загрузка...
Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »

М-холіноблокатори

Раніше було розглянуто недеполяризуючі міорелаксанти, які блокують переважно никотіночувствітельниє холінорецептори (Н-холінорецептори) скелетних м'язів. Ця глава присвячена фармакології речовин, які блокують муськаріночувствітельнимі холінорецептори (M-холінорецептори). Хоча за замовчуванням під холиноблокаторами увазі саме препарати останньої групи, все ж переважно використовувати точний термін - "м-холіноблокатори". У цьому розділі описано механізм дії і клінічна фармакологія трьох найбільш поширених м-холіноблокаторів: атропіну, Скополія-аміну і Глікопірролат. Для анестезіолога важливо знання дії цих препаратів на системи кровообігу, дихання, ЦНС і ШКТ (табл. 11-1).

Механізм дії

М-холіноблокатори являють собою складні ефіри органічного підстави та ароматичної кислоти (рис. 11-1). М-холіноблокатори - конкурентні антагоністи ацетилхоліну, завдяки ефірного зв'язку в молекулі вони ефективно зв'язуються з м-холінорецепторами, перешкоджаючи їх активації. Блокада м-холінорецепторів усуває клітинні ефекти ацетилхоліну, опосередковувані вторинними мессенджерами, наприклад циклічного гуанозинмонофосфату (цГМФ). М-холіно-рецептори не уявляють собою гомогенної

групи (так, виявлені м1-і м2-підтипи рецепторів), тому їх чутливість до дії м-холіноблокаторів у різних тканинах варіюється.

Клінічна фармакологія

Основні відомості

При введенні в звичайних дозах описані нижче м-холіноблокатори блокують тільки м-холінорецептори. Ступінь блокади залежить від вихідного тонусу блукаючого нерва. М-холіноблокатори впливають на багато систем органів.

А. Серцево-судинна система. Блокада м-холінорецепторів синоатриального вузла викликає тахікардію, тому м-холіноблокатори ефективно усувають рефлекторну брадикардію при стимуляції блукаючого нерва (наприклад, барорецепторної рефлекс, окулокардіальний рефлекс, роздратування очеревини). М-холіноблокатори в низьких дозах викликають минуще уповільнення серцевого ритму, тому що вони не є чистими антагоністами і можуть незначною мірою стимулювати периферичні м-холінорецептори. М-холіноблокатори полегшують проведення через атріовентрикулярний (AB) вузол, що проявляється укороченням інтервалу PR на ЕКГ і використовується для лікування АВ-блокад на тлі підвищеної активності блукаючого нерва, але іноді викликає передсердні

ТАБЛИЦЯ 11-1 . Ефекти м-холіноблокаторів





Рис. 11-1. Структури м-холіноблокаторів

аритмії і вузлові ритми. М-холіноблокатори дуже незначно впливають на функцію шлуночків і тонус периферичних судин, оскільки незважаючи на достатню кількість холино-рецепторів ці області практично позбавлені прямої холінергічної іннервації. У великих дозах м-холіноблокатори викликають розширення судин шкіри (атропіновий прилив).

Б. Система дихання. М-холіноблокатори інгібують секрецію залоз слизової оболонки дихальних шляхів від носа до бронхів; до появи мало що дратують слизову оболонку інгаляційних анестетиків цей ефект був особливо важливий. М-холіноблокатори розслаблюють гладкі м'язи бронхів, що знижує опір дихальних шляхів і збільшує анатомічне "мертвий простір". Цей феномен найбільш виражений при наявності хронічного обструктів-ного захворювання легенів і бронхіальної астми.

В. Центральна нервова система. Різні м-холіноблокатори залежно від дози можуть викликати широкий спектр психічних відхилень - від депресії до стимуляції. Стимуляція проявляється психомоторним збудженням, занепокоєнням і галюцинаціями, депресія - седативним ефектом і амнезією. Физостигмин, проникаюче через гематоенцефалічний бар'єр антихолінестеразних засіб, усуває дію м-холіноблокаторів на ЦНС.

