Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
ГоловнаМедицинаКардіологія
« Попередня Наступна »
Під редакцією В. Дж. Мандела. Аритмії серця, 1996 - перейти до змісту підручника

Характеристики атріовентрикулярної блокади

У зв'язку з істотними відмінностями в анатомічних і електрофізіологічних характеристиках, що обговорювалися вище, прояви блокади на рівні АВ-вузла сильно відрізняються від таких на рівні пучка Гіса і його розгалужень. Так, якщо Мобитц типу I (або періодика Венкебаха) характеризує блокаду в АВ-вузлі, погіршення проведення в основному стовбурі пучка Гіса і його ніжках проявляється у формі Мобитц типу II ( раптова, несподівана блокада Р-хвилі) або у вигляді різкого зсуву відносин АВ-проведення 1:1, 2:1, 3:1 і 4:1. Такі прояви-це не більше ніж варіації основної форми Мобитц типу II. Діаграма на рис . 3.6 ілюструє електрофізіологічні явища, що лежать в основі цих варіантів проведення, і показує відмінності між поступово зростаючою затримкою у разі Мобитц I, з одного боку, і раптовою появою блоку в одній зі структур системи пучка Гіса і його гілок - з іншого. Визначення «типовий »використовується при описі блокади типу Мобитц I або періодики Венкебаха, при якій найбільший приріст інтервалу Р-R спостерігається між першим у циклі проведеної Р-хвилею і другий Р-хвилею; потім приріст прогресивно зменшується (див. рис. 3.6; рис. 3.7) . Така поведінка інтервалу Р-R обумовлює поступове зменшення інтервалу R-R, поки чергова Р-хвиля не блокується, викликаючи паузу. Перший інтервал Р-R в типовому періоді Венкебаха зазвичай перевищує 0,20 с, а останній - рідко буває менше 0, 30 с. Подібне співвідношення відзначається тільки при регулярній синусової активності. При синусової або інших типах передсердної аритмії величина інтервалу Р-R у великій мірі залежить від тривалості попереднього циклу і не має яких-небудь особливих характеристик (див. рис. 3.7; рис. 3.8 ). Нерідко порушення, що у кінці паузи, представляє особливий імпульс ускользания, що виходить з пучка Гіса. Проникнення чи приховане проведення цього імпульсу в АВ-вузол викликає його часткову або повну рефрактерность, обумовлюючи надмірне збільшення інтервалу Р-R або блокування другого Р-хвилі . Повернення (луна) Р-хвиль, який може спостерігатися після дуже довгих інтервалів Р-R в циклах Венкебаха, часто деполяризує синусовий вузол і перезапускає його, викликаючи синусовую аритмію, переривають природний плин циклів Венкебаха (див. рис. 3.7). Комплекси QRS при типовій АВ-вузловий періодиці Венкебаха і при атипової внутріпучковой періодиці Венкебаха мають нормальну ширину. При внутріпучковой блокаді патологічний процес іноді захоплює місце виникнення блоку правої ніжки пучка (ПН) або ті волокна основного стовбура, які призначені стати правою ніжкою (див. рис. 3.5 ). Аналогічним чином в процес можуть залучатися волокна передневерхней гілки лівої ніжки. У зв'язку з цим в незаблокованих возбуждениях може проявлятися блокада правої ніжки (БПН) або блокада передневерхней гілки лівої ніжки (БПВВЛН). В наших 14 випадках електрофізіологічно підтвердженої блокади основного стовбура пучка Гіса БПН спостерігалася у 3 хворих; у одного з них були також ознаки БПВВЛН. Як зазначалося вище, проведення по пучку Гіса і його гілкам в цілому характеризується поведінкою типу «все або нічого». Отже, Р-хвилі або, проводяться до фіксованих інтервалом Р- R, або залишаються блокованими.
При АВ-вузловий блокаді, навпаки, час проведення часто варіює, що обумовлює мінливість інтервалів Р-R. Фактори, відповідальні за постійну мінливість інтервалу Р-R, включають автономні впливу і проміжок часу, що відокремлює зубець Р від попереднього зубця R. Час проведення по АВ-вузлу знаходиться в зворотній залежності від попереднього інтервалу R-Р (рис. 3.9).









