загрузка...
Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »

Хронічні гепатити (шифр К 73)

Визначення. Дифузний запальний процес у печінці, що триває більше 6 міс.

Статистика. Поширеність хронічних вірусних гепатитів в різних регіонах Росії коливається від 0,5 до 1% популяції, а за даними вибіркових досліджень, може досягати 2% населення. Хронічні вірусні гепатити становлять близько 90% всіх хронічних гепатитів. Решта 10% припадають на інші форми (алкогольні, лікарські та інш.). У середньому, на ділянці лікаря загальної практики або дільничного терапевта різними формами обліку охоплено від 5 до 16 хворих на хронічний гепатит. Вважається, що ця цифра відповідає не більше 1/3 всіх хворих даним захворюванням.

Етіологія, фактори ризику. Як уже повідомлялося, до 90% пацієнтів страждає на хронічні вірусні гепатити В, С, B + D. Інші етіологічні фактори; гепатотоксичні лікарські препарати, алкоголь, аутоімунні процеси, поєднання різних гепатотропних агентів (вірус + алкоголь та ін.) У кожного четвертого хворого природу хвороби з'ясувати не вдається («криптогенний» хронічний гепатит).

Фактори та групи ризику - див розділ «Гострі вірусні гепатити».

Патогенез. Патологічна анатомія.

Основні фактори хронізації вірусного гепатиту:

- затяжний перебіг гострого вірусного гепатиту;

- поєднана вірусна інфекція (гепатит В + гепатит D );

- перенесений вірусний гепатит С;

- приналежність пацієнта до групи ризику гострих і хронічних вірусних гепатитів;

- пізніше і неадекватне лікування гострого гепатиту, загострень хронічного вірусного гепатиту;

- вроджені і набуті дефекти їм мунной системи.

Морфологія хронічного гепатиту складається з пошкодження і некрозів гепатоцитів, виражених в різного ступеня (від лобулярних до мостовидних і мультілобулярние), і запальної інфільтрації портальних трактів. Інфільтрати представлені клітинами гістіолімфоцитарні-го ряду. Результатом запалення є «кінцеві склерози».

Клініка, діагностика. Хронічні вірусні гепатити характеризуються клінічно астеноневротичний синдромом (слабкість (!), Надмірна втомлюваність, дратівливість та ін), епізодами жовтяниці, диспепсичним синдромом (ниючі, що тиснуть болі в животі, здуття живота, нестійкі випорожнення тощо), збільшенням печінки, в 15 -25% - селезінки. У багатьох хворих шкіра набуває характерного «жовтувато-сірий» відтінок, з'являються «печінкові долоні» з гіперемією тенара і гіпотенара. Багато пацієнтів втрачають масу тіла. Іноді першим симптомом загострення є свербіж шкіри. Нечасто, але на практиці зустрічаються позапечінкові (системні) прояви активного вірусного гепатиту: артрити, васкуліти, гломерулонефрити, лимфоаденопатия, лихоманка, «сухий» синдром С'егрена.

Хронічні гепатити, індуковані ліками, протікають з жовтяницею, нерідким синдромом внутрішньопечінкового холестазу, астенічним, диспептичним синдромами. Характерний «лікарський анамнез». Вірусні гепатити виключаються методами маркерною діагностики.

Аутоімунний гепатит протікає як системне захворювання. Хворіють жінки дітородного віку. Рецидивирующая жовтяниця з гепато-і спленомегалією, пальмарной еритемою, «судинними зірочками», іноді геморагічним синдромом. Лихоманка. Артрит, тиреоїдит, кардит, дифузний гломерулонефрит, дерматит, лімфаденопатія, аменорея, кушінгоідізм. У крові: висока ШОЕ, гипергаммаглобулинемия, позитивний LE-фено-мен, антиядерні антитіла, антитіла до гладких м'язів, мітохондрій. Показники маркерною діагностики вірусних гепатитів негативні.

Хронічний алкогольний гепатит - один з синдромів алкогольної хвороби (см, відповідний розділ). Протікає з астенічним, астеновегетативним, диспептичним синдромами, гепатомегалією. Дані маркерною діагностики вірусних гепатитів негативні. Для алкогольного гепатиту вважається характерним синдром всередині печінкового холестазу з високою активністю ферментів лужної фосфатази (ЛФ) і гаммаглютамілтранспептідази (ГГТП).

