загрузка...
Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »

ГРИП

Рафаел Долін (Raphael Dolin)



Визначення. Грип є гостре респіраторне захворювання, викликане вірусом грипу. Інфекція вражає верхні і / або нижні дихальні шляхи і часто супроводжується такими системними симптомами, як лихоманка, головний біль, міалгія, слабкість. Спалахи захворювання різної тривалості і тяжкості, що виникають практично кожну зиму, призводять до значної захворюваності серед населення в цілому і підвищеної смертності у пацієнтів «високого ризику», головним чином у результаті легеневих ускладнень гострого захворювання.

Етіологія. Віруси грипу є членами сімейства Orthomyxovindae. Віруси грипу А і В складають один рід, а грипу С-другий. Поділ вірусів грипу на типи А, В і С засноване на антигенних характеристиках білків нуклеопротеида (НП) і матриксу (М). Віруси грипу А поділяються на підтипи залежно від антигенних властивостей, поверхневого гемаглютиніну (Н) і нейрамінідази (N). Також виділяють індивідуальні штами залежно від місця походження, кількості ізолятів, року виділення і підтипу [наприклад, грип А (Вікторія) 3/79 ГЗН2]. Віруси грипу В і С позначаються аналогічним чином, але антигени Г і Н цих вірусів не мають подтіпових позначень, оскільки внутритиповой варіації цих антигенів вірусів грипу В і С менш значні.

Велика частина інформації про молекулярної біології вірусів грипу була отримана при вивченні вірусів грипу А. Про репликационная циклі вірусів В і С відомо менше. Морфологічно віруси грипу А, В і С подібні. Віріони являють собою неправильної форми вірусні частинки діаметром від 80 до 120 нм, що містять ліпідну оболонку з виступаючими з її поверхні гликопротеидами гемаглютиніну і нейрамінідази. Гемаглютинін служить місцем зв'язування вірусу з клітинним рецептором, в той час як нейрамінідаза руйнує рецептор і, можливо, грає роль при виході вірусу з інфікованої клітини після закінчення реплікації. Антитіла проти Г-антигену є основними детермінантами імунітету проти вірусу грипу. У свою чергу антитіла до нейрамінідазі обмежують поширення вірусу, запобігаючи розширення масштабів інфекції. Внутрішня поверхня ліпідної оболонки містить матричний протеїн (М), функція якого до кінця неясна, але який, можливо, бере участь у складанні вірусу і стабілізації його ліпідної оболонки. Вирион також містить нуклеопротеїд (НП), з яким пов'язаний геном вірусу, а також три полімеразної (П) протеїну, необхідних для транскрипції і синтезу вірусної РНК. Крім того, в інфікованій клітині можна виявити три неструктурних (НС) протеїну невідомого призначення.

Геном вірусу грипу А складається з 8 односпіральной сегментів вірусної РНК, які кодують структурні і неструктурні білки. Завдяки сегментувати геному висока ймовірність рекомбінації генів, що і відбувається досить часто з вірусом грипу А в інфікованих клітинах.

Епідеміологія. Спалахи грипу спостерігаються практично щорічно, хоча їх масштаби і тяжкість значно варіюють. Місцеві спалахи виникають через різні інтервали часу, зазвичай кожні 1-3 роки. Глобальні епідемії, або пандемії, відбувалися приблизно кожні 10-15 років починаючи з пандемії 1918-1919 рр.. (Табл. 130-1).



Таблиця 130-1. Поява антигенних підтипів грипу А, пов'язаних з пандеміями та епідеміями захворювання



'Як було визначено за допомогою ретроспективних серологічних досліджень осіб, що жили в ті роки («сероархеологія»).

2 гемаглютинін, раніше описані як Hsw та ПЗ, в даний час класифікуються як варіанти H1.



Найбільш великі і важкі спалахи викликають віруси грипу А. Частково це є результатом здатності антигенів гемаглютиніну і нейрамінідази вірусу грипу А до періодичних антигенними змінам. Великі антигенні варіації називаються антигенним зрушенням. Найбільш вірогідною причиною його служить рекомбінація сегментів геному між вірусними штамами. Антигенні зрушення можуть бути пов'язані з пандеміями і відбуваються виключно у вірусів грипу А. Менші зміни отримали назву «дрейф» антигенів. Найімовірніше, вони є наслідком точкових мутацій. Ці антигенні зміни можуть торкатися лише гемаглютинін або гемаглютинін і нейрамінідазу. У вірусів людини виділили три великих антигенних підтипу гемаглютиніну (H1, H2 і Н3) і 2 підтипи нейраминидаз (N1 і N2). Гемаглютиніни, які раніше позначалися як ПЗ та Hswl, в даний час класифікують як варіанти П. Прикладом антигенного зсуву, що зачіпає як гемаглютинін, так і нейрамінідазу, може бути зрушення, що відбулося в 1957 р. в подтипе вірусу грипу А: ПН] перетворився на Г2Н2 . Результатом була важка пандемія, яка забрала тільки в США 70 000 життів. У 1968 р. стався антигенний зрушення, що торкнулася тільки гемаглютинін (H2N2 перетворили на H3N2). Послідувала пандемія була менш важкою, ніж пандемія 1957 У 1977 р. з'явився вірус A/H1N1, який викликав пандемію, що вражала передусім людей молодого віку, тобто народжених після 1957 року Як видно з табл. 130-1, віруси H1N1 циркулювали з 1918 по 1956 р. У зв'язку з цим можна очікувати, що у людей, що народилися до 1957 р., є деяка частка імунітету до вірусів H1N1. Під час більшості спалахів грипу А в один відрізок часу циркулював 'якийсь один його підтип. Проте починаючи з 1977 р. в популяції циркулюють 2 підтипу вірусів A/H1N1 і A/H3N2 одночасно, викликаючи спалахи захворювання різної тяжкості.

