загрузка...
Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »

ХРОНІЧНА гемолітична анемія З ПОСТІЙНОЇ гемосідерінуріей І пароксизмальної нічний гемоглобинурии (ПНГ). ХВОРОБА Маркіафави

Захворювання є особливою формою хронічної гемолітичної анемії, яка характеризується внутрішньосудинним гемолізом. Відмінною особливістю хвороби служить постійне виділення з сечею гемосидерину, а часом і вільного гемоглобіну.

Хвороба зустрічається переважно в осіб середнього віку (20-40 років). Характеризується хронічним циклічним перебігом з схильністю до загострень під впливом різних екзогенних і ендогенних факторів. Поряд з важким перебігом описані випадки захворювання, що протікають відносно сприятливо - тривалістю до 32 років. Є навіть поодинокі спостереження одужання від хвороби Маркіафави.

Клінічна картина. Клініка хвороби Маркіафави складається з проявів важкої гемолітичної анемії, постійної гемосідерінуріі з періодичними гемоглобінурійной кризами, гемолітичної жовтяниці і судинних тромбозів. Скарги хворих загального характеру: слабкість, запаморочення, задишка, серцебиття, головні болі і підвищена стомлюваність - обумовлюються виразністю анемії. Інші скарги: болі в попереку, абдомінальні болі, темна сеча, блювота, озноб, колапс - пов'язані з гемоглобінурійной і тромботическими кризами.

Специфічним проявом хвороби Маркіафави є пароксизмальна нічна гемоглобінурія. На цій підставі прийнято позначати хвороба, як ПНГ. Слід, однак, пам'ятати, що це назва відображає лише найбільш виражену ступінь гемолізу, що виявляється у вигляді гемоглобінурійной кризів, частота яких вельми варіабільності. У клінічній практиці нерідко спостерігаються випадки, що протікають з тривалими - побагато місяців - «світлими» (у буквальному сенсі слова) інтервалами, коли єдиним достовірним клінічним симптомом хвороби є майже постійна гемосідерінурія. Якщо не враховувати цієї обставини, то хвороба буде не розпізнана протягом тривалого часу, до тих пір, поки не виявиться типовий пароксизм нічний гемоглобинурии. Тому назва ПНГ, хоча і відображає вельми яскравий момент клінічної картини розглянутого захворювання, для хвороби, що відрізняється по суті надзвичайно тривалим, хронічним перебігом, може бути прийняте лише умовно, для стислості позначення.

Генез нічний гемоглобинурии пояснюється фізіологічним ацидозом, наступаючим під час сну, і активацією в нічний час згортання і пропердиновий систем крові, що провокують гемоліз.

Зв'язок внутрішньосудинного гемолізу зі станом фізіологічного ацидозу під час сну яскраво демонструється таким досвідом: якщо змінити ритм сну і неспання, то зміниться і ритм виведення кров'яних пігментів з сечею - у разі гемолітичного кризу нічнагемоглобінурія стає денний.

З фізіології відомо, що гемоглобін, що надходить з розпалися еритроцитів безпосередньо в кров, з'єднується зі специфічним білком - носієм з групи?-Глобулінів - гаптоглобіну. В результаті виникає крупномолекулярний комплекс гемоглобін-гаптоглобін (мол. вага 310000), що не проходить через нирковий фільтр.

За даними сучасних дослідників, у здорових осіб в судинному руслі розпадається близько 10% еритроцитів циркулюючої крові. У нормальних умовах в плазмі міститься 1-4 мг% гемоглобіну.

Фізіологічна роль гаптоглобина полягає у зв'язуванні цього. Невеликої кількості гемоглобіну, ніж попереджаються втрати гемоглобіну з сечею і розвиток гемосидероза нирок. Подальший метаболізм гемоглобіну плазми здійснюється в клітинах ретикуло-гістіоцитарної системи, головним чином печінки, по типу внутрішньоклітинного гемоглобіноліза.

Гемоглобінсвязивающая здатність гаптоглобіну (при нормальному вмісті останнього) така, що гемоглобін плазми починає проходити через нирковий фільтр при концентрації, що перевищує 135 мг%.

Як показали дослідження сучасних авторів, при хворобі Маркіафави відзначається різке зниження гаптоглобина (гіпогаптоглобінемія).

Тому у хворих ПНГ проходження гемоглобіну в сечу - гемоглобінурія може мати місце і при невисокій концентрації гемоглобіну в плазмі - не більше 30-50 і навіть 22 мг% (І. Ф. корчмаря).

Поява в плазмі вільного гемоглобіну, не пов'язаного Гаптоглобін, веде до проходження гемоглобіну через клубочковий фільтр. Утворений на рівні епітелію ниркових канальців гемосидерин виділяється з сечею - такий механізм гемосідерінуріі як постійного симптому неинтенсивного внутрішньосудинного гемолізу, У сечі гемосидерин виявляється у вигляді золотисто-коричневих зерен і грудочок, зазвичай включених в ниркові епітеліальні клітини і циліндри і дають позитивну реакцію на залізо при додаванні железосинеродистого калію і соляної кислоти (утворюється берлінська лазур).

При більш значній мірі гемоглобінемії, що досягає 100-150 (у середньому 135) мг%, канальцева реабсорбція виявляється недостатньою і гемоглобін з'являється в сечі - виникає гемоглобінурія, властива масивному внутрішньосудинному розпаду крові (рис. 54, а, б, в).

Таким чином, посилення внутрішньосудинного гемолізу проявляється спочатку підвищенням гемоглобінемії, потім виділенням з сечею гемосидерину і, нарешті, гемоглобинурией. Одночасно з гемоглобинурией спостерігається іноді і гематурія, тобто виділення вилужених і пошкоджених еритроцитів.