Класифікація. Відповідно до класифікації хронічних гепатитів, прийнятої Міжнародним конгресом гастроентерологів (Лос-Анджелес, 1994), виділяються рубрики:

- Етіологія (хронічні вірусні гепатити В, С, D; аутоімунні, лікарські; Криптогенні). Справедливо пропозицію В.В. Сєрова доповнити рубрику «етіологія» хронічними алкогольними гепатитами, спадковими гепатитами при недостатності а-1-антитрипсину, хвороби Вільсона-Коновалова, змішаними формами при поєднанні декількох етіологічних факторів - віруси, лікарські впливи, алкоголь та ін

При хронічному вірусному гепатиті обов'язково встановлення фази розвитку вірусу: реплікація говорить про активний, прогредиентном перебігу хвороби, визначає показання до терапії противірусними препаратами.

Критерії фази реплікації хронічного гепатиту В: виявлення в сироватці крові HBsAg, HBeAg, ДНК вірусу гепатиту В, ДНК-полімерази, анти-HBdgM; в тканини печінки - HBcAg.

Критерії фази інтеграції хронічного гепатиту В: наявність в сироватці крові HBsAg, у ряді випадків у поєднанні з анти-Нве і анти HBcIgJ, в тканини печінки - HBsAg.

Критерії суперінфекції вірусом гепатиту D при гепатиті В: РНК вірусу гепатиту D і антивірусних антитіл до гепатиту D класу IgM, в тканини печінки - антиген вірусу гепатиту D.
трусы женские хлопок
Маркерами інтеграції вірусу гепатиту D є HbsAg, анти-НВс IgJ.

Критерії фази реплікації вірусу гепатиту С: виявлення в сироватці крові антитіл до вірусу гепатиту С, РНК вірусу гепатиту С з використанням полімеразної ланцюгової реакції.

Аутоімунні гепатити діагностуються на підставі клінічних даних (див. вище, «Клініка, діагностика»), з урахуванням високої гаммаглобулін-ми Академії, знахідок аутоантитіл до гладких м'язів, високого титру антинуклеарних антитіл, відсутності маркерів вірусного ураження печінки.

Лікарські (лікарсько-індуковані) гепатити діагностуються виходячи з даних клініки, анамнезу (прийом гепатотоксичних препаратів-метилдопа, гипотиазида, сульфаніламідів, психотропних препаратів, препаратів статевих гормонів, цитостатиків та ін.) Вірусні гепатити виключаються маркерною діагностикою (відсутні антитіла до вірусів гепатитів основних класів).

Хронічні алкогольні гепатити, спадкові гепатити діагностуються в контексті клініки хвороби в цілому (алкогольна хвороба, а-1-антитрипсиновая недостатність, хвороба Вільсона-Коновалова) з урахуванням специфічних маркерів цих захворювань

- Ступінь активності гепатиту визначається з урахуванням даних клініки, активності сироваткових АЛТ і АСТ. Вважається, що мінімальній активності процесу відповідає рівень ферментеміі s3 норм, помірної 3-10 норм, високою> 10 норм. Про високої активності запального процесу допомагає судити високий титр Р-білків сироватки крові (А.Я. Кульберг). При наявності даних пункційної біопсії печінки напівкількісної оцінюють вираженість запальної інфільтрації портальних трактів і характер некрозу гепатоцитів (лобулярний, ступінчастий, мостовідний, мультилобулярний). За сумою балів A. Knodel виділив хронічні гепатити з мінімальною (3-8 балів), помірною (9-12 балів) і високої (13-18 балів) активністю.

- Стадія захворювання оцінюється клінічно (наявність або відсутність синдрому портальної гіпертензії) і гістологічно (по вираженості процесів фиброзирования). При пункційної біопсії печінки фіброзу дається напівкількісна оцінка в балах (відсутність фіброзу - 0 балів, слабовираженний перипортальній фіброз - 1 бал, помірно виражений фіброз портальної септи - 2 бали, ті ж ознаки плюс портально-центральні септи - 3 бали, цироз печінки - 4 бали ).

