загрузка...
Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »

Хірургія коронарних судин

Величезне значення для медицини ХХ в. мало вивчення проблем хірургічного лікування хронічної ішемічної хвороби серця. Для реваскуляризації міокарда були запропоновані операції з метою поліпшення обміну серцевого м'яза або збільшення коронарного кровотоку. Перші спроби таких операцій були зроблені в експерименті. Так, розробити реконструктивні операції на коронарних артеріях спробував В.П. Деміхов (1953) і майже в один час з ним канадець Г. Мюррей (1953). Вони створювали анастомози між внутрішніми грудними і коронарними артеріями, причому для з'єднання внутрішньої грудної артерії з однією з головних коронарних гілок В.П. Деміхов використовував так звану безшовну техніку (канюлі), в результаті в дослідах на собаках була показана принципова можливість відновлення коронарного кровообігу.

Наступні експерименти з використанням безшовної техніки судинних анастомозів і різних видів коронарної перфузії, проведені зарубіжними (Таль та ін, 1956; Джуліан і ін, 1957; Де Беки, Хенлі, 1961; Елліс, Кулі , 1961; Арнульф, 1962) і вітчизняними хірургами (Р.А. Стегайло, 1962; Л.А. Цой, 1962, 1965; В.І. Пронін, Н.Б. Доброва, 1965; В.В. Амосова, 1966 ), не привели до відчутного прогресу. Правда, один з результатів виявився важливим: безшовна техніка створення судинних анастомозів не ввійшла в клінічну практику, а залишилася долею експериментальної хірургії.

Іншим напрямком пошуків було вивчення можливості використання для оздоровлення коронарних артерій операції ендартеректомії (інтімтромбектоміі). Подібні експерименти першим провів на собаках Мей (1957). Правда, майже одночасно з ним Бейлі (1956) застосував вишкрібання атеросклеротичних бляшок у людини. Потім Бейлі (1957), а слідом за ним і інші хірурги (Кеннон, 1958; Мей, 1958; Готтесмана, 1958; Сатінскій, 1959; Сабістон, 1960) виробляли ендартеректоміі коронарних артерій за допомогою спеціальної маленької кюретки, введеної в посудину для руйнування атеросклеротичних бляшок. Такі операції робили і в нашій країні.

У 1961 р. В.І. Пронін і Л.С. Зінгерман в Інституті серцево-судинної хірургії справили операцію прямої відкритої ендартеректоміі з передньої міжшлуночкової артерії у 46-річного хворого. Ця операція, названа її авторами «кюретаж коронарної артерії», була однією з перших успішних спроб проведення подібних втручань у світі. Пізніше американськими хірургами була запропонована ендартеректомія з коронарної артерії в поєднанні з пластичним розширенням області стенозу.

Хоча коронарна ендартеректомія (інтімотромбектомія) і стала певним досягненням хірургії, все ж її результати не можна було визнати задовільними. Не зрадили положення і такі доповнення до ендартеректоміі, як вшивання венозної латки в дефект вінцевої артерії (Сеннінг, 1961) або часткове висічення зміненої коронарної артерії і заміщення дефекту в стінці артерії латкою з вени або перикарда (Еффлер, 1967). Ці втручання теж не виправдали себе, і в результаті від них відмовилися.

Найбільшу увагу привернули операції, які в 30-50 рр.. з певним успіхом використовувалися (або могли використовуватися) в клінічних умовах з метою посилення колатерального кровопостачання серця. Це насамперед операція, розроблена італійським хірургом Фієски (1939) і яка полягала у двосторонній перев'язці внутрішніх грудних артерій з метою збільшення кровотоку до перикарду і серця. Іншу операцію, запропоновану вітчизняним рентгенологом Г.А. Рейнбергом (1953), здійснив хірург Е.Л. Березів (він проробив її у трьох хворих, 1956). Суть операції полягала в абдоміналізаціі серця, створенні своєрідного «вікна» в сухожильной частини діафрагми з метою звільнення серця від витрати енергії на подолання негативного тиску в порожнині перикарда. Нарешті, була запропонована операція Томпсона-Райсбека - розпорошення в порожнині перикарда 1,5 г тальку з метою створення васкуляризованих спайок між перикардом і епікардом і реваскуляризації міокарда.

