Головна |
« Попередня | Наступна » | |
Хірургічна реваскуляризація міокарда |
||
1. Коронарне шунтування в умовах штучного кровообігу (coronary artery bypass grafting - CABG). Суть полягає в шунтуванні вінцевих артерій, виконуваному в умовах ІК і кардіоплегічного зупинки серця. Втручання виконується через серединну стернотомію (що є універсальним доступом до серця). Однією з переваг операції є можливість забезпечення сухого нерухомого поля при формуванні анастомозів, недоліком - несприятливий вплив апарату ІК і посткардіоплегічна депресія міокарда. Операцію здійснюють у кілька етапів: - доступ до серця шляхом серединної стернотоміі, виділення (за показаннями) внутрішньої грудної артерії «на ніжці» (малюнок); Малюнок 38. Етап коронарного шунтування: ліва внутрішня грудна артерія виділена «на ніжці» з супроводжуючими венами і внутригрудной фасцією (Хубулава Г.Г., Пайвінена AA, Юрченко Д.Л.) - підготовка аутотрансплантантів (аутовени, аутоартеріі), виконувана інший бригадою хірургів одночасно з виробництвом доступу до серця (малюнок); - накладення проксимальних анастомозів між аутотрансплантатами і висхідною аортою (малюнок); - канюляція висхідної аорти і порожнистих вен, підключення АІК; - пережатие аорти з кардіоплегічного зупинкою серця; - накладення дистальних анастомозів з коронарними артеріями (малюнок); - зняття затискача з висхідної частини аорти; - профілактика повітряної емболії; - відновлення серцевої діяльності; - відключення АІК; - деканюляціі; - ушивання стернотомічного розрізу з дренуванням порожнини перикарда, при необхідності - плевральних порожнин. Малюнок 39. Етап коронарного шунтування: виділена і підготовлена до аутотрансплантации ліва променева артерія (Хубулава Г.Г., Пайвінена AA, Юрченко Д.Л.) Малюнок 40. Етап коронарного шунтування: формування проксимального анастомозу з аутовенозного шунтом в умовах бічного віджимання аорти (Хубулава Г.Г., Пайвінена AA, Юрченко Д.Л.) Малюнок 41. Етап коронарного шунтування: формування дистального анастомозу з аутовенозного трансплантатом на зупиненому серці (Хубулава Г.Г., Пайвінена AA, Юрченко Д.Л.) Малюнок 42. Вид серця після виконаного шунтування ПМЖВ (маммарнокоронарний анастомоз), OB і ПКА (аутовенозного трансплантатами) (Хубулава Г.Г., Пайвінена AA, Юрченко Д.Л.) Представлена методика не є загальноприйнятою, оскільки , в залежності від хірургічної школи, послідовність окремих етапів може змінюватися. Наприклад, найбільш часто (приблизно в 90% випадків) кардіохірургами проксимальні анастомози шунтів з аортою формуються після дистальних. 2. Коронарне шунтування на працюючому серці (off-pump coronary artery bypass - OPCAB). Характеризують рисами методики є відмова від проведення кардіоплегії та застосування ІК, при цьому завдання знерухомлення операційного поля лягає на спеціально розроблені пристрої - стабілізатори міокарда (малюнок).
Малюнок 43. Етап коронарного шунтування на працюючому серці : експозиція правої коронарної артерії за допомогою вакуумних стабілізаторів міокарда (Хубулава Г.Г., Пайвінена AA, Юрченко Д.Л.)