Джерело пандемічних штамів невідомий. Оскільки первинні структури гемаглютиніну різних підтипів вірусів грипу А (Н1, H2 і Н3) помітно різняться між собою, прийнято вважати, що антигенний зрушення є результатом спонтанних мутацій гемагглютінннового гена. З іншого боку, відомо, що до значних рекомбінації вірусів грипу може привести сег-ментірованность генів. У зв'язку з цим було висловлено припущення про те, що пандемічні штами можуть виникати внаслідок рекомбінації генів вірусів грипу людини і тварин. Віруси грипу В не мають тваринного резервуара і не відчувають такого антигенного зсуву.

Незважаючи на те що пандемії є найбільш драматичним прикладом того, до чого може привести грип, захворювання, що виникають між пандеміями, іноді супроводжуються навіть більш високою захворюваністю і смертністю, хоча і за більший проміжок часу. Так, з 1957 р. інтерпандеміческіе спалаху в США призвели до загибелі більш ніж 10000 осіб, що перевищило «сверхожідаемие рівні», внаслідок чого за минулий період 15 подібних спалахів забрали 450000 життів. Віруси грипу А, циркулюючі між пандеміями, відчувають антигенний зрушення гемагглютінянового антигену. Ці антигенні зрушення, очевидно, є результатом точкових мутацій, які зачіпають той сегмент РНК, який кодує гемаглютинін. Амінокислотний ^ аналіз «зсунутих» гемагглютининов свідчить про те, що зміна однієї амінокислоти має незначний вплив на антигенні властивості гемаглютиніну. У епідеміологічно значущих штамів, тобто тих, які здатні викликати широкомасштабні спалахи, є як мінімум два змінених з чотирьох великих антигенних ділянок в молекулі ГА. Оскільки малоймовірно, що двоточкові мутації можуть виникнути одночасно, вважається, що антигенний зрушення є наслідком точкових мутацій, що виникають послідовно один за одним під час поширення від людини до людини. Антигенні зрушення вірусів у A/H1N1 виникали практично щороку, починаючи з 1977 р., а у вірусів A/H3N2 - з 1968 р.

Епідемії грипу А починаються раптово, досягають свого піку через 2 - 3 нед, тривають, як правило, 2-3 міс і часто загасають практично так само швидко, як і починалися. Першою ознакою появи грипозної активності в суспільстві служить збільшення числа дітей, що потрапляють в сферу уваги медичного персоналу з приводу респіраторних захворювань, що супроводжуються фебрильною температурою. Потім слідують підвищення числа грипоподібних захворювань серед дорослих і зростання надходження до лікарні пацієнтів з пневмоніями, загостренням застійної серцевої недостатності, посилюванням хронічних захворювань легенів. У цей період зростає також число пропущених робочих днів на виробництві та днів навчання в школах. Збільшення смертності, викликаної пневмонією та грип (так звану надлишкову смертність), як правило, спостерігають на пізніх етапах спалаху. Чисельність хворих значно варіює при різних спалахах захворювання, але найчастіше вона становить 10-20% від загальної популяції. Під час пандемії 1957 було встановлено, що клінічні ознаки грипу спостерігали більш ніж у 50% міського населення, а ще у 25% або більше мало місце субклінічний перебіг грипу А. Серед організованого населення і в напівзакритих установах, де знаходиться велика кількість сприйнятливих осіб , захворюваність була ще вище.

Як у північному, так і в південній півкулі епідемії грипу виникають практично виключно в зимові місяці. Виявити вірус грипу під час, нехарактерне для спалахів захворювання, практично неможливо, хоча рідкісні серологічні підйоми в інші сезони року іноді відзначалися. Де і як вірус грипу А персистує в періоди між спалахами, невідомо.

Можливо таке пояснення: віруси грипу А зберігаються в людській популяції в масштабах всього світу внаслідок передачі від людини до людини. А у великих популяційних групах вірус може зберігатися в невеликій кількості, необхідній тільки для поширення між епідеміями. В якості альтернативного пояснення висловлюється гіпотеза про те, що людські штами можуть тривалий час перебувати в тварин резервуарах. Однак доказів, що підтверджували б обидва цих пояснення, поки немає. У сучасну епоху кошти швидкого пересування можуть відігравати певну роль у передачі вірусу між різними географічними областями.

Фактори, що лежать в основі початку і закінчення спалахів захворювання, також не зовсім ясні. Основним чинником, що детермінують поширеність і тяжкість спалаху, є рівень імунітету у населення з ризиком розвитку захворювання. Якщо з'являється новий зантигенної точки зору вірус грипу, до якого антитіла відсутні, або напруженість імунітету в популяції дуже мала, то виникає масивна спалах. Якщо ж антитіл до даного вірусу немає ні в одній популяції, то епідемія захворювання поширюється по всій земній кулі, приводячи до пандемії. Такі хвилі пандемії можуть тривати протягом декількох років, до тих пір, поки імунітет не досягне високого рівня. У роки після пандемії грипу антигенная мінливість вірусів грипу призводить до спалахів різного масштабу у населення, що має високий рівень імунітету до пандемічного штаму, циркулювали раніше. Така ситуація зберігається доти, поки не з'явиться інший, новий з точки зору антигенної структури пандемічний штам. З іншого боку, спалаху захворювання можуть так само несподівано закінчуватися, незважаючи на наявність в популяції великої кількості сприйнятливих осіб. Іноді поява істотно відмінного від попередніх антигенного варіанту вірусу призводить лише до локальних спалахів. Спалах «свинячого грипу» в 1976 р. в США можна розглядати як приклад вищесказаного, незважаючи на те, що вона може служити лише відображенням потрапляння вірусу грипу свиней в скупчену популяцію людей без подальшого розповсюдження за її межі. Було висловлено також припущення про те, що деякі віруси, такі як нещодавно циркулював штам A/H1N1, можуть бути за своєю природою менш вірулентніші і викликати менш важке захворювання навіть у осіб, що не мають імунного захисту. Це свідчить про те, що в епідеміології грипу велику роль, крім вихідного рівня імунітету в популяції, грають і інші, не встановлені поки чинники.

