загрузка...
Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »

Хірургічне лікування аневризми лівого шлуночка та інших ускладнень інфаркту міокарда

Перебіг трансмуралбного інфаркту міокарда може ускладнитися:

1. постінфарктної аневризмою серця (найчастіше - передньої стінки лівого шлуночка), іноді з пристінковим тромбозом шлуночка;

2. формуванням флотірующего тромбу в порожнині лівого шлуночка;

3. ішемічної кардіоміопатією;

4. розривом міжшлуночкової перегородки або стінки лівого шлуночка (помилкова аневризма серця).

5. порушенням функціонування мітрального клапана за рахунок пошкодження або відриву хорд або сосочкових м'язів (гостра мітральна недостатність);

Найбільш частим ускладненням інфаркту міокарда з боку серцевого м'яза є розвиток хронічної постінфарктної аневризми лівого шлуночка (ПАЛЖ). ПАЛЖ - це відокремлений ділянку рубцово перероджень стінки серця, що не має м'язових волокон, що приводить до акинезії або дискінезії міокарда. ПАЛЖ, залежно від свого розміру, в тій чи іншій мірі знижує скоротливу функцію міокарда і може призводити до жізнеугрожающих шлуночкових порушень ритму серця, що погіршує стан хворого (малюнок).

Малюнок 50. Гігантська постинфарктная аневризма лівого шлуночка, що визначається як область спадання після кардіоплегічного зупинки і декомпресії камер серця (Хубулава Г.Г., Пайвінена AA, Юрченко Д.Л.)

Важливими причинами, що сприяють виникненню ПАЛЖ після інфаркту міокарда, є: широту поразки міокарда; відсутність «прекондиціонування» ішемією і достатнього колатерального кровопостачання, характерних для пацієнтів молодого віку з повторного ураження ПМЖВ; збереження високого внутрижелудочкового тиску, як наслідок неадекватної гіпотензивної терапії; порушення щадного режиму в гострому періоді інфаркту міокарда.

Найбільш часто аневризма серця розвивається в передньо і верхівкової областях лівого шлуночка. Однією з причин цього є те, що кровопостачання передньої, передньо стінок лівого шлуночка і його верхівки здійснюється тільки одним посудиною - ПМЖВ, тоді як в постачанні кров'ю діафрагмальної поверхні лівого шлуночка беруть участь дві коронарні артерії - права і ліва. Таким чином, при ПАЛЖ в більшості випадків причиною є оклюзія ПМЖВ з повною облітерацією її просвіту в дистальному відділі. Колатеральних зв'язку ураженої судини з іншими коронарними артеріями відсутні або виражені слабо. Діагностика ПАЛЖ проводиться на підставі аналізу даних ЕКГ, ехокардіографії, коронаровентрікулографіі.

При обговоренні питання про показання до хірургічного лікування хронічних постінфарктних аневризм серця необхідно враховувати не тільки наявність самої аневризми, а й ті гемодинамічні порушення, якими, як правило, супроводжується це захворювання. Найбільш доцільно оперувати хворих у початкових стадіях порушень кровообігу (I, II-А стадії серцевої недостатності).
трусы женские хлопок


Поява і наростання ознак недостатності кровообігу по великому колу суттєво погіршує прогноз хірургічного втручання. В даний час більшість хірургів вважає, що реконструктивну операцію при ПАЛЖ обов'язково слід поєднувати з шунтуванням уражених гілок вінцевих артерії. Видалення невеликих ПАЛЖ, істотно не позначаються на функції лівого шлуночка, на даний час не вважається виправданим (за умови відсутності внутрішньосерцевої тромбозу), досить обмежитися лише зміцненням стінки ЛШ (малюнок).

Операція при ПАЛЖ великих розмірів складається з розтину стінки ПАЛЖ і видалення пристінкових тромботичних мас, висічення рубцево-зміненої стінки ЛШ, застосування одного з методів пластики лівого шлуночка. У ряді випадків може використовуватися т.зв. «Лінійна» пластика, що полягає в простому зшиванні стінок лівого шлуночка в умовах штучного кровообігу (малюнок).



Малюнок 51.

Зміцнення стінки

(пликация) невеликий ПАЛЖ на працюючому серці із застосуванням вакуумної системи стабілізації міокарда (Хубулава Г.Г., Панкін AA, Юрченко Д.Л.)

Малюнок 52. Лінійна пластика аневризми верхівки лівого шлуночка (Хубулава Г.Г., Пайвінена AA, Юрченко Д.Л.)

