загрузка...
Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »

ГРИБКОВІ ІНФЕКЦІЇ

Джон Е. Беннетт (John Е. Bennett)



Введення. Актиноміцети і грибки розглядаються в цьому розділі разом, але це не означає наявності глибоких відмінностей між цими групами мікроорганізмів. Актиноміцети викликають актиномікоз, нокардіоз і актиноміцетами. Актиноміцети - це грампозитивні вищі бактерії, що мають гіллясте будову, чутливі до антибіотиків і здатні викликати нейтрофільний запальний відповідь в співдружності з іншими бактеріями. Актиноміцети, так само як і грибки, здатні викликати надзвичайно тривало протікають інфекції з низьким ступенем трансмісивна. Існують і деякі інші особливості, зумовлюють подібність між грибками і актиноміцетами. Дане вступ буде присвячене микозам.

Діагностика мікозу заснована на виявленні патогенних грибків у відповідних пробах (посівах), взятих у хворого. Візуалізація грибка при дослідженні мазка або при гістологічному дослідженні є менш точним і менш чутливим діагностичним методом, ніж культуральний, але більш оперативним. Культуральний метод дає можливість остаточно ідентифікувати патогенний агент і виявити незначне число мікроорганізмів. При використанні кожного з методів можуть бути отримані хибнопозитивні результати або артефакти. Candida albicans виділяють з ротової порожнини, піхви, з мокротиння, сечі і фекалій і за відсутності кандидозу. Aspergillus і дуже рідко Cryptococcus neoformans з'являються в мокроті у хворих, які не страждають мікозом. Гістологічні методи дають унікальну можливість побачити грибки в області запалення, встановити, чи є Aspergillus в тканинах легені або параназальних синуса паразитом або просто сапрофітом, зростаючим в рідких виділеннях. Демонстрація грибків в тканинних зрізах вимагає спеціального фарбування, наприклад, гексаметілентетраміновим сріблом.

Шкірні проби з грибковими антигенами при активній інфекції мають невелику діагностичну цінність. Серологічне дослідження служить хорошою підмогою в діагностиці кокцідіоідоза і криптококкоза, так само як і засобом контролю відповіді на лікування при цих мікозах. При гістоплазмозі і паракокцідіоідозі серологічні дослідження виступають в якості доповнюють клінічний діагноз. Позитивний результат серологічного дослідження може послужити стимулом для подальшого проведення діагностичних процедур. Результати серологічних досліджень різних лабораторій можуть бути різні, тому лікар повинен знати ступінь довіри результатами залежно від досвіду і компетенції співробітників кожній лабораторії.

Місцева терапія при мікозах може бути дуже ефективною, якщо зона росту грибка обмежується епідермісом або верхнім шаром клітин слизової оболонки. Дерматофітія гладкої шкіри, різнобарвний лишай і кандидоз шкіри і слизових оболонок часто піддаються місцевому впливу лікарських засобів, тоді як інфекція, яка зачепила більш глибокі шари шкіри (споротрихоз, хромомікоз, міцетома і бластомікоз), резистентна до місцевої терапії. Алергічний бронхолегеневий аспергільоз розглянуто в гол. 203.



Протигрибкові засоби



Місцеві засоби. Похідні імідазолу і триазолу. Ці синтетичні сполуки діють шляхом інгібування синтезу ергостеролу в стінці грибкової клітини і, можливо, шляхом прямого пошкодження цито-плазматичної мембрани. У штамах, чутливих до лікарських препаратів, лікарська резистентність збільшується в рідкісних випадках. Препарати цього класу включають міконазол, клотримазол і еконазол (Econazole). Кетоконазол (Ketoconazole) у формі крему скоро з'явиться на ринку. Сполуки, вже доступні повсюдно або знаходяться в даний час на стадії клінічних випробувань, включають тіоконазол (Tioconazole), біфоназол (Bifonazole), терконазол (Terconazole), ізоконазол (Isoconazole) і сульфаконазол (Sulfaconazole). Міконазол є у вільному продажу. Досі не відзначається істотної різниці в ефективності або локальної непереносимості між даними препаратами. Всі вони ефективні проти шкірного кандидозу, різнобарвного лишаю і дерматофітії гладкої шкіри м'якою і середньої тяжкості. Вагінальні лікарські форми ефективні при вульвовагінальному кандидозі. Клотримазол погано всмоктується в шлунково-кишковому тракті, однак оральні форми (пастилки, коржі, таблетки) ефективні при місцевому застосуванні в разі кандидозу ротової порожнини або стравоходу.

Поліеновие макролідні антибіотики. Ці Протигрибкові засоби широкого спектру дії зв'язуються зі стеролів у цитоплазматичної мембрані грибка, збільшуючи її проникність. При місцевому застосуванні вони неактивні щодо дерматофітії, але ефективні при кандидозі шкіри і слизових оболонок. Нистатиновая суспензія ефективна при молочниці ротової порожнини, а вагінальні форми - при вульвовагінальному кандидозі. Для лікування хворих з шкірним кандидозом можна використовувати місцеві препарати, одночасно містять ністатин і амфотерицин В. У деяких країнах продається натаміціновая суспензія, застосовувана в офтальмології при грибкових кератитах і кон'юнктивітах.

Інші місцеві протигрибкові засоби. Ціклопірокс (Ciclopirox) і галопрогін (Haloprogin) мають такий же, як і похідні імідазолу, клінічний спектр застосування при шкірних мікозах.

Толнафтат (Tolnaftate) і ундеціленовая кислота ефективні при дерматофітіях, але не при кандидозах. При деяких гіперкератозах кератолитические препарати, такі як саліцилова кислота, застосовуються в якості додаткових коштів. У цілому ж вибір місцевих протигрибкових препаратів досить широкий.

Системні Протигрибкові засоби. Гризеофульвін. Гризеофульвін ефективний при певних видах дерматофітії, але неефективний при лікуванні хворих з кандидозом. Мікрокристалічний і ультрамикрокристаллический препарати відрізняються по дозі застосування, але не по ефективності. Всмоктування обох збільшується при прийомі їжі, що містить жири. Метаболізм гризеофульвина перетинається з метаболізмом фенобарбіталу та антикоагулянтів кумаринового ряду.

Похідні імідазолу і триазолу. Кетоконазол є єдиним доступним в даний час препаратом системної дії з пероральним шляхом введення, в той час як інші подібні препарати перебувають у стадії клінічних випробувань. Всмоктування кетоконазолу різному у різних індивідуумів, не залежить від характеру прийнятої їжі, знижене у пацієнтів, що приймають циметидин і ранітидин (Ranitidine). Одночасний прийом антацидів також знижує абсорбцію. Метаболізм переважно печінковий, хоча навіть істотна патологія печінки надає мінімальний вплив на концентрацію кетоконазолу в крові. Рівень кетоконазолу в крові знижується у пацієнтів, що приймають рифампіцин і, можливо, ізоніазид. Прийом кетоконазолу сприяє збільшенню концентрації циклоспорину в крові, можливі також випадки посилення ефекту варфарину як антикоагулянту. Ні захворювання нирок, ні гемодіаліз не порушують метаболізму кетоконазолу. Найбільш характерні токсичні ефекти кетоконазолу нудота, анорексія і, рідше, блювання обумовлені передозуванням препарату. Гепатотоксичність пояснюється ідіосинкразією і зазвичай протікає в м'якій формі. Серйозний гепатотоксический ефект зустрічається рідко, але може бути фатальним. Спостерігаються і деякі тимчасові ендокринні розлади, залежні від дози: зниження резерву наднирників, гінекомастія, зниження вмісту сироваткового тестостерону, зниження лібідо і потенції у чоловіків, порушення менструального циклу у жінок. З'являються також шкірні висипання і свербіж. Кетоконазол ефективний при бластомікозі, гістоплазмозі, паракокцідіоідозі, хронічному кандидозі шкіри і слизових оболонок, кандидозі стравоходу і деяких формах дисемінованого кокцідіоідоза і псевдоальшеріаза. Часткове поліпшення спостерігається при шкірних формах споротрихозу і хромомікозу. Незважаючи на деяку ефективність пероральної форми кетоконазолу, при вульвовагінальному кандидозі, дерматофітії і різнобарвному лишаї внаслідок токсичності препарату переважніше, за даними показаннями, місцева терапія имидазолом або іншими засобами. Міконазол можна застосовувати як місцево, гак і для внутрішньовенного введення, проте останнє показано в рідкісних випадках.

Амфотерицин В. Колоїдна форма препарату доступна для внутрішньовенного і внутріоболочечного введення. Препарат не застосовується внутрішньом'язово і не всмоктується при пероральному прийомі. У інфузійні розчини не повинні додаватися солі натрію і калію, оскільки колоїдний препарат преципітує з розчину. Колоїд частково може затримуватися фільтрами з діаметром пір 0,22 мкм. У крові препарат зв'язується в першу чергу з ліпопротеїдами плазми, а потім переноситься в усі тканини. Препарат, що знаходиться в тканини, в кровотік повертається повільно. Катаболізм амфотерицину В надзвичайно повільний і не зазнає впливу з боку уражених органів при ниркової або печінкової недостатності, а також при гемодіалізі. Препарат в незначній мірі накопичується в спинномозковій рідині і в склоподібному тілі ока, проте його концентрація в плевральній, перитонеальній та суглобової рідинах достатня для впливу на перебіг багатьох мікозів. Амфотерицин В ефективний при лікуванні хворих з гістоплазмозом, бластомікоз, паракокцидіоїдоз, кандидозом і криптококозом, а при кокцідіоідозе, внесуставной споротрихозі, аспергиллезе і мукоромікозу ефективність. Його менше; збудники хромомікозу, міцетоми і псевдоальшеріаза нечутливі до препарату. Препарат приймають щодня в дозі 0,4 - 0,6 мг / кг протягом 8-10 тижнів. Інфузію проводять, головним чином, на 5% розчині декстрози протягом 2-4 ч. Важкі гарячкові реакції на початкові дози змушують використовувати початкову пробну дозу в 1 мг, потім дозу збільшують залежно від тяжкості інфекції у пацієнта і ступеня толерантності до препарату. Токсичні реакції, обумовлені дозою та тривалістю терапії, спостерігаються практично у всіх хворих. Ці побічні ефекти включають азотемию, анемію, гіпокаліємію, нудоту, анорексію, зниження маси тіла, флебіти і, рідше, гіпомагніємію. Внутріоболочечное введення амфотерицину В показано при кокцідіоідозном менінгіті та рефрактерном кріптококкозном менінгіті, хоча така терапія пов'язана зі значною токсичністю. Спочатку препарат призначають в дозі від 0,1 до 0,5 мг 3 рази на тиждень, надалі - рідше.

