загрузка...
Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »

Гранулематоз Вегенера

Гранулематоз Вегенера (ГВ) - системний васкуліт, для якого характерні некротизуючу гранулематозное запалення і некротизуючим-ший васкуліт, що вражає дрібні судини верхніх дихальних шляхів, легенів і нирок. ГВ зустрічається однаково часто у чоловіків і жінок, середній вік хворих складає 35-45 років.

Етіологія і патогенез. Причини виникнення хвороби невідомі. Припускають роль вірусної інфекції (цитомегаловірус, вірус Епштей-на-Барр). Відзначено зв'язок загострення хвороби з персистированием золотистого стафілокока в порожнині носа.

В основі ГВ лежать різноманітні порушення клітинного та гуморального імунітету. Роль імунних порушень підтверджується виявленням в крові антинейтрофільних цитоплазматичних антитіл (АНЦА), що реагують з ферментами нейтрофілів (особливо з протеїназою 3). Клітинні імунні реакції виражаються у формуванні гранульом у внутрішніх органах і наявності активованих Т-лімфоцитів у запальному інфільтраті нирок і легень. Нейтрофіли є основними клітинами-мішенями для АНЦА. Ферменти, що звільняються при дегра-нуляціі нейтрофілів, ушкоджують базальну мембрану клубочків. Формується гломерулонефрит з полулуниями.

Морфологічно виявляють деструктивні васкуліти і поліморфно-клітинні гранульоми з багатоядерними клітинами. Ці зміни локалізуються у верхніх дихальних шляхах і в легенях. Гранульоми можуть некро-тизированной і розпадатися. У нирках виявляють некротизуючий васкуліт дрібних і середніх артерій, фібриноїдний некроз з деструкцією гломерулярних капілярів в поєднанні з поліморфно-клітинними інфільтратами, в мезангіумі - відкладення імуноглобулінів і компонентів комплементу.

Клінічна картина. Прояви хвороби складаються з ознак ураження верхніх дихальних шляхів, легенів і нирок, крім того, спостерігаються загальні неспецифічні ознаки, рідше - органні ураження.

Прийнято розрізняти локальний, обмежений і генералізований варіанти ГВ. При локальному Г В патологічні зміни обмежуються верхніми дихальними шляхами. Обмежений ГВ характеризується поряд з ураженням верхніх дихальних шляхів змінами в легенях. Ураження нирок при обмеженому варіанті не розвивається. Генералізований ГВ протікає з ураженням верхніх дихальних шляхів, легенів і нирок.

Крім того, виділяють різні варіанти перебігу хвороби. Для гострого ГВ характерні короткий період початкових проявів хвороби (не більше 1-2 міс), бурхливий прогресування патологічного процесу з утворенням множинних інфільтратів в легенях і прогресуючим розвитком дихальної і ниркової недостатності. За відсутності адек-

516

ватного лікування хворі помирають через 5-6 міс від моменту початку хвороби. Рецидивуючий перебіг спостерігається у більшості хворих. Воно характеризується більш тривалим початковим етапом хвороби (до року і більше), в легенях виявляють окремі (Не множинні) інфільтрати; нирковий процес розвивається повільно. При адекватному лікуванні та відсутності ускладнень хворі живуть 7-10 років. Для цієї групи хворих характерні рецидиви, що виникають при зниженні дози ліків (имму-носупрессоров), неспецифічної інфекції, травмі і т.д. Хронічний перебіг зустрічається рідко і характеризується відсутністю рецидивів протягом багатьох років. Подібне протягом властиво, як правило, локальним варіантам ГВ.

Таким чином, для ГВ характерні надзвичайна полиморфность проявів хвороби, різний темп появи симптомів і ускладнень, а також вираженість загальних неспецифічних проявів.

