Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
ГоловнаМедицинаАкушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »
Дуда В. І., Дуда В. І., Дуда І . В.. Гінекологія, 2004 - перейти до змісту підручника

хоріонкарцінома

хоріонкарцінома - злоякісна пухлина, розвивається з елементів трофобласта, синцития ворсин хоріона і рідко - з зародкових клітин жіночих і чоловічих гонад (із змішаних пухлин ембріонального походження - тератогенні хоріонкарцінома). Може утворитися у віддалених місцях з ворсин трофобласта, дисемінованих по кровоносних судинах. У зв'язку з цим виділяється первинна пухлина яєчників у дівчаток до статевої зрілості і у невагітних жінок з тератобластоми, а також вторинна, що розвивається з трофобласта плодового яйця, який, втративши зв'язок з останнім, перетворився на автономне утворення з підвищеними інвазивними властивостями. Пухлина може вражати різні органи (рис. 43).



Рис. 43.

Хоріонкарцінома тіла матки і піхви.



За класифікацією ВООЗ виділяють ще кілька варіантів трофобластической хвороби:

Трофобластичної пухлина плацентарного місця виникає з трофобласта плацентарного ложа і складається з клітин цитотрофобласта. Вона буває низькою і високого ступеня злоякісності.

Реакція плацентарного місця (сінтіціальний ендометрит - неправильний термін) - виявлення трофобластичних і запальних клітин в області ложа плаценти.

Гідротіческая дегенерація - стан, коли плацентарні ворсини розширюються за рахунок збільшення в них і навколишнього стромі рідини, але без гіперплазії трофобласта. Це стан нагадує міхурово занесення, але не призводить до розвитку хоріонкарцінома. Є декілька варіантів класифікації хоріонкарцінома.

I. Ортотропними хоріонкарцінома: 1-я стадія - без метастазів, з локалізацією пухлини в тому органі, де мала місце імплантація плодового яйця (в різних відділах матки, трубах, яєчнику і черевної порожнини); 2-я стадія - з метастазами з первинного вогнища - матки по кровоносній системі в інші органи (піхву, легені і ін), 3-а стадія - з метастазами і проростанням пухлини в сусідні органи (великий сальник, параметрий, сечовий міхур, пряму і сигмовидну кишки).

II. Гетеротропная хоріонкарцінома. Первинні осередки розташовані в різних органах, але поза області імплантації плодового яйця, частіше в легенях, стінці піхви і головному мозку.

III. Тератогенні хоріонкарцінома. Походить з змішаних пухлин ембріонального походження, рідко зустрічається у невагітних жінок.

За класифікацією ВООЗ, трофобластическая хвороба розділяється по стадіях наступним чином:

- I стадія - ураження обмежено маткою, метастазів немає;

- II стадія - ураження поширюється за межі матки, але обмежена статевими органами;

- III стадія - метастазування в легені;

- IV стадія - метастатичне ураження інших органів .

Хоріонкарцінома в більшості випадків розвивається на тлі міхура занесення на затрималися в матці його елементах, рідше після викидня, передчасних і навіть термінових пологів. Якщо міхурово занесення частіше відзначається у первісток, то хоріонкарцінома - у багато. Зазвичай первинний осередок розвивається в матці і лише іноді в трубах або яєчниках.

При хоріонкарцінома відбувається розростання обох шарів трофобласта. У клітинах цитотрофобласта чітко видно вакуолизация, метастатичні процеси. Протоплазма синцития містить багато вакуолей, канальців і порожнин в ядрах - численні фігури мітозів. Поруч з вогнищем хоріонкарцінома визначаються великих розмірів клітини з одним великим або декількома ядрами. Елементи хоріонкарцінома проникають в міометрій, руйнуючи його і живлять матку судини. Тому в міометрії виявляються некротизовані ділянки, характерні для хоріонкарцінома.

Етіологія і патогенез хоріонкарцінома недостатньо відомі. Важливими факторами в її розвитку вважаються придушення трансплацентарного імунітету, посилення імунологічної толерантності до трофобласта. У ризик розвитку хоріонкарцінома Я.В. Бохман (1989) виділяє ряд факторів: тривалість латентного періоду понад 4 місяців, тривалість клінічних симптомів понад 6 місяців, збільшені до 7 тижнів вагітності розміри матки, високий титр хоріального гонадотропіну в сечі та ін За поєднанню цих факторів можна судити про особливості і ступеня злоякісності трофобластической хвороби. Важливо враховувати результати і сутність попередніх вагітностей - чи були вони нормальними (пологи, аборт) або патологічними (міхурово занесення, позаматкова вагітність). При міхурово заметі і позаматкової вагітності після зачаття плід не формується належним чином, а відбувається патологічна проліферація цитотрофобласта.

