новоутвореного соустий. Використовується ембріональна пуповина та інші біологічні матеріали, а також тривале (до 1 року) перебування дренажної трубки, зробленої з інертних синтетичних матеріалів (Помухіна А.Н., 1994). Застосовуються й такі засоби, як регулярне бужирование співустя і тушірованіе грануляцій 2 - 5% розчином азотнокислого срібла.

  Операція з Н.Ф.Белоголовову (супра-орбіто-трансапертурная Фронтотомія).

  Ця операція належить до найбільш щадним варіантам Фронтотомія і особливо ефективна при невеликих пазухах, коли немає необхідності у розширеній трепанації Костян стінок. Оригінальність її полягає в знесенні кісткового масиву з боку грушоподібної отвори, що значно полегшує техніку (рис. 2.8.7).

  Виробляється дугоподібний параорбітального розріз шкіри і окістя по надбрівної дузі і бічній поверхні носа до зовнішнього краю грушоподібної отвори. Після отсепаровкі м'яких тканин і окістя проводиться пробне розтин лобової пазухи вище з'єднання лобового відростка верхньої щелепи з лобової кісткою. Через трепанацнонное отвір пазуха досліджується зондом. Далі отвір долотом або щипцями розширюється у вигляді каналу, що йде по надочноямкова краю з можливим збереженням передньої і нижньої стінок пазухи. Видаляється патологічне вміст. Розтин лобно-носового каналу робиться з боку грушоподібної отвори кістковими щипцями і долотом. Утворюється кістковий дефект у вигляді жолоба. Розсікаються окістя і слизова оболонка носової порожнини і через що утворився підхід за допомогою ложки видаляють прилеглі клітини гратчастого лабіринту. У утворився лобно-носовий канал вводять дренажну трубку і пошарово вшивають рану.

  Післяопераційний ведення хворого аналогічно, як і після операції з Кілліаном.

  Операції на гратчастому лабіринті і клиноподібної пазусі.

  Зовнішнє розтин гратчастоголабіринту (екстраназальная етмоідотомія) зазвичай проводиться при описаних вище Фронтотомія. В окремих випадках через цей підхід розкривають і клиноподібну пазуху.

  При необхідності гратчастий лабіринт і клиноподібна пазуха можуть бути розкриті окремо без лобних пазух. Найбільш кращою є операція з Грюнвальду. Операція починається дугоподібним (параорбітального) розрізом м'яких тканин по внутрішньому краю орбіти. М'які тканини отсепаровивают разом з окістям. Оголюються топографічні орієнтири, якими є кісткові шви, утворені лобової, носової, слізної кістками та паперової платівкою гратчастоголабіринту, також лобовим відростком верхньої щелепи (рис. 2.8.8). Обережно, за допомогою распатором Фрея, виділяється слізний мішок з однойменної ямки. Екстраназальное розтин гратчастоголабіринту (операція по Грюнвальду), попереднє сфенотоміі, може бути здійснено через кістковий, так званий масив Риделя, або через паперову пластинку. На рис. перший варіант відзначений пунктирною стрілкою, а другий - суцільний. Руйнування клітин гратчастого лабіринту, а потім і розтин клиноподібної пазухи проводиться ложкою і кістковими щипцями - конхотомія. Слід не забувати, що операція йде на основі черепа. Інструменти повинні вводитися строго в сагітальній напрямку, контролюючи при цьому положення голови оперованого. Необхідно дотримуватися граничної обережності. Операція закінчується петлевий тампонадой по В.І.Воячеку.

  Ендоназальні операції.

  Ендоназальні операції на навколоносових пазухах розроблялися практично одночасно з екстраназальнимі. Проте лише з появою сучасних ендоскопів з волоконної оптикою, довгофокусних операційних мікроскопів та спеціального хірургічного інструментарію ендоназальні операції стали широко впроваджуватися в клінічну практику.