- Функціональний стан печінки оцінюється за клінічними критеріями (астенічний синдром, «мала» гепатаргія тощо) і комплексу лабораторних показників. Традиційно вважається, що найбільш явні, хоча і пізні, маркери печінковоклітинна недостатності - це зниження протромбінового індексу, альбумінів кров'яної сироватки. У більш широкому розумінні функціональний стан печінки оцінюється не тільки за цими тестами, але й за рівнем кон'югованого білірубіну, активності АлАТ, АсАТ (маркери ураження гепатоцитів), активності лужної фосфатази (ЛФ) і?-Глютаміл транспептидази (ГГТП) [маркери холестазу, алкогольного поразки], негемоглобінного заліза, феритину (алкогольне ураження, гемохроматоз та ін.)

Приклади формулювання діагнозу

- Хронічний гепатит В, фаза реплікації з помірною активністю, слабко вираженими явищами фіброзу, без порушення функції.

- Хронічний лікарський (лікарсько-індукований) гепатит з мінімальною активністю, помірно вираженими явищами фіброзу, з початковими ознаками печінково-клітинної недостатності.

Психологічний, соціальний статус встановлюються за загальними правилами.

Диференціальна діагностика

Дифференциально-діагностичний ряд при провідному симптомі «збільшена печінка» будується, виходячи з синдромів «осередкового» і «дифузного» гепатиту.

При вказівках на «осередкове поразку» (УЗД, комп'ютерна томографія) проводиться реакція на?-Фетопротеїн. Вона виключає або підтверджує діагноз первинної гепатоми. Реакція Кацоні уточнює наявність ехінокока печінки, У складніших випадках проводиться ангіографія печінки, що дозволяє ідентифікувати солітарну кісту, полікіс-тоз, ангіому, холангіт, синдром Бадда-Кіарі.

При «дифузному ураженні» бажана пункційна біопсія, яка допомагає діагностувати гепатити, амілоїдоз, гемохроматоз, жировий гепатоз, доброякісні пігментні гепатози, вогнищевий фіброз.

- Рак печінки має наступні симптоми: швидке і нерівномірне збільшення органу, сильні болі в животі, особливо в правому підребер'ї, катастрофічне схуднення і наростання загальної слабкості, лихоманка истощающего типу, явища застою в системі ворітної вени ( асцит, набряки гомілок, «голова медузи», гемороїдальні вузли і кровотечі, збільшення селезінки), «судинні зірочки», жовтяниця, кишкові кровотечі. Функціональні проби печінки змінюються мало. Анемія, тромбоцитоз, висока ШОЕ. Позитивна проба на а-фетопротеїн при первинній гепатомі. Ультразвукове дослідження, снінтіграфія, пункційна біопсія печінки уточнюють діагноз.

- Для виключення метастатичного раку печінки та первинного ракового ураження легень, шлунка, підшлункової залози, кишечника, статевих органів необхідно поліорганне дослідження.

- Ехінококоз печінки. Тиснуть болі в правому підребер'ї, велика щільна безболісна печінку, при альвеолярної формі пальпуються вузли «кам'янистої щільності».
Малопрогредіентная перебіг хвороби. Гіпереозінофілія крові. Позитивна реакція латекс-аглютинації з ехінококковим антигеном.

- Хронічний неспецифічний реактивний гепатит при виразковій хворобі шлунка і 12-палої кишки, холециститі, панкреатиті, ентероколіті. За клінічними, лабораторними, морфологічними тестам не відрізняється від хронічного гепатиту з мінімальною активністю. Поліпшення стану хворих, нормалізація лабораторних показників настає після досягнення ремісії основного захворювання.

- Жировий гепатоз. Етіологічні фактори - зловживання алкоголем, цукровий діабет. Збільшена м'яка безболісна печінку. Активність органоспецифічних ферментів, ШОЕ, показники тимолової і сулемовой проб змінюються мало. Уточнення діагнозу можливе при пункційної біопсії печінки.

Дифференциально-діагностичний ряд по ведучому симптому «жовтяниця»

- Гострий вірусний гепатит А. У дебюті хвороби (переджовтяничний період) - один з трьох сіндромов.1-й варіант (найчастіший) - «грипоподібний». Різко виражена слабкість, головний біль, болі в горлі, нежить, сухий кашель. Субфебрильна температура. 2-й варіант - диспептический синдром. Нудота, блювота, здуття живота, рідкий стілець. 3-й варіант - артралгії, міалгії, субфебрильна лихоманка. Ранній діагноз можливий при поглибленому дослідженні хворого. Пальпируется злегка збільшена, хвороблива печінка. Підвищена активність АлАТ. Жовтяничний період характеризується поєднанням печінково-клітинною жовтяниці з збільшенням печінки, в ряді випадків і селезінки, брадикардією, гіпотонією. Через 3-4 тижнів. настає одужання, при затяжному перебігу пацієнт одужує через 1-1,5 міс.