Ці операції в кінці 50-х рр.. застосовувалися досить широко. Так, в Інституті грудної хірургії, за даними 15 лютого 1960 р., було вироблено 120 двосторонніх перев'язок внутрішніх грудних артерій з 70% позитивних результатів і 3% летального результату. Тут виробляли і поєднані операції (Фієски і Томпсона-Райсбека), а також операції при гострих інфарктах міокарда. Крім того, використовувалася операція перев'язки внутрішньої грудної артерії.

Важливу роль в хірургічному лікуванні ішемічної хвороби серця зіграв в нашій країні А.Н. Бакулев (1961), послідовно виступав за використання хірургічних методів лікування хворих як з хронічною коронарною недостатністю, так і з гострим інфарктом міокарда. Він запропонував виробляти комбіновану операцію - перев'язку внутрішніх грудних артерій для поліпшення коронарного кровообігу найближчим після операції час і потім - кардіоперікардіопексію: обидва цих втручання виконували внеплевральном. Операцію Фієски виробляли в Ленінграді - В.І. Колесов (до 1961 р. - 170 хворих), у Донецьку - К.Т. Овнатанян (більше 20 хворих), у Києві - Н.Є. Дудко (56 хворих), в Куйбишеві - С.Л. Либов (54 хворих) та ін Варто додати, що в 1963 р. А.Н. Бакулєва і його учнями була виконана перша реконструктивна операція на коронарної артерії - ендартеректомія з передньої міжшлуночкової артерії з успішним віддаленим результатом.

Для лікування ішемічної хвороби серця (стенокардії, викликаної атеросклерозом вінцевих артерій) пропонувалися і використовувалися такі методи, як перев'язка внутрішніх грудних артерій, штучно викликаний перикардит, підшивання до поверхні серця різних органів і тканин (оментокардіопексія, еюнокардіопексія та ін.) У 1945 р. А. Вайнберг в Монреалі описав імплантацію внутрішньої грудної артерії (ВГА) в міокард лівого шлуночка: гілки ВГА залишалися відкритими з метою формування комунікацій з коронарними артеріями і збільшення колатерального кровотоку. Ця операція була виконана деяким хворим, але ефект не виправдав очікувань, і в підсумку від подібних втручань довелося відмовитися.
трусы женские хлопок


Клінічний досвід вітчизняних і зарубіжних хірургів підтвердив неефективність пересадки мобілізованої внутрішньої грудної артерії в товщу міокарда (A. Вайнберг), а також таких втручань, як асептичний екзоперікардіт (Г.Д. Миш), оментокардіопексія, перікардіокардіопексія , пульмонокардіопексія, діафрагмокардіопексія і т.д. Всі ці операції були спрямовані проти недостатності кровопостачання міокарда і на створення додаткового припливу крові. Однак більшість цих методів лише побічно покращували кровопостачання міокарда.

Надзвичайно важливий крок у вирішенні цієї проблеми був зроблений в нашій країні. Після серії експериментів ленінградський хірург В.І. Колесов (1964) вперше у світі успішно здійснив оригінальну операцію - накладення коронарної-грудного (маммарно-коронарного) анастомозу. Підкуповувала простота виконання розробленої ним операції - у хворих з повною атеросклеротичної непрохідністю коронарних артерій обхідний коронарної-грудної анастомоз створювався звичайним способом, без штучного кровообігу і без застосування засобів попередження фібриляції серця. Операція поєднувалася з імплантацією внутрішньої грудної артерії в міокард, що створювало два джерела кровопостачання - коронарної-грудної анастомоз і колатералі всередині м'язового тунелю, що виникали за рахунок регенерації дрібних гілок внутрішньої грудної артерії.