Отже, і в патогенезі хоріонкарцінома істотна роль відводиться попереднім нейроендокринним порушень.

Клінічна картина завжди пов'язується з перенесеною вагітністю, за винятком тератогенної хоріонкарцінома.
Як правило, вагітність протікала з якимись ускладненнями (міхурово занесення, спонтанний викидень, позаматкова вагітність), рідко без них. Після неї зберігаються кров'янисті виділення, нездужання, болю внизу живота, запаморочення, серцебиття. Характерні мажучі кров'янисті виділення, що не піддаються терапії, включаючи вишкрібання стінок матки, і призводять до анемії. Вони можуть виникати в обмеженою порожнини з метастатичних вогнищ у печінці і кишечнику. При метастазах в легені з'являються кашель, кровохаркання, болі в грудях. Внаслідок некрозу та інфікування вузлів хоріонкарцінома може розвинутися гарячковий стан.

Важливою ознакою хоріонкарцінома є біли, що виникають на початку хвороби і мають серозний характер, а в міру розпаду пухлини - гнійний з гнильним запахом. Отже, симптоми хвороби більшою мірою обумовлені метастазами і відповідно їх локалізації розвивається симптоматика. За частотою виникнення метастазів можна назвати наступні органи: легені (60%), піхву (40%), мозок (17%), печінку (16%), нирки (12%) та ін

Розвивається хоріонкарцінома переважно після повторної вагітності, через 3-4 місяці після її закінчення або переривання. Повторні вискоблювання матки у зв'язку з кровотечами сприяють швидшому метастазування.

Місцево в області первинного вогнища або метастазів визначаються ущільнення. Вузли в піхву мають округлу форму, синьо-багряного кольору. Матка збільшена. Яєчники великі за рахунок тека-лютеїнової кіст. Молочні залози також можуть збільшуватися з явищами галактореи. Можливий розвиток хвороби і в більш віддалені терміни (через 6-12 місяців), що визначає необхідність диспансерного спостереження після міхура занесення до 1-2 років.

Діагноз хоріонкарцінома ставиться на підставі анамнезу, клінічних симптомів і допоміжних методів дослідження. Основні з них, які використовуються в діагностиці хоріонкарцінома: ультразвукове дослідження, рентгенологічний метод, біологічний і імунологічний, гістологічний.

Основними насторожували даними анамнезу будуть повторення міхура занесення і різні порушення функції репродуктивної системи.

До ранніх клінічних симптомів слід віднести: метроррагии після минулої вагітності, виявлення збільшених у розмірах матки і яєчників, тека-лютеїнової кіст.

Кількісне визначення продуцируемого клітинами хоріонкарцінома гонадотропіну проводилося раніше біологічними методами (Ашгейма-Цондека, Фрідмана, Галлі-Майніні), в тому числі за допомогою реакції Файермарка. Остання дозволяла виявляти наявність термостабільного хоріогоніна (після кип'ятіння сечі), що вважається характерним для хоріонкарціно-ми. В даний час вони поступилися місцем імунологічним методам як за визначенням хоріонічного гонадотропіну, так і трофобластического?-Глобуліну. Метод високоінформатівен (95%) (в сечі більше 30-40 тис. МО / л, в крові більше 20-30 тис. МО / л), однак в окремих випадках (при розпаді пухлини) підвищення хоріогенази не відзначається.

Рентгенологічні дослідження дозволяють запідозрити і визначити локалізацію вогнища хоріонкарцінома в матці, визначити ступінь поширення і метастазування пухлини.

При гістерографії відзначаються зазубренность контурів і дефекти наповнення, що свідчать про наявність пухлини в матці. За допомогою тазової ангіографії можливо діагностувати не тільки субмукозні, як при гістерографії, але й іншої локалізації вузли хоріонкарцінома. Рентгенологічними методами можливо визначити в динаміці прогрес чи регрес пухлинного росту, оцінювати ефективність проведеної терапії.

Особливе значення має рентгенографія грудної клітки, яка повинна проводитися всім жінкам після міхура занесення для виявлення найбільш ранніх метастазів хоріонкарцінома.

