Головна |
« Попередня | Наступна » | |
Хімічні опіки стравоходу |
||
Патогенез хімічного опіку стравоходу досить типовий. У результаті різкого подразнення рецепторів слизової оболонки виникає інтенсивний спазм м'язів стравоходу в місцях його фізіологічних звужень, особливо в шийному відділі і у кардії, де агресивна рідина затримується довше і викликає найбільш важкі ушкодження. Однак якщо цю рідину випивають "залпом", то захисний спазм кардії запізнюється і їдка речовина потрапляє в шлунок. Такі поєднані ураження стравоходу і шлунка зустрічаються в 1/4 випадків (Ратнер Г.Л., Бєлоконєв В.І., 1982). Слизова оболонка шлунка в порівнянні з стравоходом більш стійка до дії кислот, а при отруєнні лугами відбувається часткова нейтралізація їх кислим шлунковим вмістом. У патогенезі опіків стравоходу розглядаються хімічне пошкодження стравоходу і резорбтивна дія самого хімічного агента. Неорганічні кислоти викликають денатурацію білків і розвиток щільного коагуляційного некрозу, що перешкоджає проникненню кислоти. Однак при цьому можуть виникати важкі ускладнення внаслідок больового шоку і інтоксінаціі. Проковтнувши, оцтової зссенціі місцеві зміни в стравоході менш виражені, однак через відсутність щільного струпа розвивається дуже важка інтоксикація. Настає різке закислення крові і гемоліз еритроцитів (оцтова кислота - гемолітичний отрута), що тягне за собою розвиток гемоглобінурійной нефроза і токсичного гепатиту з гострою нирковою та печінковою недостатністю, як правило, з несприятливим прогнозом. При опіку лугами (пральна або каустична сода, нашатирний спирт, силікатний клей та ін.) відбувається дегідратація і розпушення тканин стравоходу. Це дозволяє лугів проникати в стінку стравоходу значно глибше, ніж кислотам, що веде до утворення великих некрозів. Сам струп при цьому м'який і пухкий, що нерідко призводить до кровотечі і навіть перфорації стравоходу з розвитком навколостравоходну флегмони і медіастиніту. При опіку лугами можливий також набряк надгортанника і голосових складок, особливо при дії нашатирного спирту. Характерно поява метаболічного алкалозу. При всіх опіках стравоходу в результаті інтенсивних болів і вираженої ексудації з розвитком гемоконцентрации можуть настати тяжкі порушення гемодинаміки, аж до смертельного шоку. Патологічні зміни, які розвиваються в тканинах стравоходу, прийнято розділяти на 4 стадії: некрозу, виразок і грануляцій, рубцювання і стійких рубцевих звужень. Клінічна картина опіку стравоходу характеризується сильними болями в порожнині рота, глотці, по ходу стравоходу з розповсюдженням по грудній клітці а при супутньому опіку шлунка і в епігастральній. Клінічна картина опіку стравоходу може ускладниться та проявами больового токсичного шоку, вираженого в тій чи іншій мірі. Діагноз хімічного опіку стравоходу може бути встановлений на підставі анамнезу (необхідно мати на увазі, що іноді потерпілий може приховувати факт вживання агресивних рідин або знаходитися в стані вираженої алкогольної інтоксикації) і наявності ознак хімічного опіку на шкірі обличчя , губах, на слизовій оболонці порожнини рота і глотки. При цьому часто вдається встановити і саму агресивну рідину: оцтову кислоту і нашатирний спирт - по характерному запаху; сірчану кислоту - по чорному або сірому струпи; азотну - по наявності кірки жовтого кольору; хлористоводневу (соляну) - по шкірці білуватого кольору. Постійна салівація, нерідко виникає осиплість голосу. При розвиненому отруєнні оцтовою кислотою сеча пофарбована від слабкого рожево-червоного до темно-коричневого кольору; в крові виявляються метаболічний ацидоз і підвищений вміст вільного гемоглобіну. При ускладненні опіку кровотечею з'являються кривава блювота або