Г. Шлунково-кишковий тракт. М-холіноблокатори пригнічують секрецію слинних залоз. Вони також інгібують шлункову секрецію, але для цього потрібні великі дози препаратів. Знижуючи рухову і перистальтичних активність ШКТ, м-холіноблокатори уповільнюють спорожнення шлунка і знижують тонус нижнього стравохідного сфінктера.
трусы женские хлопок
М-холіноблокатори не мають особливих переваг перед іншими засобами при використанні їх з метою профілактики аспірації-ційної пневмонії (див. "Випадок з практики", гл. 15).

Д. Очі. М-холіноблокатори викликають мідріаз (розширення зіниці) і циклоплегія (параліч акомодації, очей встановлюється на дальню точку бачення); при системному застосуванні гострий напад глаукоми зазвичай не виникає.

E. Сечостатева система. М-холіноблокатори знижують тонус гладких м'язів сечоводів і сечового міхура, що може призвести до затримки сечі, особливо у літніх чоловіків з гіпертрофією передміхурової залози.

Ж. Терморегуляція. Придушення секреції потових залоз викликає підвищення температури тіла (атропіновая лихоманка).

3. Імунологічна гіперчутливість. Зниження внутрішньоклітинного цГМФ створює теоретичні передумови для застосування м-холіноблокаторів для лікування реакцій гіперчувстві-

ності (алергії), але клінічно ці препарати неефективні.

Окремі м-холіноблокатори

Атропін Структура

Атропін - це третинний амін, що представляє собою складний ефір тропової кислоти (ароматична кислота) і тропіну (органічне підстава). Активна натуральна лівообертальна форма (L-форма), але на практиці застосовують синтетичну рацемічну суміш.

Доза і форма випуску

Для премедикації атропін вводять в / м або в / в у дозі 0,01-0,02 мг / кг, звичайна доза для дорослих становить 0,4-0,6 мг. При лікуванні тяжкої брадикардії може знадобитися до 2 мг. У табл. 10-3 вказані дози для зменшення побічних ефектів антихолінестеразних засобів при усуненні дії антидеполяризуючих міорелаксантів. Атропіну сульфат випускають у розчинах різної концентрації.

Застосування

Атропін робить сильний вплив на серце і гладкі м'язи бронхів, з усіх м-холіноблокаторів він найбільш ефективний для лікування брадіаритмій. При ІХС тахікардія, викликана введенням атропіну, посилює ішемію міокарда через підвищення потреби міокарда в кисні і зниження доставки кисню. Похідне атропіну, ипратропиум бромід, яке випускається у формі дозованого аерозолю для інгаляцій, застосовують для лікування бронхоспазма. Розчин ипратропиума для інгаляцій (0,5 мг в 2,5 мл) особливо ефективний для лікування і профілактики нападів бронхоспазму при ХОЗЛ у поєднанні з?-Адреноміметиком (наприклад, Албутерол). Незважаючи на те що атропін (третинний амін) легко проникає через гематоенцефалічний бар'єр, в стандартних дозах він мало впливає на ЦНС. Після застосування атропіну в післяопераційному періоді може спостерігатися легка амнезія, а його передозування чревата психомоторним збудженням. У дозі 0,01-0,02 мг / кг внутрішньом'язово атропін пригнічує секрецію слинних залоз. При закритокутовій глаукомі, гіпертрофії передміхурової залози і обструкції шийки сечового міхура атропін застосовують з особливою обережністю.

Скополамин Структура

Скополамин відрізняється від атропіну наявністю додаткового кисневого містка в складі органічного підстави, що називається скопин.

Доза і форма випуску

Доза скополамина для премедикації ідентична дозі атропіну, препарат вводять в / м. Скополамина бромід випускають у розчинах, що містять 0,3 мг, 0,4 мг і 1 мг в 1 мл.