Метастази в легенях визначаються у вигляді вогнищ кулястої форми, розташованих переважно в периферичних відділах в одному або обох легенів. Можливі солітарні ураження легень, коли вогнища досягають 10 см і більше з порожнинами всередині, заповненими повітрям або рідиною.

Рентгенологічні методи діагностики в значній мірі замінюються ультразвуковими дослідженнями, за допомогою яких вдається визначити локалізацію і структуру вогнищ у різних органах, розміри яєчників, Лютеїнові кісти. Можливість і зручності їх використання в динаміці дозволяють з їх допомогою оцінювати також ефективність хіміотерапії.

Заключним етапом у діагностиці хоріонкарцінома є гістологічне дослідження зіскрібків з матки. Останні можуть бути отримані і за допомогою гістероскопії, яка, крім своїх діагностичних можливостей, дозволяє зробити прицільну біопсію ендометрію. При мікроскопічному дослідженні виявляються ворсинихоріона, які можуть бути також і при плацентарном поліпі.
Трофобласт при вагітності нерідко дуже важко відрізнити від такого при наявності пухлини. Гістологічно розрізняють три типи хоріонкарцінома: змішаний, цітотрофобластіческій і сінцітіональний. Труднощі діагностики по зішкріб складаються в схожості хоріонкарцінома з трофобластом при нормальній вагітності (особливо в ранні терміни), відсутності впевненості в отриманні пухлинної тканини в соскобе, недоступності її взяття при інтрамуральної і субсерозною локалізації хоріонкарцінома. Тому діагностика хоріонкарцінома повинна здійснюватися за комплексом показників (клінічних, ультразвукових, рівням хоріонічний гонадотропін, соматомаммотропін, тиреотропіну,?-Глобуліну і гістологічних).

Перспективним напрямком у діагностиці злоякісних новоутворень, в тому числі і хоріонкарцінома, є визначення маркерів злоякісних пухлин - речовин, що продукуються пухлинами або індукованих злоякісним ростом. У здорових людей пухлинні маркери не зустрічаються, у хворих злоякісними пухлинами вони виявляються як в клітинах пухлини, так і в рідинах організму, в крові. До числа маркерів відносяться онкофетальні антигени (карціоембріональний і?-Фетопротеїн),?-Хоріогонін. Останній зустрічається у 100% хворих з хоріонкарцінома. Визначення пухлинних маркерів у крові проводиться за допомогою моноклональних антитіл і радіоімунологічними методами.

Лікування хворих хоріонкарцінома проводиться з використанням лікарських препаратів, хірургічних втручань і променевої терапії.

Хірургічне лікування останнім часом рекомендується тільки довічним показаннями (загрозливі кровотечі, септичні стани), при резистентності пухлини до хіміотерапії, великих розмірах матки і яєчників. Найбільш ефективною визнана хіміотерапія, а також поєднання її з хірургічним втручанням. Як компонент комплексної терапії при наявності ізольованих метастатичних вогнищ (в легенях, піхву, головному мозку) і при резистентності до хіміотерапії застосовується променеве лікування.

Ставлення до хірургічного втручання при лікуванні хоріонкарцінома змінилося з наступних причин: в процесі його виконання відзначається швидке діссемінірованіе пухлинних клітин і розвиток метастазів; воно віддаляє на 10 днів і більше терміни хіміотерапії, що істотно впливає на його ефективність . Тому хірургічне лікування, якщо і проводиться за необхідності, то у поєднанні з хіміотерапією. З хірургічних методів при хоріонкарцінома частіше здійснюються екстирпація матки з придатками, ампутація матки при перев'язці внутрішніх клубових артерій (як ефективний метод при кровотечі і технічні труднощі для виконання радикального хірургічного втручання).

Для зниження частоти дисемінації після оперативного втручання в процесі його виконання показані хіміотерапевтичні засоби (50 мг метотрексату внутрішньовенно, а через добу - 12 мг фолієвої кислоти або введення під час операції 0,5 мг актиноміцину D внутрішньовенно) . У подальшому після операції (через 10 днів і більше) призначається хіміотерапія Хіміотерапевтичні засоби застосовуються за типом моно-або поліхіміотерапії. В даний час з цією метою призначають цисплатин, етопозид, метотрексат, лейковорин, оксімочевіну, 6 - меркаптопурин, актіномізін D, циклофосфан, вінкристин, цітоксан та фолієву кислоту.

