Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
ГоловнаМедицинаКардіологія
« Попередня Наступна »
Крюков Н.Н., Миколаївський Е. Н., Поляков В.П.. Ішемічна хвороба серця (сучасні аспекти клініки, діагностики, лікування, профілактики, медичної реабілітації, експертизи): Монографія., 2010 - перейти до змісту підручника

Хірургічне лікування

В економічно розвинених країнах кардіохірургічне лікування отримало досить широке поширення. Реваскуляризація покращує виживання хворих з важким перебігом та / або серйозним прогнозом захворювання. У клініці частіше використовують два методи: чрескожную транслюмінальну коронарну ангіопластику (ЧТКА) і аортокоронарне шунтування (АКШ). Показаннями до проведення реваскуляризації є ангіографічні та клінічні ознаки, що вказують на високий ризик розвитку ІМ і раптової серцевої смерті: трехсосудістом поразку КА; 2-3-х судинне ураження КА в поєднанні з дисфункцією ЛШ; ураження стовбура ЛКА; ФВ ЛШ менше 30%.

Частим показанням до проведення КАГ і хірургічного втручання у хворих зі стабільною стенокардією напруги є неефективність медикаментозної терапії та збереження виражених симптомів захворювання, що різко обмежують фізичну активність пацієнтів. Однак у цих випадках мається загрозливе поразка коронарного русла, присутні ангиографические показання до проведення реваскуляризації. Вибір між двома методами хірургічної реваскуляризації (ЧТКА і АКШ) до цих пір є предметом дискусій. Вважають, що при одно-двухсосудістом стенозі проксимальних ділянок КА (за винятком ураження стовбура ЛКА) і задовільною функції ЛШ доцільно проведення ЧТКА. Ця процедура є кращою в осіб літнього віку або при наявності протипоказань до оперативного втручання на серці. При многососудістом стенозировании КА або ураженні стовбура ЛКА, поєднаних зі зниженням ФВ ЛШ і / або наявністю цукрового діабету, переважніше операція АКШ.

Черезшкірна транслюмінальна коронарна ангіопластика (ЧТКА)

Показанням для ЧТКА є виражена стенокардія при ураженні однієї або більше коронарних артерій, що погано піддається аітіангінальіой терапії, а неінвазивні тести вказують на несприятливий прогноз природного перебігу хвороби. При визначенні термінів втручання слід враховувати професію та побажання хворого. Стенози повинні бути доступні для катетерной технології, а оклюзії мати давність <3 місяців. При вираженому ураженні основного стовбура лівої коронарної артерії переважно хірургічне лікування, хоча в ряді випадків можливі ЧТКА та стентування ураженої артерії. При порівнянні результатів медикаментозного лікування та ЧТКА, остання має перевагу по ефективності в найближчі терміни після процедури. При тривалих термінах спостереження відмінності зникають.

Операція полягає в механічному розширенні стенозованої ділянки КА шляхом роздування спеціального балончика, введеного в артерію. З цією метою здійснюють катетеризацію стегнової або плечової артерії.

Катетер з балончиком на кінці проводять ретроградно через аорту в гирлі стенозірованной КА. Коли балончик виявляється на рівні стенозу, його кілька разів роздмухують під тиском у кілька атмосфер і залишають в надутому стані близько 20-30 секунд. Зазвичай в результаті механічного розтягування просвіт артерії збільшується на 50-80%. Під час всієї операції здійснюють Ангіографічнийознака контроль. Смертність при проведенні процедури ангіопластики не перевищує 0,2-0,6%, гострий інфаркт міокарда розвивається в 1-2% випадків.

У 3% хворих виникає необхідність в екстреній операції аортокоронарного шунтування. Первинний ефект (досягнення бажаної дилатації КА) відзначається в 85-90% випадків, однак протягом найближчих 6-12 місяців після проведення ангіопластики у 30-40% хворих розвиваються рестеноз. Найчастіше вони виникають у пацієнтів, які були оперовані в період "загострення" ІХС, у хворих з нестабільною стенокардією.
Для того щоб зменшити кількість рестенозов в останні роки все частіше здійснюють так зване стентування - імплантацію в КА, що піддалася дилатації, спеціальних дротяних каркасів-стентів.