Характерною особливістю хвороби Маркіафави є виникнення загострень під впливом різних факторів: (інтеркурентних інфекції, переливання крові, лікарські препарати - заліза, миш'яку, вітаміни, вакцини, аспірин, хінін, камполон, сода, нітрити) : менструації, алкоголь, психічне і фізичне перевтома, оперативні втручання, харчові навантаження (м'ясо, риба) і навіть прийом кортикостероїдів (!). Найбільш сильним провокуючим впливом володіють інфекції, гемотрансфузії та стимулятори еритропоезу.

На відміну від пароксизмальної холодового гемоглобинурии пароксизмальна нічна гемоглобінурія, як правило, не провокується холодом.

Гемоглобін розпалися еритроцитів, що не пройшов через нирковий фільтр (реабсорбіровать на рівні ниркових канальців), піддається в органах ретикуло-гістіоцитарної системи розщепленню до кінцевих безжелезістих продуктів - білірубіну і уробіліну. Результатом цього процесу є розвиток жовтяниці гемолітичного типу.

У крові відзначається періодично підвищена непряма білірубінемія і постійно - гемоглобінемія. Плейохромія жовчі і випорожнень виражена в меншій мірі, ніж при інших гемолітичних анеміях, так як виділення пігментів (гемоглобіну) відбувається переважно з сечею. Всі ці симптоми посилюються в періоди гемолітичних кризів.



Рис. 54.

Патофізіологія гемосідерінуріі і гемоглобінурії (по Казале).

А - в нормальних умовах в плазмі крові нікчемні сліди вільного гемоглобіну, не пропускаються нирковим фільтром; б - гемосідерінурія. При гемоглобінемії менше 1,35 г / л частина гемоглобіну, що проходить через ниркові клубочки на рівні канальців, повністю піддається реабсорбції. В результаті виникає гемосидероз епітелію ниркових канальців і в сечі з'являється гемосидерин; в - гемоглобінурія. При гемоглобінемії вище 1,35 г / л гемоглобін, що піддається зворотному всмоктуванню на рівні ниркових канальців, повністю «насичує» епітеліальні клітини. Надлишок гемопобіна виділяється з сечею, надаючи їй чорнуватий колір. З реабсорбіровать на рівні канальців гемоглобіну утворюється гемосидерин. Частина його, втрачаючи залізо, перетворюється на білірубін, що надходить у кров і дає картину гемолітичної жовтяниці.

У зв'язку з гемоглобінурійной кризами стан хворих різко погіршується: анемія і жовтяниця посилюються, розвивається ціаноз, хворі впадають в колаптоїдний стан; в рідкісних випадках настає смертельний результат при явищах анемічній коми в період так званих арегенераторних кризів. Зазвичай же слідом за гемоглобінурійной кризом спостерігається регенерація крові і настає стан субкомпенсації - анемія і жовтяниця повністю не зникають. Поза нападів гемоглобінурії хворі бліді й кілька иктеричность.

Спленомегалия нехарактерна для хвороби Маркіафави. Лише на висоті важкого гемоглобінурійной кризу спостерігається помірне минуще збільшення печінки та селезінки. В окремих випадках, ускладнених тромбозами в системі ворітної і селезінкової вен, відзначається більш стійке збільшення селезінки. Остання може бути збільшеною і в зв'язку з розвитком посттрансфузійного гемосидероза.

Незважаючи на постійне виділення нирками гемосидерина, концентраційна і видільна функції нирок у більшості випадків не порушуються.

Травматизація сечових шляхів продуктами кров'яного розпаду створює сприятливий грунт для розвитку в них інфекції, що в деяких випадках, при зниженні імунної опірності організму, може служити причиною розвитку сепсису і загибелі хворих. В інших випадках ускладнення хвороби пієлонефритом призводить до розвитку ниркової недостатності.

Рідкісним ускладненням (за даними Г. Б. Берлінера, у 2 з 72 хворих) є виникає на висоті важкого гемоглобінурійной кризу «гемолітична нирка» з розвитком скороминущої гострої анурії і азотемії.

Більш постійним симптомом є збільшення печінки. Виникнення гепатомегалії пов'язано в основному з дистрофічними змінами, а також з застійними явищами на грунті анемічній міокардіодистрофії. Мають значення і судинні тромбози в системі портальної вени і у внутрішньопечінкових (центральних, часточкових) і печінкових венах. Відомі випадки розвитку портального цирозу печінки, а також синдрому Хіарі (на грунті тромбозу печінкових вен). У деяких випадках, рідше, ніж при інших формах гемолітичної анемії, хвороба ускладнюється холелітіазом.

У період гемолітичних кризів у хворих нерідко спостерігаються абдомінальні болі, пов'язані, мабуть, з тромбозами дрібних судин черевної порожнини і дають картину «гострого живота», що в деяких випадках служило приводом до невиправданого оперативного втручання .

Рідше, ніж при інших формах гемолітичної анемії, спостерігаються трофічні виразки нижніх кінцівок, що розвиваються внаслідок тромбозів периферичних судин.

Небезпечним ускладненням хвороби є тромбози мозкових судин, що дають картину інсульту, іноді з летальним результатом (Ю.І.Лоріе, 1964).

Як факт, що заслуговує уваги, слід зазначити відносно хорошу переносимість вагітності та пологів жінками, хворими ПНГ (І. Ф. корчмаря, 1966). Crosby (1953) спостерігав навіть зменшення симптомів гемолізу в останні місяці вагітності.