Флюцітозін. Флюцітозін [5-флюороцітозін (Flucytosine)]-синтетичний препарат, що застосовується перорально при криптококозі, кандидозі та хромомікозі. У грибкової клітці флюцітозін перетворюється на антиметаболит 5-флюороураціл. Лікарська резистентність з'являється значно швидше, якщо флюцітозін застосовується як монотерапевтичного кошти. З цієї причини препарат часто використовується в комбінації з амфотерицином В, що дозволяє знизити дозу останнього. Лікування проводять за наступною схемою: амфотерицин В в дозі 0,3 мг / кг щодня і флюцітозін в дозі 37,5 мг / кг кожні 6 ч. флюцітозін добре всмоктується з шлунково-кишкового тракту навіть у присутності їжі. Гемодіаліз значно збільшує виведення препарату. Навіть помірне зниження функції нирок може зумовити підвищення концентрації флюцітозіна в крові до токсичного рівня, тобто вище 100-125 мкг / мл. Підвищення концентрації пов'язано зі значною нейтропенією і тромбоцитопенією. Підвищення рівня флюцітозіна в крові, можливо, також є фактором у розвитку коліту. Гепатотоксичність пов'язана з ідіосинкразією, зустрічається рідко. Можуть з'явитися алергічні висипання.



Глибокі мікози



Криптококоз. Етіологія. Криптококоз - це інфекція, обумовлена ??дрожжеподобним грибком Cryptococcus neoformans. С. neoformans розмножується брунькуванням, приймаючи округлу форму, і являє собою дріжджоподібні клітини діаметром від 4 до 6 мкм. В організмі господаря і на певних культуральних середовищах кожну дріжджову клітину оточує велика полісахаридна капсула. Грибок у вигляді гладких кремово-білих колоній добре росте на середовищі Сабуро або на інших простих середовищах при температурі 20 - 37 ° С. Певні культуральні середовища, використовувані для діагностики дерматомікозів, містять ціклогексемід, ингибирующий зростання С. neoforinans. Ідентифікація збудника заснована на характері росту, морфологічних особливостях, біохімічних дослідженнях і факті росту при температурі 37 ° С. Грибок має чотири капсулярних серотипу, позначених як А, В, С і D, його номенклатурне назву Filobasidiella neoformans.

Патогенез і патологічні зміни. Інфекція, мабуть, розвивається після потрапляння грибка в легені при вдиху. Легенева інфекція має тенденцію до спонтанного дозволу і часто буває асимптоматичною. Якщо гематогенним шляхом збудник потрапляє в мозок, це призводить до скупчення криптококків в периваскулярних зонах сірої речовини кори, базальних гангліїв і меншою мірою в інших областях центральної нервової системи. Запальний відповідь навколо цих вогнищ зазвичай незначний. У випадках більш тривалого захворювання розвивається базальний арахноїдит. Ураження легень характеризується інтенсивним гранулематозним запаленням. Криптококки найкраще візуалізуються в тканинах при забарвленні гексаметілентетраміновим сріблом і ШИК. Діагностичну цінність має позитивний фарбування муцікарміном, однак вираженість даної забарвлення може варіювати, аж до відсутності.

Cryptococcus neoformans був виділений з декількох об'єктів в природі, особливе значення має виділення збудника у голубів. Відомостей про групові захворюваннях, високоендемічних зонах, расової чи професійної схильності немає. Рідкісні випадки захворювання у дітей. Чоловіки захворюють в 2 рази частіше, ніж жінки. У 50% хворих є сприятливі фактори: лімфома, саркоїдоз або лікування кортикостероїдами. Хворі на СНІД схильні до швидкого розвитку криптококкоза і важко піддаються лікуванню. Вважають, що ні нейтропенія, ні гипогаммаглобулинемия не збільшують вірогідність розвитку криптококкоза. Криптококозом хворіють тварини, особливо кішки. Передача збудника від тварини до людини, або від людини до людини достовірно не підтверджена.

  Клінічні прояви. У більшості пацієнтів до моменту встановлення діагнозу розвивається менінгоенцефаліт. Ця форма інфекції є неминуче фатальною без відповідної терапії, смерть може наступити в інтервалі від 2 тижнів до декількох років з моменту появи перших симптомів. Раннє прояв хвороби характеризується головним болем, нудотою, нестійкістю ходи, деменцією, підвищеною дратівливістю, сплутаністю свідомості і погіршенням зору. Лихоманка і ригідність потиличних м'язів виражені слабо або відсутні. Набряк диска зорового нерва до моменту встановлення діагнозу спостерігається у 30% хворих, а паралічі черепних нервів (зазвичай асиметричні)-у 25%. З прогресуванням інфекційного процесу з'являються ознаки поглиблення коми і симптоми здавлення стовбура головного мозку. Аутопсія часто виявляє в гострих випадках набряк мозку, в хронічних - гідроцефалію.

  Криптококоз легенів характеризується болями в грудній клітці у 40% пацієнтів, кашлем-у 20%. Рентгенологічне обстеження органів грудної клітини виявляє один або більше інфільтратів, з добре окресленими кордонами. Кавітація, плевральний випіт або прикоренева адеіопатія зустрічаються нечасто. Кальцифікація відсутня, а фіброзні накладення малопомітні.

  Шкірні прояви зустрічаються у 10% хворих з криптококозом. Їх походження має, мабуть, гематогенну природу, оскільки у переважної більшості пацієнтів виявляють дисеміновану інфекцію.

  З'являються одна або кілька дрібних, повільно збільшуються в розмірі папул з тенденцією до розм'якшення в центральній частині, приводящему до виразки. Остеолітичні ураження кісток, що мають вид холодного абсцесу, зустрічаються у 4% хворих. Іноді Криптококкоз супроводжується простатитом, ендофтальмітом, гепатитом, перикардитом, ендокардитом і абсцесом нирки.

  Діагностика. Криптококовий менінгоенцефаліт слід диференціювати від туберкульозу, неоплазм, кокцідіоідоза, гістоплазмозу, кандидозу, вірусного менінгіту та саркоїдозу. Фокальні ураження при криптококозі по суті неможливо виявити при скануванні мозку з технецием, церебральної ангіографії або при ЕЕГ. Комп'ютерна томографія випадково виявляє одну або дві області зниженої щільності з чітко контрастіруемимі краями. Люмбальна пункція є єдиним найбільш інформативним методом дослідження. У 50% випадків з мазка осаду спинномозкової рідини, пофарбованого тушшю, вдається виділити інкапсульовані дріжджі, однак у ряді випадків артефакти можуть призвести до помилки. У 50% хворих вміст глюкози в спинномозковій рідині знижений, білка - підвищено, число лейкоцитів становить 0,02-0,6 - \ 09 / л, переважно це лімфоцити. У 90% хворих з криптококовим менінгоенцефалітом, включаючи тих, у кого тест з мазком із спинномозкової рідини був позитивним, в спинномозковій рідині або в сироватці методом латекс-аглютинації виявляють капсулярної антиген. Однак у зв'язку з тим, що іноді дають хибнопозитивні результати, основним діагностичним методом служить культуральний. У сечі пацієнтів з менінгоенцефалітом часто виявляють С. neoformans. Гематогенна грибкова інфекція розвивається у 10% хворих.

  Результати рентгенологічного обстеження та клінічні ознаки легеневого криптококкоза подібні з такими при злоякісних новоутвореннях. Культивування мокротиння дає позитивний результат лише в 10% випадків, а тести з сироватковим антигеном - в 30% випадків. Іноді С. neoformans з'являється в одиночному або множинних посівах мокротиння в якості ендобронхіального сапрофіта. Діагностика легеневого криптококкоза заснована на результатах біопсії. Шкірний Криптококкоз слід диференціювати від вугрів, базально-клітинної карциноми і саркоїдозу. Біопсія виявляє величезні скупчення криптококків. Клінічна картина кісткового криптококкоза нагадує таку при туберкульозі.

  Лікування. Для лікування хворих з криптококовим менінгоенцефалітом застосовують амфотерицин В або його комбінацію з флюцітозіном. Амфотерицин В призначають у дозі 0,5-0,6 мг / кг на день при монотерапії та 03 мг / кг при комбінованої терапії. Може використовуватися як звичайний режим дозування, так і терапія подвоєними дозами, або перемежовується курс (через день). Флюцітозін призначають в дозі 150 мг / кг, розділеної на 4 частини, через 6 год щодня. У пацієнтів з порушеною функцією нирок дозу зменшують. Менша нефротоксичність і більш швидка конверсія культури при використанні комбінованої терапії роблять її застосування більш кращим. При використанні звичайного режиму дозування може бути вилікувано 50 - 70% хворих. Лікування за звичайним режимом дозування триває протягом щонайменше 6 тижнів до тих пір, поки не буде отримано чотирьох стерильних посівів спинномозкової рідини по 2-4 мл протягом тижня. Внутріоболочечное введення амфотерицину В є резервним способом лікування пацієнтів, рефрактерних до звичайної терапії. Ускладнення включають деменцію, зміни особистості, гідроцефалію і сліпоту.

  Пацієнти з екстраневральним криптококозом потребують у внутрішньовенному введенні амфотерицину В з флюцітозіном або без нього. У пацієнтів з одиничним вогнищем у легенях, шкірі або в кості, у яких не виявляються криптококки в спинномозковій рідині, сечі або крові, слід посікти уражену область. Однак дуже часто у хворих з одиничним ймовірним осередком екстракраніального криптококкоза спостерігають ранні ознаки асимптоматического менінгоенцефаліту або дисемінації збудника в інші органи.

  Бластомікоз. Етіологія. Blastomyces dermatitidis.-диморфний грибок, що росте при кімнатній температурі у вигляді білого або жовтувато-коричневого цвілевого нальоту, а в організмі господаря - при температурі 37 ° С у вигляді брунькуються дріжджоподібних клітин округлої форми. Грибок ідентифікувати руется за зовнішнім виглядом, диморфізму і появі дрібних суперечка, що проростають в плесневідние гіфи. Коли ізоляти різних статей ростуть поруч на спеціалізованій культуральному середовищі, формуються спорообразующие структури, що характеризують повну, справжню форму, Ajellomyces dermatitidis.

  Патогенез і патологічні зміни. Інфекція обмежена географічними і віковими рамками. Більшість випадків захворювання припадає на південно-східний регіон, центральні штати і східне узбережжя Сполучених Штатів, спорадичні випадки зустрічаються по всій території США і Канади. Бластомікоз зареєстровано також в Африці, Мексиці, Центральній Америці і, рідко, в Південній Америці. Більшість пацієнтів у віці від 20 до 69 років. Чоловіки хворіють в 10 разів частіше, ніж жінки. Професійний схильності немає.

  Зараження відбувається аерогенним шляхом, але резервуар грибка в природі невідомий. Тільки в рідкісних випадках грибок вдавалося виділити з інших джерел, крім інфікованих людей і тварин. Не встановлені переносники й інші шляхи передачі від тварини до людини чи від людини до людини. Первинна легенева інфекція може спонтанно виліковуватися або приймати хронічну форму, що супроводжується поширенням інфекційного процесу на інші ділянки легкого, утворенням порожнин або ендобронхіальна поразками. Гематогенним шляхом збудник поширюється в шкіру, підшкірну клітковину, кістки, простату, придатки яєчка, слизову оболонку носової порожнини, порожнини рота і гортані і рідше - в мозок, мозкові оболонки, печінку, лімфатичні вузли або селезінку. Дисемінація може протікати непомітно протягом тижнів або років після появи ураженої ділянки в легенях. Прогресуюча інфекція рідко пов'язана з попереднім іншим захворюванням або імуносупресивної терапією. Запальний відповідь характеризується наявністю лімфоцитів, гігантських клітин і нейтрофілів. Псевдоепітеліоматозная гіперплазія ускладнює діагностику і може привести до помилкового діагнозу чешуйчато-клітинної карциноми.