Безпосередня клінічна ефективність ЧТКА досить висока - припиняються напади стенокардії, поліпшується скорочувальна функція ЛШ. Проте до цих пір залишається невирішеним питання про запобігання рецидиву хвороби в результаті розвитку рестенозу, який виникає у 32-40% пацієнтів протягом 6 місяців після втручання.

Аортокоронарного шунтування (АКШ)

АКШ з використанням венозних і артеріальних трансплантатів отримало досить широке поширення. Низькі показники смертності, висока клінічна ефективність і збільшення тривалості життя хворих свідчать про перевагу КШ перед медикаментозним лікуванням, особливо при многососудістого поразках. Операція АКШ полягає в накладенні обхідних анастомозів між аортою і ураженої КА дистальніше місця її звуження. Для створення анастомозу зазвичай використовують трансплантат підшкірної вени стегна або лівої внутрішньої грудної артерії. Позитивний ефект операції АКШ спостерігається в 80-90% випадків, причому більш ніж у половини оперованих хворих на час повністю зникають клінічні прояви хвороби. Інтраопераційна, післяопераційна летальність залежить від кваліфікації хірургічних бригад і в середньому не перевищує 1-3%.

Обсяг реваскуляризації міокарда визначається кількістю уражених артерій, що постачають кров'ю життєздатний міокард. Кожна ишемизированную зона міокарда повинна бути реваскулярізірована. Відновлювати кровопостачання в зоні постінфарктного кардіосклерозу недоцільно. В даний час намітилася певна тенденція до шунтування максимально можливого числа коронарних артерій за допомогою аутоартернй. З цією метою використовують внутрішні грудні артерії, променеві артерії, праву шлунково-сальникову і нижню надчревную артерії.

Незважаючи на цілком задовільні результати АКШ, у 20-25% хворих протягом 8-10 років стенокардія повертається. Такі пацієнти розглядаються як кандидати для реопераций. Найчастіше повернення стенокардії обумовлений прогрессіроваііем коронаросклероза і поразкою аутовенозного шунтів, що веде до стенозу і облітерації їх просвіту. Цьому процесу особливо схильні шунти у хворих з наявністю декількох факторів ризику: артеріальна гіпертонія, цукровий діабет, Гіперхолестеринемія, куріння, ожиріння.

Показаннями до АКШ є: важка інвалідизуючих або змінює ЯЖ стенокардія (Ниу ФК), що не піддається максимальної лікарської терапії; результати неінвазивних досліджень, при яких присутні низька толерантність до ФН і виражена ішемічна реакція на ЕКГ, при наявність функціонально значущих (> 70%) стенозів однієї і більше коронарних артерій; стеноз основного стовбура лівої коронарної артерії> 50%. Показання до АКШ визначаються тільки на підставі результатів КАГ і вентрикулографії з урахуванням даних клінічного обстеження. Шунтування підлягають магістральні коронарні артерії і їх великі гілки першого порядку. Перенесений ІМ не є протипоказанням до операції, і при зберігається постінфарктної стенокардії рекомендується виконувати втручання, не чекаючи 4-6 місяців, як це прийнято при сприятливому перебігу постінфарктного періоду.

Для прийняття рішення про операцію важливе значення мають: наявність і тяжкість супутніх захворювань, вік, соціальна активність пацієнта і його налаштованість на хірургічне лікування.
Повідомлення останніх років про успішне оперативному лікуванні ІХС у пацієнтів з нирковою недостатністю, онкологічними захворюваннями, важким СД показали, що в подібних ситуаціях в кожному випадку необхідно ретельно зіставляти можливий ризик і очікувану ефективність операції.