  Сучасні ендоназальні сінусотомія базуються на оперативній техніці, розробленої ще на початку XX століття Галле, Гірш, А.Ф.Івановим, Ф.С. Бокштейн та ін

  Наводимо опис сучасної ендоназальной полісінусотоміі. Операція починається з попереднього огляду порожнини носа з використанням торцевого ендоскопа (з оптикою 0 °). Виробляється детальна середня риноскопія з визначенням всіх анатомічних утворень і пізнавальних пунктів. Потім распатором медіально відтісняється середня носова раковина. Виробляється ідентифікація крючковидного відростка, заводячи за нього кінчик пуговчатого зонда. Позаду від відростка розташовується передня стінка гратчастої булли. Ці утворення формують полулунную щілину. Серповидним ножем рухом зверху вниз відсікається крючковідний відросток і віддаляється носовими щипцями. Цими ж щипцями перфорується передня стінка гратчастої булли, при цьому інструмент проникає в її порожнину. Видаляючи кісткові перемички, послідовно розкриваються всі клітини гратчастого лабіринту. Оголюється його дах, яка є основою черепа. Кость в цій галузі має, як правило, більш білий відтінок. Слід пам'ятати, що занадто медіальне маніпулювання на підставі черепа може викликати пошкодження сітовідной пластинки і привести до проникнення інструменту в передню черепну ямку. З іншого боку, занадто латеральное напрямок інструмента може призвести до пошкодження паперової пластинки і вмісту очниці. Для розширення соустий верхньощелепної пазухи, після попереднього видалення крючковидного відростка, переважно користуватися ендоскопом з оптикою 30 °. Оі підводиться в середній носовий хід. За допомогою пуговчатого зонда ідентифікується природне сполучення верхньощелепної пазухи. Використовуючи кусачки для антротоміі, так званий зворотний Викусувач (рис. 2.8.9) або гостру ложку (кюретку) (рис. 2.8.10), соустье розширюється. Воно повинно распрострайяться донизу від верхнього краю нижньої носової раковини і кпереди до рівня слізного горбка, маючи діаметр 5 - 7 мм. Слід при цьому враховувати, що розширення соустья кпереди далі рівня слізного горбка загрожує пошкодженням слезовиводящіх шляхів, а вкінці до рівня задком кінця середньої носової раковини небезпечно ушкодженням a. sphenopalatina.Чрезмерное розширення соустья догори може привести до травми орбіти.

  Після тотального розтину клітин гратчастого лабіринту можна приступити до сфеноідотоміі. Після ідентифікації передньої стінки клиноподібної пазухи її можна розкрити ложкою жля кістковими щипцями. Розширення утворився отвори виробляється кусачками типу Гайєка (рис. 2.8.11). По закінченні розтину клиноподібної пазухи в її просвіт вводиться ендоскоп для детального огляду.

  Внутріносових розтин лобової пазухи являє собою найбільш складний вид ендоназальной сінусотоміі.После попереднього видалення кісткового валу і розтину передніх клітин гратчастого лабіринту, що утворюють передню стінку лобно-носового каналу, стає видно вхід в лобову пазуху, в просвіт якою запроваджено зонд. Видалення лобно-носового кісткового масиву загрожує потраплянням інструменту в передню черепну ямку, особливо при аномаліях розвитку лобової пазухи. Тому за відсутності можливості введення зонда в пазуху слід відмовитися від внутріносових розтину лобової пазухи і перейти на зовнішню операцію (Бокштейн Ф.С., Єланці Б.В.)

  Транссептальної розтин клиноподібної пазухи. Розтин клиноподібної пазухи транссептальної доступоі по Гірш дозволяє отримати найкращий огляд і здійснити ревізію обох клиновидних пазух і формування стійких соустий по обидва боки перегородки носа (рис. 2.8.12). При цьому слід дотримуватися принципу щадимо В.І.Воячека, максимально зберігаючи остов носової перегородки. Видаленню підлягають тільки окремі ділянки в хрящовому і кістковому відділах носової перегородки. Хрящової відділ мобілізовувати і зміщується в сторону. У кістковому відділі видаляються тільки ті ділянки, які знаходяться на шляху до рострума клиноподібної кістки. Вважаємо істотним звернути увагу на необхідність збереження в якості важливого орієнтира верхній частині перпендикулярної пластинки гратчастої кістки. Необережне повне видалення її може призвести до втрати орієнтиру в глибині операційного поля і небезпеки виникнення колізій з передньої черепної ямкою.

  Слизова оболонка перегородки носа з надхрящніцей і окістям відсуваються стулками дзеркала Киллиана, для чого послідовно у міру просування в глибину операційного поля використовуються інструменти з збільшується довжиною губок.

  Після відшарування слизової оболонки разом з окістям в області передньої стінки, клиноподібна пазуха розкривається подовженим долотом Веста або щипцями. Орієнтування в пазусі здійснюється за допомогою пуговчатого зонда. Отвір розширюється долотом, ложками або довгим конхотомом Гайєка. Для розтину передньої стінки клиноподібної пазухи зручні різні дриля з набором борів. Ширина отвору повинна захоплювати якомога більшу частину передньої стінки пазухи. Видаляється основна частина межпазушной перегородки. Враховуючи можливість дегісценцій в області бічних стінок пазухи необхідно дотримуватися крайню обережність при маніпуляціях інструментами.