При монотерапії вводиться один з них, при політерапіі - різні їх поєднання. Лікування проводиться курсами по 8-15 днів з інтервалами між ними 10-15 днів. Інтервали повинні бути достатніми, щоб купірувати явища токсичності від попереднього курсу, і в той же час нетривалими, щоб не викликати резистентності до них.

  Диспансеризація хворих з хоріонкарцінома проводиться протягом усього життя. Критеріями ефективності лікування служать, поряд з клінічними даними, показники рівнів хоріонічного гонадотропіну. Нормалізація його рівня в крові і сечі протягом двох тижнів і більше вважається початком ремісії. Вважається, що хіміотерапія хоріонкарцінома не впливає на хромосомний набір матері і дитини. Тому при стійкої ремісії можливе продовження виконання репродуктивної функції. Наступ нової вагітності допускається через 1-2 роки після міхура занесення і через 2-3 роки після хоріонкарцінома. У літературі наводяться дані (я.В Бохман, 1989) про численні вагітностях після хіміотерапевтичного лікування трофобластичної хвороби у жінок, у тому числі неодноразових, що закінчилися нормальними пологами та народженням здорових дітей. 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "хоріонкарцінома"
  1.  Хоріонкарцінома в поєднанні з тератомою або ембріональним раком
      Виникає поза зв'язку з вагітністю (в тому числі і у чоловіків) з трофобластичних зачатків, що входять до складу тератогенних пухлин. Зрідка зустрічається хоріонкарцінома в яєчниках, зазвичай у поєднанні з текалютеіновие кістами або тератомами у невагітних жінок. Вкрай рідко зустрічаються хоріонкарцінома в яєчках і середостінні у чоловіків. Злоякісна тератома трофобластическая
  2.  Трофобластичний ХВОРОБА
      Трофобластичної хвороба - група доброякісних і злоякісних новоутворень, що виходять з трофобластов плаценти. Маючи різну гістологічну структуру, різні форми трофобластической хвороби володіють такими загальними рисами, як походження з плаценти людини, загальним материнським геном і секрецією ХГ людини. Трофобластичної хвороба зустрічається відносно рідко. Так, на 1000
  3.  Класифікація
      Відповідно до останньої Міжнародною класифікацією онкологічних хвороб (1995) серед трофобластичних новоутворень виділяють: 1. Пузирний занос (повний або частковий). 2. Інвазивний міхурово занесення. 3. Хоріонкарцінома або хоріонепітеліома. 4. Хоріонкарцінома в поєднанні з тератомою або ембріональним раком. 5. Злоякісна тератома трофобластическая. 6.
  4.  Хоріонкарцінома
      Хоріонкарцінома (син. хоріонепітеліома) - злоякісна форма трофобластичної хвороби, що виникає з хоріального епітелію після міхура занесення (до 40% випадків), нормального аборту (25%) та пологів (22,5%). Описані поодинокі випадки одночасного розвитку хоріонкарцінома і міхура занесення. Зустрічається рідко і не завжди пов'язана з попередньою вагітністю, перерваної в різні
  5.  Трофобластичної пухлина плацентарної площадки
      Як окрему гістогенетичної форму цієї пухлини у невагітних жінок стали виділяти лише останнім часом. Пухлина зустрічається рідко. Макроскопічно пухлина представлена ??поліпознимі масами в межах порожнини матки або ендофітний зростанням міометрія в області тіла, рідше - шийки матки. У сироватці крові жінок переважає ПЛ над хорионическим гонадотропином, що може служити одним з
  6.  Етіопатогенез
      До цих пір залишається неясним, чи є міхурово занесення, інвазивний міхурово занесення і хоріонкарцінома єдиними в етіопатогенетичному відношенні. Насамперед міхурово занесення лише з певними обмеженнями можна розглядати як доброякісний пухлинний процес, хоча наявність міхура занесення значно збільшує ймовірність виникнення злоякісної хоріонкарцінома. Відмінності між
  7.  Клініка трофобластической хвороби
      Інтервал між закінченням вагітності і першим проявом трофобластической хвороби коливається в досить широких межах. Тривалість латентного періоду, як правило, становить 6-12 міс, частіше - 3 міс. Є випадки дуже тривалого латентного періоду - 10-20 років. Слід зазначити, що немає жодного симптому, який був би патогомонічним для хоріонкарцінома. Більш-менш чітка