Вірус грипу В викликає менш масштабні і важко протікають спалаху захворювання, ніж викликані вірусом грипу А. Гемаглютинін та нейрамінідази вірусу грипу В рідше і в меншій мірі, ніж вірусу грипу А, піддаються змінам. Цим частково можна пояснювати меншу поширеність грипу В. Спалахи грипу В частіше спостерігаються у школах та військових таборах. Відзначають також окремі спалахи і серед осіб похилого віку. Найбільш серйозним ускладненням інфекції, викликаної вірусом грипу В, є синдром Рейє (див. нижче). Вірус грипу С рідко викликає захворювання у людини, незважаючи на те, що зустрічається повсюдно.

Захворюваність і смертність при спалахах грипу продовжують залишатися значними. Смертність вища серед осіб, які страждають яким-небудь соматичним порушенням (група з високим ступенем ризику розвитку ускладнень). Під час останніх спалахів грипу наднормативна госпіталізація осіб з цієї групи досягла 800 на 100 000. До групи з високим ступенем ризику відносять передусім осіб, які страждають хронічними захворюваннями серця і легенів, а також хворих похилого віку, зокрема старше 65 років. Висока смертність була відзначена також серед осіб з хронічними порушеннями обміну речовин, хворобами нирок, імуносупресією, проте вона менше, ніж серед осіб, які страждають хронічними серцево-легеневі захворювання.

Грип викликає також високу захворюваність серед населення в цілому. Було встановлено, що прямі й непрямі економічні витрати, що супроводжують кожну з трьох спалахів грипу, що розвинулися в 60-ті роки, варіювали від 1,5 до 3,5 млрд доларів. Сьогодні ці витрати будуть значно більше.

Патогенез. Спочатку вірус грипу потрапляє в дихальні шляхи інфікованої людини, а потім впроваджується в епітеліальні клітини.
трусы женские хлопок
 Поширення вірусу відбувається повітряно-крапельним шляхом під час кашлю та чхання, хоча можливе зараження і при рукостисканні, інших особистих контактах, через різні предмети. Експериментальні дані свідчать про те, що поширення інфекції в дрібнокрапельне аерозолі (що складається з частинок діаметром менше 10 мкм), більш ефективно, ніж в аерозолі з більш великими краплями. Спочатку вірус вражає клітини війчастого циліндричного епітелію, але потім впроваджується і в інші клітини дихальних шляхів, включаючи альвеолярні клітини, мукоцити і макрофаги. Реплікація вірусу триває в інфікованих клітинах 4-6 год, потім активний вірус залишає клітку і проникає в довколишню. У результаті за кілька годин патологічний процес з невеликих вогнищ поширюється по значній клітинної поверхні дихальних шляхів. При експериментально викликаної інфекції інкубаційний період варіював від 18 до 72 ч. За допомогою гістопатологічних методів в інфікованих клітинах виявляли грануляцію, вакуолізацію, набухання і освіта пікнотичної ядер, а потім некроз і десквамацію клітин. У деяких ділянках циліндричний епітелій замещался плоскими і метапластичні епітеліальними клітинами. Тяжкість захворювання корелювала з кількістю вірусу, що знаходиться в слизовому секреті. Це дозволяє припустити, що вираженість реплікації вірусу може бути важливим механізмом патогенезу патологічного процесу. Незважаючи на наявність таких загальних ознак захворювання, як лихоманка, головний біль і міалгія, вірус грипу рідко виявляється в екстрапульмональной областях, включаючи кровотік. У зв'язку з цим патогенез системних симптомів грипу залишається невідомим.

  Реакція організму на грипозну інфекцію являє собою складне переплетення захисних механізмів, в тому числі утворення сироваткових і секреторних антитіл, клітинний імунну відповідь, активацію інтерферону та ін Зміни рівнів антитіл сироватки можуть бути виявлені за допомогою різноманітних методів вже на 2-му тижні після первинного впровадження вірусу грипу. Ці антитіла можна визначити методами придушення гемаглютинації (ПГА), фіксації комплементу (ФК), нейтралізації, твердофазного імуноферментного аналізу (ELISA) і визначення антінейрамінідазних антитіл. Антитіла проти гемагглютининов являють собою, мабуть, найбільш важливий фактор імунітету. Було показано, що при титрі антитіл в реакції ПГА не менше 1:40 інфекція не розвивається. Секреторні антитіла, що виробляються в дихальних шляхах, відносяться переважно до класу IgA і також відіграють важливу роль у захисті організму від інфекції. Було показано, що при нейтралізуючому титрі секреторних антитіл 1:4 або вище інфекція не розвивається. Вже в ранні терміни після початку інфекційного процесу проявляються реакції клітинного імунітету, як антігеноспеціфіческіе, так і антігенонеспеціфіческіе. Виразність їх залежить від початкового рівня власного імунітету господаря. Ці реакції включають підвищення проліферативної і цитотоксичної активності Т-клітин і активності клітин - природних кілерів. Відразу після того, як вірус потрапляє в дихальні шляхи, в організмі починається утворення інтерферонів, а підвищення їх титрів збігається з зменшенням виділення вірусів в зовнішнє середовище.