  Клінічні прояви. Іноді бластомікоз проявляється гострою обмеженою пневмонією. Лихоманка, продуктивний кашель, міалгія і слабкість зазвичай проходять протягом місяця. Легеневі інфільтрати розсмоктуються повільно, по мірі зникнення С. dermatitidis з мокротиння. Лабораторні дослідження або випадки групових захворювань в певних географічних областях в багатьох випадках допомагають в постановці діагнозу. В одному такому випадку групового захворювання інкубаційний період склав 4 нед.

  Найчастіше спостерігається млявий початок і тривалий прогресуючий перебіг захворювання. Звичайними симптомами є: лихоманка, кашель, збільшення маси тіла, підвищена стомлюваність, шкірні зміни і біль у грудях. Шкірні зміни локалізуються на відкритих ділянках. Тіла і, збільшуючись протягом багатьох тижнів, проходять стадії від вузликів до добре відмежованих веррукозного, лускатих або укритих виразками поразок. Біль і регіонарна лімфаденопатія мають мінімальну вираженість. Великі ділянки ураження, що існували протягом тривалого часу, мають тенденцію до загоєнню з утворенням рубців і контрактур в центрі. Ураження слизових оболонок нагадує чешуйчато-клітинну карциному. Рентгенологічне обстеження органів грудної порожнини в 60% випадків виявляє один або більше легеневих або вузлових інфільтратів. Рідше розвивається кальцифікація, прикореневій лімфаденіт і плевральний випіт. Остеолітичні зміни можуть зустрітися в будь кістки і нагадують холодний абсцес або дренируемой порожнину. Поширення процесу на сусідні суглоби може привести до невеликого збільшення їх в обсязі, болючих відчуттів і обмеженню рухів. Поразка простати і придатків яєчка клінічно нагадує туберкульоз.

  Діагностика. Діагностика заснована на виявленні грибка в культурі, отриманої з мокротиння, гною або сечі, а також у вологому мазку або гістологічному зрізі. Шкірні проби і серологічні дослідження недостатньо чутливі і специфічні, що обмежує їх застосування.

  Лікування. Не існує загальних принципів, що дозволяють відокремити пацієнтів з транзиторними легеневими змінами від хворих, у яких є прогресування процесу, локальне, або дисеміноване. Таким чином, потрібне лікування всіх хворих. Пацієнтам з бистропрогрессирующей інфекцією, важким перебігом захворювання або з менінгітом показано внутрішньовенне введення амфотерицину В. Хворих з ураженням шкіри і легенів без освіти порожнин переважно лікувати протягом приблизно 8-10 тижнів. Рекомендована загальна доза для дорослих - близько 2 м. При утворенні порожнин в легенях або при появі змін, крім тих, що були в легенях і на шкірі, тривалість лікування збільшується до 10-12 тижнів, а загальна доза-до 2,5 г і більше. Кетоконазал є ефективним засобом у пацієнтів з млявим бластомікозі без менінгіту при легкому і середньотяжкому перебігу хвороби, за умови гарної переносимості препарату. Початкова доза для дорослих становить 400 мг одноразово в день і може бути збільшена до 600-800 мг щодня після місяця терапії, якщо стан хворого поліпшується. Лікування необхідно продовжувати 6-12 міс. Терапія йодом неефективна. Летальність при адекватному лікуванні становить 15% і менше.

  Гістоплазмоз. Етіологія. Histoplasma capsulatum-диморфний грибок, зростаючий на агарі Сабуро при кімнатній температурі і в природних умовах у вигляді цвілі. Їх гіфи містять як великі, так і дрібні суперечки, що можна використовувати при ідентифікації. У тканинах організму-господаря і на збагачених агар, таких як цістеінового кров'яний агар з глюкозою при 37 ° С, Н. capsulatum росте в. вигляді невеликих нирки клітин. Незважаючи на назву, грибок не має капсули. Коли два різностатевих ізоляту у вигляді цвілі ростуть поруч на відповідній культуральному середовищі, спеціалізовані спорообразующие структури формують повноцінний організм Emmonsiella capsulatum.

  Патогенез і патологічні зміни. Інфекція, що викликається Н. capsulatum, зустрічається в багатьох регіонах світу. У Сполучених Штатах інфекція має найбільше поширення в центральних штатах, на південному сході і на східному узбережжі. Існування ендемічних районів, можливо, зумовлено наявністю певних умов, необхідних для росту грибка в природі. Н. capsulatum воліє вологі поверхні, покриті виділеннями, особливо випорожненнями певних видів птахів і кажанів. Багато групові випадки захворювання мали місце через 5-18 днів після того, як захворілі обробляли землю, чистили приміщення для птиці, розчищали грунт або відвідували печери. У багатьох ендемічних районах у 80 і більше відсотків місцевого населення у віці старше 16 років виявляли позитивний результат шкірних тестів на реактивність.

  Мікроконідії, або найдрібніші суперечки, Н. capsulatum досить малі, щоб з повітрям проникнути в альвеоли і потім трансформуватися в розгалужені форми. З часом розвивається інтенсивна гранулематозная реакція. Казеозний некроз або кальцифікація можуть симулювати туберкульоз. Первинна інфекція у дітей може самокупіроваться, але іноді супроводжується плямистої кальцификацией в грудних лімфатичних вузлах або в легенях. У дорослих у легенях можуть залишитися округлі маси рубцевої тканини з центральною кальцификацией або без неї - гістоплазмоми, а в селезінці - кальцифіковані гранульоми.

  У рідкісних випадках гістоплазмоз набуває прогресуючий перебіг і проявляється фіброзно-кавернозної пневмонією або, рідше, диссеминированной інфекцією. В обох випадках у пацієнтів в анамнезі відсутні відомості про гострий первинному легеневому гістоплазмозі. Хронічну легеневу інфекцію частіше спостерігають у чоловіків у віці старше 40 років. Майже у всіх хворих з хронічним прогресуючим гістоплазмозом з ураженням легень в анамнезі є відомості про тютюнопаління.
трусы женские хлопок
 Гостре, стрімко прогресуючий перебіг захворювання з фатальним результатом характерно для дітей молодшого віку та для осіб з ослабленим імунітетом, хворих на СНІД. Більш тривала, але з тим же рівнем летальності дисемінована форма інфекції більше поширена серед дорослих, у яких захворювання розвинулося на тлі повного здоров'я.

  Клінічні прояви. У більшості випадків інфекція протікає в асимптоматичною або в м'якій формі, що ускладнює діагностику. Характерні кашель, лихоманка, слабкість і обнаруживаемая при рентгенологічному обстеженні органів грудної клітини прикоренева аденопатія з однією або декількома областями пневмоніту. Іноді розвивається нодозная і мультиформна еритема. Прикоренева аденопатія може зумовити тимчасове здавлення правого среднедолевого бронха у дітей і молодих людей. Поширення збудника інфекції по протягу з лімфатичних вузлів призводить до розвитку підгострого перикардиту. Рідше в прикореневих вузлах розвивається казеоз, гранулематозная реакція з перінодальним фіброзом. Структури середостіння «заковували» прогресуючим фіброзом, і через багато років може розвинутися здавлення легеневих вен, верхньої порожнистої вени, легеневих артерій і стравоходу. Пізніше, при ураженні середостіння можуть виявлятися тільки нечисленні нежиттєздатні гістоплазми в казеозних останках лімфатичних вузлів.

  Хронічний легеневий гістоплазмоз характеризується поступовим, протягом тижнів або місяців розвитком з наростанням продуктивного кашлю, зменшенням маси тіла та, іноді, нічними рясними потами. При рентгенологічному обстеженні виявляються односторонні або двосторонні фібронодулярние верхівкові інфільтрати. У 30% хворих на початку інфекційного процесу спостерігається стабілізація стану або спонтанне поліпшення стану; в інших випадках хвороба неухильно прогресує. З поширенням процесу на верхівки, нижні частки і на інші відділи легень розвиваються западання і кавітація верхніх часток легенів. Надалі емфізема і бульозні освіти служать причиною порушення функції легень. Летальний результат, обумовлений розвитком легеневого серця, бактеріальної пневмонії або безпосередньо гістоплазмозом, може настати через місяці і роки після початку захворювання.

  Гострий дисемінований гістоплазмоз може бути помилково діагностовано як міліарний туберкульоз (див. гл. 119). Хвороба супроводжується лихоманкою, кахексією, гепатоспленомегалією, лімфаденопатією, жовтяницею, анемією, лейкопенією і тромбоцитопенією. Як правило, ці явища характерні для хронічної дисемінації, але захворювання може мати тенденцію до локалізації. У 25% випадків зустрічаються ущільнені виразки в ротовій порожнині, на мові, в порожнині носа, в порожнині гортані. Інші вогнищеві прояви включають гранулематозний гепатит, хвороба Аддісона, виразки в шлунково-кишковому тракті, ендокардит та хронічний менінгіт. При рентгенологічному обстеженні органів грудної клітки у 50% хворих виявляються роздільні вузлики або міліарні висипання.

  Очний гістоплазмоз розглядають як окрему клінічну форму увеита. Незважаючи на те що діагноз гістоплазмозу припускає позитивний гістоплазмінова шкірний тест, у хворих з синдромом очного гістоплазмозу активний гістоплазмоз виявлений не був.

  Діагностика. Гістоплазмоз може бути запідозрений на підставі результатів серологічних досліджень і клінічних проявів, але остаточна діагностика вимагає виділення збудника при культивуванні або виявлення його в гістологічному зрізі. Серологічні дослідження проводять з культуральним фільтратом, званим гістоплазміном, або з цілими дріжджоподібними клітинами; результати рівнозначні. Найбільш інформативним тестом, що є також і кількісним, служить реакція зв'язування комплементу (РСК). Застосовують дифузію в агарових гелі з гістоплазміном, але цей метод не є кількісним. У разі активного гістоплазмозу велике діагностичне значення при дослідженні на агарових гелі має Н-смуга, ніж М-смуга. Часті хибнопозитивні і помилково негативні результати обмежують застосування існуючих в даний час серологічних тестів. Певне значення має сероконверсия, однак спостерігається вона рідко, - за винятком випадків активного легеневого гистоплазмоза. Високі титри в РСК, такі, як 1: 32 і вище, дають деякі підстави для постановки діагнозу, однак діагностичних титрів не існує. Широке поширення мають перехресні реакції з серологічними тестами на бластомікоз. При шкірних тестах з гістоплазміном ділянку індурації діаметром 5 мм і більше, що розвивається протягом 24-48 год, говорить на користь діагнозу гистоплазмоза при ідентифікації первинної відповіді на Histoplasma, однак хибнопозитивні і помилково негативні результати так часті, що не дозволяють шкірним тестам стати діагностично значущими при обстеженні пацієнтів. При повторних дослідженнях приблизно у 20% здорових добровольців відзначали конверсію позитивних шкірних тестів з гістоплазміном в негативні і навпаки.

