загрузка...
Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »

Холтерівське моніторування

У хворих на ІХС холтерівське моніторування ЕКГ найбільш обгрунтоване для діагностики безбольової ішемії міокарда. В даний час це єдиний метод, що дозволяє визначити реальну тяжкість безбольової ішемії, оцінити больові і безбольової ішемічні зміни ЕКГ, що виникають у різний час доби в амбулаторних умовах («тотальне тягар ішемії» за визначенням P. Cohn). За допомогою холтерівського моніторування у хворих на ІХС можлива реєстрація добових ритмів ішемічної активності. Використання холтерівського моніторування дозволяє виявити ішемію міокарда у хворих, які не в змозі виконувати тести з фізичним навантаженням (фізичний статус, захворювання периферичних судин, виражена легенева патологія і т.д.), а також в деяких особливих умовах, наприклад під час психоемоційного стресу. Разом з тим, необхідно відзначити, що зміни ЕКГ, зареєстровані під час холтерівського моніторування, мають реальне значення тільки у хворих з верифіковані ІХС і тільки за умови їх відповідності критеріям, прийнятим для холтерівського моніторування. Крім того, холтерівське моніторування не може виступати як самостійний метод для встановлення діагнозу ІХС.

Особливе місце займає холтерівське моніторування ЕКГ в діагностиці вазоспастичній стенокардії (стенокардії Принцметала). Як правило, больові напади, викликані коронароспазм, короткочасні, мають спонтанний характер, на ЕКГ виявляються елевацією сегмента ST і виникають в стані спокою, частіше вночі. У зв'язку із зазначеними особливостями вазоспастичній стенокардії для візуалізації змін на ЕКГ і документального підтвердження діагнозу найбільш доцільно використовувати холтерівське моніторування.

Метод холтерівського моніторування відіграє важливу роль для контролю ефективності та корекції терапії ІХС. Динаміка показників при моніторуванні ЕКГ дає можливість оцінити ефективність і безпеку лікарських препаратів, дозволяє фіксувати деякі побічні ефекти. Дані холтерівського моніторування можуть бути використані для оцінки результатів хірургічного лікування коронарної недостатності (рис. 3.4).

Показання до проведення холтерівського моніторування

При необхідності стратифікації ризику у хворих на ІХС (зі стабільною, нестабільною стенокардією, ІМ) показано проведення холтерівського моніторування для об'єктивізації клінічного стану - визначення « тотального тягаря ішемії ». Для діагностики ішемії міокарда у хворих на ІХС використання методу холтерівського моніторування ЕКГ найбільш обгрунтоване і показано в наступних випадках:

- Хворим з наявністю безсимптомних транзиторних депресій сегмента SТ під час навантажувальних проб і на ЕКГ спокою - для об'єктивізації клінічного статусу.

- Хворим, які перенесли безболевую форму ІМ.

- Хворим з верифіковані безболевой формою ІХС.

- Для уточнення діагнозу «вазоспастична стенокардія» (стенокардія Принцметала).

- Для оцінки результатів лікування та корекції терапії.?

Критерії ішемії міокарда за результатами холтерівського моніторування. Чутливість і специфічність методу

Враховуючи особливості методу холтерівського моніторування, з його допомогою можна діагностувати транзиторні ішемічні зміни, що супроводжуються стенокардією або її еквівалентами, а також безсимптомні зміни, що виникають у хворих з документованої ІХС. Діагностика епізодів ішемії міокарда за результатами холтерівського моніторування ЕКГ можлива тільки при наявності нормального синусового ритму і за відсутності вихідних змін графіки кінцевої частини шлуночкових комплексів.

Як критерії ішемії міокарда прийняті зміни на ЕКГ у вигляді зсувів сегмента SТ щодо ізолінії.

Характеристики ішемічної депресії сегмента SТу хворих на ІХС (формула 1х1х1) такі:

1. Горизонтальна або косонісходящая депресія сегмента SТ не менше 0,1 мВ у точці, що відстоїть на 80 мс від точки J.

2. Тривалість епізоду депресії сегмента SТ не менше 1 хв.

3. Часовий інтервал між двома подібними епізодами не менше 1 хв.