В.І. Колесов вперше виконав прямий маммарно-коронарний анастомоз з використанням зшиває апарату і без штучного кровообігу. Потім він же (1968) вперше в світі наклав маммарно-коронарний анастомоз хворим з гострими порушеннями коронарного кровообігу (включаючи свіжий інфаркт міокарда), і результати операції були хорошими. У подальшому оперативного лікування були піддані кілька хворих в передінфарктному стані і навіть з гострим трансмуральний інфаркт міокарда.

До 1971 В.І. Колесов зробив за своєю методикою більше 400 операцій для тяжкохворих, причому в більшості своїй з хорошими результатами. В інших хірургічних клініках країни, починаючи з 1960 р., теж вивчали шляхи реваскуляризації міокарда, однак при хронічної та гострої коронарної недостатності продовжували використовуватися в основному комбіновані операції Фієскі-Томпсона-Райсбека. І лише на початку 70-х рр.. при атеросклерозі коронарних артерій хірурги почали використовувати операції обхідного шунтування із застосуванням аутовенозного трансплантата.

Наприкінці 60-х - початку 70-х рр.. все більшого поширення в різних країнах набула операція аортокоронарного шунтування за допомогою аутовенозного трансплантата. Можливість проведення подібних операцій довів ще канадський хірург Г. Мюррей (1940; 1952). Пізніше Л. Соувадж та інші (1963) в дослідах на собаках створили аутовенозного шунт між висхідною або низхідною частиною аорти та обвідної гілкою лівої вінцевої артерії. З цією метою иссекали зовнішню яремну вену і один кінець її вшивали в аорту (спадну або висхідну її частину), а інший кінець з'єднували з обвідної гілкою (анастомоз кінець в бік), яку проксимальніше анастомозу перев'язували. У результаті кров з аорти по створеному аутовенозного шунту надходила в огибающую гілка лівої коронарної артерії, підтримуючи в ній кровообіг.

З кінця 60-х рр.. почалося застосування аутовенозного аортокоронарного шунтування в клініці. Першу таку операцію зробив у Клівленді (США) працював там аргентинський хірург Р. Фавалоро (1967): у якості вільного трансплантата він використовував велику підшкірну вену стегна. Незабаром Фавалоро і працювали разом із ним американські хірурги Еффлер і Гровс стали зачинателями нового методу, представили матеріали про великому числі успішно проведених операцій аортокоронарного шунтування.

Нова, піонерська операція Фавалоро (хоча пріоритет у нього оскаржували американський хірург Д. Сабістон, який, за його словами, справив перший аортокоронарне шунтування з використанням підшкірної вени стегна 4 квітня 1962, але не отримав позитивного результату, і американський хірург Кан, який заявляв, що він справив таку операцію в 1966 р., роком раніше, ніж Фавалоро) ознаменувала становлення оригінального напряму в хірургії коронарних артерій. Еффлер, Фавалоро і Гровс виробляли аутовенозне аортокоронарне шунтування в умовах штучного кровообігу, що знижувало небезпека фібриляції шлуночків серця. Операція ця виявилася значно досконаліше часткового висічення стінки коронарної артерії і вшивання в отриманий дефект латки, матеріалом для якої служив шматочок вени або перикарда.

Подібні втручання, починаючи з 1970 р., у ВНДІ клінічної та експериментальної хірургії стали виконувати Б.В. Петровський, М.Д. Князєв, Б.В. Шабалкін та інші, а в Інституті серцево-судинної хірургії - В.І. Бураковський, А.В. Покровський і т.д. Проведення таких операцій стало можливим після появи надійних методів дослідження, особливо селективної коронарографії і лівої вентрикулографії, що дозволяли встановити тип кровопостачання серця, характер і локалізацію ураження коронарних артерій, стан коронарного колатерального кровообігу і т.д. Коронарографіческое обстеження стало вирішальним при відборі хворих для оперативного лікування, при визначенні показань до операції, виборі об'єму хірургічного втручання та хірургічної тактики. При цьому в якості венозного трансплантата частіше використовувалася велика підшкірна вена стегна, а пізніше стали використовувати ще і глибоку артерію стегна. Однак В.І. Колесов (1971) застосував як судинного трансплантата резектувати сегмент поверхневої стегнової артерії. Ще раніше (1964) він же почав використовувати в реконструктивної хірургії коронарних судин внутрішню грудну артерію, а потім цей метод стали застосовувати і зарубіжні, і вітчизняні хірурги.