  Фактори макроорганізму, відповідальні за припинення виділення вірусу в зовнішнє середовище і за дозвіл інфекційного процесу, спеціально не вивчали. Виділення вірусу в зовнішнє середовище зазвичай припиняється протягом 2-5 днів після появи перших ознак захворювання. У цей час зміна рівнів сироваткових і секреторних антитіл часто не піддається виявленню за допомогою звичайних методів, хоча навіть на ранніх етапах підйом рівнів антитіл можна виявити високочутливими методами, зокрема у осіб з наявним імунітетом внаслідок раніше перенесеної інфекції. Було висловлено припущення, що у вирішенні інфекційного процесу важливу роль відіграють інтерферон, реакції клітинного імунітету або неспецифічні запальні реакції.

  Клінічні прояви. Найбільш загальними ознаками грипозної інфекції можна вважати головний біль, гарячковий стан, озноб, міалгію і нездужання, слідом за якими розвивається респіраторне захворювання, що супроводжується кашлем і болем у горлі. У багатьох випадках початок захворювання настільки раптово, що пацієнти можуть пригадати точний час, коли вони захворіли. Типовий випадок спонтанно виниклого грипу наведено на рис. 130 1. Однак спектр клінічних проявів дуже широкий. Клінічна картина може варіювати від легкого респіраторного захворювання, що протікає без підйому температури, схожого з звичайною застудою, до стану, що характеризується важкою прострацією і відносно мізерними симптомами ураження дихальних шляхів. У більшості випадків, з якими стикається лікар, спостерігається підвищення температури тіла в межах 38-41 ° С. Температура піднімається швидко протягом першої доби захворювання, а потім настає період поступового зниження її протягом 2 - 3 днів, хоча іноді гарячковий стан може тривати протягом тижня. Пацієнти скаржаться на познабливание, але справжній озноб розвивається рідко. Найбільше пацієнта турбує головний біль. генералізована або у фронтальній області. Болі можуть також виникати в будь-якій групі м'язів тіла, але найчастіше в м'язах нижніх кінцівок і поперекової області. Також з'являються болі в суглобах.







  Рис. 130-1. Клінічна характеристика грипу А у в цілому здорового 28-річного чоловіка (з R. Dolin, Amer. Fam. Phys., 1976, 14, 74).



  У міру стихання системних симптомів на перший план виходять скарги з боку дихальних шляхів. Багато пацієнтів скаржаться на біль у горлі або завзятий кашель, які можуть тривати протягом тижня і більше і часто супроводжуватися дискомфортом в загрудинной області. З'являються також біль при рухах очних яблук, світлобоязнь і відчуття печіння в очах.

  При неускладненому грипі фізикальні ознаки мінімальні На ранніх етапах захворювання у пацієнтів спостерігають почервоніння обличчя, шкіра гаряча і суха, хоча одночасно можуть відзначатися рясне потовиділення і мармуровість кінцівок, зокрема у хворих літнього віку. Незважаючи на біль у горлі, обстеження глотки може бути напрочуд непримітним-легка гіперемія слизових оболонок і виділення з носових ходів. У хворих молодого віку спостерігається помірне збільшення шийних лімфатичних вузлів. При неускладненій інфекції дослідження грудної клітки найчастіше не дає жодних результатів, хоча іноді з'являються свистяче дихання, явища стридора і розсіяні хрипи. Явна задишка, гіперпное, ціаноз, дифузні хрипи і ознаки слипчивого процесу в легенях повинні насторожити лікаря і змусити подумати про розвиток легеневих ускладнень. Але навіть у хворих з зовні неускладненим перебігом грипу зустрічаються різноманітні слабовираженние порушення вентиляції легенів і може бути підвищений градієнт альвеолярно-капілярної дифузії. Це свідчить про те, що субклинически протікає порушення функції легенів може зустрічатися частіше, ніж прийнято думати.

  При неускладненому перебіг грипу гостре захворювання зазвичай дозволяється через 2-5 днів і більшість пацієнтів в основному одужують до кінця 1-го тижня. Однак у деяких пацієнтів, зокрема у осіб літнього віку, симптоми слабкості або млявості (постинфекционная астенія) можуть зберігатися протягом декількох тижнів, завдаючи серйозне занепокоєння тим, хто хотів би швидко повернутися до колишньої активності. Патогенетична основа цього невідома, хоча порушення функції легень можуть зберігатися протягом декількох тижнів після неускладненого грипу.

  Ускладнення грипу. Найбільш поширене ускладнення грипу - це пневмонія. Пневмонія може мати первинну грипозну вірусну, вторинну бактеріальну або змішану вірусну і бактеріальну етіологію. Первинна грипозна вірусна пневмонія зустрічається відносно рідко, але протікає важче інших легеневих ускладнень. Вона починається як гострий грип, симптоми якого не вщухають, а, навпаки, невблаганно прогресують, супроводжуючись стійкою лихоманкою, задишкою і ціанозом. Мокротиння мало, але вона може містити кров. На ранніх стадіях захворювання фізикальні симптоми нечисленні. У більш далеко зайшли, з'являються дифузні хрипи; на рентгенограмі легенів - ознаки дифузної інтерстиціальної інфільтрації і / або гострого респіраторного дистрес-синдрому. У цих випадках відзначається помітна артеріальна гіпоксія. При дослідженні секрету дихальних шляхів або паренхіми легені, особливо на ранніх стадіях захворювання, виявляють високий титр вільного вірусу. Гістопатологічні дослідженнями легких загиблих від первинної вірусної пневмонії хворих встановлена ??виражена запальна реакція в альвеолярних перегородках, їх набряк та інфільтрація лімфоцитами, макрофагами, випадковими плазматичними клітинами і нейтрофілами в різній кількості. Також відзначають наявність фібринових тромбів в альвеолярних капілярах, ділянки некрозу і крововиливів. Крім того, можна виявити еозинофільні гіалінові мембрани, що вистилають альвеоли і альвеолярні протоки. Найбільш схильні до розвитку первинної грипозної вірусної пневмонії особи, які страждають захворюваннями серця, зокрема стенозом лівого атріовентрикулярного отвору. Однак пневмонія може розвинутися і у початково здорових молодих людей, а також у хворих літнього віку з хронічними розладами функції легень. При деяких епідеміях грипу (а саме в 1918 і 1957 рр..) Ризик розвитку первинної грипозної пневмонії був підвищений у жінок в період вагітності.