На I етапі діагностичного пошуку слід виявити особливості дебюту хвороби, послідовність розгортання симптоматики. Незалежно від варіанту хвороби та особливостей її перебігу першими симптомами звичайно є ознаки ураження верхніх дихальних шляхів; типові скарги на сухість в носі, утруднення носового дихання, носові кровотечі. Першою ознакою хвороби може бути гнійний отит, що супроводжується лихоманкою, поганим самопочуттям, артралгіями. У 15-20% випадків хвороба дебютує з ураження легень, що проявляється надсадним кашлем, пропасницею, іноді кровохарканням. Серед загальних ознак слід зазначити лихоманку, при цьому ефект від застосування антибіотиків відсутня.

У частини хворих на початку хвороби можуть відзначати біль у великих (рідше в дрібних) суглобах. Можливий розвиток артритів (частіше гомілковостопних і колінних суглобів) без розвитку стійкої деформації.

Поширення патологічного процесу на гортань, глотку і трахею проявляється охриплостью голоси, болями в горлі. Природно, що в подібних ситуаціях виникає припущення насамперед про банальне (інфекційному) ураженні верхніх дихальних шляхів і легенів, однак наполегливе лікування, в тому числі антибіотиками, ефекту не дає. Саме стійкість симптомів, відсутність ефекту від традиційного лікування в поєднанні з лихоманкою дозволяють включити в коло діагностичного пошуку і ГВ.
трусы женские хлопок
Дані анамнезу дозволяють виявити (якщо хвороба триває досить довго) і характер її течії - з рецидивами, «спокійне» хронічне. У більшості випадків хворим ГВ не ставлять правильний діагноз, як правило, в анамнезі у хворих ГВ фігурують такі діагнози, як рецидивуюча пневмонія, те чи інше враження верхніх дихальних шляхів. Однак «нехарактерних» течії передбачуваного банального ураження легень і верхніх дихальних шляхів може говорити про можливий розвиток ГВ, особливо якщо в анамнезі є відомості про виявлялися зміни сечі (протеїнурія).

На II етапі діагностичного пошуку слід прагнути до виявлення симптомів, що представляють собою зовнішнє вираження патологічного процесу. Однак частота тих чи інших знахідок і вираженість симптоматики будуть обумовлені як варіантом перебігу хвороби, наявністю або відсутністю ремісії, так і ступенем генералізації хвороби (залучення в патологічний процес різних органів і систем).

Так, у ряду хворих можуть спостерігатися ураження шкіри у вигляді поліморфної екзантеми, геморагічних і папулезних висипань, локалізуються в області великих суглобів (колінні, ліктьові), на сідницях, бід-

517

pax. При ураженні слизових оболонок носа можливе руйнування хряща і кісткової тканини носової перегородки, що обумовлює деформацію носа («сідловидний» ніс). Можливо також некротичне ураження мигдалин.

При ураженні легень змінюється аускультативна симптоматика (сухі та вологі хрипи), при випоті в плевральній порожнині вислуховується ослаблене дихання. Однак всі ці зміни досить мізерні в порівнянні з змінами, що виявляються при рентгенологічному дослідженні.

При ураженні бронхів різного калібру можлива поява бронхообструктивного синдрому з відповідними фізикальними ознаками, що в ряді випадків трактується як прояв бронхіальної астми (тим більше що в крові хворих може виявлятися еозинофілія).

До рідких симптомів ГВ слід віднести ураження серця, зустрічається в 15-25% випадків і є результатом васкуліту та гранулемато-за. Можуть розвиватися міокардит, перикардит. Описані випадки формування недостатності мітрального або аортального клапанів внаслідок ураження ендокарда. Можливо також розвиток коронарита, який проявляється у вигляді типових ангінозних нападів, аж до розвитку гострого інфаркту міокарда.

Шлунково-кишковий тракт при ГВ уражається рідко (у 5-10% випадків), що, крім суб'єктивної симптоматики (біль у животі, анорексія), може виявлятися шлунково-кишковими кровотечами. У гострому періоді хвороби можливе збільшення печінки (що також є наслідком васкуліту).

Незважаючи на досить часте ураження нирок при ГВ - третій класична ознака хвороби, артеріальна гіпертонія нехарактерна. Однак подовження життя хворих у зв'язку з успішним лікуванням обумовлює появу гіпертонії приблизно у 20% хворих, при цьому підвищення АТ зазвичай нерезкое.

