Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
ГоловнаМедицинаОнкологія
« Попередня Наступна »
Лекції. Матеріали XIV Російського онкологічного конгресу, 2010 - перейти до змісту підручника

ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ ПЕРВИННО операбельними раку молочної залози

С.М. Кравець, С.Н. Блохін, К.П. Лактіонов, І.Ю. Коротких,

Х.С. Арсланов, О.Д. Кім, А.В. Василевська

РОНЦ ім. М.М. Блохіна РАМН, Москва

Мета

Повідомлення: аналіз сучасних тенденцій в хірургічному лікуванні раку молочної залози (РМЗ).

Визначення

Під первинно операбельним РМЗ ми розуміємо рак I-II стадій.

Захворюваність і смертність

У Росії в структурі онкологічної захворюваності жінок РМЗ займає 1 місце. Захворюваність і смертність від цієї хвороби за 30 років зросли в 4 рази: в 1970 р. стандартизовані показники захворюваності та смертності на 100 000 населення становили 9,6 і 4,2 ??[1]; в 2000? 38,3 і 17,2 відповідно. За наступні 7 років можна відзначити подальше зростання захворюваності, і стабілізацію смертності (див. ріc. 1). У 2007 р. в Росії РМЗ діагностовано у 51 865 жінок, померли від цієї хвороби 23 064 хворі [2].



Рис. 1.

РМЗ в РФ: 4-кратне зростання за 30 років

: що далі?

Органосохраняюшее лікування

Поряд з модифікованою радикальної мастектомії в даний час органозберігаюче лікування РМЗ стало одним із загальноприйнятих стандартів місцевого лікування. У Росії до цих пір існують проблеми з впровадженням цього методу в практику, з одного боку,? нез'ясовний консерватизм, коли органозберігаючі операції не виконуються зовсім, з іншого боку,? невміле застосування методу, що супроводжується надзвичайно високою частотою місцевих рецидивів (20,68% за 3 роки, 6). У РОНЦ РАМН органозберігаючі операції виконують з 1970-х років, коли В.В.Вішнякова представила радикальну резекцію - органосохраняющую операцію при латеральних локалізаціях невеликих (до 3 см) пухлин. Операція полягала в клиновидном иссечении 1/3-1/4 обсягу молочної залози, що включає пухлина, єдиним блоком з шкірою, фасцією великого грудного м'яза і клітковиною I-III рівнів по Berg [7].

Можна виділити три типи органозберігаючих операцій:

1) Широкі клиновидні резекції (радикальна резекція, квадрантектомія).

2) лампектомія - економна резекція пухлини з найпростішими технічними рішеннями, що підвищують косметичность.

3) онкопластичною резекції - повною мірою використовують техніку пластичних операцій для відновлення форми залози і дефіциту об'єму (перевернутий «Т»,?-Пластика, переміщення клаптів, ендопротезування та ін.)

Для нас період виконання онкопластичною резекцій починається з 1990-х рр.., Коли була запропонована операція, яка використовує техніку перевернутого «Т», при нижніх локалізаціях пухлини [8; 9].

Основним і універсальним вимогою до органосохраняющим операціями є онкологічна безпеку, що має на увазі невисоку частоту місцевих рецидивів і відсутність провокування віддаленого метастазування.

Таблиця 1 ілюструє вплив деяких факторів на підвищення частоти місцевого рецидиву пухлини. Для органозберігаючих операцій характерна більш висока частота місцевих рецидивів, ніж для радикальних мастектомій. Більше того, у хворих, що мали місцевий рецидив, підвищується ймовірність дисемінації пухлини. Можлива двояке трактування цих результатів:

a) рецидивна пухлина є джерелом дисемінації пухлини,

b) до початку лікування хвороба вже була диссеминированной, місцевий рецидив є тільки маркером активності пухлинного процесу, отже, обсяг операції, проведення променевої терапії не мають значення для виживання хворих.