Малюнок 44. Етапи коронарного шунтування на працюючому серці : введення тимчасового інтракоронарне шунта (ліворуч) і формування дистального анастомозу аутовени з ПКЛ (праворуч) (Хубулава Г.Г., Пайвінена AA, Юрченко Д.Л.)Малюнок 45. Результат аутовенозного аортокоронарного шунтування ПКА на працюючому серці (Хубулава Г.Г., Пайвінена AA, Юрчеіко Д.Л.) Безперечними перевагами методу є виключення негативного системного впливу ІК і посткардіоплегічної депресії міокарда. Необхідними умовами застосування даної технології є: - відсутність показань до реконструктивних втручань на клапанах серця, - відсутність емболонебезпечним тромботичних мас в камерах серця, - відсутність показань до усунення постінфарктної аневризми лівого шлуночка, - діаметр коронарних артерій 1,5 мм і більше в відсутність вираженого кальцинозу , - забезпечення стабільної системної гемодинаміки, - суб'єктивний фактор - впевненість хірурга в можливості адекватної реваскуляризації при використанні методики у конкретного пацієнта. 3. Мінімально інвазивна реваскуляризація міокарда (Мірму, англ. MIDCAB - «minimally invasive direct coronary artery bypass»). У цю групу операцій входить група ряд втручань, що не використовують для доступу до серця серединну стернотомію, незалежно від використання ІК. Можуть застосовуватися такі доступи: право-і лівостороння мініторакотомія, Субксіфоідальний доступ, парастернальна мініторакотомія. міністернотомічні доступи. До цієї групи належать і операції з відеоендоскопнчної підтримкою на різних етапах. Дана методика поки має обмежене поширення. 4. Трансміокардіальная лазерна реваскуляризація (ТМЛР) має на увазі створення численних штучних трансміокардіальная каналів від епікарду до ендокарда лівого шлуночка за допомогою високопотужного С02 лазера. Даний метод запропонований М. Mirhoseini і співавторами в 1982 році. У зв'язку із створенням високопотужного С02 лазера, який дозволяє пробити всю товщу міокарда протягом одного скорочення серця, не порушуючи його електричної активності, стало можливим проведення TMJIP на «працюючому» серце. Малюнок 46. Приклад використання технології MIDCAB при повторній операції: шунтування правої коронарної артерії на працюючому серці з правобічної передньо мініторакотомія (Хубулава Г.Г., Пайвінена AA, Юрченко Д.Л.) В даний час метод використовується переважно у хворих з термінальними проявами ІХС, коли лікарська терапія неефективна і відсутня можливість прямої реваскуляризації міокарда. Іншими словами, ТМЛР використовується як «крок відчаю» при незадовільному прогнозі захворювання і неефективності інших методів лікування ІХС В якості аутотрансплантатов для здійснення операцій прямий ре-васкуляризації міокарда (пп. 1-3) можуть бути використані : 1. Аутовенозного шунти: - стовбур великої підшкірної вени (значно рідше - малої підшкірної вени) нижньої кінцівки в реверсировать позиції; - головний вена верхньої кінцівки 2. Спроби застосування штучних експлантатов (дакроновий, політетрафторетіленових, гомо-і ксенографтов), здатних виконувати функцію вінцевої артерії, до теперішнього часу не увінчалися успіхом (їх прохідність протягом 1 року не перевищує 50%). Запропоновані операції мають свої особливості, які необхідно враховувати при виборі виду хірургічного лікування. Накопичений досвід виконання операцій реваскуляризації міокарда, відпрацьована десятиліттями хірургічна техніка втручання, створили всі необхідні передумови для появи нових технологій і методик в хірургічному лікуванні ІХС. Стало можливим виконання втручань у пацієнтів похилого та старечого віку, з початково зниженими ресурсами серцево-судинної системи та важкою супутньою патологією (ниркова і печінкова недостатність, хронічні неспецифічні захворювання легенів, діабет, виражений атеросклероз брахіоцефальних і периферичних артерій, злоякісні новоутворення і т.д.). Покращились результати повторних операцій хірургічної реваскуляризації міокарда. Слід зазначити, що потреба в коронарному шунтуванні в популяції, за оцінками експертів, може досягати 1000 втручань па 1 млн. населення в рік. Післяопераційна летальність при коронарному шунтуванні в більшості спеціалізованих клінік варіює від 0,7 до 4% і її збільшення залежить від контингенту хворих і тяжкості проявів ІХС (аневризма серця, мітральна недостатність, зниження здатності лівого шлуночка, гострі порушення коронарного кровотоку, повторні втручання) і супутньої патології (цукровий діабет, ниркова недостатність тощо). Завдяки хірургічного лікування, вдається досягти поліпшення прогнозу і якості життя хворих на ІХС. Необхідно відзначити, що при своєчасному виконанні оперативного втручання, у 70-80% хворих відзначається значне уражень або повне припинення нападів стенокардії в умовах звичайної активності в середньому на 3-5 років. Ймовірність рецидиву стенокардії через 5 років після операції, за різними даними, становить близько 30 - 35%. Необхідно відзначити, що оперативне лікування ІХС не є в повному розумінні радикальним, оскільки атеросклероз коронарних артерій, лежить у основі патологічного процесу, продовжує прогресувати, залучаючи нові ділянки судинного русла і збільшуючи стенозирование раніше уражених судин і сформованих шунтів. У зв'язку з цим, питання - чи збільшує операція коронарного шунтування тривалість життя хворого - залишається діскутабельним. Однак серед оперованих хворих набагато більше осіб, повністю позбавилися від ангінального синдрому, що істотно збільшує якість життя. |
||
« Попередня | Наступна » | |
|
||
Інформація, релевантна "Хірургічна реваскуляризація міокарда" |
||
|