мелена, а при медіастиніті посилюється загрудинний біль і приєднується лихоманка. Лікування хімічних опіків стравоходу переслідує дві мети: безпосереднє порятунок життя потерпілого і попередження звуження стравоходу. Воно повинно починатися негайно на місці події. Для знеболення та боротьби з шоком вводять промедол або морфіну гідрохлорид, а також з урахуванням психоемоційного статусу хворого - і седативні засоби. Перед промиванням стравоходу і шлунка необхідно ретельне прополасківаніе рота водою. Промивання стравоходу і шлунка слід проводити за допомогою товстого гумового зонда великою кількістю води (не менше 1-1,5 відра, тобто 12 - 18 л) до зникнення запаху хімічної речовини або нейтральної реакції промивної рідини. Для контролю можна використовувати лакмусовий папір. Бажано застосування нейтралізуючих розчинів (1-2% розчин натрію гідрокарбонату при опіку кислотами). Шлункова кровотеча при опіку кислотами не є протипоказанням до промивання шлунка. При наданні першої допомоги може бути виконано і Беззондовий промивання стравоходу і шлунку водою або будь неагресивної рідиною. Після промивання шлунка хворому дають випити 300 - 500 мл молока. При загрозі асфіксії, викликаної набряком надгортанника і вестибулярного відділу гортані (частіше після опіку лугами), необхідно терміново зробити трахеостомию. З самого початку постраждалим проводиться внутрішньовенна інфузійна (краще через катетер, введений в підключичну вену), протишокова терапія і дезінтоксикаційна терапія під контролем показників гематокриту, АТ, центрального венозного тиску, кислотноосновного стану. При важкому і середньотяжкому стані хворого в першу добу зазвичай вводять не менше 5 - 6 л рідини (глюкозоновокаіновую суміш, поліглюкін, желатиноль, плазма, донорська кров, розчини кристалоїдів та ін.), а при отруєнні кислотами вводять також розчини лугів. З метою форсованого діурезу призначають сечогінні препарати (манітол або сечовина до 1,5 г / кг, потім лазикс по 1 мг / кг). Для попередження гемоглобінурійной нефроза і ураження печінки, ймовірно, перспективні гемо - я лімфосорбції (Комаров Б.Д. і співавт., 1981). При розвитку гострої ниркової недостатності можуть виникнути показання до гемодіалізу. З самого початку лікування призначають стероїдні гормони (гідрокортизон по 125 - 250 мг або преднізолон по 90 - 150 мг / добу та ін.). Вони не тільки попереджають падіння АТ, але й обмежують поширення місцевого запального процесу і рубцевого стенозирования стравоходу. Харчування в перші 2 доби здійснюється Парентеральні шляхом, але якщо не порушено ковтання і відсутня загроза аспірації харчових мас, воно може бути доповнено ентеральним харчуванням. Якщо ковтання не викликає сильних больових відчуттів, то вже в першу добу призначають чайними ложками кожні 30 - 40 хв суміш, що містить 10% емульсії соняшникової олії - 100 мл, 1 г анестезину і 1 г тетрацикліну або ампіциліну. Корисно систематичне і тривале вживання чайними ложками йодинола або його аналога, зробленого на крохмальної основі - амілойодин, які зменшують загрозу розвитку перфорації, а надалі, - і стриктури стравоходу (Мохнач В.О. і Мохнач І.В., 1970). Більшість авторів рекомендує годувати хворих з 3-х діб рідкої і кашоподібні їжею. Ранній прийом їжі сприяє попередженню розвитку рубцевих звужень стравоходу, здійснюючи як би м'яке бужирование його. До інструментальному бужування вдаються лише при розвитку звуження стравоходу в спеціалізованих клініках. У ряді випадків вдається відновити прохідність стравоходу, не вдаючись до складних, багатоетапним, пластичних операцій (Ратнер Г.Л., Бєлоконєв В.І., 1982). |
||
« Попередня | Наступна » | |
|
||
Інформація, релевантна "Хімічні опіки стравоходу" |
||
|