Таким чином, дані II етапу діагностичного пошуку поряд з ураженням верхніх дихальних шляхів і легенів можуть виявити й інші симптоми (при безсумнівному домінуванні перших). Ці дані при відповідних скаргах хворого підтверджують думку лікаря про правильність передбачуваного діагнозу ГВ.

Дані III етапу діагностичного пошуку мають вирішальне значення в діагностиці, при цьому риноскопія, ларингоскопія, біопсія слизової оболонки носа мають важливе значення, оскільки дозволяють виявляти патологічні зміни, характерні для ГВ.

При рентгенологічному і Рентгенотомографіческое дослідженні легень видно поодинокі або множинні округлі інфільтрати, переважно в середніх і нижніх легеневих полях. У деяких випадках ці зміни можуть залишатися протягом багатьох місяців, іноді під впливом імуносупресивної терапії вони розсмоктуються. Можливий розпад інфільтратів з появою тонкостінних порожнин і рівнем рідини. При бронхоскопії можна виявити дифузний ерозивний бронхіт з звуженням і рубцевої деформацією бронхів.

При ураженні серця, а також розвитку АГ на ЕКГ можуть виявлятися ознаки синдрому гіпертрофії лівого шлуночка, а також «ішеміче-ські» зміни у вигляді депресії сегмента ST. При ураженні нирок спостерігаються протеїнурія (3 г / сут білка і більше) і мікрогематурія. Про-грессированию патологічного процесу в нирках в 50% випадків закінчується нирковою недостатністю (зниження клубочкової фільтрації, гіперкреатинінемія).

518

Специфічних лабораторних тестів при ГВ не існує. Зміна ряду показників відображає активність процесу. Збільшення ШОЕ в гострій фазі хвороби відзначається у всіх хворих, досягаючи 70-80 мм / год; менші величини ШОЕ спостерігаються при рецидив хвороби. Лейкоцитоз більше Ю-Ю9 / л спостерігається досить часто при високій активності ГВ.
У 10% хворих відзначається еозинофілія, досягає іноді 40-60%. В активній стадії хвороби в половині випадків є гіпохромна анемія. Слід зазначити, що для ГВ вважається типовим гіпертромбоцитоз (більше 400 109 / л), що сприяє порушень реологічних властивостей крові та нахили до тромбоутворення.

Майже завжди визначається диспротеїнемія з гипоальбуминемией і підвищенням рівня глобулінів.

При імунологічному дослідженні у 95% хворих в гострій фазі захворювання виявляють антінейтрофільние антитіла до протеїнази 3. Ревматоїдний фактор (РФ) знаходять у переважної більшості хворих, при цьому величина титру РФ корелює з гостротою перебігу хвороби. Виявлення протиядерних антитіл (АНФ) і LE-клітин нехарактерно. На противагу вузликового періартеріїту при ГВ HbsAg не виявляють.

При швидкопрогресуючому нефриті показана біопсія нирки (зазвичай виявляють некротизуючий гломерулах).

Діагностика. Розпізнавання ГВ - не завжди просте завдання. Немає складнощів при наявності класичної тріади - виразково-некротичного ураження верхніх дихальних шляхів з деформацією спинки носа, типових змін легень та нирок. При «легеневому дебюті» хвороби діагностичні труднощі зростають. Ураження нирок зазвичай з'являється в розгорнутий період хвороби. Найбільш складний діагноз при атиповому початку хвороби. Якщо хвороба починається з отиту, ураження очей, артриту, шкірних проявів, у тому числі геморагічних, обов'язковий огляд хворого оториноларингологом для уточнення стану верхніх дихальних шляхів, придаткових пузах носа. З моменту появи перших симптомів хвороби до встановлення точного діагнозу іноді проходить великий проміжок часу, коли вважають, що хворі страждають банальним ураженням верхніх дихальних шляхів, пневмонією, бронхіальною астмою, гломерулонефритом, артритом. Аналіз всієї клінічної картини в сукупності і диференціювання з синдромальну подібними захворюваннями дозволяють зрештою поставити правильний діагноз.