Застосування

Скополамин в порівнянні з атропіном сильніше пригнічує секрецію слинних залоз і виражено діє на ЦНС. При використанні в клінічних дозах зазвичай виникає сонливість і амнезія, хоча в деяких випадках препарат викликає занепокоєння і делірій. Седативний ефект є додатковою перевагою для застосування з метою премедикації, але при коротких операціях препарат ускладнює пробудження. Скополамин використовують також для профілактики захитування в транспорті. Липофильность скополамина дозволяє використовувати його у вигляді трансдермальних лікарських форм. Скополамин значно утрудняє відтік рідини з передньої камери ока, тому його не слід застосовувати при закритокутовій глаукомі.

Глікопірролат Структура

Глікопірролат - це синтетична четвертичная амонієва сіль, де місце тропової кислоти займає мигдальна.


Доза і форма випуску

Глікопірролат призначають у дозах, що становлять половину від дози атропіну. Наприклад, для премедикації вводять 0,005-0,01 мг / кг, звичайна доза для дорослих дорівнює 0,2-0,3 мг. Глікопірролат для ін'єкцій випускають у вигляді розчину, що містить 0,2 мг / мл.

Застосування

Так як четвертичная амонієва сіль не проникає через гематоенцефалічний бар'єр, Глік-пірролат практично не робить впливу на

центральну нервову систему і очі. З усіх м-холіноблокаторів глікопірролат є найпотужнішим інгібітором секреції слинних залоз і залоз слизової оболонки дихальних шляхів. Тахікардія виникає при введенні препарату в / в, але не в / м. Глікопірролат має більшу тривалість дії, ніж атропін (2-4 год і 30 хв після в / в ін'єкції відповідно).

Випадок з практики: центральний антихолінергічний синдром

Літню хворого готували до планової енуклеації сліпого хворобливого очі. Для премедикації використовували 0,4 мг скополамина в / м. У передопераційної хворий став збудженим і дезорієнтованим. З інших медикаментів хворий отримував тільки очні краплі 1% розчину атропіну.

Скільки мг атропіну міститься в 1 краплі 1% розчину?

У 100 мл 1% розчину міститься 1 г розчиненої речовини, в 1 мл - 10 мг. Очні піпетки різних фірм мають різний діаметр сопла, але в середньому 20 крапель становлять 1 мл. Отже, в 1 краплі міститься 0,5 мг атропіну.

Яким чином очні краплі потрапляють в кров?

Швидкість всмоктування через судини Кон'юнктів-вального мішка ідентична швидкості всмоктування при підшкірній ін'єкції. Через слизову оболонку носослізного протоки всмоктування відбувається ще швидше.

Яка клінічна картина отруєння м-холиноблокаторами?

При отруєнні м-холиноблокаторами уражається кілька систем органів. Центральний антихолінергічний синдром являє собою розлади з боку ЦНС - від втрати свідомості до галюцинацій. Психомоторне збудження і делірій у літнього хворого цілком укладаються в картину синдрому. Крім психічних відхилень спостерігаються сухість у роті, тахікардія, почервоніння шкіри ("атропіновий приплив"), лихоманка і порушення зору.

Які препарати потенціюють дію м-холіноблокаторів і сприяють розвитку центрального антихолинергического синдрому?

Трициклічніантидепресанти, протигістамінні засоби і нейролептики можуть потенціювати побічні ефекти м-холіноблокаторів.

Який препарат є специфічним антидотом при передозуванні м-холіноблокаторів?

Антихолінестеразні засоби опосередковано підвищують кількість ацетилхоліну, який конкурує з м-холіноблокаторами за м-холінорецеп-тори. Неостігмін, піридостигмін і едрофонія - це четвертинні амонієві солі, які не проникають через гематоенцефалічний бар'єр. Фізо-стігмін, навпаки, являє собою жиророзчинний третинний амін, легко проникає через гематоенцефалічний бар'єр, тому його застосовують для лікування центрального антихолинергического синдрому. Початкова доза становить 0,01-0,03 мг / кг, через 15-30 хв її можна повторити.

Скасовувати чи операцію в цьому випадку?