  Вторинна бактеріальна пневмонія являє собою ускладнення, при якому бактеріальна інфекція розвивається після удаваного одужання хворого. При цьому через 2-3 дня після загасання ознак гострого грипу стан хворого покращується, а потім знову з'являється лихоманка, супроводжувана клінічними симптомами бактеріальної пневмонії - кашлем, освітою гнійного мокротиння, фізикальними і рентгенологічними ознаками слипчивого процесу в легенях. Найбільш часто причиною бактеріальної пневмонії служать Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus або Haemophilus influenzae, тобто мікроорганізми, здатні заселяти носоглотку і викликати інфекційний процес при ослабленні захисних механізмів системи бронхів і легенів. Етіологію захворювання визначають при мікробіологічному дослідженні і забарвленням по Граму правильно приготовленого препарату мокротиння. Вторинна бактеріальна пневмонія найчастіше виникає у пацієнтів високого ризику: з хронічними захворюваннями легень і серця і в осіб літнього віку.

  Вторинні бактеріальні пневмонії добре піддаються впливу антибіотиків, особливо якщо лікування розпочато вчасно.

  Однак найчастіше з усіх пневмонічних ускладнень, що виникають під час спалаху грипу, зустрічається змішана вірусна і бактеріальна пневмонія, що характеризується рисами як первинної, так і вторинної пневмоній, описаних вище. При цьому гостре захворювання поступово прогресує, але може статися і тимчасове поліпшення стану хворого, слідом за яким знову відбувається його погіршення, і потім клінічний прояв бактеріальної пневмонії. При мікробіологічному дослідженні мокротиння виявляються як вірус грипу А, так і один з перерахованих вище бактеріальних патогенних мікроорганізмів. При фізикальному обстеженні та рентгенографії грудної клітини виявляються вогнища інфільтратів чи області слипчивого процесу в легенях. У разі змішаної вірусної та бактеріальної пневмонії в цілому рідше, ніж при первинній пневмонії, зустрічаються великі ділянки ураження легень. При цьому бактеріальні пневмонії можуть добре піддаватися впливу відповідних антибіотиків. Змішані вірусні та бактеріальні пневмонії виникають насамперед у осіб з хронічними серцево-судинними та легеневими захворюваннями.

  Крім легеневих ускладнень грипу може розвинутися цілий ряд позалегеневих ускладнень. Серйозним ускладненням грипу В, і меншою мірою грипу А, а також вітряної віспи та оперізувального герпесу є синдром Рейє. Він виникає, як правило, у дітей у віці від 2 до 16 років через кілька днів після звичайного, нічим не примітного перебігу вірусного захворювання. Синдром Рейє характеризується появою нудоти і блювоти протягом 1-2 днів, після чого розвиваються зміни з боку центральної нервової системи - порушення ментального статусу, варьирующие від сонливості до коми, а іноді делирии і судоми. Відзначається гепатомегалія з одночасним підвищенням рівнів СГОТ, СГПТ і ЛДГ. Рівні білірубіну підвищуються незначно, тому жовтяниця не виражена, але практично у всіх пацієнтів в крові збільшений вміст аміаку. Може розвинутися гіпоглікемія, особливо після вітряної віспи, оперізувального герпесу або вірусного шлунково-кишкового захворювання. Температура тіла у дітей зазвичай не підвищується, і навіть незважаючи на те, що при люмбальної пункції виявляють підвищення тиску, змін з боку спинномозкової рідини немає. Все це вказує на наявність у хворого швидше енцефалопатії, ніж менінгоенцефаліту. Смертність при цьому захворюванні пов'язана зі ступенем порушення свідомості при госпіталізації і за останні роки знизилася з більш ніж 40% при першому описі синдрому до 10%, що свідчить про вдосконалення методів ранньої діагностики і лікування набряку мозку і гіпоглікемії. При гістологічному дослідженні виявляють незначні запальні зміни в печінці або центральній нервовій системі. Дані біопсії печінки вказують на дифузну жирову інфільтрацію гепатоцитів і набряк і плеоморфізм мітохондрій.
 Єдиною зміною центральної нервової системи є набряк мозку і аноксичний ураження нейронів. Патогенез синдрому Рейє невідомий, але виявити вірус в ураженій печінки або мозку практично ніколи не вдається. В епідеміологічних дослідженнях було виявлено зв'язок між прийомом ацетилсаліцилової кислоти під час вірусного захворювання і наступним розвитком синдрому Рейє.

  Є повідомлення про окремі випадки міозиту, рабдоміолізу і миоглобинурии, що ускладнили перебіг грипозної інфекції. Незважаючи на те що міалгії дуже поширені при грипі, справжній міозит зустрічається рідко. У хворих з гострим міозитом надзвичайно висока чутливість уражених м'язів, найчастіше м'язів нижніх кінцівок. Вони відчувають нестерпний біль навіть при такому легкому дотику, як дотик постільної білизни. У найбільш важких випадках спостерігаються набряк і в'ялість м'язів. Рівні креатинфосфокінази і альдолази сироватки підвищені, а в деяких випадках миоглобинурия призводить до розвитку ниркової недостатності. Патогенез грипозного міозиту також невідомий, хоча повідомлялося про наявність в уражених м'язах вірусу грипу.