Успіх перших 200 операцій, пророблених у ВНДІ клінічної та експериментальної хірургії в 1970-1976 рр.. (Їх виконували із застосуванням екстракорпорального кровообігу і кардіоплегії і в частині випадків з Ендартеректомія з коронарних артерій) був безсумнівним.
Це дозволило сформулювати (М.Д. Князєв, Р.А. Стегайло) головні принципи реконструктивної коронарної хірургії: застосування поздовжньої серединної стернотоміі; можливість використання в будь-який момент апарату штучного кровообігу; неприпустимість застосування штучного кровообігу, якщо пережатие коронарної артерії або зсув серця не викликає порушень його ритму; обов'язкова прохідність дистальних відділів коронарних артерій нижче анастомозу; можливість поєднання аортокоронарного шунтування з Ендартеректомія при сегментарної оклюзії коронарної артерії нижче анастомозу; можливість анастомозу коронарної артерії (при її стенозі) з аутовеной або аутоартеріей по типу кінець в бік або (при повній оклюзії) за типом кінець в кінець з використанням спеціального бужа; перевага аутоартеріі (глибокої артерії стегна) як пластичного матеріалу; обов'язковість вимірювання об'ємного кровотоку в аортокоронарне шунті.

На XXIV конгресі Міжнародного товариства хірургів (Москва, 1971) особливо наголошувалося, що хірургічні втручання на коронарних артеріях відкривають нові перспективи в лікуванні артеріосклеротіческой уражень серця. Говорилося, зокрема, про доцільність не тільки аортокоронарного шунтування, а й виправлення супутніх дефектів, таких як аневризма шлуночка або поразка клапанного апарату. В якості механічного засобу поліпшення коронарного кровообігу, яке можна було безпечно використовувати протягом декількох днів, рекомендувався внутрішньоаортальної балонний насос, який працював від пневматичного (гелиевого) двигуна: його через стегнову артерію вводили в спадну частину грудної аорти.

  Аналіз розвитку проблем коронарної хірургії говорить про багатоваріантних підходах експериментаторів і клініцистів. Історія хірургічного лікування грудної жаби почалася тільки після впровадження в клінічну практику способів прямої реваскуляризації міокарда, заснованих на відновленні втраченого кровотоку в коронарних артеріях серця. У подальшому операція аортокоронарного шунтування стала операцією вибору в лікуванні хворих з ішемічною хворобою серця і стенокардією: це найбільш часта операція на серці, виконувана в усьому світі у сотень тисяч хворих щороку. При цьому встановлено, що летальність в звичайних випадках не досягає і 1%, а віддалені результати є цілком задовільними.

  Нагадаю, що піонерами хірургічного лікування гострої артеріальної непрохідності були російські хірурги І.Ф. Сабанеев (1895) і Р.Р. Шкідливий (1897). З певним успіхом операції емболектоміі (за різними методиками) робилися в першій половині ХХ в. (Француз Г. Лабей, 1911; швед Е. Кей, 1911; німець Г. Бауер, 1913; російські Г.М. Давидов, 1930; П.І. Файтельберг, 1934; А.В. Гуляєв, 1940 і ін) . Проте єдиної думки про тактику хірургічного лікування емболій магістральних артерій кінцівок в першій половині ХХ в. не існувало. Одні хірурги віддавали перевагу емболектоміі, інші - артеріектоміі, особливо в пізні терміни (цієї точки зору дотримувалися, зокрема, Р. Леріш, 1933, В.А. Жмур, 1940), а третє і зовсім виступали за консервативне лікування і відмова від операцій.