Діагностична цінність методу визначається його чутливістю і специфічністю. Для холтерівського моніторування ці показники значно варіюють і багато в чому залежать від контингенту обстежуваних пацієнтів. В одному з перших досліджень, присвячених цьому питанню, чутливість методу, заснована на оцінці депресії сегмента SТ, склала 62%, специфічність - 61%. Відомі роботи, в яких зазначені показники були значно вище -> 80% (Коеаша У). За результатами холтерівського моніторування у 12 тис. пацієнтів чутливість і специфічність депресії сегмента SТ визначені як 93,3 і 55,6% відповідно для чоловіків, 66,7 і 37,5% - для жінок.

Питання щодо кількісних і якісних характеристик елевації сегмента SТ як критеріїв ішемії міокарда при холтерівське моніторування в даний час остаточно не вирішене. Враховуючи параметри ЕКГ, елевація сегмента SТ відображає трансмуральних ішемію міокарда, пов'язану, як правило, з оклюзією коронарної артерії за рахунок атеротромбоза або вазоспазму. Тривалість елевації, її форма, амплітуда і динаміка залежать від причини, її викликала. Однак елевація сегмента SТ не є абсолютно специфічною ознакою ішемії міокарда і може бути обумовлена ??цілим рядом інших причин. Слід зазначити, що в даний час відсутні загальноприйняті кількісні критерії оцінки ішемічної елевації сегмента SТ. Пропонувалося вважати значимою елевацію з амплітудою зсуву SТ над ізолінією 0,1-0,3 мВ. В одному з найбільш масштабних досліджень У Коеаша оцінював діагностичну значимість елевації сегмента SТ у поєднанні з такими показниками, як чергування під час холтерівського моніторування епізодів елевації з епізодами депресії SТ і значення індексу SТ / ЧСС - 1,4 мкв / уд. / Хв. Значущою вважалася елевація сегмента SТ на 0,1 мВ тривалістю 80 мс від точки J. У результаті автори отримали досить високі показники чутливості і специфічності методу - 80 і 64,7% відповідно.
трусы женские хлопок




Рис. 3.4.

Ішемія міокарда при холтерівське моніторування



Для інтерпретації змін сегмента SТ під час холтерівського моніторування ЕКГ деякі дослідники пропонують використовувати критерії, прийняті для проведення навантажувальних проб.?

Методика проведення холтерівського моніторування

Для діагностики ішемічних змін холтерівське моніторування ЕКГ проводять за стандартними методиками. Як правило, використовують системи, що реєструють ЕКГ в 2 або 3 відведеннях. Вважається, що за допомогою 2 відведень, розташованих на передній поверхні грудної клітки, вдається зареєструвати понад 40% змін на ЕКГ. Збільшення кількості відведень сприяє підвищенню інформативності методу з виявлення ішемії міокарда. Перспективним технічним рішенням вважається застосування ортогональних відведень ЕКГ по Франка. Варіанти розташування електродів залежать від типу апарату для моніторування, однак найбільш часто використовують пари модифікованих відведень У5-У1 У5-AVF. Тривалість холтерівського моніторування визначається завданнями дослідження. Для оцінки змін сегмента SТ вважається достатнім 24-годинне моніторування ЕКГ, для оцінки ефективності терапевтичних заходів - 48-годинне. Деякі дослідники для підвищення достовірності результатів припускали збільшити тривалість моніторування до 72 ч. Адекватна оцінка результатів холтерівського моніторування неможлива без щоденника пацієнта, в якому відображена фізична активність хворого протягом доби, зафіксовані напади стенокардії, інші скарги, позначений час прийому лікарських засобів і т.п .

Вкрай важливо тісна співпраця лікаря і пацієнта при проведенні холтерівського моніторування для діагностики безбольової форм ішемії міокарда. Пацієнта слід чітко проінструктувати щодо уважною реєстрації в щоденнику нападів стенокардії, оскільки невідмічені в щоденнику напади можуть неправильно трактуватися як епізоди безбольової ішемії міокарда.

Для оцінки ішемії міокарда у хворих на ІХС визначають наступні показники:

- Сумарна кількість ішемічних епізодів на ЕКГ (виділяють епізоди ішемії, які супроводжувалися ангінозний синдромом, і безбольової зміни - депресії і елевації сегмента SТ).