  Під час пандемії грипу 1918-1919 рр.. зустрічалися випадки розвитку міокардиту і перикардиту. Ці дані грунтуються головним чином на результатах гістопатологічного досліджень. Однак згодом повідомлення про подібні ускладненнях зустрічалися нерегулярно. У осіб, що страждають захворюваннями серця, під час гостро протікає грипу спостерігали зміни ЕКГ, які частіше відносили на рахунок посилювання основного захворювання, а не на рахунок грипозного поразки міокарда.

  Можливі ураження центральної нервової системи характеризуються енцефалітом, поперечним міелітом і синдромом Гієна-Барре. Етіологічна зв'язок вірусу грипу з зазначеними розладами не встановлена.

  Крім ускладнень, які зачіпають специфічні системи органів, описаних вище, кожен спалах грипу вибирає певні групи осіб високого ризику (особи похилого віку, які страждають хронічними захворюваннями), у яких розвиток інфекційного процесу супроводжується прогресивним погіршенням функції серцево-судинної системи, легенів і нирок, приводячи в ряді випадків до незворотних змін і смерті. Ці летальні результати включаються в загальний рахунок надлишкової смертності, що супроводжує спалаху грипу А.

  Лабораторні дослідження. У гострий період захворювання лабораторна діагностика заснована на виділенні вірусу з матеріалу мазка з глотки, змивів з носоглотки або з мокротиння. Вірус зазвичай виявляють у культурі тканин або, рідше, в амніотичної порожнини курячих ембріонів протягом 48-72 год після інокуляції. Використовуючи методи імунофлюоресценції, вірусні антигени можна виявити дещо раніше в культурі тканин або безпосередньо в слущенних клітинах носоглотки, отриманих при змивах. Тип вірусу грипу (А або В) визначають за допомогою методів імунофлюоресценції або придушення гемаглютинації. Підтип гемагглютининов вірусу грипу A (H1, H2 або Н3) можна встановити також, використовуючи методи придушення гемаглютинації з подтіпоспеціфіческімі антисироватками. Серологічні методи діагностики вимагають порівняння титрів антитіл в сироватці, отриманої в гостру фазу захворювання і через 10-14 днів після його початку. Проте частіше значення серологічних методів обмежується ретроспективними дослідженнями. Діагностичним критерієм гострої інфекції є 4-кратне або більше підвищення титру антитіл, встановлене методом придушення гемаглютинації, фіксації комплементу, або достовірне їх підвищення при використанні твердофазного імуноферментного аналізу (ELISA). Тести фіксації комплементу в цілому менш чутливі, ніж інші серологічні методи. Однак, оскільки вони дозволяють виявити типоспецифічні антигени, їх можна розглядати як найбільш інформативні при відсутності подтіпоспеціфіческіх реагентів.

  Решта лабораторні тести в цілому менш інформативні при постановці специфічного діагнозу грипозної інфекції. Число лейкоцитів істотно змінюється протягом захворювання: на ранніх стадіях воно зазвичай нижче нормальних значень, а потім повертається до норми або злегка підвищується. У важких випадках вірусної та бактеріальної інфекції розвивається виражена лейкопенія, в той час як лейкоцитоз більше 15 - 109 / л змушує запідозрити вторинну бактеріальну інфекцію.

  Диференціальна діагностика. Диференціювати грип від гострих респіраторних захворювань, викликаних різними респіраторними вірусами або Mycoplasma pneumoniae, на підставі одних лише клінічних даних, отриманих у кожного окремого хворого, досить важко. Важкий стрептококовий фарингіт або початок бактеріальної пневмонії можуть імітувати гострий грип, хоча для бактеріальних пневмоній, як правило, не характерний самообмежуються цикл. Важливою діагностичною ознакою бактеріальної пневмонії служить наявність гнійної мокроти, в якій після фарбування по Граму виявляють патогенні бактерії. Той факт, що спалахи грипу виникають переважно в зимові місяці, також сприяє постановці правильного клінічного діагнозу. Якщо місцеві органи охорони здоров'я повідомляють про підвищення активності грипозної інфекції в популяції, то з високим ступенем імовірності можна говорити про те, що гостре респіраторне вірусне захворювання, що супроводжується підвищенням температури тіла, має грипозну природу. Наявність таких типових ознак грипу, як раптовий початок і домінування системних симптомів, підтверджує це.

  Лікування. При неускладненому перебігу грипу рекомендується симптоматичне лікування - усунення головного болю, міалгії та лихоманки з використанням парацетамолу або препаратів саліцилової кислоти. Однак слід уникати призначення останніх дітям молодше 16 років, так як встановлено взаємозв'язок між прийомом ацетилсаліцилової кислоти і наступним розвитком синдрому Рейє. Застосування протикашльових препаратів, що містять кодеїн, показано лише в тих випадках, коли кашель заподіює значний неспокій хворому. Пацієнтам слід рекомендувати зберігати постільний режим і підтримувати адекватну гідратацію під час гострої фази захворювання. Повертатися до вихідної активності слід поступово, тільки після того, як захворювання вирішиться, особливо у випадку важкого його перебігу.