Картина крові. Є виражена анемія: кількість еритроцитів падає до 2 000 000 і нижче. Анемія носить нормохромний або злегка гіперхромний характер за рахунок макроцитарною зсуву еритроцитів. Середній об'єм еритроцитів збільшений, ретикулоцитоз в період гемолітичних кризів підвищений; навпаки, в період арегенераторних кризів відзначається ретикулоцитопенія.

Еритроцити при ПНГ на звичайних препаратах крові, що розглядаються в оптичному мікроскопі, не уявляють яких істотних змін; середній діаметр еритроцитів 7,5-8 мкм, тобто відповідає нормомакроцітозу.

Осмотическая резистентність еритроцитів перед кризами злегка знижена, а після гемолітичного кризу, як і при інших гемолітичних анеміях, може стати підвищеною, що свідчить про наявність при хворобі Маркіафави двох популяцій еритроцитів - «старої», менш стійкою , що піддається гемолизу, і «нової», більш стійкою.

Біла кров характеризується лейкопенією, зменшенням кількості сегментоядерних нейтрофілів; при інфекційних ускладненнях розвивається паличкоядерних зсув. Кількість кров'яних пластинок кілька знижений. Порівняно рідко спостерігається виражена тромбоцитопенія, що супроводжується кровотечами.

Більш частим ускладненням хвороби є судинні тромбози та емболії, що виникають у зв'язку з тромбірованіем дрібних судин стромой гемолізованих еритроцитів. Відоме значення мають підвищення згортання крові за рахунок виходу в кров тромбопластичного фактора з гемолізованих еритроцитів (а також тромбоцитів) і пригнічення фібринолітичної активності плазми.

При важкому і тривалому перебігу захворювання внаслідок значних втрат заліза з сечею, що досягають у день 20 мг, що в 10 разів перевищує харчовий раціон заліза, настає виснаження тканинних запасів заліза - розвивається гіпосідероза. При цьому анемія набуває залізодефіцитної характер: кольоровий показник зменшується до 0,5-0,6. Рівень заліза плазми поза кризу знижується до 14 мг% і менше (в період криза може спостерігатися тимчасова гіперсідеремія - до 210 мг%). У рідкісних випадках у хворих спостерігаються навіть pica chlorotica. Железосвязивающая здатність плазми (визначається за рівнем трансферину) Знижено.

Таким чином, своєрідність обміну заліза при ПНГ складається в тому, що, незважаючи на постійний, що придбає часом характер «кризів» гемоліз, у хворих в силу витоку заліза з організму («залізний діабет»), як правило, гемосидероза органів (за винятком нирок) не спостерігається, притому навіть у тих випадках, коли виробляються численні - до 200 (!) і більше - переливання крові.
трусы женские хлопок


  Костномозговое кровотворення характеризується вираженою ерітронормобластіческой гіперплазією. У цьому відношенні кровотворення при хворобі Маркіафави принципово нічим не відрізняється від кровотворення при інших гемолітичних анеміях. Однак тривалий хронічний характер захворювання і часті пароксизми гемоглобінурії, що пред'являють підвищені вимоги до кістковому мозку, в кінцевому підсумку призводять до вираженого виснаження останнього, що виявляється в розвитку панцитопенії. Зрідка виникають так звані апластичні, вірніше арегенераторние, кризи. Кістковий мозок в цих випадках виявляє картину або ізольованою еритробластопенія і навіть ерітробластофтіза (що відповідає поняттю «парціальної» аплазії кровотворення), або тотального міелопареза. При цьому різко наростає анемія, розвиваєтьсялейкопенія і тромбоцитопенія; кількість ретикулоцитів може знизитися до повного аретікулоцітоза. Нерідко розвиваються інфекційно-септичні агранулоцитарної ускладнення і кровоточивість. Гострі арегенераторние кризи при ПНГ, як і при інших гемолітичних анеміях, оборотні. Наростання числа лейкоцитів і тромбоцитів за кілька днів до появи ретикулоцитів свідчить про закінчення арегенераторного кризу і відновлення гемопоезу. Кістковий мозок зазвичай регенерує швидко - в цьому принципова відмінність арегенераторних кризів від істинно апластических станів.

  Патологоанатомічна картина. Патологоанатомічні зміни характеризуються гемосидерозом нирок, що свідчить про внутрішньосудинної локалізації гемолізу. Найбільш інтенсивно виражено «ожелезеніе» епітелію звивистих канальців (табл. 28).

  Ознак внепочечного гемосидероза, як правило, не спостерігається.

  Відомий інтерес представляє гістологічне дослідження селезінки. На відміну від інших форм гемолітичної анемії, з переважно внутрішньоклітинним розпадом еритроцитів, при хворобі Маркіафави не відзначається гіперплазії ендотелію синусів і ерітрофагоцітоза. Збільшення селезінки, що досягає зрідка значною мірою (1000 г-наше спостереження), відбувається за рахунок множинних судинних тромбозів з розвитком периваскулярного склерозу.

  Зміни в печінці зводяться до дистрофічних і некробіотичні процесів, пов'язаних з венозними тромбозами і з недокрів'ям.

  Етіологія і патогенез. Протягом ряду років (з 1946 р.) патогенез хвороби Маркіафави (ПНГ), як і більшості придбаних гемолітичних анемій, розглядався з точки зору можливої ??аутоімунізації організму. Виявилося, однак, що проби Кумбса при ПНГ, як правило, випадають негативно. Спостерігаються в окремих випадках ПНГ позитивні тести Кумбса (частіше непрямий), так само як виявлення антілейкоцітарних антитіл, слід розглядати як результат изоиммунизации, що виникає у зв'язку з повторними гемотрансфузіями.