  Виділенню культури Н. capsulatum з мокротиння-досить складний метод, який, однак, є основним при діагностиці хронічного легеневого гистоплазмоза. При цьому необхідно розплавлення мокротиння протеолітичними ферментами і її центрифугування. У разі дисемінованого гистоплазмоза позитивний результат отримують при культивуванні кісткового мозку, крові, центріфугірованного осаду сечі і біоптату. Культивування проводять на поверхні агару або в збагаченої середовищі при кімнатній температурі. Зростання триває від 2 до 6 тижнів. Діагноз може бути встановлений на підставі результатів дослідження гістологічних зрізів кісткового мозку, печінки, лімфатичних вузлів, легень і уражених ділянок слизових оболонок.

  Лікування. Хворі з гострим легеневим гістоплазмозом не потребують лікування. При медіастінальну фіброзі може знадобитися хірургічне втручання, проте віддалений прогноз несприятливий. Всім хворим з дисемінований або хронічним фібронодулярним легеневим гістоплазмозом потрібно хіміотерапія. Показання до застосування кетоконазолу, так само як і режим дозування, не відрізняються від тих, що розглядаються в розділі «бластомікозі». Амфотерицин В призначають у дозі 0,4-0,5 мг / кг в день або в подвійній дозі через день, принаймні протягом 10 тижнів. У хворих з хронічним легеневим гістоплазмозом при рентгенологічному обстеженні органів грудної клітини виявляють позитивну динаміку, однак функція легенів поліпшується незначно. Успіх терапії означає запобігання прогресування захворювання. Серед причин смерті при дисемінованому гістоплазмозі переважають аддісоніческій криз.



  Африканський гістоплазмоз. Хвороба зустрічається в Африці. Збудником, ймовірно, служить Н. capsulatum. Єдина відмінність полягає в тому, що дріжджова форма грибка трохи за. Клінічні прояви нагадують швидше бластомікоз, ніж гістоплазмоз, оскільки переважають ураження шкірних покривів і кісток.



  Кокцідіоідоз. Етіологія. Coccidioides immitis має дві форми: непочкующуюся сферичну форму, зростаючу на більшості культуральних середовищ у вигляді білої пухнастою цвілі, і сферичну форму, мешкає в тканинах господаря або в спеціальних умовах. Репродукція в тканинах господаря відбувається шляхом утворення ендоспор всередині материнської сферул. Після розриву материнської сферул звільнилися ендоспори ростуть, розмір їх збільшується, і вони самі стають сферул; таким чином, цикл повторюється. Грибок ідентифікують за морфологією, здатності утворювати товстостінні бочковідной суперечки, артроспори, що розташовуються в гифах плесневідних форм.

  Патогенез і патологічні зміни. С. immitis-грунтовий сапрофіт, що мешкає в певних посушливих регіонах США, Мексики, Центральної Америки та Південної Африки. У Каліфорнії, Арізоні, Західному Техасі і в Нью-Мексико хвороба поширена досить широко. У прикордонних районах зареєстровано незначне число випадків захворювання; їх виникнення обумовлено передачею збудника інфекції з ендемічних районів, зокрема, з тюками бавовни.

  Люди і тварини заражаються при потраплянні артроспор, що знаходяться в повітрі над відкритою грунтом, в дихальні шляхи. Первинна легенева інфекція супроводжується клінічними проявами тільки в 40% випадків, і симптоми варіюють від м'якої грипоподібної форми до важкої пневмонії. М'яка, самокупірующееся, форма інфекції може привернути увагу медиків при групових випадках або при розвитку реакцій гіперчутливості: вузлуватої еритеми, мультиформної еритеми, токсичної еритеми, артралгій, артриту, кон'юнктивіту або епісклеріта. Групові випадки захворювання спостерігаються через 10-14 днів після вдихання інфікованої пилу (під час гірської полювання, військових навчань або будівництва). Сильні вітри можуть заносити суперечки в райони, достовірно не є ендемічними, і таким чином обумовлювати випадки групового захворювання. Як правило, первинна легенева інфекція закінчується повним одужанням, незважаючи на те, що зона пневмоніту на рентгенограмі після одужання виглядає як монетовидний освіту, або кокцідіоідома. Рідше зустрічаються поодинокі тонкостінні порожнини як хронічне ускладнення в зоні зрощення. Процес консолідації може персистувати у вигляді хронічної пневмонії або прогресувати до фібронодулярного, кавернозного туберкульозу легенів.

  Плевральні зрощення можуть бути єдиним проявом первинної інфекції. Для цієї форми характерно самоизлечение.

  Рідкісним, але небезпечним ускладненням кокцідіоідоза є дисемінація за межами легенів і внутрішньогрудних лімфатичних вузлів. Дисемінація частіше зустрічається у представників негроїдної раси, філіппінців, аборигенів Америки, мексиканців, а також у вагітних жінок і у осіб з ослабленим імунітетом, включаючи хворих на СНІД.

  С. immitis викликає хронічну гранулематозному реакцію в тканинах господаря, часто супроводжується казеозним некрозом. У легенях і прикореневих лімфатичних вузлах може виявлятися кальцифікація. В організмі С. immitis виробляються антитіла класів IgM і IgG, але ні ті, ні інші не є протектівнимі. Титр специфічних антитіл класу IgG прямо залежить від антигенної маси, тобто від тяжкості інфекції, що дозволяє вважати високий титр IgG поганим прогностичним ознакою. Явище гіперчутливості уповільненого типу до антигенів С. immitis відзначається при тих клінічних формах захворювання, для яких характерний хороший прогноз, наприклад, для первинної легеневої форми, що має тенденцію до самокупірованію. Негативний шкірний тест на антигени Coccidioides відзначається у 50% хворих з дисемінований формою інфекції і віщує несприятливий прогноз.

  Клінічні прояви. Симптоматична первинна легенева інфекція проявляється лихоманкою, кашлем, болями в грудній клітці, слабкістю і іноді реакціями гіперчутливості. При рентгенологічному дослідженні органів грудної клітки спостерігають інфільтрати, прикореневу аденопатію або плевральний випіт. У периферичної крові може визначатися незначна еозинофілія. Спонтанне поліпшення стану хворих починається в терміни від кількох днів до початку захворювання і зазвичай закінчується повним їх одужанням.

  Симптоми хронічної тонкостінної порожнини включають кашель або кровохаркання у 50% хворих; у решти пацієнтів симптоматика відсутня. Хронічний прогресуючий легеневий кокцідіоідоз проявляється кашлем, продукцією мокротиння, лихоманкою різного ступеня вираженості, зменшенням маси тіла. Перші ознаки дисемінації проявляються під час первинної інфекції. Реактивация процесу з диссеминацией в наступні роки виникає рідко, головним чином при розвитку хвороби Ходжкіна, неходжкінської лімфоми, при трансплантації нирок або інших станах, що супроводжуються імуносупресією. У хворих з первинним легеневим кокцідіоідоза підозра на дисемінацію збудника виникає при наявності вираженої лихоманки, слабкості, прикореневій або паратрахеальной лімфаденопатії, збільшеною ШОЕ, а також високих титрів в РСК. З плином часу поразку зачіпає кістки, шкірні покриви, підшкірні тканини, мозкові оболонки, суглоби та інші органи. При відсутності лікування хвороба швидко прогресує, аж до летального результату або крайнього ступеня занепаду сил і виснаження.

  Діагностика. У випадках, підозрілих на кокцідіоідоз, необхідно дослідити мокротиння, сечу і гній з метою виявлення збудника методами вологого мазка і культивування. Запит в лабораторію повинен ясно вказувати на те, що запідозрений кокцідіоідоз, оскільки звернення з пліснявий формою грибка має бути надзвичайно обережним, щоб уникнути інфікування персоналу лабораторії. При біопсії дрібні сферул слід диференціювати від непочкующіхся форм Blastomyces і Cryptococcus, але виявлення материнських сферул має діагностичне значення.

  Велике значення при кокцідіоідозе мають серологічні тести. У скринінгу сироваток на антитіла до Coccidioides використовують тести латекс-аглютинації і дифузії в агарових гелі. РСК використовують при дослідженні спинномозкової рідини і для кількісної оцінки вмісту антитіл в сироватці після виявлення останніх скринінг-тестами. Число позитивних результатів у РСК залежить як від ступеня тяжкості захворювання, так і від якості проведення досліджень. Позитивні результати тестів рідше зустрічаються у хворих з поодинокими порожнинами в легенях або з первинною легеневою інфекцією, в той час як сироватки крові хворих з мультиорганної диссеминированной формою хвороби практично всі позитивні. Сероконверсія при первинному легеневому кокцідіоідозе виявляється не раніше ніж через 8 тижнів після початку заболевани-я. Діагностику менінгіту здійснюють шляхом дослідження розведеною спинномозкової рідини з використанням РСК. Як правило, реакція має діагностичне значення, і лише в рідкісних випадках позитивна РСК може бути обумовлена ??параменінгеальним локусом.

  Конверсія шкірних тестів з негативних на позитивні (ділянка індурації діаметром 5 мм через 24-48 год) при використанні двох комерційних препаратів кокцідіоідіна або сферуліна спостерігається з 3-го по 21-й день з моменту появи симптомів первинного легеневого кокцідіоідоза. Шкірні тести доцільно застосовувати при епідеміологічних дослідженнях, таких як розслідування випадків групових захворювань або визначення ендемічних районів. Використання шкірного тесту в якості діагностичного обмежене наявністю персистирующих позитивних результатів у осіб, що мали контакт з Coccidioides, і високою частотою негативних результатів у хворих з тонкостінними порожнинами в легенях, або з дисемінований кокцідіоідоза.