  Слизова оболонка пазух максимально щадітся. Видаляються тільки чітко виражені патологічні утворення (кісти, поліпи). Завершується операція накладенням широких соустий з обох сторін перегородки носа, відповідних величині отвори, зробленого в кістковій стінці клиноподібної пазухи. Розсічення слизової оболонки при накладенні співустя з клиноподібною пазухою зручно проводити спеціальним інструментом типу серповидного ножа. Перед тампонадой листки перегородки зближуються, через одну з половин носа в порожнину клиноподібної пазухи раціонально вставити укорочений підключичний катетер для введення антибіотиків в післяопераційному періоді.

  Для попередження можливих ускладнень, особливо після розширених оперативних втручань на навколоносових пазухах (полісінусотоміі), в післяопераційному періоді протягом 5 - 6 днів призначаються антибіотики широкого спектру дії, нерідко в поєднанні з сульфаніламідами та нистатином, десенсибілізуючі та седативні препарати. Нерідко доцільно призначати трихопол або метрагіл - препарати, що володіють етіотропних дією на анаеробну флору.

  Після видалення тампонів для нормалізації рН порожнини носа протягом 2 - 3 днів бажано призначати лужну мазь (2% Ung. Natrii bicarbonici), а в подальшому судинозвужувальні засоби. Клиноподібна пазуха (а також і інші розкриті пазухи) в післяопераційному періоді промиваються через канюлю теплим ізотонічним або фурацілліновим (1:5000) розчином. 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "Хронічні сінуіти"
  1.  Хронічний верхньощелепної синуїт. У-32.0
      {Foto30} Вихід лікування: Клінічні критерії поліпшення стану хворого: 1. Нормалізація температури. 2. Нормалізація лабораторних показників. 3. Поліпшення клінічних симптомів захворювання (біль, утруднення дихання, виділення з
  2.  Хронічний сфеноідальние синуїт. У-32.3
      {Foto19} Вихід лікування: Клінічні критерії поліпшення стану хворого: 1. Нормалізація температури. 2. Нормалізація лабораторних показників. 3. Поліпшення клінічних симптомів захворювання (біль, утруднення дихання, виділення з
  3.  Хронічний фронтогенний синуїт. У-32.1
      {Foto31} Вихід лікування: Клінічні критерії поліпшення стану хворого: 1. Нормалізація температури. 2. Нормалізація лабораторних показників. 3. Поліпшення клінічних симптомів захворювання (біль, утруднення дихання, виділення з
  4.  Головний біль, зумовлений запалення носових мішків
      Клініка. Головні болі відзначаються як при гострих, так і при хронічних процесах в око-лоносових пазухах. Типові періодичність головних болів і коливання їх інтенсивності від 12 до 17 год дня. Посилення головних болів в середині дня обумовлено ускладненням відтоку гною з пазух у зв'язку зі зміною положення тіла з горизонтального у вертикальне. При цьому збільшується роздратування чутливих
  5.  ХВОРОБИ СЕРЕДНЬОГО ВУХА
      Хвороби середнього вуха представляють найбільш важливу в клінічному і соціальному відношенні групу. Ними часто хворіють дорослі і особливо діти. Результатом цих хвороб є туговухість, що приводить до зниження соціальної активності, професійної придатності та ступеня придатності до військової служби. Нарешті, захворювання середнього вуха можуть викликати внутрішньочерепні ускладнення, що загрожують смертельним
  6.  Внутрішньочерепні і очноямкові ускладнення при параназальних синуїтах
      Гострі та хронічні запалення порожнини носа і його придаткових па-пух можуть викликати ряд глазнічьгих і внутрішньочерепних ускладнень, які нерідко ведуть до втрати зору, а іноді закінчуються смертю хворого. Очноямкову ускладнення Очноямкову ускладнення можуть виникнути в результаті переходу запального процесу з боку навколоносових пазух контактним шляхом, тому що очниця з усіх
  7.  Лекції. Захворювання шлунково-кишкового тракту і жовчно-вивідних шляхів, 1999