При великих розмірах ПАЛЖ така методика є ризикованою, зважаючи на небезпеку розвитку синдрому «малого лівого шлуночка» і фатальною серцевої недостатності. У цих випадках застосовується одні з варіантів ендовентрікулопластікі допомогою вшивання латки (дакроновий, політетрафторетіленовой, ксеноперікардіальной) по межі незмінених тканин з боку ендокарда. Завданнями хірургічного ремоделювання лівого шлуночка при ПАЛЖ є залишення достатньої за обсягом порожнини лівого шлуночка із зменшенням «армуючого» ефекту шва лівого шлуночка, що утрудняє сердечне скорочення (малюнок).

Госпітальна летальність при хірургічному лікуванні ПАЛЖ може варіювати від 3 до 7% і залежить від своєчасності операції (до розвитку симптомів серцевої недостатності), ступеня зниження скорочувальної здатності міокарда, супутньої патології мітрального клапана, можливості адекватної реваскуляризації міокарда і віку пацієнта. У віддаленому періоді відзначається поліпшення фракції викиду лівого шлуночка, регрес симптомів серцевої недостатності і стенокардії. 5-тирічна виживаність після операцій з приводу ПАЛЖ становить, за даними різних авторів, від 58 до 80%, а 10-тирічна від 34 до 57%.

Малюнок 53. Етап реконструктивної операції при гігантської ПАЛЖ - ендовентрікулопластіка латкою з політетрафторетилену (Хубулава Г.Г., Панкін AA, Юрченко Д.Л.)

Ще одним ускладненням інфаркту міокарда є утворення флотірующего тромбу в порожнині лівого шлуночка, небезпечне його фрагментацією з емболією артерій великого кола кровообігу.
Тромбоутворення асоціюється з пошкодженням ендокарда при інфаркті і не завжди поєднується з ПАЛЖ. Фіксований організований пристінковий тромб у порожнині лівого шлуночка є частою знахідкою при ехокардіографії, але хірургічного лікування, як правило, не вимагає в силу низького ризику емболіческіх ускладнень.

Слід зазначити, що флотация тромбу може відзначатися як в гострому періоді інфаркту міокарда (при фрагментації пухкого тромбу), так і у віддаленому періоді - в результаті фібринолізу і ретракції тромботичних мас. При виявленні ознак емболонебезпечним тромбу пацієнтові за життєвими показаннями проводиться операція - тромбектомія з лівого шлуночка з наступним відновленням його стінки дворядним лінійни vi швом і коронарним шунтуванням при наявності показань (малюнок).

Запитання хірургічного лікування ішемічної кардіоміопатії ми постараємося обговорити в розділі хірургічного лікування серцевої недостатності. Про виникнення при інфаркті міокарда таких драматичних ускладнень, як розриви міжшлуночкової перегородки або вільної стінки лівого шлуночка (помилкова аневризма серця), гострої мітральної недостатності слід думати у всіх випадках, коли після періоду деякого поліпшення відбувається різке погіршення з прогресування серцевої недостатності аж до набряку легенів.

Аускультативно при цьому можуть виявитися систолічний шум, ознаки гемоперикарду («тріада Бека»). Надійним методом діагностики зазначених ускладнень є екстрене проведення ехокардіографії. При підтвердженні діагнозу показані екстрений переклад в кардіохірургічний стаціонар для оперативного лікування.

Малюнок 54. Етап операції - витяг тромботічеcкіх мас з порожнини лівого шлуночка (Хубулава Г.Г., Пайвінена AA, Юрченко Д.Л.)

Тактикою хірургічного лікування є корекція виникли порушень внутрішньосерцевої гемодинаміки в умовах штучного кровообігу і кардіоплегічного зупинки серця. Розриви серця або вшиваються, або закриваються синтетичної латкою. При гострій мітральноїнедостатності найбільш часто проводиться протезування клапана. Наведений у світовій літературі досвід хірургічного лікування зазначених станів, зі зрозумілих причин, невеликий.