Рис. 3.6. Механізм типовою періодики Венкебаха при виникненні останньої в межах АВ-вузла (верхній фрагмент), а також періодики типу Мобитц II та її варіант при двосторонній блокаді ніжок пучка Гіса. На верхньому фрагменті: періоди Венкебаха 4:3, 3:2 і 2:1, що відображають вариабельное і поступове зростання ступеня блокади в АВ-вузлі. АВ-проведення 2:1 в даному випадку дійсно є варіантом періодики Венкебаха, при якому приріст величини другого інтервалу Р-R (щодо першого) відзначається від 0,2 с до рівня повного порушення проведення. На фрагменті «Мобитц II» інтервали Р-R залишаються постійними, поки не відбувається нез'ясовного блокування четвертої та сьомої Р-хвиль. Аналогічно цьому, на фрагменті 2/1 спостерігається проведення кожної другої Р-хвилі; на фрагменті ж 3/1 дві хвилі блокуються , а третя - проводиться. Горизонтальні стрілки і лінії з двома вертикальними рисками, що позначають успішне проведення і блок відповідно, показують функцію обох ніжок пучка Гіса (ПН і ЛН). При блокуванні Р-хвиль обидві ніжки пучка не проводять збудження. У разі ж успішного АВ-проведення Р-хвилі досягають шлуночків через ЛН. Аналіз розташування символів блоку (подвійних рисок) і символів проведення (стрілок) для ЛН показує, що ліва ніжка проводить імпульси щодо 2:1 або 3:1, тоді як права залишається в це час блокованої. З представленої схеми добре видно, що проведення по ніжок пучка Гіса здійснюється за принципом «все або нічого» і періодика Венкебаха відсутня.









Рис. 3.7. Сходові діаграми, що показують різноманіття і атипичность ознак, наблюдающихся у випадках АВ-вузловий періодики Венкебаха.

Верхня діаграма: типова періодика Венкебаха 4:3 при абсолютно регулярному синусовом ритмі; найбільший приріст інтервалу Р-R відзначається між першим і другим проведеними Р-хвилями (1 -2, 5-6 і 9-10). Середня діаграма: синусовий ритм залишається абсолютно регулярним в циклі Венкебаха від 14-го до 18-го імпульсу. Заблокований Р16 супроводжується імпульсом ускользания АВ-з'єднання (АВІ). Приховане проведення цього розряду в АВ-вузлі викликає надмірне уповільнення проведення наступного імпульсу (Р17), що в свою чергу призводить до несподіваної блокаді Р18. У циклі Венкебаха від 19-го до 22-го імпульсу аналогічний АВ-імпульс проникає в АВ-вузол і викликає повну блокаду наступного імпульсу (Р22); таким чином, в типовому у всіх інших відносинах циклі Венкебаха спостерігається блокування двох послідовних Р-хвиль. У періоді Венкебаха від 23-го до 26-го імпульсу істотно збільшений інтервал Р-R після Р25 сприяє поверненню в передсердя відображеної (відлуння ) хвилі (Р26), що порушує нормальну послідовність циклу Венкебаха і регулярність синусового ритму.
Нижня діаграма: синусовий ритм залишається регулярним від 28-го до 33-го імпульсу. Однак значно збільшений інтервал Р-R після Р30 сприяє виникненню відбитої хвилі, що повертається в АВ-вузол, що обумовлює подальше збільшення інтервалу Р-R (P31). Ехо-хвиля внаслідок такого тривалого інтервалу зрештою викликає повний блок проведення Р32, після чого з Р33 починається новий цикл Венкебаха. У циклі 34-38 виникає синусова аритмія, відповідальна за виражену атипичность послідовності інтервалів Р-R. Цей інтервал зростає звичайним шляхом від Р34 до Р36. Раптове збільшення періоду синусового ритму (Р36-р37) викликає поліпшення проведення через АВ-вузол і нормалізацію величини інтервалу Р-R. Короткий синусовий цикл 37-38 знову істотно збільшує інтервал Р-R при проведенні Р38.