- Сумарну (за весь період холтерівського моніторування) тривалість ішемії міокарда, в тому числі і для безсимптомних змін.

Останній показник має важливе прогностичне значення. Вважають, що ішемія, тривалість якої перевищує 60 хв / добу, незалежно від наявності стенокардії, підвищує ризик розвитку серцево-судинних ускладнень, зокрема ІМ. Серед додаткових показників, які характеризують тяжкість стану хворого, можна назвати амплітуду зсуву сегмента ST і середню тривалість ішемічного епізоду. Необхідно також відзначати появу під час ішемії міокарда порушень ритму серця, що не тільки має важливе діагностичне значення, але і дозволяє диференціювати аритмогенні зміни сегмента ST.

Повторне проведення холтерівського моніторування дозволяє контролювати ефективність терапії ІХС на підставі динаміки ЕКГ-показників. Як правило, враховують їх статистично достовірні відмінності.

Особливості інтерпретації змін ЕКГ, зареєстрованих при проведенні холтерівського моніторування

Клінічна інтерпретація змін сегмента ST, зареєстрованих під час холтерівського моніторування, повинна враховувати їх неспецифічний характер. Зокрема, зміщення сегмента ST нижче ізолінії можливо при гіпервентиляції, гіпертрофії шлуночків серця, пролапс мітрального клапана, вегетативної дисфункції, блокадах ніжок пучка Гіса, WPW-синдромі, порушеннях електролітного і гормонального балансу. Динаміка кінцевої частини шлуночкового комплексу на ЕКГ може бути обумовлена ??різними захворюваннями серцево-судинної системи, включаючи АГ, міокардит і перикардит, СН, кардіоміопатії. За результатами холтерівського моніторування діагностично значущу депресію сегмента ST відзначали у 1-50% осіб без кардіологічної патології. У практично здорових обстежуваних зміни ST-T залежать від багатьох факторів, серед яких найбільш значущими є: вплив на позицію серця змін положення тіла, психоемоційний статус, ваготония, куріння.

Змінювати графік кінцевої частини шлуночкового комплексу на ЕКГ можуть деякі лікарські засоби: серцеві глікозиди, блокатори?-Адренорецепторів, антиаритмічні препарати, трициклічні антидепресанти, деякі цитостатики. Косовосходящее депресія сегмента ST характерна при тахікардії. Виражена брадикардія може супроводжуватися деяким підйомом сегмента ST над ізолінією. Крім того встановлено, що зрушення сегмента ST залежать від циркадних зміні тонусу вегетативної нервової системи протягом доби. Так, вранці і вдень за рахунок природного підвищення симпатичного впливу сегмент ST може мати вигляд косовосходящее депресії із зсувом точки J. У нічний час реєструють сідловидний підйом сегмента ST в результаті вагусних впливу. Циркадні зміни сегмента ST можуть поєднуватися із змінами властивостей крові та варіабельністю судинного тонусу.

Аналіз змін зубця Т при оцінці результатів холтерівського моніторування

Аналіз змін зубця Т при холтерівське моніторування має менше значення, ніж сегмента ST. Його зміни носять неспецифічний характер, значно варіюють і часто пов'язані з позиційними змінами серця, що підтверджують результати функціональних проб. Тому оцінка динаміки зубця Т може бути використана тільки як додатковий показник у разі безсимптомних змін або як ЕКГ-характеристики ангинозного синдрому.

Зв'язок змін інтервалу ST-Tс болем

Як правило, больовий синдром розвивається через деякий час після появи змін на ЕКГ. У деяких випадках стенокардія може виникнути одночасно зі змінами на ЕКГ або навіть передувати ім.
Біль зазвичай проходить швидше, ніж зникають зміни сегмента ST на ЕКГ, хоча бувають винятки, які слід враховувати при аналізі та інтерпретації результатів холтерівського моніторування.