Повідомляється про високу (30-60%) госпітальної летальності при екстрених втручаннях, внаслідок вихідному тяжкості стану і частої необхідності у використанні лівошлуночкової підтримки. Водночас, без спеціалізованої кардіохірургічної допомоги абсолютна більшість таких пацієнтів гине, з чого випливає висновок про необхідність її максимального наближення до кардіологічного стаціонару.
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
Інформація, релевантна " Хірургічне лікування аневризми лівого шлуночка та інших ускладнень інфаркту міокарда "
  1. Вірогідність розвитку ускладнення інфаркту міокарда
    Інфаркт міокарда небезпечний багато в чому, своєю непередбачуваністю та ускладненнями. Розвиток ускладнень інфаркту міокарда залежить від кількох важливих факторів: 1. величини пошкодження серцевого м'яза, ніж больще за площею вражений міокард, тим виражене ускладнення; 2. локалізації зони ушкодження міокарда (передня, задня, бокова стінка лівого шлуночка та ін), в більшості випадків зустрічається
  2. Реферат. Інфаркт міокарда, 2010
    Введення Причини інфаркту міокарда Симптоми інфаркту міокарда Форми інфаркту Фактори розвитку інфаркту міокарда Профілактика інфаркту міокарда Вірогідність розвитку ускладнення інфаркту міокарда Ускладнення інфаркту міокарда Діагностика гострого інфаркту міокарда Невідкладна допомога при інфаркті міокарда Допомога до приїзду « Швидкої допомоги »при інфаркті міокарда Реанімувати повинен вміти
  3. Ускладнення інфаркту міокарда
    Ускладнення інфаркту міокарда переважно виникають при обширній і глибокій (трансмуральном) пошкодженні серцевого м'яза. Відомо, що інфаркт являє собою некроз (омертвіння) певної зони міокарда. При цьому м'язова тканина, з усіма притаманними їй властивостями (скоротність, збудливість, провідність і пр.), перетворюється в сполучну тканину, яка може виконувати тільки роль
  4. Патофізіологічні механізми гіпертрофічної кардіоміопатії
    До основних патофизиологическим механізмам ГКМП, обумовленим головним чином гіпертрофією лівого шлуночка і визначальним перебіг захворювання, відносяться: 1. Зміни систолічної функції лівого шлуночка; 2. Освіта динамічного градієнта тиску в порожнині лівого шлуночка; 3. Порушення діастолічним властивостей лівого шлуночка; 4. Ішемія міокарда; 5. Зміни
  5. ЕКГ при інфаркті міокарда
    Однією з ключових тем в електрокардіографії є ??діагностика інфаркту міокарда. Розглянемо цю найважливішу тему в наступному порядку: 1. Електрокардіографічні ознаки інфаркту міокарда. 2. Локалізація інфаркту. 3. Стадії інфаркту. 4. Різновиди інфарктів
  6. ЕЛЕКТРОКАРДІОГРАФИЧНІ СИНДРОМИ
    . Синдром вогнищевих змін міокарда (найбільш часто інфаркт міокарда). 2. Синдром дифузних змін міокарда (неспецифічні зміни ST-T): а) помірні зміни, б) виражені зміни. 3. Гемодинамическая перевантаження і гіпертрофія різних відділів серця: а) гемодинамическая перевантаження лівого передсердя, б) гемодинамическая перевантаження правого передсердя, г)
  7. Аневризма серця
    Послідовне зміна ЕКГ при інфаркті міокарда залежно від стадії цього захворювання строго закономірно (див. гл. VII.3). Однак у практиці іноді виникають ситуації, коли ЕКГ ознаки гострої або підгострої стадії інфаркту міокарда зберігаються тривалий час і не переходять у стадію рубцювання. Іншими словами, на ЕКГ досить довго реєструється піднесеність сегмента S-Т вище
  8. Кореляція між пізніми потенціалами і функцією лівого шлуночка
    У разі підтвердженої шлуночкової тахікардії найбільша частота виявлення пізніх потенціалів відзначається у хворих з аневризмою стінки лівого шлуночка внаслідок ураження коронарних судин. Спостерігається також чітка кореляція між виявленням пізніх потенціалів і функцією лівого шлуночка у хворих без раніше зареєстрованої шлуночкової тахікардії або фібриляції (див. табл. 11.2) [35].
  9. Форми інфаркту
    Крім типової, характерної для інфаркту різкою роздирає болі за грудиною, виділяють ще кілька форм інфаркту, яка може маскуватися під інші захворювання внутрішніх органів або ніяк себе не проявляти. Такі форми називають атиповими. Давайте в них Рабер. Гастрітіческій варіант інфаркту міокарда. Проявляється як виражений біль в надчеревній області і нагадує загострення
  10. 27. ЕКГ-ДІАГНОСТИКА ішемії міокарда, ішемічного ушкодження, ІНФАРКТУ МІОКАРДА. ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ.
    Ішемія - короткочасне зменшення кровопостачання і оборотне порушення метаболізму міокарда. «+» Коронарнийзубец Т в грудних відведеннях реєструється при субендокардіальному ішемії передньої стінки або при субепікардіальному, трансмуральної, інтрамуральної ішемії задньої стінки лівого шлуночка. «-» Коронарнийзубец Т в грудних відведеннях реєструється при субепікардіальному ішемії передньої
  11. Зв'язок з клінічними явищами
    Майже всі електрофізіологічні аномалії на клітинному рівні, спостережувані на собачій моделі інфаркту міокарда, відзначаються і в ізольованому міокарді шлуночків людини при хронічному інфаркті та ішемії. Це говорить про те, що клітинні електрофізіологічні механізми шлуночкової тахіаритмії у людей можуть бути аналогічними таким при ішемічних порушеннях ритму шлуночків у собаки. Spaer
загрузка...

© medbib.in.ua - Медична Бібліотека
загрузка...