  Негативні результати імунологічних досліджень поряд з неефективністю кортикостероїдної терапії (див. нижче) і спленектомії дозволяють відкинути аутоімунний генез ПНГ.

  Не підтвердилося і висловлювалась деякими авторами думка про можливий зв'язок ПНГ з серологічними особливостями, зокрема з резус-приналежністю хворих. Так, І. Ф. корчмар (1966) серед 35 хворих ПНГ виявив всього 7 резус-негативних, що становить 20%, тобто ставлення, близьке до статистичної величиною (16%), отриманої при дослідженні контрольної групи в 9766 чоловік (за даними М. А. Умнової і Р. М. Уринсон).

  Табл. 28. Хвороба Маркіафави. Значні відкладення гемосидерину в канальцевому апараті нирок. Видно незмінений нирковий клубочок.

  Відсутність сімейних форм хвороби Маркіафави, зокрема відсутність поєднаних захворювань у однояйцевих близнюків, дало підставу розглядати ерітроцітопатію при ПНГ в плані соматичної мутації (Dacie), що виникає під впливом ще невідомих мутагенних факторів.

  Відповідно до гіпотези Beutler і співавторів, проліферація патологічного клону клітин при ПНГ, подібно хронічного мієлолейкоз, може бути обумовлена ??порушенням з боку 21-ї пари хромосом.

  Передумовою для даної гіпотези послужили біохімічні дослідження, які виявили при ПНГ (як при хронічному мієлолейкозі) знижений вміст в лейкоцитах лужної фосфатази, продукція якої, як відомо, регулюється 21-й парою хромосом. Звідси народилася ідея, що ПНГ представляє собою не первинно гемолітичну хворобу, а системне захворювання кісткового мозку, при якому патологічний клон клітин, вступаючи в «конкуренцію» з нормально функціонуючою кровотворної тканиною, поступово її заміщає. На позиції визнання первинного ураження кровотворної системи стоїть ряд авторів, у тому числі Dameshek, який розглядає ПНГ в якості панмієлопатія з появою патологічного клону еритроцитів, що піддаються внутрішньосудинному гемолізу.

  В останні роки патогенез пароксизмальної нічний гемоглобинурии розглядається в плані придбаної ерітроцітопатіі, при якій патологічні еритроцити виявляються підвищено чутливими по відношенню до фізіологічної гемолітичної системі крові. На користь даного припущення свідчать досліди in vitro (Ham та ін), що виявили швидку разрушаемость еритроцитів хворих ПНГ в крові здорових реципієнтів. При цьому виявилося, що не всі еритроцити донора, хворого ПНГ, циркулюють в крові реципієнта однаковий термін. На цій підставі авторами були виділені дві популяції еритроцитів: одна з коротким терміном «життя», інша - з терміном, що наближається до нормального. Спостереження, проведені рядом авторів, зокрема І. Ф. корчмаря, з еритроцитами хворих ПНГ, міченими Cr151, показали, що поряд з еритроцитами, T1 / 2, яких складає 21-25 днів (тобто близько до нормального), виявляється група («популяція») еритроцитів з надзвичайно укороченим Т,, що становить всього від 1-2 (!) до 7-8 днів. Аналогічні дані (Т1 / 2=2-3 дні) отримані Brabec і співавторами.

  З цими даними узгоджуються результати визначення осмотичної і кислотної резистентності еритроцитів, що дають характерні «двогорбий» криві з двома піками, відповідними двом популяціям еритроцитів - з підвищеною і зниженою стійкістю. Факт існування двох груп («популяцій») еритроцитів при ПНГ підтверджується і структурними змінами еритроцитів, які виявляються при електронній мікроскопії.

  Як не підкуповує «клонова» теорія патогенезу ПНГ своєї квазіперспектівностью - можливістю впливати на патологічний клітинний клон антиметаболитами, факти свідчать не на її користь.

  На наш погляд, існування двох популяцій еритроцитів при хронічному, періодично загострюється гемолизе - хвороби Маркіафави,. так само як при вродженому мікросфероцітозе, не означає генетичної обумовленості і самостійності двох клонів. Мова йде лише про два популяціях еритроцитів, що виникають по виході з кісткового мозку вдруге, в умовах судинної циркуляції.

  На відміну від хвороби Мінковського, що характеризується тим, що в крові циркулюють еритроцити в прегемолітіческом стані - мікросфероціти, - остаточне руйнування яких відбувається позасудинного в клітинах ретікулогістіоцітарной системи селезінки, при хворобі Маркіафави в крові циркулюють вже гемолизируются еритроцити, що знаходяться на останній стадії гемолізу, здійснюваного внутрішньосудинно . Природно, що при останній формі - ПНГ - особливо рельєфно повинні позначатися біологічні відмінності між «популяцією», тобто групою більш молодих еритроцитів, ще зберегли свої основні якості - стійкість стосовно гіпотонічним розчинів і кислот і здатність утримувати радіоактивний хром (Cr51 ), і населенням еритроцитів, що вже знаходяться в стадії розпаду.

  Концепція Dacie про соматичної мутації, що веде до виникнення патологічного клону еритроцитів, не підтверджується і даними вивчення каріотипу: ні у одного з хворих ПНГ не було виявлено ні еуплоідіі, ні будь-яких інших ненормальностей в хромосомної структурі кістковомозкових клітин.

  Що ведуться протягом останніх років (з 1951 р.) дослідження за допомогою фазово-контрастної і електронної мікроскопії, виявили в еритроцитах хворих ПНГ зміни, які розглядалися спочатку як специфічні для даного захворювання.

