Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
ГоловнаМедицинаКардіологія
« Попередня Наступна »
Крюков Н.Н., Миколаївський Е. Н., Поляков В.П.. Ішемічна хвороба серця (сучасні аспекти клініки, діагностики, лікування, профілактики, медичної реабілітації, експертизи): Монографія., 2010 - перейти до змісту підручника

Хірургічна реваскуляризація міокарда

Завдяки зусиллям багатьох дослідників, в хірургічній реваскуляризації міокарда до теперішнього часу набули поширення і продовжують розвиватися такі методики:

1. Коронарне шунтування в умовах штучного кровообігу (coronary artery bypass grafting - CABG). Суть полягає в шунтуванні вінцевих артерій, виконуваному в умовах ІК і кардіоплегічного зупинки серця. Втручання виконується через серединну стернотомію (що є універсальним доступом до серця). Однією з переваг операції є можливість забезпечення сухого нерухомого поля при формуванні анастомозів, недоліком - несприятливий вплив апарату ІК і посткардіоплегіческая депресія міокарда.

Операцію здійснюють у кілька етапів:

- доступ до серця шляхом серединної стернотоміі, виділення (за показаннями) внутрішньої грудної артерії «на ніжці» (малюнок);

Малюнок 38. Етап коронарного шунтування: ліва внутрішня грудна артерія виділена «на ніжці» з супроводжуючими венами і внутригрудной фасцією (Хубулава Г.Г., Пайвінена AA, Юрченко Д.Л.)

- підготовка аутотрансплантантів (аутовени, аутоартеріі), виконувана інший бригадою хірургів одночасно з виробництвом доступу до серця (малюнок);

- накладення проксимальних анастомозів між аутотрансплантатами і висхідною аортою (малюнок);

- канюляція висхідної аорти і порожнистих вен, підключення АІК;

- пережатие аорти з кардіоплегічного зупинкою серця;

- накладення дистальних анастомозів з коронарними артеріями (малюнок);

- зняття затискача з висхідної частини аорти;

- профілактика повітряної емболії;

- відновлення серцевої діяльності;

- відключення АІК;

- деканюляціі;

- ушивання стернотоміческого розрізу з дренуванням порожнини перикарда, при необхідності - плевральних порожнин.

Малюнок 39. Етап коронарного шунтування: виділена і підготовлена ??до аутотрансплантации ліва променева артерія (Хубулава Г.Г., Пайвінена AA, Юрченко Д.Л.)

Малюнок 40. Етап коронарного шунтування: формування проксимального анастомозу з аутовенозного шунтом в умовах бічного віджимання аорти (Хубулава Г.Г., Пайвінена AA, Юрченко Д.Л.)

Малюнок 41. Етап коронарного шунтування: формування дистального анастомозу з аутовенозного трансплантатом на зупиненому серці (Хубулава Г.Г., Пайвінена AA, Юрченко Д.Л.)

Малюнок 42. Вид серця після виконаного шунтування ПМЖВ (маммарнокоронарний анастомоз), OB і ПКА (аутовенозного трансплантатами) (Хубулава Г.Г., Пайвінена AA, Юрченко Д.Л.)

Представлена ??методика не є загальноприйнятою, оскільки , в залежності від хірургічної школи, послідовність окремих етапів може змінюватися. Наприклад, найбільш часто (приблизно в 90% випадків) кардіохірургами проксимальні анастомози шунтів з аортою формуються після дистальних.

2. Коронарне шунтування на працюючому серці (off-pump coronary artery bypass - OPCAB). Характеризують рисами методики є відмова від проведення кардіоплегії та застосування ІК, при цьому завдання знерухомлення операційного поля лягає на спеціально розроблені пристрої - стабілізатори міокарда (малюнок).



Малюнок 43.

Етап коронарного шунтування на працюючому серці

: експозиція правої коронарної артерії за допомогою вакуумних стабілізаторів міокарда (Хубулава Г.Г., Пайвінена AA, Юрченко Д.Л.)



Малюнок 44.

Етапи коронарного шунтування на працюючому серці

: введення тимчасового інтракоронарне шунта (ліворуч) і формування дистального анастомозу аутовени з ПКЛ (праворуч) (Хубулава Г.Г., Пайвінена AA, Юрченко Д.Л.)

Малюнок 45. Результат аутовенозного аортокоронарного шунтування ПКА на працюючому серці (Хубулава Г.Г., Пайвінена AA, Юрчеіко Д.Л.)

Безперечними перевагами методу є виключення негативного системного впливу ІК і посткардіоплегіческой депресії міокарда. Необхідними умовами застосування даної технології є: - відсутність показань до реконструктивних втручань на клапанах серця, - відсутність емболонебезпечним тромботичних мас в камерах серця, - відсутність показань до усунення постінфарктної аневризми лівого шлуночка, - діаметр коронарних артерій 1,5 мм і більше в відсутність вираженого кальцинозу , - забезпечення стабільної системної гемодинаміки, - суб'єктивний фактор - впевненість хірурга в можливості адекватної реваскуляризації при використанні методики у конкретного пацієнта.