Рис. 3.8. Фрагменти моніторної записи у хворого з дигіталісної інтоксикацією показують регулярний синусовий ритм, але надзвичайно атипові періоди Венкебаха, обумовлені ретроградним проникненням відбитої хвилі в АВ-вузол слідом за вираженим збільшенням інтервалу P-R.

На фрагменті Д, відповідному сходовій діаграмі, видно три блоковані Р-хвилі (2, 6 і 12 ). Наступні за ними передсердних хвилі, початківці новий цикл Венкебаха, проводяться в шлуночки з інтервалом Р-R 0,3 с. Атипові ознаки включають в себе: 1) відсутність прогресивного зменшення інтервалів R-R протягом періодів Венкебаха (0,7; 0,69; 0,7; 0,84 с в циклі Венкебаха від 7-го до 12-го скорочення); 2) тривалі шлуночкові цикли, що містять блоковані Р-хвилі, лише ненабагато більше подальшого шлуночкового циклу в періоді Венкебаха (1, 02 і 0,89 с; 1,03 і 0,88 с; 0,98 і 0,84 с); 3) приріст інтервалу Р-R стає особливо вираженим після кількох скорочень на початку періоду Венкебаха, що викликає невідповідне збільшення шлуночкового циклу замість його зменшення.









Рис. 3.9. Послідовні фрагменти моніторної ЕКГ у хворого 79 років зі старим інфарктом міокарда нижньої стінки (ІМНС) показують чудову залежність інтервалів Р-R (0,23-0,5 с) від попередніх інтервалів R-Р (0,35-1,06 с).