  Однак, як показали сучасні електронномікроскопіческіе дослідження, субмікроскопічні зміни структури еритроцитів не є постійними і строго специфічними для ПНГ і можуть бути розцінені як зміни, властиві стромі пошкоджених еритроцитів. У цьому аспекті структурні зміни еритроцитів при ПНГ слід розглядати не як причину, а, навпаки, як наслідок внутрішньосудинного гемолізу, з наявністю в судинному руслі гемолізованих (або гемолизируются) еритроцитів, чиї «тіні» в силу своєрідних умов внутрішньосудинного гемолізу відрізняються від артефіціально гемолізованих ( дистильованою водою) еритроцитів своєї плямистої, як би «гранульованої» стромой.

  Доказом цього положення можуть служити новітні електронномікроскопіческіе дослідження Jean і співавторів (1965). Вивчаючи ультраструктуру еритроцитів хворих ПНГ і, в якості контролю, еритроцитів здорових осіб, автори отримали наступні результати: ультраструктури еритроцитів здорових осіб і хворих ПНГ поза гемолізу не виявляється яких-небудь істотних відмінностей. Зате еритроцити хворих ПНГ, піддані інкубації в умовах кислотного тесту Хема (див. нижче), відрізняються від еритроцитів, взятих у здорових осіб і оброблених тим же способом, наявністю грубої плямистості у вигляді коагульованих пластівців. Більше того, виявилося, що абсолютно ідентична плямистість виявляється в еритроцитах хворих пароксизмальної холодового гемоглобинурией (ПСГ), попередньо підданих впливу двофазних холодових гемолізинів Доната-Ландштейнера.

  З цих досліджень випливає висновок, що груба грануляція (плямистість), обнаруживаемая в стромі еритроцитів при ПНГ (так само як при ПСГ), неспецифічна; вона свідчить лише про однотипні особливостях внутрішньосудинного патологічного гемолізу.

  Багато авторів, починаючи з Audkore і Hartmann, надають патогенетичне значення виявленому у хворих ПНГ зниження ацетил-холінестеразной активності (АХЕ) еритроцитів. Вважають, що цей ензим забезпечує нормальну проникність мембрани еритроцитів. Зі зниженням активності АХЕ в еритроцитах порушується їх проникність.

  Зниження активності АХЕ при хворобі Маркіафави є майже постійним симптомом, що відзначається у переважної більшості хворих, особливо в період загострення хвороби. У період ремісії активність АХЕ нормальна (за даними Г. Б. Берлінера).

  Значення ацетил-холінестеразной активності еритроцитів визначається її ставленням до віку еритроцитів: відомо, що в звичайних умовах з «постарінням» еритроцитів (або їх передчасної «прогерією») активність АХЕ знижується.

  За даними деяких авторів (Auditore і Hartmann), зміст АХЕ при ПНГ знижена й у кістковомозкових еритробластах.

  Як показали сучасні дослідження, зниження ацетил-холінестеразной активності еритроцитів не є строго специфічною ознакою хвороби Маркіафави - воно може бути і при інших гемолітичних процесах: при вродженій гемолітичній анемії, гемолітичної хвороби новонароджених (пов'язаної з ізосенсібілізаціі в системі АВО), аутоімунному гемолізі і навіть при пернициозной анемії у стадії загострення.

  Дослідження Metz і співавторів показали, що блокада АХЕ за допомогою октаметілпірофосфаміда не впливає на тривалість «життя» нормальних еритроцитів. Таким чином, між активністю АХЕ в еритроцитах і їх стійкістю не виявляється кореляції. На підставі цих даних висловлюється думка, що підвищений гемоліз при ПНГ не варто в каузального зв'язку зі зниженням активності АХЕ в еритроцитах.

  Інші ферменти в еритроцитах не виявляється особливих відхилень: кисла фосфатаза в нормальних межах; рівень аденозинтрифосфату (АТФ), аденозиндифосфату (АДФ) у частині випадків лише злегка знижений. Зміст редуцированного глютатиона, за одними даними, злегка підвищений, за іншими даними, злегка знижений. Активність дегідрогенази глюкозо-6-фосфату (ДГ6Ф) НЕ знижена, а за деякими спостереженнями навіть підвищена. Не виявляється яких характерних змін у змісті сульфгідрильних (SH) груп в еритробластах та еритроцитах.

  Підсумовуючи всі ці дані, слід дійти висновку, що характер ензиматичного дефекту при хворобі Маркіафави до теперішнього часу залишається неясним. Вважають, що є ушкодження не одного, а цілого комплексу ферментів - протеїнів строми еритроцитів, а також системи поверхневих (мембранних) ензимів і ліпідів.

  З 1955 р. увага дослідників було залучено тим фактом, що лізис патологічно змінених еритроцитів при ПНГ посилюється в присутності виділеного Pillemer і його групою зі свіжої плазми людини пропердина - імунного, противоинфекционного фактора, що вступає у взаємодію з третього фракцією (С3) комплементу, а також іонів магнію (Mg2 +).
 Показано, що з видаленням пропердина або комплементу з плазми, остання втрачає свої литические властивості, навпаки, додавання очищеного пропердина повністю відновлює гемолітичні властивості по відношенню до еритроцитів хворого ПНГ. Гемоліз неповноцінних еритроцитів при ПНГ здійснюється третім компонентом комплементу (С3) шляхом безпосередньої адсорбції пропердина стромой патологічно змінених еритроцитів. В аспекті цих даних отримує пояснення провокує ПНГ вплив интеркуррентной чи приєднується до захворювання інфекції, при якій вміст в крові пропердина зростає.



  Рис. 55.