Нижче наводяться діагностичні критерії Американської асоціації ревматологів (1990):

- запалення слизової оболонки носа і порожнини рота: виразки в порожнині рота, гнійні або кров'янисті виділення з носа;

- зміни при рентгенологічному дослідженні легень: вузлики, інфільтрати, порожнини;

- зміни сечі: мікрогематурія;

- біопсія: гранулематозное запалення в стінці артерії або періва-скулярном просторі.

Для постановки діагнозу необхідна наявність двох критеріїв (чутливість 88%, специфічність 92%).

ГВ зазвичай доводиться диференціювати від легеневої патології (стафілококова пневмонія, абсцес легені, туберкульоз легенів, пухлина легенів), при генералізованої формі хвороби з високою активністю патологічного процесу - від сепсису; при геморагічних ураженнях шкіри - від геморагічного васкуліту, а при ураженні нирок - від гло-

519

мерулонефрита (зазвичай швидкопрогресуючого з нирковою недостатністю).

Лікування. Враховуючи иммунопатологический характер процесу, слід проводити терапію імуносупресорами. В даний час використовують комбінацію преднізолону і циклофосфаміду. В активну фазу хвороби призначають преднізолон в дозі 1 мгДкгсут) всередину протягом місяця з подальшим переходом на режим прийому через день і поступовим повільним зниженням дози. Лікування відміняють через 6 міс.

Циклофосфамід призначають у дозі 2 мг / (кгсут) всередину протягом не менше 1 року, потім дозу знижують на 25 мг кожні 2-3 міс. Можливе застосування циклофосфаміду в режимі пульс-терапії по 0,7 мг на 1 м2 поверхні тіла щомісяця протягом року (на тлі одночасного прийому преднізолону). Надалі (при наявності безсумнівного позитивного ефекту) циклофосфамід замінюють азатиоприном. Ремісії при лікуванні преднізолоном у комбінації з циклофосфамідом більш стійкі, ніж у комбінації з азатіоприном.

  Екстракорпоральних методів (гемосорбція, плазмаферез) застосовують при гострих формах ГВ, погано піддаються лікуванню імунодепресанта-ми. Плазмаферез рекомендується при прогресуючому ураженні нирок і непереносимості цитостатиків.

  При лікуванні циклофосфамідом слід мати на увазі можливість ускладнень - цитопения, інфекція, геморагічний цистит, шлунково-кишкові розлади.