Похилий вік сам по собі не є протипоказанням до операцій, однак літні пацієнти з комплексом супутніх захворювань схильні істотно більшому ризику. Багато соціальні та психологічні фактори можуть стати причиною категоричної відмови хворих від операції. Після АКШ велика летальність реєструється у осіб старше 70 років, при ураженні стовбура ЛКА, а також у хворих, оперованих з екстрених показань у зв'язку з розвитком нестабільної стенокардії. У 4-5% хворих в післяопераційному періоді розвивається ІМ. При використанні венозних трансплантатів протягом 5 років оклюзія анастомозів розвивається в 20% випадків; через 10 років їх кількість сягає 41%. Застосування артеріальних трансплантатів забезпечує збереження прохідності анастомозів протягом 10 років у 90% оперованих хворих.

При порівнянні ЧТКА і АКШ відзначаються ідентичні клінічні результати, однак хірургічний метод має перевагу у хворих на ЦД і в осіб із серйозними порушеннями серцевого ритму. ЧТКА не може бути виконана в ряді випадків через обмеження технічних можливостей і анатомічних особливостей - протяжні оклюзії артерії, виражений кальциноз. Диференційований підхід до призначення того чи іншого методу лікування дозволяє домогтися кращих кінцевих результатів. В цілому хірургічний метод реваскуляризації міокарда залишається найбільш радикальним і ефективним методом лікування хворих на ІХС. Прогноз у хворих стабільною стенокардією напруження в цілому відносно сприятливий. При відсутності стенозу стовбура ЛКА смертність становить в середньому близько 3% на рік. Кількість нападів стенокардії на тиждень не корелює з прогнозом до тих пір, поки напади є короткочасними і виникають тільки при фізичному навантаженні.

Значне порушення скорочувальної здатності ЛШ (ФВ <35%), кінцевого діастолічного тиску в ЛШ (> 25 мм. Рт.ст.), при наявності клінічно манифестированной СН істотно погіршують прогноз хірургічного лікування, проте в Нині не розглядаються абсолютними протипоказаннями до хірургічного втручання. До факторів, що погіршує прогноз стабільної стенокардії, є: поширеність коронарного атеросклерозу: при повторного ураження щорічна смертність становить 2-3%, при двухсосудістом - 4-5%, а при трехсосудістом ураженні коронарного русла - 7-10%; виражений (більше 70% просвіту) стеноз стовбура ЛКА (смертність сягає 30-40%); низька толерантність до фізичного навантаження: щорічна смертність становить 6-10%, тоді як при високій толерантності вона не перевищує 1%; зниження систолічної функції ЛШ; вік хворих; наявність супутньої АГ та / або цукрового діабету.