 Етіологія і патогенез пароксизмальної нічний гемоглобинурии (ПНГ) (Г. А. Алексєєв і Г. Б. Берлінер).



  Crosby і Dameshek показали, що гемолітичні властивості плазми активуються при додаванні тромбіну і інактивуються при додаванні гепарину, а також оксалату і цитрату, що пов'язують іонізований кальцій. На цій підставі Crosby запропонував Тромбіновий пробу, тобто використовувати активуючий вплив тромбіну на гемолітичну систему як диференційно-діагностичного тесту при ПНГ.

  Інтенсивність гемолізу підвищується і під впливом окремих факторів згортання крові - протромбіну, проакцелеріна, проконвертина, а також протамин-сульфату.

  У світлі наших сучасних знань взаємини між згортання і гемолітичної системою при пароксизмальної нічний гемоглобинурии приймають характер ланцюгової реакції: згортають фактори плазми активують гемоліз, в результаті ж розпаду еритроцитів з останніх виділяється тромбопластичних фактор - ерітроцітін, який активує систему згортання крові.

  Сучасні уявлення про патогенез хвороби Маркіафави можуть бути узагальнені у вигляді такої схеми (рис. 55).

  Діагноз. У типових випадках, що протікають з пароксизмами гемоглобінурії, діагноз хвороби Маркіафави не представляє утруднень. Про можливість ПНГ слід думати в кожному випадку анемії або панцитопенії, що протікає з ознаками підвищеного гемолізу, без збільшеної селезінки, рефрактерної до антианемічний терапії (включаючи кортикостероїдні гормони) і дає нерідко погіршення, аж до розвитку гемолітичного - гемоглобінурійной - кризу під впливом препаратів заліза, переливання крові і т. п. Найбільш постійним (за нашими спостереженнями, зустрічається майже в 100% випадків) ознакою хвороби є гемосідерінурія, що виявляється в нативному вигляді при звичайному мікроскопірованіі осаду сечі і при реакції на залізо з отриманням «берлінської блакиті». Нам неодноразово доводилося переконуватися в цінності цієї ознаки, що є в ряді випадків першим діагностичним симптомом, націлює лікаря на діагноз ПНГ.

  Безперечне діагностичне значення має і кров'яної детрит, виявляється в осаді сечі, зазвичай безпосередньо після пароксизму гемоглобінурії. У распознованием захворювання відому роль в стадії ремісії відіграє визначення вільного гемоглобіну плазми, що досягає, за даними І. Ф. корчмаря, 6,25-18,75 мг% (у здорових осіб вміст гемоглобіну плазми не перевищує 1-4 мг%). Характерною особливістю, що відрізняє ПНГ від інших станів внутрішньосудинного гемолізу, є підвищення гемоглобінемії під час сну.

  Ранню діагностику ПНГ полегшує застосування простих гемолітичних тестів.

  1. Кислотний тест Хема. Виходячи з відомого факту підвищеної чутливості еритроцитів хворих пароксизмальної нічний гемоглобінурія до кислого середовища, Ham (1937) запропонував діагностичну пробу, яка полягає в тому, що еритроцити хворого ПНГ у свіжій підкисленою людської сироватці піддаються гемолізу (нормальні еритроцити в цих умовах не гемолизируются).

  2. Проба на спонтанний аутогемоліза Хегглина і Майера, заснована на прискореному руйнуванні еритроцитів після інкубації при 37 ° протягом 6-24 годин, виявилася неспецифічної для хвороби Маркіафави, так як вона може давати позитивні результати і при інших гемолітичних процесах.

  3. Тест Кросбі заснований на підвищеній чутливості еритроцитів хворих ПНГ до тромбину.

  4. Цукрова проба (Гартман і Дженкіс) заснована на підвищеній чутливості еритроцитів хворого ПНГ до комплементу в присутності сахарози: при додаванні до її розчину одногруппной донорської сироватки еритроцити хворого швидко піддаються гемолізу.

  За спостереженнями нашої клініки (Л. І. Ідельсон) сахарозний проба є строго специфічною для хвороби Маркіафави.

  Диференційно-діагностичні труднощі виникають у тих випадках, коли поряд з гемолітичним синдромом (постійна гемосідерінурія, пароксизмальна гемоглобінурія) спостерігається гіпопластичного стан кровотворення - панцитопенія і тромбоцитопенічна кровотечі.

  Ю. І. Лоріе і Л. А. Данилова схильні розцінювати подібні випадки як термінальне завершення хвороби Маркіафави гіпоплазією кісткового мозку. Ми разом з Ф. Е. Файнштейн, М. С. дульцин, Г. Б. Берлінером допускаємо і зворотну можливість, тобто вдруге ускладненою гемолітичним компонентом гипопластической анемії, причому, що дуже істотно, анемія не адекватна ступеня гемолізу. Відмітною ознакою гипопластической анемії від хвороби Маркіафави є добра переносимість гемотрансфузій.

  Існування вторинного синдрому внутрішньосудинного гемолізу ми відзначали і при системній МІЄЛОПРОЛІФЕРАТИВНІ патології, зокрема при остеоміелосклероз з ерітробластіческого метаплазией селезінки (тип Воган).

  Прогноз. Передбачення при хворобі Маркіафави серйозно. Навіть при відносно сприятливому перебігу захворювання можуть наступати раптові важкі загострення з летальним результатом за рахунок розвитку тромбозів або генералізації латентної інфекції; небезпечні арегенераторние кризи.