Як писали B.Fisher et al.: «Зв'язок між місцевим рецидивом і віддаленим метастазуванням не є причинного. Віддалені метастази виникають з рівною частотою як у хворих з органосохраняющей операцією, так і з мастектомією. Місцевий рецидив - провісник ризику, а не причина віддалених метастазів »[10].

Такий висновок справедливо тільки для адекватних операцій. Відсутність пухлини по краю резекції - найважливіший показник адекватності органозберігаючих операцій.
Meric F і співавт. [22] було показано, що так звані «позитивні» краю резекції є не тільки чинником, що підвищує ймовірність місцевого рецидиву.

Таблиця 1

Фактори, що підвищують ймовірність місцевого рецидиву при виконанні органозберігаючих операцій





У хворих з «позитивними» краями в 3,7 рази підвищується ймовірність розвитку віддалених метастазів і в 3,9 рази - ймовірність смерті від РМЗ, у порівнянні з хворими, що не мають елементів пухлини по краю резекції (див. табл. 2).

Ще один фактор, компрометуючий адекватність органозберігаючих операцій, - наявність пухлинних клітин в навколопухлинний судинах. За нашими даними наявність цього фактора, особливо за відсутності ад'ювантної хіміотерапії, підвищувало ймовірність розвитку віддалених метастазів у хворих після органозберігаючих операцій [23].

Органозберігаючі операції заслужено є одним із стандартів лікування раннього РМЗ, проте вони не завжди можуть забезпечити ефективність, рівну ефективності модифікованої РМЕ. Ретельний відбір хворих, контроль країв резекції, проведення променевої терапії - компоненти, що дозволяють проводити адекватне органозберігаюче лікування. Додаткові можливості органосохраняющего лікування виникають при проведенні неоад'ювантної терапії у випадках з відносно великими пухлинами, що не дозволяють відразу виконати органозберігаючі операцію.

Таблиця 2

Додаткові чинники, що підвищують ймовірність дисемінації пухлини при органозберігаючих операціях





Нерідко оскаржується можливість органозберігаючого лікування при центральній локалізації пухлини. На наш погляд, існують три проблеми при виконанні органозберігаючих операцій з приводу РМЗ центральної локалізації.

1. Після резекції центрального відділу залози просте ушивання рани легко призводить до вираженої деформації органу, щоб домогтися задовільного косметичного результату, необхідне знання спеціальних технічних прийомів.

2. Видалення соска і ареоли завдає додатковий косметичний збиток.

3. Рак Педжета через його внутрипротокового розповсюдження є в абсолютній більшості випадків неприйнятною моделлю для органозберігаючих операцій. Проте зовсім не варто поширювати характеристики раку Педжета на інші пухлини центральної локалізації.

У табл. 3 представлені віддалені результати органозберігаючого лікування РМЗ центральної локалізації. Щодо верхньої частини таблиці можна сказати, що частота місцевих рецидивів відповідає такою після органозберігаючих операцій РМЗ інших локалізацій. Нижня частина таблиці відноситься до органозберігаючого лікування при раку Педжета. Як відомо, гістологічно рак Педжета характеризується внутріепідермальних поширенням великих круглих або овальних пухлинних клітин з рясною блідою цитоплазмою і великими плеоморфна і гіперхромними ядрами. В даний час більшість авторів вважають, що клітини раку Педжета є клітинами протокового раку, що поширюються з які підлягають проток молочної залози в епідерміс соска. Ця позиція підтверджується наявністю підлягає внутрипротокового раку або інфільтративного протокового раку майже у всіх хворих [28]. Значне внутрипротоковое поширення раку Педжета є причиною високої частоти місцевих рецидивів (14-40% за 5-6 років).

Таблиця 3

Частота рецидивів при органозберігаючих операціях з приводу РМЗ центральної локалізації по CM Pezzi et al. [29] з додаваннями

.