- Гострий вірусний гепатит В. В анамнезі від 6 тижнів. до 6 міс. до розвитку жовтяниці переливання крові, щеплення, аборт, ектракція зубів. Переджовтяничний період відсутній. Жовтяничний період протікає, як правило, важче, ніж при гепатиті А.

- Гепатит С. При парентеральному шляхи зараження інкубаційний період від 6 до 12 тижнів., Перебіг хвороби легкий, активність амінофераз помірна, хронізація настає у 40-60% хворих. При ентеральному шляху зараження інкубаційний період становить 35-40 днів, клініка нагадує таку при гепатиті А. У більшості хворих жовтяниця помірно виражена.

- Гострий іктеро-геморагічний лептоспіроз (хвороба Вейля-Васильєва). Джерело інфекції - мишоподібні гризуни. Лихоманка, озноб, міалгії, цефалгии, жовтяниця, геморагічний синдром. Печінка збільшена. У сечі протеїнурія, гематурія, циліндрурія.

  - Гострий алкогольний гепатит. На тлі хронічного алкоголізму після вживання великої кількості алкоголю або його сурогатів з'являються блювота, гострі болі в правому верхньому квадранті жвота, жовтяниця. Нерідкий набряково-асцитичної синдром. Гипербилирубинемия, уробілінурія, гиперферментемия аланиновой, аспарагінової амінотрансфераз, лактатдегідрогенази та її п'ятої фракціі.Анемія. Високі цифри ШОЕ. Гіпергаммаглобулінемія.

  - Лікарські гепатити частіше протікають з холестатичним і цитолітичним синдромами. Діагностика лікарських уражень печінки з «причинним» медикаментом; регрес клінічної симптоматики після відміни даного препарату; рецидиви гепатиту після повторного введення препарату.

  - Гемолитические анемії, як вроджені, так і придбані, характеризуються лабораторним синдромом надпеченочной жовтяниці (високі цифри непрямого білірубіну, відсутність білірубінурія, уробілінурія, високий вміст стеркобіліна в калі, ретикулоцитоз, анемія, зменшення осмотичної стійкості еритроцитів та ін.)

  - Рак головки підшлункової залози, холангіт, жовчнокам'яна хвороба з обтурацією каменем загальної жовчної протоки протікає з синдромом подпеченочной жовтяниці. Це високі цифри прямого білірубіну, білірубінурія за відсутності уробіліну в сечі, відсутність або зниження вмісту стеркобіліна в калі, висока активність сироваткових ферментів лужної фосфатази (ЛФ),?-Глютамілтранспептидази (ГТП), гіперхолестеринемія. Для уточнення діагнозу використовуються ультразвукові методи, чреспеченочнаяхолангіографія, ендоскопічна ретроградна панкреатохолангіографія, лапароскопія.