  Лікування. Первинний легеневий кокцідіоідоз має тенденцію до самокупірованію. Деякі лікарі рекомендують внутрішньовенне введення амфотерицину В протягом декількох тижнів, особливо у випадках незвично важкої або тривалої легеневої інфекції, в надії уникнути дисемінації збудника або хронічного перебігу процесу. Чіткого обгрунтування такої практики немає, але найбільш логічним видається думка про необхідність застрахуватися від дисемінації, яка може розвинутися у будь-якого пацієнта. При виявленні хоча б однієї ознаки поширення збудника інфекції з первинного вогнища застосування амфотерицину В стає паліативним, а не реальним методом лікування. Як при дисемінований, так і при хронічній прогресуючій легеневої інфекції, лікування амфотерицином В закінчується неповним одужанням хворих, існує також можливість подальших рецидивів інфекції після одужання. Іншим засобом хіміотерапії при кокцідіоідозе є кетоконазол, низька токсичність і можливість довготривалого перорального застосування якого стимулювали вивчення застосування цього препарату при неменінгеальной формі хвороби. Призначення кетоконазолу в дозі від 200 до 400 мг на день приводило до поліпшення стану шкірних покривів, кісток і легких у частини хворих. У тому випадку, якщо подібного поліпшення стану не спостерігається, дозу кетоконазолу треба поступово збільшувати до 10-20 мг / кг на день з урахуванням клінічної відповіді та токсичних реакцій. Лікування триває 12 місяців і більше. Тяжкохворим і пацієнтам, стан яких швидко погіршується, кетоконазол призначати не рекомендується. Таким пацієнтам внутрішньовенно слід вводити амфотерицин В в дозі 0,5-0,7 мг / кг щодня або в подвоєною дозі через день до тих пір, поки стан не стабілізується, частіше протягом 10-12 тижнів. При більш тривалому лікуванні амфотерицин В вводять по 1 мг / кг 3 рази на тиждень. У разі необхідності проводять хірургічну обробку кісткових уражень і дренування абсцесів. Резекція уражених ділянок легені при хронічному прогресуючому процесі служить гарним доповненням до хіміотерапії, коли процес локалізований в одній частці. Одинична тонкостінна порожнину має тенденцію до спонтанного закриття і звичайно не підлягає резекції. Такі порожнини не піддаються дії хіміопрепаратів. Хворим з кокцідіоідний менінгітом показані тривалі курси лікування амфотерицином В, що вводиться внутріоболочечно. Однак можливість розвитку ускладнень, зокрема гідроцефалії, знижує ефективність цього методу лікування. При всіх формах хронічного прогресуючого кокцідіоідоза до прогнозу треба підходити обережно.



  Глибокі опортуністичні мікози



  Кандидоз. Етіологія. Найчастіше кандидоз викликає Candida albicans, проте іноді причиною цього можуть служити С. tropicalis, С. parapsilosis, С. guilliermondii, С. krusei і деякі інші види дріжджоподібних грибків роду Candida. Особливо слід відзначити С. parapsilosis, здатний приводити до розвитку ендокардиту. Всі представники роду Candida патогенні для людини, але можуть зустрічатися і як комменсали в ротовій порожнині, у піхву, виявляються у фекаліях. Грибки цих видів досить швидко ростуть на простих середовищах при температурі 25-37 ° С у вигляді овальних нирки клітин. На спеціальних культуральних середовищах формуються гіфи або витягнуті розгалужені структури, звані псевдогіфи. С. albicans ідентифікують головним чином за його здатності утворювати гермінативні трубки в сироватці крові або по товстостінним великим спорах, званим хламідоспори. Остаточна ідентифікація всіх видів вимагає біохімічних досліджень.

  Патогенез і патологічні зміни. Розвитку мікозу можуть сприяти як локальні, так і системні чинники організму і навколишнього середовища. До розвитку кандидозу шкіри привертає хронічна мацерація шкіри, попрілості у осіб з підвищеною масою тіла, паронихии у осіб, що працюють у вологих, агресивних середовищах. Велике значення віку, оскільки неонатальна колонізація часто веде до розвитку кандидозного стоматиту (молочниця). Жінки в III триместрі вагітності часто хворіють мікотіческім вульвовагинитом (піхвова молочниця). Хворі з цукровим діабетом і пухлинами системи крові, хворі на СНІД, а також особи, які отримують антибіотики широкого спектру або високі дози кортикостероїдів, особливо чутливі до Candida. Порушення цілісності шкіри і слизових оболонок може стати причиною поширення процесу в глубоколежащие тканини. Прикладами можуть служити перфорація шлунково-кишкового тракту при травмі або хірургічному втручанні, перфорація виразки; тривале перебування у вені катетера при парентеральному харчуванні, перитонеальний діаліз, дренування сечових шляхів і внутрішньовенні ін'єкції, а також важкі опіки. Candida росте в тканинах як у вигляді дріжджів, так і у формі псевдогіфи. У рідкісних випадках присутня тільки одна з двох форм. Вісцеральні поразки характеризуються некрозом і розвитком нейтрофільного запальної відповіді.

  Активність нейтрофілів виражається в загибелі дріжджових клітин Candida та пошкодженні сегментів псевдогіфи in vitro, що дає підстави припускати провідну роль нейтрофілів у захисті організму хазяїна при мікозах. При вісцеральних ураженнях в патологічний процес залучаються нирки, мозок, селезінка, серце і печінку.

  Клінічні прояви. Кандидозний стоматит (молочниця) характеризується роздільними і сливающимися щільними білими бляшками, що розташовуються на слизовій оболонці ротової порожнини і глотки, головним чином в ротовій порожнині і мовою. Ці утворення зазвичай безболісні, однак тріщини в кутах рота можуть бути болісними. Шкірний кандидоз характеризується червоними мацерірованнимі ділянками з попрілістю, паронихией, баланітом або супроводжується сверблячкою в області заднього проходу. Кандидоз шкірних покривів сідниць і мошонки супроводжується дискретними пустульозні висипання на внутрішній поверхні стегон. Кандидоз шкіри і слизових оболонок, або кандидозная гранульома, характеризується обмеженим гіперкератозом шкірних покривів з руйнуванням нігтьових пластинок, часткової алопецією на ділянках ураження шкіри волосистої частини голови, а також кандидозним стоматитом і мікотіческім вульвовагинитом. Системна інфекція спостерігається рідко, але спотворюють ураження обличчя і рук може бути вираженим. Інші прояви можуть включати в себе хронічну епідермофітію, дисплазію зубів, гіпофункцію паращитовидних залоз, надниркових або щитовидної залози. У таких пацієнтів описані різні порушення функції Т-клітин., Мікотіческій вульвовагініт супроводжується сверблячкою в області заднього проходу, виділеннями з піхви, а іноді і хворобливістю при статевих зносинах або сечовипусканні. При огляді виявляють запалення слизової оболонки піхви і вульви, убогий ексудат, часто з білими пластівцями.

  У шлунково-кишковому тракті виявляють як поодинокі, так і множинні дрібні поверхневі виразки, обумовлені зростанням Candida. Частіше уражається дистальна третина стравоходу, що служить причиною дисфагії або болю за грудиною. Інші ураження такого роду частіше бувають асимптоматического, але грають серйозну роль у хворих лейкозом в якості вхідних воріт при розвитку системного кандидозу. У сечових шляхах, як правило, розвиваються гематогенний абсцес нирки з можливим розвитком азотемії або інфекції сечового міхура. Інфікування сечового міхура відбувається під час катетеризації або при інструментальному дослідженні у хворих з цукровим діабетом або осіб, які отримують антибіотики широкого спектру дії. Така інфекція зазвичай протікає безсимптомно і доброякісно. Рідше ретроградна інфекція ниркової миски призводить до медуллярная некрозу нирки.

  Гематогенна диссеминация Candida супроводжується не тільки лихоманкою і токсичними ефектами, але і деякими місцевими проявами. Розвиваються одиничні або множинні абсцеси сітківки з повільним поширенням патологічного процесу в склоподібне тіло. Пацієнт може відзначати біль в очниці, погіршення зору, скотоми або ділянки затемнення в полях зору. Легеневий кандидоз візуалізується на рентгенограмах тільки в тому випадку, коли кількість абсцесів достатньо для появи дифузних нодулярних інфільтратів. Кандидоз ендокарда або клапанних протезів має багато спільного з бактеріальним ураженням цих структур. Хронічний кандидозний менінгіт або артрит можуть розвинутися в результаті дисемінації або імплантації протеза (у разі артриту). Рідше диссеминация збудника проявляється остеомієлітом, пустулезной висипом, миозитом і абсцесом головного мозку.

  Діагностика. Діагностика поверхневого кандидозу заснована на виявленні псевдогіфи у вологому мазку з наступним підтвердженням методом культивування. Зіскрібки для мазка повинні бути отримані з шкіри, нігтів, зі слизової оболонки ротової порожнини і піхви. Сама по собі культура не має діагностичного значення.

  Глибокі ураження, зумовлені Candida, можуть бути діагностовані за допомогою гістологічного дослідження біоптатів, або культурального дослідження спинномозкової рідини, крові, синовіальної рідини або біоптатів, взятих під час хірургічного втручання. Культуру крові у вентильованих флаконах або концентровану лізис-центрифугированием доцільно використовувати при кандидозної ендокардиті або сепсисі, індукованому внутрішньовенним введенням катетера, однак при інших формах дисемінованого процесу дана методика має менше значення. Доцільність застосування методів серодиагностики залишається спірною.

  Лікування. Шкірний кандидоз з утворенням мацерированной ділянок піддається впливу засобів, що зменшують вологість і роздратування шкіри, в поєднанні з місцевими протигрибковими засобами на неокклюзівной основі. Креми, що містять ністатин, ціклопірокс і імідазол, такі як клотримазол і міконазол, мають приблизно однакову ефективність. Ністатин і деякі похідні імідазолу використовують для вагінальних аплікацій. Лікування при кандидозної стоматиті передбачає використання пастилок, містять клотримазол, або нистатиновой суспензії. При кандидозі стравоходу рекомендується приймати всередину ністатіновую суспензію, смоктати пастилки з клотримазол, приймати кетоконазол в дозі 200-400 мг на день. У випадках, коли симптоми з боку стравоходу значно виражені, доцільні 5-10-денні курси лікування амфотерицином В внутрішньовенно в дозі 0,3 мг / кг в день. Хворим з кандидозним циститом слід рекомендувати промивання сечового міхура розчином, що містить амфотерицин В в концентрації 50 мкг / мл, протягом 5 днів. Однак при всіх формах кандидозу з ураженням шкіри і слизових оболонок навіть після успішного лікування часто виникають рецидиви.

  У разі дисемінованого кандидозу препаратом вибору є амфотерицин В, що вводиться внутрішньовенно. Застосовувати препарат слід протягом кількох тижнів, у дозі 0,4-0,5 мг / кг щодня, або в подвоєною дозі через день. У хворих без протипоказань до використання флюцітозіна ефективною альтернативою звичайному лікуванню служить застосування даного препарату в дозі 100-150 мг / кг на день у поєднанні з амфотерицином В, 0,3 мг / кг в день. У разі хронічного кандидозу з ураженням шкіри і слизових оболонок препаратом вибору служить кетоконазол в дозі 200 мг на день для дорослих.

  Особливе значення слід надавати Candida, висіяним з крові, так як хибнопозитивні результати рідкісні. Призначення протигрибкової терапії залежить від тяжкості захворювання і можливості спонтанного одужання. Наприклад, хворим з лихоманкою, вираженою імуносупресією і одноразовим позитивним результатом посіву крові необхідно негайно призначити лікування, оскільки існує можливість швидкого фатального результату. У хворих з нормальним імунітетом при розвитку кандидозу внаслідок проникнення інфекції через постійний пластиковий катетер спонтанне одужання може настати після негайного видалення катетера. Пацієнтів з кандидозом, у яких протигрибкова терапія виявилася неефективною, необхідно ретельно обстежити з метою можливого виявлення ендофтальміту, ендокардиту, артриту, остеомієліту або інших вісцеральних уражень. У подібних випадках хворі вимагають негайного лікування.