  Наприкінці 40-х - початку 50-х рр.. фахівці з судинної хірургії зайнялися оперативним лікуванням атеросклеротичних уражень. Д. Дос Сантос (1947) зробив ендартеректомію при атеросклеротичному ураженні артерій кінцівок. Д. Канлін (1948) запропонував аутовенозне шунтування при облітерації стегнової артерії. Р. Гросс (1949) виконав першу гомотрансплантацію артерії. Велику роль зіграло, як уже зазначалося, впровадження в 50-60-х рр.. синтетичних артеріальних протезів, що дозволили проводити радикальні відновні операції на аорті та магістральних артеріях. Важливе значення мало винахід балонного катетера (Т. Фогарті, 1962) для видалення емболу і так званого продовженого тромбу.

  Все це зумовило значне розширення можливостей надання радикальної допомоги хворим з емболіями і гострими тромбозами аорти та магістральних артерій. У нашій країні успішні операції з приводу цієї патології стали проводитися вже з початку 60-х рр.. (Б.В. Петровський, 1960; П.І. Андросов, 1960; В.С. Савельєв, С.В. Ринейскій, 1961 та ін.) Зокрема, для емболектоміі був використаний метод вакуум-екстракції поліетиленовими катетерами, які проводилися через легкодоступні поверхнево розташовані артерії (Г.Л. Ратнер, 1964; В.С. Савельєв та ін, 1965; Б.В. Петровський та ін, 1966). Втім, подальша практика показала, що цей метод по своїй ефективності поступався іншим і незабаром від нього відмовилися.

  По-справжньому тріумфальний успіх мало застосування катетера Фогарті (у тому числі і при емболії біфуркації аорти, І.А. Беліченко та ін, 1969): кровообіг в кінцівки вдавалося відновлювати в 90-95% випадків. Застосування балонного катетера дозволило відмовитися від прямих методів емболектоміі і зробило це оперативне втручання більш ефективним і менш травматичним.

  Об'єктом постійної уваги хірургів залишалися і пошкодження периферичних артерій. Правда, розробка методів хірургічного лікування при таких захворюваннях мала принципові особливості. Порівняно малий діаметр судин, особливості регуляції їх тонусу, анатомічна і функціональна зв'язок з артеріолами і капілярами, схильність до дифузним поразок - все це диктувало необхідність комплексного обстеження хворих та застосування комбінованих способів лікування (наприклад, відновлювальні операції на судинах поєднували, як правило, з симпатектомію ). І все ж результати, особливо віддалені, залишали бажати кращого.