3. Мінімально інвазивна реваскуляризація міокарда (Мірму, англ. MIDCAB - «minimally invasive direct coronary artery bypass»). У цю групу операцій входить група ряд втручань, що не використовують для доступу до серця серединну стернотомію, незалежно від використання ІК. Можуть застосовуватися такі доступи: право-і лівостороння мініторакотомія, Субксіфоідальний доступ, парастернальна мініторакотомія. міністернотоміческіе доступи. До цієї групи належать і операції з відеоендоскопнческой підтримкою на різних етапах. Дана методика поки має обмежене поширення.

4. Трансміокардіальная лазерна реваскуляризація (ТМЛР) має на увазі створення численних штучних трансміокардіальная каналів від епікарду до ендокарда лівого шлуночка за допомогою високопотужного С02 лазера. Даний метод запропонований М. Mirhoseini і співавторами в 1982 році. У зв'язку із створенням високопотужного С02 лазера, який дозволяє пробити всю товщу міокарда протягом одного скорочення серця, не порушуючи його електричної активності, стало можливим проведення TMJIP на «працюючому» серце.

Малюнок 46. Приклад використання технології MIDCAB при повторній операції: шунтування правої коронарної артерії на працюючому серці з правобічної передньо мініторакотомія (Хубулава Г.Г., Пайвінена AA, Юрченко Д.Л.)

В даний час метод використовується переважно у хворих з термінальними проявами ІХС, коли лікарська терапія неефективна і відсутня можливість прямої реваскуляризації міокарда. Іншими словами, ТМЛР використовується як «крок відчаю» при незадовільному прогнозі захворювання і неефективності інших методів лікування ІХС

В якості аутотрансплантатов для здійснення операцій прямий ре-васкуляризації міокарда (пп. 1-3) можуть бути використані :

1. Аутовенозного шунти: - стовбур великої підшкірної вени (значно рідше - малої підшкірної вени) нижньої кінцівки в реверсировать позиції; - головний вена верхньої кінцівки



2.
Аутоартеріальних кондуїти: - внутрішня грудна артерія на «ніжці» - як «золотий стандарт», застосовується для реваскуляризації ПМЖВ. Можливо її використання з обох сторін, або вільним трансплантатом; - променева (ліктьова) артерія у вигляді вільного трансплантата; - шлунково-сальнікове артерія; - верхня надчревная артерія.

Спроби застосування штучних експлантатов (дакроновий, політетрафторетіленових, гомо-і ксенографтов), здатних виконувати функцію вінцевої артерії, до теперішнього часу не увінчалися успіхом (їх прохідність протягом 1 року не перевищує 50%).

Запропоновані операції мають свої особливості, які необхідно враховувати при виборі виду хірургічного лікування. Накопичений досвід виконання операцій реваскуляризації міокарда, відпрацьована десятиліттями хірургічна техніка втручання, створили всі необхідні передумови для появи нових технологій і методик в хірургічному лікуванні ІХС. Стало можливим виконання втручань у пацієнтів похилого та старечого віку, з початково зниженими ресурсами серцево-судинної системи та важкою супутньою патологією (ниркова і печінкова недостатність, хронічні неспецифічні захворювання легенів, діабет, виражений атеросклероз брахіоцефальних і периферичних артерій, злоякісні новоутворення і т.д. ). Покращились результати повторних операцій хірургічної реваскуляризації міокарда. Слід зазначити, що потреба в коронарному шунтуванні в популяції, за оцінками експертів, може досягати 1000 втручань па 1 млн. населення в рік.

Післяопераційна летальність при коронарному шунтуванні в більшості спеціалізованих клінік варіює від 0,7 до 4% і її збільшення залежить від контингенту хворих і тяжкості проявів ІХС (аневризма серця, мітральна недостатність, зниження здатності лівого шлуночка, гострі порушення коронарного кровотоку, повторні втручання) і супутньої патології (цукровий діабет, ниркова недостатність тощо).

Завдяки хірургічного лікування, вдається досягти поліпшення прогнозу і якості життя хворих на ІХС. Необхідно відзначити, що при своєчасному виконанні оперативного втручання, у 70-80% хворих відзначається значне уражень або повне припинення нападів стенокардії в умовах звичайної активності в середньому на 3-5 років. Ймовірність рецидиву стенокардії через 5 років після операції, за різними даними, становить близько 30 - 35%.