Навіть при успішній реваскуляризації і зникненні ознак коронарної недостатності необхідно постійне лікування з метою запобігти прогресування атеросклерозу і розвиток тромбозу. Пацієнти після реваскуляризації повинні довічно дотримуватися гіполіпідемічної дієти, приймати холестерин-знижують препарати, антиагреганти, беттаблокатори, інгібітори АПФ, 2-3 рази на тиждень по 30-45 хвилин займатися фізичними тренуваннями на субмаксимальном рівні (60-80% від максимального).
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
Інформація, релевантна " Хірургічне лікування "
  1. КОНТРОЛЬНІ ПИТАННЯ, що виносяться на ЗАЛІК
    Загальна і приватна хірургія, 9 семестр 1. Лікарська робота в хірургічній клініці. 2. Прийом тварин, що надійшли в хірургічну клініку. 3. Складання історії хвороби тварини з хірургічною патологією. 4. Методи дослідження хірургічно хворої тварини. 5. Застосування діагностичної провідникової анестезії у коней. 6. Форми запалення у тварин: асептичне
  2. Вимоги до обов'язкового мінімуму змісту дисципліни, визначені ДОС ВПО
    Ветеринарна хірургія Вчення про хірургічної операції, технологія організації та проведення операцій, фіксація та фармакологічне знерухомлення тварин, профілактика інфекції при хірургічних маніпуляціях; ін'єкції і пункції, анестезіологія, елементи хірургічних і пластичних операцій, десмургія. Операції на голові і потилиці, у вентральній області шиї, в області холки, в
  3. Показання та протипоказання до хірургічного лікування при геморагічному інсульті
    Геморагічний інсульт: внутрішньомозкова гематома (гематома )-швидкий розвиток симптомів, субарахноїдальний крововилив. Показання до хірургічного лікування. Хірургічне лікування показано при: 1. субкортікальной і путаменальной гематомі обсягом понад 30 см3 (за іншими джерелами - більше 20-30 см3), що супроводжується дислокацією мозку і вираженим неврологічним дефіцитом; 2. при
  4. Хірургічне шунтування коронарних артерій
    Дані EuroHeart Survey свідчать, що частота виконання АКШ становить 5,4% з істотними відмінностями в різних країнах. Застосування сучасних хірургічних методів асоціюється з низькою операційної смертністю. У дослідженні FRISC II смертність становила 2% через 1 міс, в дослідженні TACTICS (Treat Angina with Aggrastat and Determine Cost of Therapy with an Invasive or Conservative
  5. АНЕСТЕЗІЯ ПРИ ОПЕРАЦІЯХ НА ОРГАНАХ ЧЕРЕВНОЇ ПОРОЖНИНИ
    На частку операцій з приводу захворювань і травм органів черевної порожнини припадає більше 60% всіх оперативних втручань, які виконуються в хірургічних стаціонарах. Близько 70% з них виконується за невідкладними показаннями. Досягнення хороших результатів лікування таких хворих і постраждалих можливо тільки при розумної хірургічної та анестезиолого-реаниматологической
  6. ПИТАННЯ, що виносяться ДЛЯ підсумкової державної атестації ВИПУСКНИКІВ
    1. Значення антисептики і асептики в профілактиці хірургічної інфекції. 2. Застосування загального та місцевого знеболювання в практиці лікаря-хірурга. 3. Застосування нейролептиків в клінічній хірургії. 4. Дія новокаїнові блокад на організм тварини з хірургічною патологією. 5. Тимчасова, остаточна і мимовільна зупинка кровотечі. 6. Профілактика
  7.  РЕЗУЛЬТАТИ ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ местнораспространенном РАК ПРЯМОЇ КИШКИ
      Ізбагамбетов Н.А. Казахський НДІ онкології та радіології, м.Алмати Завдання дослідження: Підвищення ефективності лікування хворих місцеворозповсюджений раком прямої кишки. Матеріали і методи дослідження: Оцінені результати лікування 213 хворих на рак прямої кишки: 78 пацієнтів піддані тільки хірургічного лікування (1-а група); 74 - із застосуванням неоадьювантной поліхіміотерапії і
  8.  Хірургічна корекція мітральної регургітації у хворих з ділатірованного ЛШ без органічної недостатності мітрального клапана
      Хоча вказане втручання сприяє поліпшенню гемодинаміки та клінічного стану у цієї категорії хворих, відсутність відповідних рандомізованих досліджень його впливу на довгостроковий прогноз поки ще не дозволяє рекомендувати хірургічну корекцію мітральної регургітації як стандартний спосіб лікування цих