  Аспергільоз. Етіологія. Найбільш поширеним патогенним агентом є Aspergillus fumigatus, однак A. flavus, A. niger і деякі інші види також можуть стати причиною мікозу. Aspergillus - пліснявий грибок з розділеними гифами, діаметр його близько 2-4 мкм. Спороутворюючі структури, іменовані сп'оровимі головками, можуть виявлятися при зростанні гриба в природних умовах, на штучних середовищах і в порожнинах тіла, містять повітря. Факт появи колоній і спорових головок використовується при ідентифікації збудника.

  Патогенез і патологічні зміни. Всі поширені види Aspergillus, що викликають мікози у людини, в навколишньому середовищі поширені повсюдно, ростуть на загиблих листках, в яке зберігається зерні, в компості, в сіні та інших продуктах рослинного походження, схильних до гниття.
 Вдихання спор Aspergillus відбувається надзвичайно часто, проте захворювання розвивається в рідкісних випадках. Інфікування легеневої тканини характерно тільки для хворих з імунодефіцитом. У 90% таких хворих є, принаймні, два з трьох необхідних умов: число гранулоцитів у периферичній крові не перевищує 0,5 - 10% n, хворий отримує високі дози кортикостероїдів, в анамнезі є вказівки на прийом цитостатиків, таких як азатіоприн. Захворювання у подібних хворих характеризується проростанням (інвазією) гифами грибка кровоносних судин, тромбозами, некрозами, геморагічними інфарктами. Хронічні гранулематозні захворювання в дитячому віці також привертають до розвитку легеневого аспергільозу, але в цьому випадку запальний відповідь є гранулематозним. Інвазія судин в таких випадках рідкісна.

  Масивна інгаляція суперечка Aspergillus здоровими людьми може привести до розвитку гострого, дифузного, самообмежуються пневмоніту. У цьому випадку спостерігаються епітеліоїдні гранульоми з гігантськими клітинами і центрами розпаду, містять гіфи. Спонтанне одужання займає кілька тижнів.

  Aspergillus можуть колонізувати пошкоджене бронхіальне дерево, легеневі кісти або порожнини, що утворилися в результаті іншого захворювання. Скупчення гіф в порожнинах або кістах, що мають форму кулі, в діаметрі досягають декількох сантиметрів і можуть виявлятися на рентгенограмах. Інвазія тканин не розвивається. Термін алергічний бронхіальний аспергільоз відображає стан, при якому у хворих виявляються давня астма, еозинофільний лейкоцитоз, антитіла клітин IgE до Aspergillus і летючі легеневі інфільтрати з бронхіальних пробок (див. гл. 203).

  Клінічні прояви. У хворих з такими первинними легеневими захворюваннями, як туберкульоз, саркоїдоз, бронхоектази або гістоплазмоз, ендобронхіальний легеневий аспергільоз характеризується хронічним продуктивним кашлем, часто з кровохарканням. У легенях часто утворюються аспергіллома - кулясті структури з гіф, що знаходяться всередині легеневих кіст або порожнин, зазвичай розташованих у верхній частці. Aspergillus може поширюватися зі звичайних ділянок локалізації - внутріпорожнинних і ендобронхіальних - на плевру при розвитку абсцесу легені або під час операцій.

  Інвазивний аспергільоз у хворих з імунодефіцитом протікає як гостра пневмонія. Інфекція поширюється гематогенним шляхом і по протягу на легеневу тканину і прилеглі структури. У рідкісних випадках у осіб з імуносупресією воротами інфекції стають параназальні синуси, шлунково-кишковий тракт, шкірні покриви або небо.

  Аспергіллезний синусит у хворих з нормальним імунітетом може протікати в двох формах. Скупчення гіф обумовлює хронічну обструкцію параназальних синусів без тканинної інвазії. Значно менше поширення має хронічний фіброзірующего гранулематозное запалення з гифами Aspergillus в тканинах, з первинною локалізацією в синусі і повільним поширенням на очну ямку і головний мозок.

  Зростання Aspergillus в вушній сірці і детрит всередині зовнішнього слухового проходу називається отомікозом. Травма рогівки може стати причиною розвитку аспергіллезного кератиту. Ендофтальміт є наслідком травми очного яблука або хірургічного втручання. Aspergillus може інфікувати також інтракардіальні або судинні протези.

  Діагностика. Повторне виділення Aspergillus з мокроти або поява гіф в мокроті або в змиві з бронхів свідчить про ендобронхіальной колонізації, або інфекції. На рентгенограмі легкого виявляють грибковий «куля». Антитіла класу IgG до антигенів Aspergillus виявляють в сироватці крові більшості інфікованих і практично у всіх хворих, в легенях яких виявлено грибковий «куля».

  Діагностика інвазивного аспергільозу легкого і параназальних синусів, а також визначення передбачуваних місць локалізації збудника засновані на результатах біопсії. Культивування крові рідко дає позитивний результат у таких випадках, навіть у пацієнтів з інфікованими протезами клапанів серця. Гістологічними методами можна імовірно ідентифікувати гіфи Aspergillus, але підтвердити діагноз і визначити вид збудника можливе лише на підставі результатів культивування. Серологічні та шкірні тести при инвазивном аспергиллезе не мають істотного значення.

  Лікування. Хворим з важким кровохарканням, обумовленим наявністю грибкового «шара», показана лобектомія. Однак як наслідок резекції легені знижується функціональний обсяг органу і з'являються щільні плевральні зрощення, навколишні ділянку ушкодження. Системна хіміотерапія малоефективна при ендобронхіальном і внутриполостном аспергиллезе.

  Внутрішньовенне введення амфотерицину В сприяє лікуванню хворого або призупиненню прогресування інвазивного аспергільозу у випадках, коли відсутня важка імуносупресія. Хворим з інвазивним аспергиллезом без нейтропенії показана комбінована терапія флюцітозіном і амфотерицином В.



  Мукороз (зігомікоз, фікомікоз). Етіологія. Основними етіологічними агентами мукороз служать Rhizopus і Mucor, в той час як Cunninghamella і Absidia зустрічаються значно рідше. Це цвілеві грибки з широкими, рідко розставленими грифами непостійного діаметра (6-50 мкм). Виділення збудника з інфікованих тканин утруднено. Однак, якщо висів зробити вдається, спостерігається швидкий і рясний ріст на більшості середовищ при кімнатній температурі. Ідентифікація збудника грунтується на характері росту і морфології.

  Патогенез і патологічні зміни. Rhizopus і Mucor поширені повсюдно, виявляються в гниючих рослинних залишках, гної і продуктах з високим вмістом цукру. Інфекція має незначне поширення і в більшості випадків зустрічається у осіб з важкими предрасполагающими захворюваннями. Мукороз уражаються параназальні синуси і порожнину носа переважно у хворих з цукровим діабетом, що важко піддається лікуванню. У випадках злоякісних пухлин системи крові або при трансплантації органів первинний осередок частіше розташовується в легенях, ніж в порожнині носа або параназальних синусах. Розвитку гастроинтестинального мукороз сприяють уремія, важкий синдром порушеного всмоктування і захворювання, що супроводжуються діареєю. Інфекція відбувається з навколишнього середовища. Мукороз - екзогенна інфекція, факт від передачі людини до людини не встановлений. Еластичні пов'язки, обсіменені Rhizopus, можуть служити причиною розвитку післяопераційних інфекцій шкіри і підшкірної клітковини.

  При всіх формах мукороз спостерігається виражена інвазія судин ги фамі грибка. Гістологічні зміни характеризуються ішемічними і геморагічними некрозами.

  Клінічні прояви. Осередок первинного ураження при мукороз розташовується в порожнині носа і параназальних синусах і дає характерну клінічну картину. Невисока лихоманка, тупий біль в синусах і іноді закладеність носа або мізерні кров'янисті виділення спостерігаються протягом декількох днів, з приєднанням надалі диплопии, посиленням лихоманки і подальшим поліпшенням стану. При обстеженні виявляються одностороннє тотальне зниження рухливості очного яблука, його зміщення (проптоз) і набряк кон'юнктиви (хемоз). Носові раковини на ураженій стороні набувають темно-червоний колір, розвивається некроз. На твердому піднебінні також з'являється чітко окреслена зона некрозу, що розташовується ближче до середньої лінії. Шкіра в області щоки запалюється. Поразка очного яблука або очної артерії може привести до сліпоти. На рентгенограмах виявляють посилення контрастування синусів. Артеріограмми сонних артерій демонструє інвазію або обструкцію сонного синуса. Наслідком поразки лобової частки головного мозку є кома. Ранні симптоми мукороз подібні з такими при бактеріальному синуситі. Діабетичний ацидоз служить причиною потьмарення свідомості. При ураженні очей виникає тромбоз пещеристого синуса. При відсутності лікування смерть настає через кілька днів або тижнів.

  Легеневий мукороз являє собою важку прогресуючу пневмонію, що супроводжується високою лихоманкою і токсичними ефектами. На місці некротизированного центру великого інфільтрату може утворитися порожнину. Можливо гематогенне поширення збудника на сусідні ділянки легені, в головний мозок і інші органи. Хворі рідко виживають більше 2 тижнів. Гастроінтестинальна форма мукороз характеризується утворенням однієї або декількох виразок з тенденцією до перфорації. Гематогенна диссеминация збудника, як правило, починається з шлунково-кишкового тракту, легкого або параназальних синусів. Іноді вхідні ворота інфекції виявити не вдається.

  Діагностика. Поразки легких, структур черепа та обличчя найкраще діагностувати за допомогою біопсії з наступним гістологічним дослідженням. Результати культивування підтверджують діагноз. Експрес-діагностика може бути здійснена шляхом дослідження вологого мазка ураженої тканини. Культивування крові і спинномозкової рідини дає негативні результати. Мазки і культивування мокротиння в період кавітації легеневого вогнища-дають позитивні результати. Серологічні тести малоінформативні.

  Лікування. Насамперед необхідна корекція цукрового діабету і зниження доз імуносупресивних препаратів. У ряді випадків може знадобитися хірургічна обробка ділянок ураження черепа і тканин обличчя, а також евісцерація очі. При краніофаціальних та інших формах мукороз показано внутрішньовенне введення амфотерицину В. Препарат в максимально переносимих дозах слід вводити доти, поки прогресування хвороби не буде призупинено. Тривалість лікування 10-12 нед. При адекватному лікуванні близько 50% хворих з краніофасціальной формою мукороз одужують. Хворі з легеневим, гастроінтестинальним або дисемінований мукороз виживають рідко.



  Споротрихоз. Етіологія. Sporothrix schenckii - сапрофіт, що мешкає на рослинах, поширений в багатьох куточках світу. У природних умовах і в культурі при кімнатній температурі грибок росте у вигляді цвілі, а в тканинах господаря або при температурі 37 ° С на збагачених середовищах - у вигляді брунькуються дріжджів. Ідентифікація заснована на характері зростання грибка у вигляді дріжджових і плесневідних форм. Дрібні суперечки прикріплені до гіфам волосками, що і визначило назву грибка - Sporothrix.