Тільки в дослідженні Європейської організації з дослідження та лікування раку [28] відзначена прийнятна частота рецидивів, притаманна в цілому органозберігаючого лікування РМЗ,? 5,2% за 6 років. При якому відборі пацієнтів, і якому варіанті лікування можна досягти таких результатів? У дослідження включалися хворі (n=61), що не мають інвазивного раку, у більшості (97%) не було супутнього вузла в залозі.
Всім пацієнткам проводилося видалення сосково-ареолярного комплексу з конічною резекцією тканини центрального відділу залози. Підлягає внутрішньопротоковий компонент не повинен був поширюватися за 5 см від соска, краю резекції не повинні були мати пухлинне ураження. Всім хворим проводилася променева терапія на молочну залозу в стандартній дозі 50 Гр. Можна додати, що настільки рання форма раку Педжета являє собою велику рідкість. Група хворих, відповідна перерахованим критеріям, була набрана в рамках кооперованого дослідження, в якому брали участь 14 європейських онкологічних центрів, за 11 років (1987-1998). Виходить, що в одному інституті хвора з такими характеристиками пухлини з'являлися в середньому 1 раз за 2,5 року.

Ставлення онкологів до реконструктивних операціях після мастектомії протягом ХХ століття значно еволюціонувало. Спочатку вважалося, що надлишковий обсяг оперативного втручання може призвести до активізації «дрімаючих» пухлинних клітин, пригнічення імунітету і, внаслідок цього, - розвитку рецидиву хвороби. До кінця минулого століття одномоментна реконструкція молочної залози стала застосовуватися досить широко, без явних ознак підвищення частоти рецидиву раку. В даний час, коли компоненти пластичної хірургії стали частиною онкологічних операцій з приводу РМЗ, зросла необхідність у максимально точній оцінці онкологічної безпеки таких операцій. Крім того, важливо уточнити, наскільки успішно реконструкція усуває психологічну проблему.

Для оцінки онкологічного ризику операцій, що включають первинну реконструкцію молочної залози (експандером - 14, клаптем на найширшому м'язі спини з використанням ендопротеза - 18, поперечним ректоабдомінальним клаптем - 92), ми порівняли перебіг хвороби у 124 таких хворих і хворих, які лікувалися із застосуванням онкологічної операції без реконструкції (n=379). Групи були порівнянні за частотою основних показників, що впливають на прогноз (T, N, вік), і методам протипухлинного лікування.

Ми не спостерігали підвищення частоти місцевих рецидивів і частоти рецидиву хвороби в цілому у хворих з одномоментною реконструкцією, криві безрецидивної виживаності і загальної виживаності були ідентичні в порівнюваних групах, багатофакторний аналіз не виявив впливу реконструктивної операції на рецидивирование раку [39].

У наших хворих, які перенесли РМЕ з первинною реконструкцією молочної залози (n=45) оцінювалося психологічний стан. Група порівняння - хворі на РМЗ, оперовані в обсязі РМЕ без реконструкції (n=50). У пацієнток з реконструкцією депресія спостерігалася рідше; достовірно вище були показники за шкалами: «товариськість», «радість», «активність», «щастя», «задоволеність професією», «можливості для відпочинку та розваг» у порівнянні з жінками контрольної групи [ 40]. Таким чином, реконструктивні операції погіршують перебіг хвороби і значно покращують психологічний стан жінок.

Важливим компонентом сучасного хірургічного лікування РМЗ є технологія інтраопераційного дослідження сигнального лімфатичного вузла. За результатами дослідження можна передбачати відсутність метастатичного ураження пахвових лімфатичних вузлів і утриматися від їх видалення. Технологія досить вивчена і широко застосовується у світі, входить в стандарти лікування, рекомендовані експертами Конференції з лікування раку молочної залози в Сан-Галлені [41], проте не освоєна в Росії через технічну неоснащені.