Енуклеація хворобливого сліпого ока - це досить проста операція, яка виконується в плановому порядку. Одним з найважливіших для планових втручань є питання, наскільки оптимально стан хворого до моменту операції. Іншими словами, чи можливо, скасувавши операцію, призначити будь-яке лікування, яке поліпшить стан хворого. Наприклад, якщо передозування м-холіноблокаторів супроводжується вираженою тахікардією, розумним буде відкласти операцію. У той же час, якщо соматичні симптоми відсутні, а физостигмин усуне психічні розлади, то операцію можна виконати.
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
Інформація, релевантна " М-холіноблокатори "
  1. 5.4. Дисфункціональні розлади біліарного тракту (ДРБТ)
    Цілі медикаментозної терапії: 1. відновлення продукції жовчі 2. відновлення рухової функції жовчного міхура 3. відновлення тонусу сфінктерного апарату При виборі препаратів необхідно враховувати тип ДРБТ, вихідний тонус жовчного міхура і сфінктерного апарату. Жовчогінну терапію при ДРБТ необхідно проводити тривало, переривчастими курсами, поєднуючи жовчогінні
  2. 5.7. Синдром роздратованого кишечника (СРК)
    Лікарську терапію призначають з урахуванням переважання тих чи інших клінічних симптомів СРК. СРК з переважанням абдомінальних болів і здуття живота: 1. Селективні М-холіноблокатори: - Гіосціна бутілбромід (бускопан) (драже 10 мг): всередину по 10-20 мг 3-4 р / добу з невеликою кількістю рідини при болях в животі протягом 2-х тижнів. 2. Селективні спазмолітики застосовують до
  3.  7.1. КРОПИВ'ЯНКА
      Кропив'янка - загальна назва групи захворювань, основним клінічним симптомом яких служать минущі еритематозні сверблячі волдирная елементи розміром від кількох міліметрів до декількох сантиметрів, чітко відмежовані і підносяться над поверхнею шкіри. Класифікацій За тривалістю: - Гостра кропив'янка триває менше 6 тижнів - Хронічна кропив'янка
  4.  «Бронхіальна астма»
      Бронхіальна астма-хронічне рецидивуюче захворювання з переважним ураженням дихальних шляхів. Характеризується зміненої реактивністю бронхів. Обов'язковою ознакою хвороби є напад задухи та / або астматичний статус. Виділяють дві форми бронхіальної астми - імунологічну і неімунне - і ряд клініко-патогенетичних варіантів: атонічний,
  5.  Виразкова хвороба
      ніеЯ ™ «2 ^ 51БгТОЛЕЗНЬ (ВХ) ~ хР ° ническое, рецидивирующее захворювань-с ^ і ™ м ™ ^ рогр ° сірованіе 'м ° РФологіческім субстратом якого SSi ^ 3? УЮЩаЯ виразка * елУДка або дванадцятипалої кишки, віз-S ™? Р ВІЛ ° 'На Ф ° Чи не гастриту; викликаного інфекцією HP. докоіннпй ТЛ! виникає внаслідок розладів нейрогуморальної і ен-SZET се1Феторних і моторних процесів, а також нару-ЯКв? т! Г механізмів
  6.  Лікування
      При хронічному гастриті лікування призначається з урахуванням клінічних проявів і фази захворювання (загострення або ремісія), кислотоутворюючої функції і морфологічних особливостей слизової оболонки шлунка. Велике значення має лікувальне харчування. У період загострення захворювання харчування має бути до 6 разів на добу, хімічно, механічно і термічно щадним. При стихании запального
  7.  ГОСТРІ ОТРУЄННЯ
      Отруєння (інтоксикації, гострі передозування) - патологічні стани, викликані дією токсичних речовин екзогенного походження при будь-яких шляхах їх надходження в організм. Важкість стану при отруєнні обумовлена ??дозою отрути, шляхом його надходження, часом експозиції, преморбідним фоном хворого ускладненнями (гіпоксія, кровотеча, судомний синдром, гостра
загрузка...

© medbib.in.ua - Медична Бібліотека
загрузка...