«Німа» ішемія міокарда

Доведено, що «німа» ішемія міокарда є самостійним прогностично несприятливим фактором, пов'язаним зі збільшенням кількості коронарних ускладнень і підвищенням частоти випадків серцевої смерті. Існує досить висока ступінь кореляції між кількісними показниками холтерівського моніторування та тяжкістю ураження коронарного русла. Результати холтерівського моніторування істотно доповнюють результати навантажувальних тестів при оцінці сумарного ризику. Загальновизнано, що динаміка ЕКГ-показників, що характеризують безболевую ішемію, відображає ефективність терапії ІХС.

ЕКГ-критерії для безбольової ішемії міокарда не відрізняються від загальноприйнятих і відповідають формулі 1x1x1. Певні питання виникають при визначенні по ЕКГ початку і закінчення ішемічного епізоду. Багато дослідників визначають тривалість депресії як загальний час від її початку до моменту повернення до ізоелектричної лінії. Методично більше виправдано за початок епізоду приймати депресію, що досягає 1 мм, а за його закінчення - зменшення депресії до рівня менше 1 мм.

 Незважаючи на тривалий період використання холтерівського моніторування ЕКГ для діагностики ІХС у клінічній практиці, питання щодо надійності визначення «німий» ішемії по депресії сегмента ST залишається актуальним. Разом з тим, необхідно відзначити, що достовірність результатів холтерівського моніторування залежить і від методології проведення дослідження. Адекватний підбір хворих, облік показань до проведення холтерівського моніторування, які відповідають реальним можливостям методу, кваліфікована інтерпретація отриманих даних в значній мірі підвищують достовірність результатів дослідження. Аналіз результатів холтерівського моніторування з урахуванням даних інших клінічних та інструментальних методів дослідження також сприяє підвищенню його інформативності. У першу чергу це відноситься до результатів навантажувальних проб. Численні спостереження свідчать про високий ступінь відповідності результатів холтерівського моніторування та навантажувальних проб.

 Елевація сегмента ST

 При проведенні холтерівського моніторування як прояв ішемії може розглядатися дугоподібна елевація сегмента ST y хворих гострим ІМ. Діагностичні складності можливі при наявності хронічної аневризми серця, коли зсув сегмента ST носить постійний характер - «застигла крива». Тривала дугоподібна або седловидная елевація сегмента ST можлива при перикардиті. Як правило, вона поєднується з наявністю негативного зубця Т. Іноді, при наявності плевроперікардіальних зрощень, елевація сегмента ST може носити транзиторний характер і з'являтися при певних положеннях тіла, наприклад в положенні лежачи на правому боці. Для оцінки зсуву точки J використовують описані раніше критерії. Сідлоподібна елевація сегмента ST характерна також для синдрому ранньої реполяризації і особливої ??форми стенокардії - вазоспастичній стенокардії Принцметала. У першому випадку форма сідлоподібної елевації має циркадний характер, більше виражена в нічні години під час сну. Дуже часто цю елевацію сегмента ST приймають за прояв спастичної реакції коронарних судин. При проведенні диференціальної діагностики слід пам'ятати, що напад стенокардії Принцметала - явище короткочасне, що проходить через кілька хвилин, часто супроводжується шлуночковими порушеннями ритму, в деяких випадках тахікардією. Для синдрому ранньої реполяризації і вагусних змін сегмента ST характерна значна тривалість (протягом декількох годин), причому останні з'являються під час сну, супроводжують весь період сну і нормалізуються або мають тенденцію до зниження сегмента під час пробудження. Крім того, при вагусних реакціях відзначають сповільнену ЧСС.

 Нестабільна стенокардія

 Незалежно від наявності або відсутності больового синдрому кількість епізодів ішемії, реєстрованих під час холтерівського моніторування, може виявитися вирішальним для визначення прогнозу при нестабільній стенокардії.

 Депресія сегмента SТ і аритмії

 Депресія сегмента SТ на ЕКГ може з'являтися у зв'язку з порушеннями ритму: до, після або під час аритмічних подій. Найбільш часто депресію сегмента SТ реєструють у зв'язку з пароксизмами будь тахікардії. Морфологічні характеристики сегмента SТ (як правило, косовосходящее депресія), а також тимчасовий зв'язок з аритмією дозволяють досить легко диференціювати рітмозавісімие зміни ЕКГ.