  8.  Фактори ризику
      Поняття про фактори ризику стосовно до проблеми трофобластической хвороби неоднозначно. У проблемі трофобластической хвороби розглядаються кілька категорій ризику. 1. Вік: - для жінок віком старше 40 років ризик захворювання в 5 разів вище, ніж для жінок у віці від 21 до 35 років; є невелике збільшення ризику для жінок молодше 20 років. 2. Наявність в анамнезі ранніх
  9.  Пузирний занос
      Це захворювання хоріона, що характеризується різким збільшенням ворсин, які перетворюються на гроздевідние утворення комплексу бульбашок розмірами від сочевиці до винограду, заповнених світлої прозорою рідиною і з'єднаних між собою стеблинками різної довжини і товщини. Повний міхурово занесення розвивається зазвичай в перші три місяці вагітності і характеризується переродженням всіх
  10.  Лікування трофобластической хвороби
      Хіміотерапія. З моменту впровадження в практику антиметаболітів хіміотерапія стала основним методом лікування злоякісної трофобластической хвороби (табл. 15.1). Таблиця 15.1. Принципи вибору схеми хіміотерапії {foto139} Примітка. МТС - метотрексат; ФА - фолієва кислота; Акт-D - актиноміцин D. Показання до хіміотерапії наступні: ^ Гістологічний діагноз
  11.  Пузирний занос
      Пузирний занос не є істинною пухлиною і лише необхідність диференціювати повний міхурово занесення від його інвазивної форми і хоріонкарцінома диктує включення його в групу трофобластичних новоутворень. Пузирний занос являє собою в частині випадків хромосомно обумовлений, патологічно змінений ворсинчастий хоріон з гідропічна перетворенням плаценти - безліч бульбашок
  12.  Діагностика трофобластической хвороби
      Для діагностики трофобластической хвороби велике значення мають збір анамнезу та гінекологічний огляд. Відзначається ціаноз слизової оболонки піхви і шийки матки. Матка нерівномірно збільшена, обмежена в рухливості, містить різної величини розм'якшені вузли. Пальпація матки може бути болючою, що пояснюється близьким розташуванням або навіть проростанням серозного покриву матки
  13.  Пухлини головного і спинного мозку
      Пухлини головного мозку становлять 10% від усіх новоутворень і 4,2% від усіх захворювань нервової системи. Пухлини спинного мозку зустрічаються в 6 разів рідше, ніж пухлини головного мозку. Етіологія. Серед причин розвитку пухлин мозку можна назвати дізембріогенез. Він грає роль в розвитку судинних пухлин, мальформацій, ганглионеврит. Генетичний фактор має значення в розвитку судинних
  14.  РАК ЯЄЧКА
      Марк Б. Герніка (Маге В. Garnick) Карцинома яєчка може служити яскравим прикладом курабельних солідних неоплазм. Хворі з локалізованими формами гермінативного-клітинного раку яєчка виліковуються після операції або опромінення, далеко зайшли стадії хвороби (метастатичні форми), в недавньому минулому вважалися летальними, також потенційно виліковна. У 1977 р. рак яєчка займав 3-е місце
  15.  КАРЦИНОМА ЯЄЧНИКІВ
      Фред Дж. Хендлер (Fred 3. Hendler) Частота народження раку яєчників порівняно невелика і складає всього 1,5% від усіх злоякісних новоутворень. З усіх найбільш поширених онкологічних захворювань у жінок рак яєчників займає 7-е місце, але разом з тим служить основною причиною смерті жінок, які страждають на рак статевих органів, і займає 4-е місце серед причин
  16.  ЗМІСТ
      Передмова 18 Ч А С Т Ь I. ОРГАНІЗАЦІЙНІ ТА МЕДИКО-СОЦІАЛЬНІ АСПЕКТИ АКУШЕРСТВА Глава 1. Організація акушерської допомоги в Росії. - В. І. Кулаков, О. Г. Фролова 20 1.1. Амбулаторна акушерська допомога 20 1.1.1. Загальні принципи роботи 20 1.1.2. Лікувально-профілактична допомога вагітним 28 1.1.2.1. Антенатальна програма спостереження вагітних
  17.  ОСНОВИ ПРОТИПУХЛИННОЇ ТЕРАПІЇ
      Вінсент Т. де Віта (Vincent Т. De Vita, JR.) Біологія пухлинного росту Основи протипухлинної терапії базуються на наших знаннях про біології пухлинного росту. Два десятиліття тому уявлення про те, що навіть невеликі за розмірами первинні ракові пухлини відривають життєздатні пухлинні клітини в систему циркуляції і ці клітини здатні рости так само, як і в первинній
© medbib.in.ua - Медична Бібліотека