  А.Н. Філатов (1957) зробив першу у країні ендартеректомію (інтімотромбектомію). З тих були використані різні варіанти цієї операції. Перевагу було віддано напівзакритої методикою як менш травматичною. При цьому відновлення кровотоку вдавалося домогтися не більше ніж в 75% випадків. Ендартеректомію вважали особливо цінною для включення в кровотік глибокої артерії стегна. 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "Хірургія коронарних судин"
  1.  2.5. Неускладнена Q-ІНФАРКТ МІОКАРДА
      хірургії, при утрудненому судинному доступі, а так само при очікуваній різниці в часі між передбачуваним стартом ТЛТ і роздуванням балончика в інфаркт-зв'язаної артерії більш ніж 60 хвилин. Показання до ТЛТ-розвивається інфаркт міокарда з підйомом сегмента ST> 0,1-0,2 mv не менше ніж у двох відведеннях, свіжа блокада лівої ніжки пучка Гіса, давність від початку нападу не більше 12 годин,
  2.  Стенокардія
      хірургії (шунтування, трансміокардіальная лазерна реваскуляризація). Корекція факторів ризику повинна проводитися у всіх хворих і на будь-якому етапі розвитку захворювання. Куріння - важливий фактор ризику ІХС; необхідно домагатися стійкого відмови від куріння. Часто для цього потрібна участь кваліфікованого психолога або психотерапевта. Істотну допомогу може надати терапія
  3.  БІЛЬ У ЧЕРЕВНОЇ ПОРОЖНИНИ
      хірургічний живіт », який так часто чується в палаті невідкладної допомоги, неприйнятний через його часто вводить в оману додаткового сенсу. Найбільше число «гострих животів» може не вимагати хірургічного втручання, а самі помірні болі в черевній порожнині можуть служити показанням до невідкладного втручання. Будь хворий з нещодавно виникла болем в черевній порожнині для
  4.  . БІЛЬ У ОБЛАСТІ СПИНИ І ШИЇ
      хірургічної операції виявилося, що корінець спинномозкового нерва придавлений до основи або до верхньої стінці міжхребцевого каналу гіпертрофованої верхньої або нижньої суглобової поверхнею. Форамінотомія і фасетектомя усунули симптоми у 12 з 15 прооперованих хворих. Collier використовував денервацію суглобових поверхонь поперекового хребця шляхом руйнування нервів, іннервують
  5.  КАТЕТЕРИЗАЦІЯ порожнин серця та ангіографії
      хірургічне лікування Крім того, за останні п'ять років методики виконання катетеризації порожнин серця були настільки вдосконалені, що в даний час набуло широкого поширення використання їх у лікувальних планах. Показання к. проведення діагностичних досліджень Групи захворювань, при яких показана діагностична катетеризація порожнин серця, наведені в
  6.  Клапанними вадами СЕРЦЯ
      хірургічного втручання, закінчується смертю протягом 2-5 років. В економічно слабо розвинених областях, зокрема на Індійському субконтиненті, в Центральній Америці, на Близькому Сході, є тенденція до більш швидкого прогресування захворювання: тут часто спостерігають появу клінічних симптомів у віці 20 років. З іншого боку, в США, Західній Європі все частіше виявляється
  7.  Ішемічна хвороба серця
      хірургічної бригади. 3. Виникнення оклюзії протягом року після операції спостерігається у 10-20% хворих з венозними шунтами, надалі протягом 5-7 років частота реокклюзіі становить близько 2% на рік, після цього терміну - близько 5%. Частота реокклюзіі нижче, якщо як шунта використовують внутрішню грудну артерію .. Серед хворих з оклюзії лівої передньої низхідної вінцевої артерії
  8.  ХВОРОБИ ЩИТОВИДНОЇ ЗАЛОЗИ
      хірургічну операцію, а також хворі з хворобою Хашимото надзвичайно чутливі до блокуючого дії йодиду, і при хронічному прийомі йодидів у них розвивається гіпотиреоз. Точно так само високу чутливість виявляє і щитовидна залоза плоду, і тому щоб уникнути зобного гіпотиреозу у плода вагітні жінки не повинні отримувати великих доз йодиду. Йодид у великих дозах може
  9.  Судинних захворювань головного мозку
      хірургічний шок, сенситивний каротидний синус, виражена постуральна гіпотензія VIII. Ускладнення артеріографії IX. Мігренозна аура з персистуючим дефіцитом X. Синдром вклинення в отвір мозочкового намету, великий потиличний отвір, фальціального вклинения XI. Гіпоксія XII. Різні причини: радіоактивне або рентгенівське опромінення, бічне здавлення
  10.  Акушерські кровотечі
      хірургічні маніпуляції до підвищення АТ, зменшення гіповолемії, поліпшення згортання крові за рахунок проведення інфузійно-трансфузійної терапії; на 3-му, завершальному етапі операції, видаляють матку (екстирпація або надпіхвова ампутація). Л.М.Коміссарова (1998) запропонувала систему профілактичних заходів і тактику ведення хворих з кровотечею при абдомінальному розродженні. Профілактика
загрузка...

© medbib.in.ua - Медична Бібліотека
загрузка...