 Помилки в автоматичному вимірі зрушень сегмента SТ

 Наведені раніше критерії ішемії міокарда визначені для візуальної оцінки ЕКГ. Однак при автоматичному аналізі ЕКГ під час холтерівського моніторування помилки при вимірюванні зрушень сегмента SТ неминучі. Тому для підвищення якості діагностики ішемії міокарда за результатами холтерівського моніторування необхідний обов'язковий візуальний контроль ЕКГ-змін, у тому числі при використанні апаратів з автоматичним аналізом запису. Найбільш часті помилки, пов'язані з поганою якістю запису. Ці помилки виникають як при автоматичному комп'ютерному, так і при візуальному аналізі ЕКГ. Їх відзначають, зокрема, в тих випадках, коли кожен наступний комплекс записується на новому рівні і вся ЕКГ набуває вигляду хвилеподібною кривої. При цьому немає виразної зв'язку з диханням. Такі помилки виникають при виконанні фізичного навантаження під час холтерівського моніторування. ЕКГ низької якості, з великою кількістю додаткових осциляцій і артефактів часто реєструють при відриві електрода або користуванні радіотелефоном. 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "Холтерівське моніторування"
  1.  АМБУЛАТОРНЕ МОНІТОРУВАННЯ ЕЛЕКТРОКАРДІОГРАМИ ПО Холтера
      Холтерівське ЕКГ-моніторування міцно увійшло в клінічну практику. Без нього в більшості випадків неможлива якісна діагностика порушень ритму серця і контроль ефективності лікування. Цей метод є складовою частиною обстеження пацієнтів з ІХС. Останнім часом з'явилося багато нових вітчизняних і зарубіжних холтерівського систем, в яких використовуються різні протоколи
  2.  Використання холтерівського моніторування ЕКГ в діагностиці ІХС
      Надалі зв'язок змін ЕКГ (депресії сегмента SТ) з гіпоксією міокарда була доведена цілою серією робіт. Так, S. Galatius-Jensen і співавтори (1995) в 1-й тиждень гострого ІМ досліджували порушення ритму серця і епізоди депресії сегмента БТ за даними холтерівського моніторування одночасно з проведенням пульсоксиметрии. Виявили, що епізоди нічний десатурации були безпосередньо пов'язані з
  3.  Мандел В.Дж.. Аритмії серця. Механізми, діагностика, лікування У 3-х томах. Том 3, 1996
      Холтерівське моніторування, Електрофізіологічне тестування при лікуванні хворих з незрозумілими непритомністю, Інтоксикація серцевими глікозидами: огляд У книзі наведено три глави: 1, 2,
  4.  Холтерівське моніторування
      В. Дж. Мандел, К. Т. Петер, С. Б. Блейфер (WJ Mandel, С. Т. Peter, S. В. Bleifer) Терміном «холтерівське моніторування» позначають безперервну реєстрацію на магнітну стрічку електричної активності серця протягом 24 год і більше. У своїй основі такої ЕКГ-моніторинг принципово відрізняється від інших методів періодичної електрокардіорегістраціі, при якій електрична
  5.  Створення та розвиток систем ЕКГ-моніторування
      У 1961 р. Norman J. Holter запропонував новий метод реєстрації ЕКГ і можливості передачі по радіо ЕКГ, узагальнивши тим самим 25-річний досвід роботи. Протягом наступних 25 років ми стали свідками удосконалення цього дослідницького методу. За ці роки 40-кілограмовий реєстратор, який закріплювався на спині хворого як рюкзак, зазнав значних змін і важить зараз менше 0,5
  6.  Ритм серця здорової людини
      Холтеровськоє моніторинг ЕКГ зробив революцію в оцінці фізіологічного діапазону порушень ритму і провідності. Виявилося, що межі норми розрізняються залежно від віку, статі, ступеня фізичної і психічної активності досліджуваного. Підсумовуючи висновки різних публікацій, присвячених цьому питанню для різних періодів життя людини, назвемо такі характерні вікові
  7.  Показання до проведення холтерівського моніторування ЕКГ