  - Доброякісний пігментний гепатоз (синдром Жильбера) протікає з моносимптомом - ремиттирующим жовтяничним фарбуванням склер, рідше шкіри. Жовтяниця може поєднуватися з астено-вегетативним синдромом. У крові гіпербілірубінемія за рахунок непрямого білірубіну. Для диференціальної діагностики з хронічним гепатитом можна використовувати результати лікування зиксорин, фенобарбіталом. Жовтяниця, гіпербілірубінемія, астенічний синдром при синдромі Жильбера купіруються зиксорин (капсули по 100 мг) по 1 капе. 3 рази на день, 3-4 тижні., Або по 6 капе, в день 1 день в нед, всього 3 нед. Аналогічний ефект надає фенобарбітал по 15 мг по 1 табл. 2 рази на день, 1 нед., Потім по 1/2 табл. 3 рази на день, 3 нед. Аналогічний ефект надає бензонал по 100 мг 3 рази на день, 2 нед. 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "Хронічні гепатити (Шифр К 73) "
  1.  Пневмонії (шифр J 18)
      Визначення. Пневмонія - гострий неспецифічний інфекційний запальний процес з ураженням нижніх дихальних шляхів, діагностичним критерієм якого є синдром запальної інфільтрації легеневої тканини, верифікований рентгенівськими методами. Статистика. В амбулаторній практиці на частку гострих вірусних та бактеріальних уражень респіраторного тракту припадає 25% всіх
  2.  Хвороби м'язи серця. Міокардити (шифр 140)
      Некоронарогенной патологія міокарда - група хвороб, не пов'язаних з ішемічною, гіпертонічною хворобою, ревматичної лихоманкою, придбаними та вродженими вадами серця. Хворобливість становить 18-29 випадків на 100 000 населення. Поняття «міокардит» включає групу уражень міокарда, загально патологічної основою яких є запалення в його класичній формі. Морфологічний
  3.  ХВОРОБА КРОНА (шифр К 50)
      Хвороба Крона - хронічне гранулематозное ураження шлунково-кишкового тракту, в 90% випадків з виборчим залученням в процес термінального відділу клубової кишки (термінальний ілеїт), в 50% випадків з поєднаним ураженням товстої і тонкої кишки (ілеоколіт). Клініка: болі внизу живота, частіше в правої клубової області, що посилюються після їжі; проноси; анорексія, слабкість, зниження
  4.  Синдром роздратованого кишечника (шифр К 58)
      Визначення. Синдром роздратованого кишечника - порушення моторної і секреторної функції, в основному товстої кишки, не пов'язані з органічною патологією, що продовжуються не менше 3 місяців. Статистика. Патологічна ураженість становить 14-48% дорослого населення. Найбільш поширена хвороба в осіб у віці 20-50 років, жінки хворіють в 2 рази частіше, ніж чоловіки. Етіологія, патогенез.
  5.  Цирози печінки (шифр К 74)
      Визначення. Цироз печінки - кінцева стадія її хронічних хвороб, що характеризується порушенням архітектоніки часточкової будови паренхіми органу, фіброзом, вузлами регенерації (морфологічно), синдромами печінково-клеточ-ної недостатності, портальної гіпертензії (клінічно). Статистика. Патологічна ураженість в Росії становить у різних регіонах 20-35 випадків на 100 000
  6.  Алкогольна хвороба (шифр F 10.2)
      Визначення. Алкогольна хвороба - комплекс психічних і / або соматоневрологических розладів, пов'язаних з регулярним вживанням алкоголю в небезпечних для здоров'я дозах (BC Моїсеєв). Статистика. Средньореспубліканський показник хворобливості по алкоголізму в 1998 р. склав 1563,3 на 100 тис. населення, в 43 територіях він перевищив зазначену цифру в 1,1-1,5 рази. Поширеність
  7.  Ревматоїдний артрит. ХВОРОБА БЕХТЕРЕВА
      Ревматологія як самостійна науково-практична дисципліна формувалася майже 80 років тому у зв'язку з необходімостио більш поглибленого вивчення хвороб цього профілю, викликаної їх широким розповсюдженням і стійкою непрацездатністю. У поняття "ревматичні хвороби" включають ревматизм, дифузні захворювання сполучної тканини, такі як системний червоний вовчак, системна
  8.  ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ
      Гломерулонефрит є основною проблемою сучасної клінічної нефрології, найчастішою причиною розвитку хронічної ниркової недостатності. За даними статистики, саме хворі на гломерулонефрит становлять основний контингент відділень хронічного гемодіалізу та трансплантації нирок. Термін "гломерулонефрит" вперше запропонував Klebs, який застосував його в "Керівництві по
  9.  СІСГЕМНАЯ ЧЕРВОНА ВІВЧАК
      Відповідно до сучасних уявлень системний червоний вовчак (ВКВ) є хронічне рецидивуюче полісиндромне захворювання переважно молодих жінок і дівчат, що розвивається на тлі генетично зумовленої недосконалості імунорегуляторних процесів, що призводить до неконтрольованої продукції антитіл до власних клітин і їх компонентів, з розвитком
  10.  СИСТЕМНІ ВАСКУЛІТИ
      Вузликовий періартеріїт Вузликовий періартеріїт (УП) - системний некротизуючий вас-кулит за типом сегментарного ураження артерій дрібного і середнього калібру з утворенням аневризматичних випинань. Хворіють переважно чоловіки середнього віку. Вперше описаний А.Кусмауль і К.Майер (1966). ПАТОМОРФОЛОГІЯ. Найбільш характерним патоморфологическим ознакою є ураження артерій
загрузка...

© medbib.in.ua - Медична Бібліотека
загрузка...