  9.  Загальні принципи хірургічного лікування
      Загальні принципи хірургічного
  10.  Сучасні хірургічні методи лікування важкої ХСН
      Сучасні хірургічні методи лікування важкої
  11.  Паразитарні захворювання нервової системи. Хірургічне лікування
      Паразитарні захворювання нервової системи. Хірургічне
  12.  СІМУЛЬТАНТНИЕ І ПОСЛІДОВНІ ОПЕРАЦІЇ У ХВОРИХ недрібноклітинний рак легені З віддалені метастази
      Картовещенко А.С., Пикин О.В., Трахтенберг А.Х., Колбанов К.І., Глушко В.І., Зайцев А.М., Філоненко О.В., Вурсол Д.А. ФГУ МНІОІ ім.П.А.Герцена, м.Москва Завдання дослідження: Віддалені метастази найбільш несприятливий фактор прогнозу у хворих НМРЛ. При ізольованому ураженні головного мозку або наднирника вивчається можливість і доцільність симультанних або послідовних
  13.  Реваскуляризація міокарда
      Враховуючи відсутність даних мультіцентрових досліджень щодо позитивного впливу даного втручання на симптоматику коронарогенної ХСН і порушену систолічну функцію ЛШ у таких хворих, хірургічна або черезшкірна реваскуляризація останнього не може, на думку європейських експертів з ХСН (2005), бути рекомендована як засіб стандартного лікування даного клінічного
  14.  Електрофізіологічні дослідження при синдромі ВПУ
      Починаючи з 1967 р. електрофізіологічні дослідження проводилися у великого числа хворих з синдромом ВПУ [20, 36, 37]. Нещодавно було опубліковано огляд, що стосується використовуваної при цьому апаратури і схем ЕФІ [38]. Мета подібних досліджень полягає в наступному: 1) визначення локалізації та кількості додаткових шляхів; 2) визначення механізму та шляхи розвитку тахікардії; 3) діагностика синдрому
  15.  Лабораторне заняття № 6 (2 години)
      Тема: Хірургічні хвороби вимені і сосків у корів. План. 1. Викладач акцентує увагу студентів на важливості своєчасного лікування та профілактики захворювань вимені у корів, про економічну ефективність даних заходів. 1. Удари вимені і сосків. 2. Рани вимені і сосків. 3. Абсцес вимені. 4. Флегмона вимені. 5. Фукрункулез вимені. 6. Дерматити вимені.
  16.  ВИПАДАННЯ очного яблука
      Випадання (вивих) очного яблука - вихід очного яблука за межі кісткової орбіти. У деяких екзотичних порід кішок, а також у персів до цього є генетична схильність. Іншою причиною зазвичай буває травматизація голови. У будь-якому випадку ця патологія вимагає термінового хірургічного втручання. Симптоми: пролапс, утиск очного яблука століттями, набряк кон'юнктиви.
  17.  Фузаріозом
      Збудники - гриби роду Fusarium: F.solani, F.oxysporum і F.moliniforme - можуть викликати ураження шкіри та підшкірної клітковини, рогівки ока, а також бути причиною дисемінованого фузаріозу. Основним фактором ризику розвитку локального фузаріозу є травма, дисемінованого - тривалий агранулоцитоз. Дисемінований фузаріоз характеризується високою летальністю. Показання до
  18.  Діагностика та лікування міоми матки
      Діагностика міоми матки. На ранніх стадіях формування пухлини поставити клінічний діагноз міоми матки не завжди представляється можливим. Зазвичай діагноз міоми матки встановлюють на амбулаторному прийомі, при цьому враховуються характерні скарги, дані бимануального огляду, при якому пальпується збільшена, щільна, горбиста матка з нерівною, вузлуватої поверхнею. Лікування міоми
  19.  РОЛЬ ХІРУРГІЇ У ЛІКУВАННІ ХВОРИХ З МЕТАСТАЗАМИ РАКУ МОЛОЧНОЇ ЗАЛОЗИ В ЛЕГКИХ
      Астахов Д.Н., Пикин О.В., Колбанов К.І., Глушко В.А., Вурсол Д.А. ФГУ МНІОІ ім.П.А.Герцена, м.Москва Завдання дослідження: Проблема вибору оптимальної лікувальної тактики у хворих з метастазами раку молочної залози в легкому залишається невирішеною і вимагає подальшого вивчення. Матеріал і методи: Нами вивчені віддалені результати хірургічного (n=58) і лікарського (n=29)
  20.  Хірургічні підходи до органів малого тазу
      Більшість хірургічних втручань у гінекологічній практиці виконується з доступом до органів малого таза. Він реалізується шляхом трансабдоминального і трансвагінального чревосеченія. Рідше при гінекологічних операціях використовуються екстраперітонеального
© medbib.in.ua - Медична Бібліотека