  Патогенез і патологічні зміни. Хвороба розвивається в результаті інокуляції грибка в підшкірну клітковину при мікротравмах. Інфекційний процес може обмежитися місцем інокуляції (лускатий споротрихоз), або поширитися вздовж проксимальних лімфатичних шляхів (лімфангітіческій споротрихоз), проте поширюється до пахових або пахвових лімфатичних вузлів. Гематогенна диссеминация збудника з первинного вогнища не доведена. Вхідні ворота інфекції для кістково-суглобових, легеневих та інших внекожние форм споротрихозу залишаються невідомими, але, ймовірно, ними є легені.

  Хворі зі споротрихозу вимагають обов'язкового лікування. Хвороба відрізняється надзвичайною тривалістю перебігу. Запальний відповідь характеризується скупченням обох типів нейтрофілів і вираженим гранулематозним відповіддю з епітеліоїдними і гігантськими клітинами.

  Клінічні прояви. Споротріхозний лимфангит, найбільш поширене прояв хвороби, супроводжується появою безболісної червоною папули в місці інокуляції. Протягом декількох тижнів подібні вузлики формуються по ходу проксимальних лімфатичних шляхів. Вузлики розриваються з виділенням невеликої кількості гною, на їх місці утворюється виразка. Проксимальному поширення процесу, чергування ділянок поразки з ділянками неушкодженої шкіри досить характерно для споротрихозу. Однак ці ознаки нагадують такі при інфекціях, що викликаються Nocardia brasiliensis, Mycobacterium marinum або в окремих випадках Leishmania brasiliensis або М. kansasii.

  Лускатий споротрихоз характеризується утворенням в місці інокуляції незрілої макулопапулезной гранульоми червоного кольору. Кістково-суглобової споротрихоз представлений моно-і поліартритами з непомітним початком і прогресуванням протягом місяців і років, з залученням ліктьових, колінних, променезап'ясткових, гомілковостопних суглобів і, рідше, дрібних суглобів кінцівок. Периартикулярного зона поступово набуває вигляду «поїденою міллю», суглобові порожнини і суглобові сумки «висихають». При поліартриті можливо гематогенне поширення збудника на шкірні покриви, але у випадку ураження шкіри поширення процесу лімфогеннимшляхом не спостерігається. Проте стан імунодефіциту привертає до такого поширенню. Легеневий споротрихоз характеризується утворенням одиночній порожнини у верхній частці легені.

  Діагностика. Діагностика заснована на виділенні збудника з гною, суглобової рідини, мокротиння або біоптату шкіри методом культивування. Виявити S. schenckii в тканинах і шкірних ураженнях важко.

  Лікування. Хворим з споротрихозу показаний пероральний прийом розлучених розчинів йодиду калію в дозі 4,5-9 мл на день (для дорослих), у міру переносимості. У процесі лікування можуть виникати шлунково-кишкові розлади або вугреподібних висип на обличчі і волосистої частини голови, але його слід продовжувати протягом 1 міс після зникнення клінічних ознак мікозу. Хворим з підвищеною чутливістю до йодиду показано місцеве лікування у вигляді обігріву уражених ділянок, особливо у випадку ізольованого лускатого споротрихозу. Хворі з внекожние споротрихозу насилу піддаються лікуванню препаратами йоду, їм слід рекомендувати пролонговані курси амфотерицину В внутрішньовенно. Ефективність такого лікування 50%.



  Рідко зустрічаються глибокі мікози



  Паракокцидіоїдоз. Етіологія. Збудником паракокцидіоїдоз, минулого званого південноамериканським бластомікозі, служить Paracoccidioides brasiliensis, диморфний грибок, зростаючий у вигляді брунькуються дріжджів; на культуральних середовищах може рости як у вигляді дріжджів, так і цвілі. Ідентифікація проводиться на основі характеру росту і морфології. Поверхневе схожість з Blastomyces dermotitidis може привести до помилкового діагнозу.

  Патогенез і патологічні зміни. Інфікування відбувається при вдиханні спор. Природний резервуар збудника невідомий. У початкових стадіях розвивається легенева інфекція. Потім відбувається гематогенне поширення збудника на слизові оболонки ротової та носової порожнин, в лімфатичні вузли та інші органи. На аутопсії виявляють поширення процесу на наднирники, шлунково-кишковий тракт та інші внутрішні органи.

  Клінічні прояви. Паракокцидіоїдоз характеризується ущільненими виразками ротової порожнини, ротоглотки, гортані і носової порожнини, збільшенням лімфатичних вузлів, ураженням шкіри і геніталій, продуктивним кашлем, зменшенням маси тіла, задишкою і іноді лихоманкою. Природні резервуари інфекції обмежуються Південною Америкою, Центральною Америкою і Мексикою, проте надзвичайна «млявість» її прояви може призвести до того, що виявлення захворювання можливо тільки через кілька років після того, як пацієнт покинув ендемічну область. На рентгенограмах найбільш часто виявляється двобічна вогнищева пневмонія.

  Діагностика. Діагностичну значимість мають культури з мокротиння, гною і уражень слизових оболонок. Діагноз може бути встановлений на підставі результатів мікроскопії мазка або гістологічного дослідження. Однак кращим вважається підтвердження культуральними методами. Серологічні тести застосовують як для діагностики, так і для моніторингу лікування.

  Лікування. Хворим з легко протікає інфекцією показано пероральне застосування кетоконазолу в дозі 200-400 мг щодня. У більш важких. Випадках слід призначати амфотерицин В з подальшим призначенням кетоконазолу.



  Псевдоальшеріаз. Етіологія. Petriellidium boydii, званий також Pseudallescheria boydii, - пліснявий грибок, що живе в грунті. Коли грибок виділяється в недосконалому стані, він має назву Seedosporium apiospermum.

  Патогенез і патологічні зміни. Передбачуваним джерелом інфекції є переносяться вітром спори Р. boydii, видуває з грунту. У тканинах грибок росте в плесневідной формі, обумовлюючи розвиток некрозів і формування абсцесів.

  Клінічні прояви. Р. boydii, подібно Aspergillus, колонізує ендобронхіальное дерево, утворює «шари» в легкому або параназальних синусах, вражає рогівку або очне яблуко після травми або хірургічного втручання, «вибирає» господаря з імунодефіцитом. У тканинах гіфи Р. boydii важко відрізнити від Aspergillus. Інфекція, зумовлена ??Р. boydii, зустрічається набагато рідше, ніж аспергільоз. У США Р. boydii є єдиною найбільш поширеною причиною утворення міцетоми. При псевдоальшеріозе може виявлятися і відмітна ознака інвазивного аспергільозу: внутрішньосудинні гіфи. У рідкісних випадках у здорових людей можуть розвинутися некротизуючий пневмонія або абсцеси головного мозку та інших органів, викликані Р. boydii.

  Діагностика. Діагностика заснована на виявленні гіф в тканинах і культуральному підтвердженні.

  Лікування. Рекомендується внутрішньовенне введення міконазолу або кетоконазолу, але терапевтичний ефект всіх препаратів низький.

  Торулопсоз. Етіологія. Torulopsis glabrata (Candida glabrata) являє собою невеликий дріжджоподібних грибок тих же розмірів, що і дріжджові форми Histoplasma capsulatum. T. glabrata не утворює гіфи або псевдогіфи. Ідентифікується з допомогою біохімічних тестів.

  Патогенез і патологічні зміни. Т. glabrata є нормальним мешканцем шлунково-кишкового тракту і піхви. У тканинах Т. glabrata обумовлює розвиток абсцесів з нейтрофільний запальною відповіддю. У хворих з імунодефіцитом спостерігається ослаблений або мононуклеарний відповідь.

  Клінічні прояви. Клінічні прояви торулопсоза нагадують такі при кандидозі, проте перший менше поширений і протікає в легшій формі. Хвороба характеризується сепсисом в результаті інфікування через внутрішньовенний катетер, гастроинтестинальной і диссеминированной інфекцією в осіб з імунодефіцитом, ретроградної інфекцією сечових шляхів.

  Діагностика. При гістологічному дослідженні Torulopsis важко відрізнити від дріжджових клітин Candida. Найбільш прийнятним діагностичним методом є культуральний.

  Лікування. Терапевтичні засоби, що використовуються при лікуванні хворих з кандидозом, представляються прийнятними і в разі торулопсоза.



  Міцетома. Етіологія. Актіноміцетоліз відносять до інфекцій, що викликаються актиноміцетами пологів Nocardia, Streptomyces і Actinomadura. Розвиток еуміцетоми обумовлено істинними грибами різних родів. Поширеність того чи іншого виду варіює залежно від локалізації.

  Патогенез і патологічні зміни. Збудник живе в грунті і потрапляє в шкірні покриви через мікротравми. Найчастіше відбувається інфікування нижніх кінцівок. Інфекційний процес, що протікає протягом багатьох років, супроводжується руйнуванням суміжних кісток і фасцій. У гнійних вогнищах виявляється зернистість, оточена ділянками фіброзу і мононуклеарними клітинами.

  Клінічні прояви. Міцетома-хронічний гнійний інфекційний процес, що протікає в підшкірній клітковині і характеризується появою зернистості, яка представляє собою щільно згруповані колонії збудника. Інфіковані ділянки являють собою безболісні ущільнені припухлості, мають протоки, через які періодично виділяється гній. Системні симптоми і дисемінація збудника відсутні.

  Діагностика. Клінічна картина міцетоми досить характерна, проте її слід диференціювати від хронічного остеомієліту та ботріомікоза. Для встановлення діагнозу потрібно виявлення зернистості в гної або в біоптатах, що може зажадати дослідження великого числа гістологічних зрізів.

  Лікування. Для лікування хворих з актіноміцетомой застосовують сульфаніламіди, триметоприм - сульфаметоксазол і інші антибактеріальні засоби (пролонгована терапія). Хворі з еуміцетомой практично не піддаються лікуванню. У такому випадку може знадобитися ампутація.



  Хромомікоз. Етіологія. Хромомікоз викликають п'ять видів грибків. За класифікацією Emmons, їх називають Phialophora verrucosa, P. pedrosoi, Р. compacta, P. dermatitidis і Cladosporium carrionii.

  Патогенез і патологічні зміни. Інфекція поширена в тропіках і субтропіках: розвивається в результаті невеликих колотих поранень шкіри шипами або скалками. При гістологічному дослідженні шкірних ушкоджень виявляють псевдоепітеліоматозная гіперплазію і гранулематозний інфільтрат дерми. Можуть зустрічатися мікроабсцеси з нейтрофілами. У цих абсцесах або навколишньому їх дермі виявляються скупчення мікроорганізмів у вигляді товстостінних коричневих клітин. В епідермісі і поверхневих скоринках містяться відгалужуються коричневі гіфи.

  Клінічні прояви. Хромомікоз характеризується бородавчастими ураженнями шкіри, схильними до виразки і утворенню кірочок. Локалізація ураження залежить від місця травми, частіше це нижні кінцівки. На уражених ділянках шкіри утворюються папули, пустули або виразки; процес повільно прогресує протягом багатьох років. Ділянка ураження залишається плоским набуває піднесене підставу, безболісний. Часто хворих турбує свербіж. У патологічний процес зазвичай втягується тільки травмована кінцівка, але описано кілька випадків гематогенной дисемінації з розвитком абсцесу мозку.