      Захворювання шлунково-кишкового тракту і жовчно-вивідних шляхів. Хронічний гепатит. Цироз печінки. Велика печінкова недостатність. Хронічний гастрит. Виразкова хвороба. Захворювання сечовивідних шляхів. Гострий гломерулонефрит. Хронічний гломерулонефрит. Хронічний пієлонефрит. Хронічна ниркова недостатність. Хронічні неспецифічні захворювання легенів. Хронічний бронхіт.
  8.  Реферат. Хронічний обструктивний бронхіт, 2009
      Зміст Введення 1. Клінічна картина хронічного бронхіту 2. Діагностика ХОБ 3. Профілактика і лікування хронічного обстуктівного бронхіту Висновок
  9.  Хронічний дуоденіт
      - Запальне захворювання дванадцятипалої кишки. Класифікація хронічного дуоденіту Через виникнення: первинний, вторинний; по морфології: хронічний дуоденіт без атрофії; хронічний атрофічний дуоденіт; по активності: період загострення, період ремісії. Діагностичні критерії 1) Больовий синдром; 2) диспепсичний синдром (нудота, блювота, печія,
  10.  Хронічний тубоотит
      Нерідко при отоскопії не відзначається запалення барабанної перетинки, перфорації або рідини в барабанній порожнині. Зниження слуху залежить від утягнутості перетинки внаслідок тривалого порушення вентиляційної функції слухової труби. У такому випадку мова йде про хронічний тубоотит. Патогенез. Порушення функції слухової труби може бути результатом її аномалії (S-подібна форма, вузький
  11.  Гострі сінуіти
      Патологоанатомічні зміни при гострих синуїтах протікають у формі катарального або гнійного запалення. Переважають ексудативні явища: гіперемія, інфільтрація і набряк слизової оболонки. З'являється серозний, а потім гнійний ексудат. Слизова оболонка навколоносових пазух, що відрізняється в нормі дуже незначною товщиною через слабо вираженого власного шару (десяті частки міліметра),
  12.  Зміст
      Гострий гломерулонефрит Хронічний гломерулонефрит. . . Амілоїдоз Хронічна ниркова недостатність Контрольні питання і завдання
  13.  ХРОНІЧНИЙ ГАСТРИТ І гастродуоденіт
      Хронічний гастрит (ХГ) - хронічне рецидивуюче осередкове або дифузне запалення слизової (підслизової) оболонки шлунку з порушенням процесів фізіологічної регенерації, із схильністю до прогресування, розвитку атрофії, секреторної недостатності, що лежать в основі порушення травлення та обміну речовин. Хронічний гастродуоденіт (ХГД) - хронічне запалення зі структурною
  14.  Реферат. Хронічні гепатити, 2009
      Хронічний гепатит. Хронічний гепатит В. Патогенез. Симптоми і течія. Хронічний реплікативний ГВ. Цироз печінки. Диференціальна діагностика. Лікування. Прогноз. Хронічний гепатит С. Симптоми і течія. Хронічний реплікативний ГВ. Цироз печінки. Диференціальна діагностика. Лікування. Прогноз. Хронічний гепатит Д. Патогенез. Симптоми і течія. Хронічний реплікативний ГВ. Цироз
  15.  Лекції. Хронічний гастрит і гастродуоденіт, 2011
      Лекція містить саму останню інформацію про класифікацію, етіології, клініці, патогенезі, діагностиці та лікуванні хронічного гастриту і
  16.  Зміст
      Пневмонії 16 Бронхоектатична хвороба 40 Хронічний бронхіт 44 Хронічна обструктивна хвороба легень .... 56 Бронхіальна астма 66 Плеврит 85 Легенева серце 94 Контрольні питання і
  17.  Зміст
      Хронічний гастрит 291 Виразкова хвороба 304 Захворювання кишечника 313 Хронічний ентерит 314 Неспецифічний виразковий коліт 320 Хвороба Крона 328 Синдром роздратованого
  18.  Література
      Дворецький Л.І. Інфекції та хронічна обструктивна хвороба легенів. / / Consilium medicum. - 2006. - Т. 3. - № 12. - С. 587-594. 2. Маколкін В.І., Овчаренко С.І. Внутрішні хвороби. М., 2005. 3. Хронічні обструктивні хвороби легенів. / Под ред. А.Г.Чучаліна. М., ЗАТ «Видавництво БІНОМ», СПб.: Невський Діалект. - 2006. - С. 321-337. 4. Шмельов Є.І. Хронічна обструктивна хвороба
© medbib.in.ua - Медична Бібліотека