  Єдиний специфічний противірусний препарат, який може бути використаний при лікуванні хворих на грип, - амантадин (мидантан). Амантадин ефективний тільки проти вірусу грипу А, і в США отримана ліцензія для його використання в цілях профілактики і лікування грипу. Якщо лікування починати в перші 48 год захворювання, то амантадин скорочує тривалість системних респіраторних симптомів грипу приблизно на 50%, а в одному дослідженні його ефективність була навіть вище, ніж ацетилсаліцилової кислоти. У 5-10% пацієнтів, які отримували амантадин, розвиваються помірно виражені побічні ефекти з боку центральної нервової системи і насамперед нервозність, неспокій, безсоння або утруднення концентрації уваги. Ці побічні ефекти зникають незабаром після припинення прийому препарату. Доза амантадину для дорослих становить 200 мг на добу протягом 3-5 днів або протягом всієї хвороби плюс 48 год після її закінчення. Оскільки амантадин практично повністю виводиться нирками, у хворих з нирковою недостатністю його доза повинна бути зменшена. Ремантадин являє собою експериментальний препарат, близький аналог амантадина. Їх ефективність приблизно однакова, але прийом ремантадина поєднується з менш частим розвитком побічних змін з боку центральної нервової системи, ніж прийом амантадину. Останнім часом з'явилися повідомлення про наявність активності проти вірусів грипу А і В, а також проти цілого ряду інших вірусів у рибавірину, аналога нуклеозиду. Дія його виявляється більшою мірою при введенні у вигляді аерозолю; при пероральному введенні препарат щодо неефективний.

  Роботи, в яких була встановлена ??протигрипозна активність деяких противірусних препаратів, виконувалися майже виключно за участю молодих людей з неускладненим перебігом грипу. Тому невідомо, чи будуть вони надавати аналогічну дію при лікуванні. Хворих з такими ускладненнями грипу, як грипозна пневмонія. Лікування при первинній грипозної пневмонії насамперед має бути спрямоване на підтримання оксигенації крові. У зв'язку з цим найбільш адекватна допомога може бути забезпечена у відділенні інтенсивної терапії, де є умови для здійснення (у разі необхідності) допоміжної дихальної та гемодинамічної підтримки. З різним успіхом при цьому захворюванні були використані шунтуючі мембранні оксигенатори. При розвитку гострого респіраторного дистрес-синдрому рідина в організм слід вводити з обережністю, ретельно контролюючи газовий склад крові і гемодинамічні показники.

  Лікування при бактеріальних ускладненнях гострого грипу, таких як вторинна бактеріальна пневмонія, проводиться протибактеріальними препаратами. При виборі антибіотиків слід керуватися результатами забарвлення препаратів секрету дихальних шляхів за Грамом і мікробіологічного дослідження і посіву мокротиння і слизу, аспірованої з трахеї. Якщо на підставі вивчення препаратів слизу, отриманої з дихальних шляхів, не вдається точно встановити етіологію бактеріальної пневмонії, то антибіотики слід вибирати емпірично, призначаючи ті з них, спектр дії яких включає найбільш широко поширені патогенні мікроорганізми, а саме М. pneumoniae, S. aureus і Н. influenzae.

  Профілактика. Найбільш великою мірою профілактики грипу, розпочатої громадським охороною здоров'я, було використання інактивованої грипозної вакцини. В даний час ці вакцини отримують з вірусів грипу А і В, які циркулювали під час попередньої епідемії грипу. Якщо отримана вакцина і циркулює в момент наступної епідемії вірус близькі за антигенною структурою, то можна очікувати, що вакцина забезпечить захист 50-80% населення від захворювання. Сучасні вакцини - це високоочищені препарати, які не викликають виражених побічних реакцій. Приблизно у 5% вакцинованих осіб спостерігається невелике підвищення температури тіла і помірні системні симптоми протягом 8-24 год вакцинації, а у 30% - почервоніння або підвищення чутливості в місці введення вакцини. Оскільки вакцинний штам отримують з використанням курячих ембріонів, особам, у яких є істинна гіперчутливість до продуктів птахівництва, зокрема до курячим яйцям, слід проводити десенсибилизацию або утримуватися від введення вакцини. Незважаючи на те що використання свинячий протигрипозної вакцини в 1976 р. супроводжувалося підвищеною частотою виникнення синдрому Гієна-Барре, при введенні протигрипозних вакцин після 1976 цього не спостерігалося. Були також створені і в даний час знаходяться на стадії вивчення живі аттенуіровані вакцини проти грипу А. Ці вакцини вводяться інтраназально і більшою мірою, ніж звичайні інактивовані вакцини, стимулюють продукцію секреторних антитіл.

  Служба охорони здоров'я США рекомендує проводити вакцинацію проти грипу осіб з хронічними розладами серцево-судинної та дихальної системи, тяжкість яких вимагала уваги з боку медичного персоналу в попередні роки, а також осіб, які проживають у притулках та інших установах, що забезпечують постійний догляд. В обов'язковому порядку слід вакцинувати медичних працівників, що контактують з пацієнтами високого ризику. Доцільно вакцинувати також в цілому здорових людей у ??віці старше 65 років, осіб, які страждають хронічними порушеннями обміну речовин (включаючи цукровий діабет), дисфункцією нирок, анемією, иммуносупрессией або астмою. Оскільки вакцини, що надходять у продаж, є інактивованими, їх можна без побоювань вводити пацієнтам з порушеннями імунної системи. Протигрипозна вакцинація не супроводжується також посилюванням наявних розладів нервової системи, таких як розсіяний склероз. Вакцинацію слід проводити ранньою осінню до виникнення спалаху грипу і повторювати щорічно для підтримки імунітету проти найбільш часто зустрічаються штамів вірусу грипу.