В цілому первинно операбельними РМЗ в більшості випадків виліковується завдяки застосуванню комплексу лікувальних заходів: операції, променевої терапії, лікарської терапії. При плануванні операцій необхідно мати на меті не тільки високий онкологічний результат, а й максимально високу якість життя пацієнтки.
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
Інформація, релевантна " ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ ПЕРВИННО операбельними раку молочної залози "
  1. Література
    Аблакулова В. С. Поліпи ендометрія / / Акуш. , гін. - 1987. - № 7. - С. 7-10. 2. Адамян Л. В., Кулаков В. І. ендометріоз. - М.: Медицина, 1998. -317 С. 3. Алієва Е. А., Пшеничникова Т. Я., Гаспаров А. С. Результати лапароскопії у пацієнток з синдромом полікістозних яєчників, які перенесли хірургічні методи лікування / / Акуш. , гін. - 1996. - № 7. - С. 63-66. 610 Література 4.
  2. ОСНОВИ ПРОТИПУХЛИННОЇ ТЕРАПІЇ
    Вінсент Т. де Віта (Vincent Т. De Vita, JR.) Біологія пухлинного росту Основи протипухлинної терапії базуються на наших знаннях про біології пухлинного росту . Два десятиліття тому уявлення про те, що навіть невеликі за розмірами первинні ракові пухлини відривають життєздатні пухлинні клітини в систему циркуляції і ці клітини здатні рости так само, як і в первинній
  3. РАК МОЛОЧНОЇ ЗАЛОЗИ: ВІД СТАНДАРТИЗАЦІЇ До ІНДИВІДУАЛІЗАЦІЇ ЛІКУВАННЯ
    В.Ф. Семіглазов НДІ онкології ім. М.М. Петрова МОЗ РФ, Санкт-Петербург Після виконання хірургічного етапу лікування у жінок з раннім (операбельним) раком молочної залози (РМЗ) критично важливою є оцінка ризику системного рецидиву, тобто ймовірності і термінів виникнення віддалених метастазів. Шанси будь-якого результату захворювання являють собою функцію ризику рецидиву,
  4.  Синдром полікістозних яєчників
      Визначення поняття. СПКЯ являє собою клінічний симптомокомплекс, який об'єднує гетерогенні ознаки і симптоми, які свідчать про порушення з боку репродуктивного 389 Глава 4. Патологія репродуктивної системи в період зрілості ної, ендокринної та метаболічної функції організму жінки. Основними клінічними проявами його є оліго-або аменорея і безпліддя на
  5.  Лейоміома матки
      Визначення поняття. Лейоміома матки (ЛМ) - одна з найбільш часто зустрічаються доброякісних пухлин репродуктивної системи жінки. Пухлина має мезенхімального походження і утворюється з мезенхіми статевого горбка, навколишнього зачатки Мюллерова проток (рис. 4.8). Мезенхіма є попередником примітивного міобласти, індиферентних клітин строми ендометрію і різних клітинних
  6.  Якість життя гінекологічних хворих
      В останні роки в медичній літературі все частіше вживається такий термін, як «якість життя». Відповідно до визначення ВООЗ (1976), здоров'я характеризується «станом повного фізичного, психічного і соціального благополуччя, а не тільки відсутність хвороб або фізичних дефектів». Якість же життя, за загальноприйнятим визначенням, представляє собою інтегральну характеристику
  7.  Лікувальний ефект контрацептивних гормонів
      Дисфункціональні маткові кровотечі У тому випадку, якщо маткова кровотеча виникає в результаті порушення циклічної продукції гормонів яєчниками при відсутності будь-якої органічної патології, його називають дисфункціональним маточним кровотечею (ДМК). За визначенням ряду авторів, ДМК - це «діагноз виключення», який можна поставити тільки в тому випадку, якщо після ретельного
  8.  КОНТРАЦЕПЦІЯ ПІСЛЯ АБОРТУ
      Планування сім'ї має величезне значення для збереження здоров'я жінки і дитини, у зв'язку з чим актуальність проблеми штучного аборту та контрацепції не викликає сумніву. Штучний аборт, питома вага якого як методу регулювання народжуваності в нашій країні дуже високий, часто є причиною різних захворювань. Число абортів, вироблених у світі, коливається від 36 до 53
© medbib.in.ua - Медична Бібліотека