      1. Наявність у хворого скарг, які можуть бути наслідком порушень ритму серця (серцебиття, епізоди втрати свідомості, запаморочення, перебої в роботі серця). 2. Оцінка ризику розвитку небезпечних для життя аритмій у пацієнтів без вищеперелічених скарг при наступних патологіях: а) ГКМП, б) перенесений інфаркт міокарда, ускладнений СН або порушенням ритму; в) синдром подовженого
  8.  Гострий ІМ
      F. Zanchi і співавтори (1995) при моніторуванні ЕКГ у перші 12 днів після перенесеного ІМ у 30% хворих виявили епізоди ішемії. Кількість епізодів транзиторної ішемії міокарда зменшувалася з 20% (на 2-й день) до 5% до 12-му дня спостереження. Серед загальної кількості епізодів ішемії до 80% припадало на безболевую форму і лише 20% відхилень SТ супроводжувалися болем. При гострому ІМ частіше відзначають
  9.  Діагностика блокади передсердно-шлуночкового проведення
      У клінічній практиці для постановки електрокардіографічного діагнозу передсердно-шлуночкової блокади рідко потрібно холтерівське моніторування. Більш того, холтерівське моніторування зазвичай грає обмежену роль у клінічному лікуванні безсимптомних хворих з АВ-блокадою I ступеня. У загальному випадку лікування хворих з АВ-блокадою II ступеня типу II (Мобитц) здійснюється за допомогою
  10.  Апаратура для холтерівського моніторування
      Холтеровські магнітофони невеликі за розмірами, живляться від батарей (змінюваних або перезаряджаються) і використовують стандартні магнітофонні касети або магнітну стрічку на котушках. Розміри магнітофонів можуть бути різними, у найбільш компактних моделей вони складають 9 х 12,5 х 4 см, у інших же - лише ненабагато більше; вага також різний, у більшості моделей він не перевищує 450 г (рис. 1.2, а і
  11.  Оцінка ефективності та безпеки антиаритмічної терапії методом холтерівського моніторування
      Порівняння результатів двох дослідженні, з яких одне виконане до, а другий - після застосування антиаритмічних препаратів, дозволяє оцінити ефективність терапії, виявити проаритмогенну ефекти лікарських засобів. Однак слід помститися. що порівняльна опенка результатів монігорірованпя утруднена проявом інлівідуальной варіабельності частоти шлуночкових порушенні серцевого
  12.  Серцева хірургія
      У хворих, які перенесли операцію на відкритому серці, в післяопераційний період часто відзначаються передсердні та шлуночкові порушення ритму. Dewar і співавт. [54] опублікували результати ретельного передопераційного, інтраопераційного та постоперационного холтерівського моніторування в групі з 52 хворих, які перенесли хірургічне втручання на серці. Дослідники відзначили: 1) високу частоту
  13.  Раптова серцева смерть
      Холтерівське моніторування дуже доцільно при визначенні аритмогенних механізмів раптової серцевої смерті. Після отримання Bleifer і співавт. [14] першого моніторної записи, документувати раптову смерть, аналогічна реєстрація здійснювалася в багатьох клінічних центрах [38-43]. Denes і співавт. [44] в їх спостереженні у 5 хворих визначили збільшення інтервалу QT, ймовірно,
  14.  Порушення ритму, викликані серцевимиглікозидами
      Зв'язок між введенням серцевих глікозидів, рівнем дигоксину в сироватці крові і частотою порушень ритму, які вважаються проявом інтоксикації серцевими глікозидами, вивчалася в проспективному дослідженні Goren і Denes [53]. За даними авторів, викликані серцевимиглікозидами порушення ритму спостерігалися у 10 з 69 хворих при холтерівське моніторування. Не було виявлено зв'язку
  15.  Оцінка інтервалу Q=T як предиктора аритмій
      Інтервал Q-Т відображає тривалість потенціалу дії клітин міокарда (електрична систола міокарда шлуночків). Подовження інтервалу Q-Т є незалежним чинником ризику розвитку небезпечних шлуночкових аритмій і раптової кардіальної смерті як при вроджених формах синдрому подовженого інтервалу Q-Т, так і при багатьох захворюваннях і клінічних станах, які призводять до його
загрузка...

© medbib.in.ua - Медична Бібліотека
загрузка...