  Було показано, що амантадин і ремантадин також ефективні при профілактиці грипу А. У проведених дослідженнях було встановлено, що в 70 - 90% випадків ці препарати дозволяють запобігти виникненню захворювання. Найбільш доцільне застосування амантадину або ремантадина для профілактики грипу у осіб з високим ризиком, яким не проводилася протигрипозна вакцинація, або якщо раніше вводиться вакцина була неефективна внаслідок антигенних змін у циркулюючого вірусу. Якщо вакцинація проводиться під час спалаху, то одночасно з інактивованої вакциною можна вводити амантадин, оскільки він не перешкоджає формуванню імунної відповіді організму на введення вакцини. Крім того, є дані про те, що захисна дія амантадина і вакцини може складатися (адитивна дія). Амантадин також використовували для профілактики внутрішньолікарняних спалахів грипу А. З профілактичною метою прийом амантадину або ремантадкна слід починати відразу ж після виявлення активності грипу А і продовжувати щодня протягом всієї спалаху. Доза для дорослих становить 200 мг на добу. Однак хворим з нирковою недостатністю та особам похилого віку дозу амантадину необхідно зменшити. 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "ГРИП"
  1.  Екзогенні алергічних альвеоліту
      грипоподібний синдром: озноб, підвищення температури, кашель, задишка, нудота, міалгії, артралгії. Іншими варіантами гострої форми можуть бути пневмоніеподобний (крепітація і вологі хрипи при аускультації, інтерстиціальні інфільтрати при рентгенографії) і бронхотіческій (сухий кашель, "розсіяні хрипи в легенях) синдроми. У крові спостерігається нейтро-фильной лейкоцитоз. При дослідженні функції
  2.  Ревматоїдний артрит. ХВОРОБА БЕХТЕРЕВА
      грип, ангіна, загострення хронічного тонзиліти, гаймориту, отиту. Перші прояви артриту зазвичай проявляються через 1-2 тижні після загострення вогнищ хроііческой інфекції. Початок захворювання може бути гострим, підгострим і хронічним. Найчастіше відзначається підгострий перебіг. Такий варіант більшою мірою характерний для хворих середнього віку і переважно жінок. Ознаки
  3.  ДЕФОРМІВНИЙ ОСТЕОАРТРОЗ. ПОДАГРА.
      грип, ангіна). Початок артриту може бути раптовим, на тлі повного здоров'я, однак частина хворих відзначають продромальний період. Насамперед, це різні психоемоційні порушення, безпричинне погіршення, настрою, аж до значної пригніченості, невмотивованих страхів і депресії. Іноді зустрічаються явища, ейфорії, що супроводжуються гарним настроєм і відчуттям
  4.  ДЕСТРУКТИВНІ ЗАХВОРЮВАННЯ ЛЕГЕНЬ
      грипу А число - летальних результатів, пов'язаних з абсцесами легенів, зростає приблизно в 2,5 рази. Під впливом вірусного ураження в покривному епітелії бронхів я альвеол виникає запальний набряк, інфільтрація, некробіо-тичні та некротичні зміни, в результаті чого різко порушується функція миготливого епітелію і мукопілярний кліренс. Поряд з цим різко порушується клітинний
  5.  СИСТЕМНА СКЛЕРОДЕРМІЯ
      грипі і в дитячому віці. На електроміограме змін немає, але рівень креатинфосфокінази в сироватці крові значно підвищений. Вирішальну роль у діагностиці відводиться біопсії м'язів, де при мікроскопічному дослідженні знаходять картину неспецифічної міопатії або запальну інфільтрацію. По мимо грипу підгострий міозит може бути частим супутником кору, краснухи і зустрічатися після
  6.  ЕТІОЛОГІЯ.
      грипу, Коксакі, поліміеліта, аденовірусами); - спірохітозние (сифіліс, лептоспіроз, поворотний тиф); - паразитарні (токсоплазмоз, трихінельоз); - грибкові (актіномікозние, кандидозні). Крім інфекційних агентів причиною міокардиту можуть стати фактори не-інфекційної природи: - деякі лікарські речовини (сульфаніламіди, анти-биотики); - лікувальні сироватки та вакцини.
  7.  ЕТІОЛОГІЯ
      грипу та найчастіше асоціюється з вірусом групи А. Пієлонефрити подібної етіології характеризуються схильністю до геморагічним проявам. Клінічно вони зводяться до супутнього геморрагическому циститу і нирковим форнікальних кровотеч. Як правило, у перші дні захворювання носить бактеріальний характер, однак до 4-5 дня до вірусного ураження нирки приєднується умовно патогенна
  8.  Клінічна картина гострого пієлонефриту
      грип, пневмонії, малярія, кишкові інфекції. Достатня кількість помилок зустрічається при діагностиці пієлонефриту протікає під маскою сальмонельозу. Іноді гострий пієлонефрит може симулювати клінічну картину гострого апендициту, холециститу, аднекситу. Складнощі можуть виникнути при розпізнаванні ускладнень захворювання, таких як паранефріт або некротичний папіліт.
  9.  ЕТІОЛОГІЯ
      грипу значно збільшується відсоток вірусних пневмоній і т. д. Враховуючи величезний матеріал мікробіологічних досліджень, проведених у хворих з діагнозом гостра пневмонія протягом останніх 20 років, сучасна етіологічна структура гострих первинних пневмоній виглядає наступним чином: 1. Пневмокок 70-80%. 2. Стафілокок. 3. Гемофільна паличка - 10% (майже
  10.  КЛІНІКА ГОСТРИХ первинним паренхіматозних ПНЕВМОНІЙ
      грипу. Хвороба починається з катаральних явищ (ларингіт, фарингіт). Початок гострий - виникає озноб, підвищується температура тіла, лихоманка носить ремиттирующий характер. З'являється кашель, часто з кров'янистої мокротою, раннім синдромом є біль у грудній клітці. Аускультативно симптоматика дуже мізерна, на перший план виступають характерні ускладнення: плеврит і емпієма плеври.
загрузка...

© medbib.in.ua - Медична Бібліотека
загрузка...