Графік внизу демонструє зворотну залежність між інтервалами Р-R і попередніми інтервалами R-Р (тобто проміжок часу між зубцем Р і попереднім шлуночкових збудженням). Короткі інтервали R-Р (менше 0,4 с) супроводжуються дуже тривалими інтервалами Р-R (0,4 с або більше), так як передсердні імпульси приходять під час відносного рефрактерного періоду АВ-вузла. Більш тривалі інтервали R-Р (0,5-0,7 с) поєднуються з більш короткими інтервалами Р-R (0,3-0,25 с). Однак якщо інтервал R-Р перевищує 0,7 с, АВ-вузол встигає повністю відновити свою збудливість, в результаті чого подальше збільшення R-Р не робить впливу на проведення через АВ-вузол. Це цікаве поведінку АВ-вузла різко відрізняється від такого пучка Гіса і його розгалужень, які зазвичай функціонують за принципом «все або нічого», з незначною залежністю від попередніх інтервалів R-P (див. рис. 3.11).
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
Інформація, релевантна " Характеристики атріовентрикулярної блокади "
  1. ЛІКУВАННЯ СТЕНОКАРДІЇ.
    Враховуючи, що в основі стенокардії лежить невідповідність між потребою серцевої м'язи в кисні і її доставкою по коронарним артеріях, лікування повинно бути спрямоване на: 1.По можливості більш повну елімінацію чинників ріска.2. Поліпшення коронарного кровотоку і зміна метаболізму міокарда.3.Коррекцію порушень ліпідного обміну, мікроциркуляції і реологічних властивостей
  2. хронічна серцева недостатність
    Спроби дати повноцінне визначення даному стану робилися протягом декількох десятиліть. У міру розвитку медичної науки змінювалися уявлення про сутність серцевої недостатності, про причини призводять до її розвитку, патогенетичних механізмах, процеси, які відбуваються в самій серцевому м'язі і різних органах і тканинах організму в умовах неадекватного кровопостачання
  3. шпаргалка. Пропедевтика внутрішніх хвороб, внутрішні хвороби з військово-польової терапією, 2011
    Вітчизняна школа терапевтів (М. Я. Мудров, Г. А. Захар'їн, С. П. Боткін), Сибірська школа терапевтів (М . Г. Курлов, Б. М. Шершевскій, Д. Д. Яблоков). Клінічне мислення, визначення, специфіка. Стиль клінічного мислення і його зміни на різних етапах розвитку наукової медицини. Індукція, дедукція. Різні рівні узагальнення в діагностиці. Клінічні приклади. Симптоми, синдроми,
  4. Ревматизм (ревматична лихоманка)
    РЕВМАТИЗМ (ревматична лихоманка) - системне запальне захворювання сполучної тканини з переважною локалізацією процесу в серцево-судинній системі, що розвивається у предрас-положеннях до нього осіб, головним чином молодого віку, у зв'язку з інфекцією (3-гемолітичним стрептококом групи А. Це визначення хвороби [Насонова В.А., 1989] підкреслює:
  5. физикальной МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ СЕРЦЯ
    Роберт А. 0'Рурк, Євген Браунвальд (Robert Л. O'Rourke, Eugene Braunwald) Загальне обстеження пацієнта із захворюванням серця часто дозволяє отримати важливу інформацію про стан серцево-судинної системи. Насамперед слід звернути увагу на загальний вигляд хворого. Пацієнт може виглядати втомленим внаслідок тривало сохранявшегося у нього низького серцевого викиду. Частота
  6. Електрокардіографія
    Роберт Дж. Майербург (Robert J. Myerburg ) Вступ. Електрокардіограма (ЕКГ) являє собою графічний опис електричної активності серця, зареєстрованої на поверхні тіла за допомогою електродів, поміщених в різних точках, що дозволяє оцінити просторовий розподіл цієї активності. Джерелом електричної активності серця служать працюють, що скорочуються
  7. неінвазивний метод ДОСЛІДЖЕННЯ СЕРЦЯ
    Рентгенографія, фонокардіографія, ехокардіографія, радіоізотопні методи, ядерний магнітний резонанс Патриція К. Ком, Джошуа Вінні, Євген Браунвальд (Patricia С. Come, Joshua Wynne, Eugene Braunwald) рентгенографія Рентгенографія грудної клітини дозволяє отримати інформацію про анатомічні деформаціях, тобто про зміну розмірів і конфігурації серця і великих судин, а
  8. КАТЕТЕРИЗАЦІЯ порожнин серця та ангіографії
    Кірк Л. Петерсон, Джон Росс, молодший (Kirk L. Peterson, John Ross, JR.) Катетеризація правих і лівих відділів серця і селективне введення контрастної речовини в коронарні артерії і порожнини серця під час швидкісної реєстрації рентгенівських зображень (кіноангіографія) залишаються найбільш достовірними методами вивчення анатомії і фізіології серця у здорових людей і при кардіологічних
  9. брадиаритмією
    Марк Е. Джозефсон, Альфред Е. Бакстон, Франсіс Є. Мархлінскі (Mark Е. Josephson, Alfred E. Buxton, Francis Е. Marchlinski) Анатомічна будова провідної системи серця. У нормальних умовах функцію водія ритму серця виконує синусно-передсердний (синусний) вузол, що знаходиться у місці впадання верхньої порожнистої вени в праве передсердя. Довжина вузла становить 1,5 см ; ширина 2-3 мм.
  10.  Клапанними вадами СЕРЦЯ
      Євген Браунвальд (Eugene Braunwald) Роль фізикальних методів в обстеженні хворих з клапанними вадами серця розглядається в гл. 177, рентгенографії, ехокардіо, фонокардіографії та інших непрямих графічних методів - в гол. 179, електрокардіографії - в гол. 178, катетеризації серця і ангіографії - в гол. 180. Стеноз лівого атріовентрикулярного отвору Патофізіологія.
© medbib.in.ua - Медична Бібліотека