  За статистичними даними, смерть в 50% випадків настає в результаті розвитку судинних ускладнень: тромбозів, крововиливів, інфарктів - в будь-яких областях, головним чином у системі мезентеріальних і мозкових судин. В інших 50% випадків смертельний результат розвивається в результаті інфекційних ускладнень (уросепсиса) і анемічній коми (при арегенераторних кризах), зрідка ниркової недостатності - уремії.

  Лікування. Терапія хворих ПНГ представляє складне завдання, якщо врахувати, що хворі ПНГ відрізняються незвичайно підвищеною чутливістю до всіляких медикаментозним і гемотерапевтіческім засобам. Складність полягає насамперед в провокаційній вплив багатьох терапевтичних засобів. За висловом Crosby, «пароксизмальную нічну гемоглобинурию найкраще лікує той лікар, який призначає менше ліків».

  Замісна гемотрансфузійних терапія продовжує залишатися найбільш ефективним засобом лікування. Запропоновані в свій час переливання плазми, так само як переливання цільної крові, як правило, викликають бурхливу реакцію з посиленням ознак гемолізу і тому повинні вважатися протипоказаними.

  Що стосується переливань еритроцитної маси, то, як показує накопичений клінікою досвід, і вони нерідко дають загострення, обумовлені домішкою плазми.

  Відповідно до клінічних спостереженнями «стара» концентрат еритроцитів переноситься хворими дещо краще свіжою. Виходячи з цих даних, Ю. І. Лоріе запропонував переливати еритроцитної маси з терміном консервування не менше 7 днів (термін інактивації пропердина).

  З метою уникнути гемотрансфузійних реакцій Dacie запропонував при хворобі Маркіафави переливання еритроцитів, попередньо тричі відмитих від плазми в фізіологічному розчині і вводяться реципієнту негайно або не пізніше, 48 годин після зберігання в льодовику при 4 °. Відмиті еритроцити добре переносяться хворими навіть за умови повторного - раз в 4-5 днів - введення у великих дозах (200 - 400 мл) і є за загальним визнанням кращим засобом лікування хвороби Маркіафави.

  Абсолютними, життєво важливими показаннями і трансфузии еритроцитної маси є арегенераторние кризи.

  Застосування глюкокортикоїдних гормонів в поєднанні з переливання еритроцитної маси, за нашими спостереженнями, в окремих випадках дає сприятливий ефект, знижуючи підвищену реактивність організму стосовно перелитої крові.

  З часу введення в клінічну практику безреактивное переливань відмитих еритроцитів відпала необхідність вдаватися до гормональної «захисту», тим більше що, як показує клінічний досвід, деякі хворі хворобою Маркіафави дають реакції навіть на введення кортикостероїдних препаратів.

  На думку сучасних авторів, негативний ефект кортикостероїдних гормонів обумовлений їх активує впливом на систему згортання крові і гальмуючим впливом на фібринолітичну систему, що може призвести до посилення гемолізу і до тромбоемболічних ускладнень. Несприятливий вплив кортикостероїдних гормонів пов'язують також із загостренням латентної інфекції та її генералізацією.

  На підставі подання про існуючу взаємозв'язку процесів гемолізу і тромбоутворення (див. вище) для купірування гемолізу запропоновані антикоагулянти.

  Антигемолітичну дію антикоагулянтів, чітко виражене in vitro, виявилося досить незначним in vivo. Більшість авторів, що займалися антикоагулянтної терапією хворих ПНГ, рекомендує її в основному в період важких гемоглобінурійной кризів для профілактики і лікування тромбозів, при цьому перевага віддається антикоагулянтів непрямої дії (неодикумарин, пелентан, фенилин), так як терапія гепарином визнається небезпечною (загроза кровотечі). Лікування антикоагулянтами, природно, повинно проводитися під контролем згортання крові і протромбінового часу.

  Препарати заліза зважаючи на їх зазвичай поганий переносимості та можливого посилення гемолізу (описані багаторазові випадки гемоглобінурії, спровокованої прийомом заліза) багато авторів вважають протипоказаними навіть тим хворим, у яких відзначаються явища гіпосідероза (pica chlorotica).

  Проте слід погодитися з авторами, які вважають, що в тих випадках хвороби Маркіафави, коли дефіцит заліза є основним компонентом у патогенезі анемії, «не давати хворим препаратів заліза не можна».

  Певною мірою реакції при введенні препаратів заліза можна уникнути, застосовуючи препарати заліза разом з анаболічними стероїдними гормонами - андрогенами.

  Призначення метиландростендіол, флюоксіместерон, неробола та інших синтетичних стеранаболов, призначуваних на день по 15-60 мг (залежно від вираженості анемії та інтенсивності гемолізу) одночасно з препаратами заліза, за нашими спостереженнями, зменшує реакцію від введення заліза і сприяє поліпшенню показників червоної крові. Препарати вітаміну B12 навіть у разі їх доброї переносимості не ефективні.

  Хоча в літературі є вказівки на позитивний ефект спленектомії (уражень гемолітичних кризів, зменшення посттрансфузійних реакцій, поліпшення морфологічних показників крові) в окремих випадках хвороби Маркіафави, операцію видалення селезінки при даному захворюванні в принципі слід вважати непоказанной.

  У спостерігався нами хворого з синдромом Маркіафави, розвився на тлі метамалярійной спленомегалії, спленектомія дала лише тимчасове поліпшення - пароксизми гемоглобінурії повторювалися і після операції.

  Не увінчалися успіхом і спроби (Beutler, Collins) застосувати при ПНГ цитостатики - імунодепресанти, зокрема 6-меркаптопурин.