  Діагностика. Кращим методом діагностики є гістологічне дослідження біоптатів шкіри, що дозволяє виявити мікроорганізми. Застосовують і культуральний метод, однак ідентифікація збудника може бути проведена в спеціалізованій лабораторії.

  Лікування. Хворим з хромомікоз показано пролонговане лікування флюцітозіном. Досить часто виникають рецидиви зі вторинної лікарської залежністю. Їх можна запобігти поєднаним застосуванням флюцітозіна з амфотерицином В (при внутрішньовенному введенні препарату в невеликих дозах), що є кращим у випадках поширених поразок.



  Дерматофітоз



  Визначення. Дерматофітоз, відомий також під назвою дерматофітії, - хронічна грибкова інфекція з ураженням шкіри та її похідних (нігті, волосся).

  Етіологія. До дерматофітів відносять такі види грибків: Trichophyton, Microsporium і Epidermophyton. Вражають ороговілі тканини. Для інших мікозів, таких як кандидоз, різнобарвний лишай і черноточечной трихофития, також характерна інвазія структур, що містять кератин, але за традицією їх не називають дерматофітозами.

  Патогенез і патологічні зміни. Різновиди дерматофітів називають антропофіламі, зоофілами або геофилов залежно від того, чи є їх звичайним природним резервуаром людина, тварини або грунт. Инфективности усіх цих джерел низька, і випадки групових захворювань відносять головним чином за рахунок спорадичних випадків ураження волосистої частини голови у дітей. Воротами інфекції служать мікротравми, ділянки мацерированной шкірних покривів, захворюванню сприяє незадовільна гігієна шкіри. Мабуть, інфекційний процес не супроводжується розвитком стійкого імунітету. Характерна реинфекция одними і тими ж видами, що особливо властиво антропофілам. Рідкісні випадки інфекції волосистої частини голови у дорослих обумовлені скоріше локальними чинниками, ніж імунними механізмами.

  Інвазія дерматофітами рогового шару шкіри зумовлює розвиток слабкого запалення, але запальний процес може бути і вираженим, особливо у випадках зараження зоофілами. Посилюється злущування рогового шару, проте надалі, у зв'язку з тим що злущування в деякій мірі уповільнює зростання грибка, запальний процес може обмежувати інфекцію. З іншого боку, протягом інфекційного процесу може посилитися прийомом кортикостероїдів і цитостатиків, що перешкоджають слущиванию рогового шару шкіри. Призначення протигрибкових препаратів повинно зв'язуватися з феноменом слущивания.

  Клінічні прояви. Тяжкість захворювання варіює залежно від локалізації інфекції та виду грибка. Інфекційне ураження стоп «стопа атлета» (tinea pedis) супроводжується появою тріщин шкірних складок I пальця стопи, лущенням підошовних поверхонь, появою бульбашкового висипу навколо I пальця і ??по краю підошов. Міжпальцевих поразки характеризуються сверблячкою або, у разі бактеріальної суперінфекції, хворобливістю. Поразка долонь зустрічається рідше і схоже з поразкою стоп. Дерматофітоз волосистої частини голови (tinea capitis) характеризується появою ділянок алопеції і лущення. У випадках так званої ендотріхозной інфекції волосся ламається в області кореня з утворенням на волосистій частині голови ділянок, змережаних чорними крапками. При деяких формах ураження волосистої частини голови спостерігається виражене нагноєння, зване Керіон. Дерматофітоз гладкої шкіри (tinea corporis) характеризується обмеженими ураженнями надзвичайно різноманітної форми. Можуть зустрічатися ділянки лущення, везикули, пустули. Запальний процес може бути мінімальним по вираженості або інтенсивним. На ділянках з меншими запальними змінами спостерігають осередки центрального загоєння. Дерматофітоз області підборіддя характеризується пустульозні фолікулітом (tinea barbae). При оніхомікозі (tinea unguium) нігті набувають білуватий, знебарвлений вид, стоншуються, кришаться, під краєм нігтьової пластинки - роговий детрит.

  Діагностика. Знебарвлені волоски, лусочки і роговий детрит-під нігтьових пластинок необхідно зібрати і досліджувати за допомогою КОН-мазка і культурального методу. Для збереження і збору лусочок на ділянку лущення шкіри доцільно нанести краплю води. Культуральне дослідження необхідно для диференціації дерматофітів від Candida і грибкових сапрофітів, що ростуть в роговому детрит.

  Лікування. Якщо поразка легкого та середнього ступеня тяжкості, а уражені ділянки локалізуються на тулубі, в області мошонки і на нижніх кінцівках, доцільно місцеве застосування імідазолу або будь-якого препарату, вже згадуваного в даному розділі. Таке лікування менш ефективно у разі поразок долонь і ступень з вираженим гіперкератозом. Системної терапії підлягають хворі з дерматомікозами помірного і важкого перебігу, непідвладними місцевим впливу, а також з ураженням волосистої частини голови, нігтів або області підборіддя. Препаратом вибору є гризеофульвін, який призначається в дозі 500 мг мікрокристалічної форми або 375 мг ультра микрокристаллической форми, в день в 1-2 прийому всередину під час їжі. Для лікування хворих з рефрактерними формами мікозу доза подвоюється. Лікування триває до повного зникнення інфікованого рогового шару. Видалення інфікованого волосяного покриву, епіляція нігтів і санація міжпальцевих проміжків прискорюють одужання. При вторинної бактеріальної інфекції стоп рекомендуються антибіотики і підсушують кошти. Рецидиви інфекції стоп, обумовлений дерматофітами, можна запобігти, стежачи за чистотою і сухістю шкірних покривів. У випадках інфекції, спричиненої резистентної до гризеофульвину формою грибка, призначають кетоконазол, перорально, у дозі 200-400 мг на день. 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "ГРИБКОВІ ІНФЕКЦІЇ"
  1.  6. Новинки лікувально-проффілактіческіх засобів.
      1. Препарат «Циклоферон». В останні роки терапія інфекцій статевої системи практично не обходиться без призначення препаратів, що підвищують власні захисні сили організму, тобто стимулюючих імунітет. Одним з найбільш досліджених, добре зарекомендували себе у клінічній практиці і безпечних в застосуванні иммунокорректоров є оригінальний вітчизняний препарат
  2.  Хронічний рецидивуючий КАНДИДОЗ І РЕПРОДУКТИВНА СИСТЕМА ЖІНКИ
      Татарчук Т.Ф., Сольський Я.П., Михайленко Е.Е. До АНДІДОЗ є найбільш поширеною патологією серед інфекційних захворювань геніталій і зустрічається майже у кожної другої жінки, переважно в репродуктивному віці (Адаскевич В.П., 1999; Бєлобородова Н.В., 2000; Прилепська В.М. і співавт., 1997; Sobel JD, 1998). За даними ряду авторів, близько 75% жінок протягом життя
  3.  Перемежованому ЛИХОМАНКА
      Роберт Г. Петерсдорф, Річард К. Рут (Robert G. Petersdorf, Richard К. Root) Крім захворювань, безпосередньо ушкоджують центри терморегуляції головного мозку, таких як пухлини, внутрішньомозкові крововиливу або тромбози, тепловий удар, лихоманку можуть викликати наступні патологічні стани: 1 . Всі інфекційні хвороби, що викликаються бактеріями, рикетсіями, хламідіями, вірусами
  4.  ШКІРНІ ПОШКОДЖЕННЯ, МАЮТЬ загальмедичні значення
      Томас Б. Фітцпатрік, Джеффрі Р. Бернард (Thomas В. Fitzpatrick, Jeffrey R. Bernhard) Шкіра - один з найбільш чутливих індикаторів серйозного захворювання: навіть нетренованим оком можна розрізнити її цианотичность, жовтушність або попелясто-сіру блідість при шоці. Досвідчений лікар повинен вміти визначати слабкі шкірні прояви небезпечних для життя захворювань і знати ті діагностичні
  5.  Хвороби, що супроводжуються лімфаденопатією
      У нормі у дорослих пахові вузли можуть пальпувати, а їх розміри досягають звичайно 1,5-2 см. В інших ділянках тіла менший розмір лімфатичних вузлів обумовлений перенесеної інфекцією: вони можуть відповідати нормі. Необхідність в обстеженні хворого з збільшенням лімфатичних вузлів виникає в тих випадках, коли у нього виявляють нові вузли (один або більше) діаметром 1 см і більше та
  6.  Захворювання, що супроводжуються збільшенням селезінки
      Цілий ряд захворювань пов'язаний зі збільшенням клітинної маси і посиленням васкуляризації селезінки (табл. 55-2). Збільшення числа клітин при інфекціях обумовлено проліферацією лімфоцитів і макрофагів червоної і білої пульпи. Спленомегалію досить часто визначають при гострих системних бактеріальних інфекціях. Інфекційні гранульоми при мікобактеріальних і грибкових інфекціях утворюються і в червоній,
  7.  ПОРУШЕННЯ ФУНКЦІЇ ФАГОЦИТАРНОЇ СИСТЕМИ
      Джон І. Геллін (John J. Gallin) До лейкоцитам, цим основним клітинним компонентів запалення та імунної реакції, відносяться нейтрофіли, лімфоцити, моноцити, еозинофіли і базофіли. Кров служить найбільш доступним джерелом лейкоцитів і засобом транспортування клітин з кісткового мозку, де вони генерують, в різні тканини. У нормі кількість лейкоцитів в крові дорослих осіб становить
  8.  ПІДХІД ДО ПРОБЛЕМИ ІНФЕКЦІЙНИХ ХВОРОБ
      Роберт Г. Петерсдорф, Річард К. Рут (Robert G. Petersdorf, Richard К. Root) Спектр інфекційних хвороб. Переважна більшість мають встановлену етіологію інфекційних хвороб людини і тварин викликаються біологічними агентами: вірусами, рикетсіями, бактеріями, мікоплазмами, хламідіями, грибами, найпростішими або нематодами. Велике значення інфекційних хвороб у медичній
  9.  ДІАГНОСТИКА ІНФЕКЦІЙНИХ ХВОРОБ
      Джеймс Дж. Плорд (James f. Plorde) Для діагностики інфекційної хвороби потрібно пряме або непряме виявлення патогенного мікроорганізму в тканинах ураженого макроорганізму. У цьому розділі описані основні методи, за допомогою яких це досягається. Пряме мікроскопічне дослідження. Пряме мікроскопічне дослідження тканинних рідин, ексудатів і тканин є одночасно
  10.  Внутрішньолікарняних інфекцій
      Пірс Гарднер, Пол М. Арно (Pierce Gardner, Paul M. Arnow) Визначення. Внутрішньолікарняні інфекції, звані також нозокоміальнимі, є важливою причиною захворюваності та смертності. Їх визначають як інфекції, які виникають у хворих після надходження в лікувальний заклад за умови, що в момент надходження у хворого не було клінічних проявів цих інфекцій, і він не
загрузка...

© medbib.in.ua - Медична Бібліотека
загрузка...