  Прогноз. При нелеченом ГВ хворі помирають в період від 5 місяців до 2 років. Застосування преднізолону і цитостатиків дозволило досягти 5-річної виживаності у 61% хворих. Прогноз хвороби і виживання хворих залежать від своєчасно розпочатого лікування, використання циклофосфамида, тривалості лікування (не менше 5 років), переносимості препаратів, а також виниклих ускладнень. 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "Гранулематоз Вегенера"
  1.  Екзогенні алергічних альвеоліту
      гранулематозний альвеоліт) - група захворювань, що викликаються інтенсивної і, рідше, тривалої ингаляцией антигенів органічних і неорганічних пилів і характеризуються дифузним, на відміну від легеневих еозинофіли, ураженням альвеолярних і інтерстиціальних структур легенів. Виникнення цієї групи хвороб пов'язано з розвитком іммунноком-комплексних (III тип) і клітинно-опосередкованих (IV тип)
  2.  Гостра ниркова недостатність
      гранулематоз Вегенера, гостра склеродермическая нирка. Одностороння емболія ниркової артерії не приводить до гострої ниркової недостатності. Остання можлива тільки у разі двостороннього ураження або оклюзії артерії єдиної нирки. Джерелом емболів при емболії ниркової артерії, рідко розпізнаваної за життя, можуть бути ліве передсердя у хворого зі стенозом мітрального отвору, що відірвалися вегетації з
  3.  63. ІНФАРКТ МІОКАРДА
      гранулематоз Вегенера, ВКВ і іноді ревматоїдний артрит - Тромбоемболія коронарних судин при інфекційному ендокардиті, захворюваннях крові (наприклад, еритремі) - Отруєння чадним газом, важка гіпоксія - Анемія, що розвинулася на тлі коронарного атеросклерозу - Куріння - Цукровий діабет - Артеріальна гіпертензія - Гіподинамія - Літній вік Патогенез. Основний патофізіологічний механізм
  4.  Системні васкуліти
      гранулематозі Вегенера, геморагічному васкуліті. Вузликовий поліартеріїт Вузликовий поліартеріїт (УП) - системний васкуліт з переважним залученням в процес артерій середнього і дрібного калібру. Сутність захворювання полягає у розвитку деструктивно-проліферативного панартерііта, обумовленого зниженням імунної реактивності. Як результат і ускладнення васкуліту розвиваються облітерації і
  5.  Мікроскопічний поліартеріїт (поліангіїт)
      гранулематозом Вегенера. На відміну від УП при МПА уражаються дрібні судини, АГ розвивається рідко, відсутня інфікування вірусом гепатиту В, значно частіше виявляються АНЦА (при загостренні хвороби в 100% випадків). На відміну від гранулематоза Вегенера (див. далі) при МПА відсутні гранульоми з розпадом у верхніх дихальних шляхах. При синдромі Черджа-Ладі характерні приступи
  6.  Контрольні питання і завдання
      гранулематоза Вегенера, крім одного: А. Преднізолон. Б. Азатиоприн. В. Плазмаферез. Г. Циклофосфан. Д. Ге-мотрансфузіі. 182. При початку класичного вузликового периартериита зазначаються всі перераховані симптоми, крім одного: А. Лихоманка. Б. Іридоцикліт. В. Міалгії. Г. Зниження маси тіла. Д. Збільшення ШОЕ. 183. У 61-річної жінки протягом 3 міс рецидивуючі геморагічні
  7.  Перемежованому ЛИХОМАНКА
      гранулематоз 6. Синдром шкірно-слизового лімфовузла (у дітей) III. Хвороби, що характеризуються системним запаленням сполучної тканини А. Ревматизм Б. Системний червоний вовчак В. Ревматоїдний артрит (особливо хвороба Стілла) Г. Гігантоклітинний артеріїт (ревматична поліміалгія) Д. Алергічний васкуліт F. Вузликовий прріартерііт Ж. Гранулематоз Вегенера 3. Панаортит
  8.  КАШЕЛЬ І кровохаркання
      гранулематоз внутрішній поверхні бронхів, скорочення гладких м'язів дихальних шляхів (бронхіальна астма). Проходження повітря по дихальних шляхах, як правило, порушується при зниженні еластичності легенів. Прикладами специфічних захворювань служать гострий і хронічний інтерстиціальний фіброз легенів (гл. 209), набряк легенів, ателектази. В якості хімічних подразників може виступати
  9.  ВИСИП І гарячкових станах
      гранулематозі Вегенера, супроводжується розвитком асиметрично розташованих вогнищ неправильної форми, які можуть покритися виразками. Алергічний васкуліт (пурпура Шенлейна - Геноха) частіше зустрічається у дітей віком до 16 років. Він характеризується появою зазвичай на ногах симетричних пурпурних папул, супроводжуваних болями в животі, шлунково-кишковою кровотечею, симптомами ураження
  10.  ВСТУП У клінічної імунології
      гранулематозним запаленням. Гіперчутливість уповільненого типу відіграє основну роль у таких процесах, як інфекції, що викликаються грибами (histoplasmosis), мікобактеріями, хламідіями (lymphogranuloma venereum), гельмінтні інвазії (schistosomiasis), реакції на токсини (berylliosis) і реакції гіперчутливості з боку дихальних шляхів на органічні пилові частинки . Крім цього, вони
загрузка...

© medbib.in.ua - Медична Бібліотека
загрузка...