Необхідно відзначити, що оперативне лікування ІХС не є в повному розумінні радикальним, оскільки атеросклероз коронарних артерій, лежить у основі патологічного процесу, продовжує прогресувати, залучаючи нові ділянки судинного русла і збільшуючи стенозирование раніше уражених судин і сформованих шунтів. У зв'язку з цим, питання - чи збільшує операція коронарного шунтування тривалість життя хворого - залишається діскутабельним. Однак серед оперованих хворих набагато більше осіб, повністю позбавилися від ангінального синдрому, що істотно збільшує якість життя.
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
Інформація, релевантна " Хірургічна реваскуляризація міокарда "
  1. Коронарна реваскуляризація
    Мета виконання реваскуляризації (шляхом перкутанного коронарного втручання або шунтування коронарних артерій) - лікування при поворотній або триваючої ішемії міокарда, запобігання розвитку ІМ або смерті. Показання для реваскуляризації і вибір стратегії лікування визначаються поширеністю і ангіографічними характеристиками ураження коронарних
  2. Реваскуляризація міокарда
    Враховуючи відсутність даних мультіцентрових досліджень щодо позитивного впливу даного втручання на симптоматику коронарогенної ХСН і порушену систолічну функцію ЛШ у таких хворих, хірургічна або черезшкірна реваскуляризація останнього не може, на думку європейських експертів з ХСН (2005), бути рекомендована як засіб стандартного лікування даного клінічного
  3. Лікування стенокардії
    Основні цілі при лікуванні хворих на стенокардію: - виявлення і лікування захворювань, що погіршують перебіг і клінічні прояви стенокардії, - усунення факторів ризику атеросклерозу, - поліпшення прогнозу і попередження виникнення ускладнень (інфаркту міокарда чи раптової серцевої смерті). - зменшення частоти та інтенсивності нападів стенокардії для поліпшення якості життя.
  4. ACIP (Asymptomatic Cardiac Ischemia Pilot study)
    Мета: визначити, чи може активну медикаментозне лікування в порівнянні з реваскуляризацією поліпшити результати захворювання у пацієнтів з ІХС за даними стрес- тестів і амбулаторного моніторування ЕКГ. Дослідження: багатоцентрове подвійне сліпе плацебо-контрольоване рандомізоване. Популяція хворих: клінічно стабільні хворі з ішемією, виявленої за допомогою стрес-тесту або 48-годинного
  5. GRACIA (Grupo de Analisis de la Cardiopatia Isquemica. Aguda, n=500)
    Мета: оцінити ефективність стратегії ранньої інтервенції після тромболізису, проведеного з приводу гострого ІМ (елевація ST) в епоху стентування і нових тромботичних препаратів. Дослідження: багатоцентрове рандомізоване. Популяція хворих: пацієнти, у яких протягом перших 12 год виконаний тромболізис з приводу гострого ІМ з елевацією ST (з дослідження виключалися хворі з
  6. DANAMI (DANish trial in Acute Myocardial Infarction I, n=1008)
    Мета: порівняти клінічні результати інвазивної (коронарографія + реваскуляризація) і консервативної стратегій у хворих з документованої ішемією міокарда протягом 1-го тижня після тромболітичної терапії, проведеної з приводу гострого ІМ. Дослідження: багатоцентрове рандомізоване. Популяція хворих: пацієнти з Q-ІМ, яким у перші 12 год проведена тромболітична терапія і у яких
  7. перкутанним коронарні втручання при многососудістом ураженні при ІХС
    Однією з дискусійних проблем сучасної інтервенційної кардіології є питання проведення многососудістого ангіопластики у пацієнтів з поширеним коронарним атеросклерозом. Вирішення цього питання вимагає аналізу багатьох факторів: визначення многососудістого поразки, можливість і доцільність проведення повної і неповної реваскуляризації міокарда, аналіз віддалених результатів
  8. Зв'язок між реваскуляризацією міокарда та ППШ
    Останнім часом багато уваги приділяється впливу тромболітичної терапії та ангіопластики зі стентування при ІМ на шлуночкові тахіаритмії та виявленню ППШ. Дані більшості досліджень показали, що при тромболітичної терапії ППШ реєструються в середньому в 2-3 рази рідше в порівнянні з пацієнтами, у яких ця терапія не проводилася. При цьому ППШ частіше відзначали при збереженій
  9.  ЛІКУВАННЯ стабільній стенокардії
      Лікування стабільної стенокардії переслідує дві основні мети: по-перше, поліпшення прогнозу та попередження ускладнень ІХС, таких як ІМ і раптова смерть, по-друге, зниження частоти та інтенсивності нападів стенокардії і тим самим поліпшення якості життя пацієнтів. Досягнення зазначених цілей можливе за рахунок поєднання немедикаментозних, медикаментозних і хірургічних (реваскуляризація
  10.  ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ після оперативних втручань з реваскуляризації міокарда
      Всі пацієнти після оперативного лікування ІХС потребують постійного застосуванні препаратів для попередження прогресування атеросклерозу і розвитку тромботичних ускладнень (статинів і антитромбоцитарних засобів). Обов'язковою умовою є корекція способу життя, дотримання гіполіпідемічної дієти, нормалізація маси тіла, відмова від тютюнопаління та фізичні тренування з урахуванням
© medbib.in.ua - Медична Бібліотека