  У період гемолітичного кризу з гемоглобинурией сприятливий ефект (у плані деякого зменшення і навіть купірування гемолізу) досягається внутрішньовенними вливаннями плазмозаменителей - декстрану або поліглюкіну - у звичайних дозах (500 - 1000 мл). Вважають, що ці препарати зв'язують пропердиновий систему і тим запобігають гемоліз.

  При розвитку гострої ниркової недостатності у зв'язку з масивною гемоглобинурией показані новокаїнові принирковий блокади, внутрішньовенне введення новокаїну, плазмозамінних рідин (поліглюкін), у разі анурії - операція гемодіалізу («штучна нирка»).

  Виключно важливе значення набуває застосування антибіотиків у боротьбі з осередковою інфекцією - хронічний пієлонефрит та ін 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "ХРОНІЧНА гемолітична анемія З ПОСТІЙНОЇ гемосідерінуріей І пароксизмальної нічний гемоглобинурии (ПНГ). ХВОРОБА Маркіафави"
  1.  ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ нічнагемоглобінурія (ХВОРОБА Маркіафави-Мікеле)
      Пароксизмальна нічна гемоглобінурія - набута гемолітична анемія, обумовлена ??дефектом мембрани еритроцитів, що характеризується внутрішньосудинним комплементзавісімим гемолізом і пароксизмальної нічний гсмоглобінуріей. Захворювання зустрічається з частотою 2 випадки на 1 млн. чоловік. Етіологія і патогенез Етіологія захворювання невідома. В основі захворювання лежить поява
  2.  ТЕРАПІЯ гемолітична анемія ПОЗА КРИЗА
      ЗАСОБИ зв'язуватися білірубіну - всередину зіксарін в СД 10-20 мг / кг, рідше - фенобарбітал СД 5 мг / кг, сорбіт, активоване вугілля, смекта, поліпефан. - десфералотерапія - застосовується частіше при таласемія для виведення надлишку заліза. Десферал призначається дітям дошкільного віку в СД 10 мг / кг маси тіла, дорослим і підліткам у СД 500 мг з прийомом всередину 200-500 мг аскорбінової кислоти,
  3.  Гемолітична анемія
      Гемолітичні анемії включають в себе велику групу анемічних станів, які виникають, коли процеси кроворазрушенія переважають над процесами кровотворення. Клінічна картина гемолітичної анемії вельми варіабільності і залежить як від характеру гемолитического агента і тривалості його впливу на організм, так і від ступеня компенсації гемолитического процесу. Класифікація.
  4.  Гемолітичні анемії
      Гемолітичні анемії (ГА) складають велику групу захворювань, значно розрізняються по етіології, патогенезу, клінічній картині і лікуванню. Основним патологічним процесом, об'єднуючим ці захворювання в одну групу, є підвищений гемоліз. Гемоліз може відбуватися внутрішньоклітинно (в макрофагах селезінки, як звичайний фізіологічний), так і безпосередньо в судинах
  5.  Пароксизмальна нічна гемоглобінурія
      Пароксизмальна нічна гемоглобінурія (ПНГ), звана також хворобою Маркіафави-Мікеле, являє собою придбану гемолітичну анемію з постійним внутрішньосудинним гемолізом і виділенням з сечею гемосидерину. В основі захворювання лежить вироблення патологічного клону еритроцитів з підвищеною чутливістю до різних гемолитическим агентам (таких речовин, як тромбін,
  6.  Геморагічні діатези
      Геморагічні діатези (ГД) - група вроджених чи набутих хвороб і синдромів, основним клінічним проявом яких є підвищена кровоточивість - схильність до повторних кровотеч або крововиливів, які виникають спонтанно або після незначних травм. Підвищена кровоточивість може бути: 1) основним проявом захворювання (наприклад, тромбоцітопеніче-ської
  7.  Форми анемії, що виникають під час вагітності
      Фізіологічна (помилкова) анемія Розвиток цієї форми анемії залежить від нерівномірного збільшення окремих компонентів крові. Під час вагітності спостерігається збільшення об'єму крові матері на 23-34% (до 50%) за рахунок плазми. Відповідно показник гематокрітного числа знижується до 35% (при нормі 36 - 42%), у той час як загальна маса гемоглобіну зростає на 12-18%. Таким чином,
  8.  ГОЛОВНИЙ БІЛЬ
      Реймонд Д. Адамі, Дясозеф В. Мартін (Raymond D. Adams, Joseph В. Martin) Термін «головний біль» має включати всі типи болю і дискомфорту, локалізовані в області голови, але в побуті він найчастіше використовується для позначення неприємних відчуттів в області склепіння черепа. Болі в області обличчя, глотки, гортані і шийного відділу хребта описані в гл. 7 і 352 (табл. 6.1). Головний біль
  9.  Клапанними вадами СЕРЦЯ
      Євген Браунвальд (Eugene Braunwald) Роль фізикальних методів в обстеженні хворих з клапанними вадами серця розглядається в гл. 177, рентгенографії, ехокардіо, фонокардіографії та інших непрямих графічних методів - в гол. 179, електрокардіографії - в гол. 178, катетеризації серця і ангіографії - в гол. 180. Стеноз лівого атріовентрикулярного отвору Патофізіологія.
  10.  СУДИННІ ПОШКОДЖЕННЯ НИРОК
      Норман До Холленберг (Norman К. Hollenberg) Ряд процесів, таких як стеноз і оклюзія ниркової артерії, артеріол-нефросклероз, вузликовий поліартеріїт, гемолітичний уремічний синдром, склеродермія та прееклампсія, володіють достатнім числом загальних клінічних ознак, морфологічних особливостей і патогенетичних наслідків, для того щоб можна було виправдати їх спільне
загрузка...

© medbib.in.ua - Медична Бібліотека
загрузка...