загрузка...
Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »

гломерулопатій, ПОВ'ЯЗАНІ З системне захворювання

Річард Дж. Глессок, Баррі М. Бреннер (Richard f. Glassock, Barry M. Brenner)



Пошкодження ниркових клубочків може бути очевидною ознакою захворювань, що вражають багато органів і системи організму. Етіологія цих захворювань невідома, але вважають, що домінуючими факторами в їх патогенезі є аберрантние імунні процеси, пухлини, порушення обміну речовин і генетично обумовлені порушення біохімічних процесів. Перераховані фактори призводять до різних змін у структурі та функції клубочків. Деякі з поразок клубочків специфічні по відношенню до захворювання, який лежить в основі ураження (наприклад, амілоїдоз, нодальной діабетичний гломерулосклероз), а проте більшість поразок клубочків неспецифічно. Протеїнурія - це результат порушень бар'єрів виборчої проникності клубочків, пов'язаних із зміною електричного заряду або розмірів пор. Відбувається зниження швидкості клубочкової фільтрації, обумовлене прогресуючим зменшенням площі поверхні, що фільтрує. Хоча позаниркових прояви цих захворювань можуть допомогти при їх діагностиці, деякі з цих захворювань представлені поразкою головним чином або винятково нирок і позаниркових їх прояву будуть носити прихований характер.



Імунологічно опосередковувані системні захворювання



Системний червоний вовчак (див. також гол. 262). Системний червоний вовчак (ВКВ) - зразок імунологічно опосредуемого полісистемного захворювання (див. гл. 222), яке супроводжується ураженням нирок. Етіологія ВКВ невідома, однак, імовірно, певну роль у розвитку цього захворювання відіграє взаємодія вірусного інфікування, генетичних факторів і порушення імунної відповіді. Основним механізмом пошкодження тканин при ВКВ, мабуть, є відкладення циркулюючих в крові імунних комплексів, хоча певну роль можуть грати і інші механізми, включаючи антітканевие антитіла і утворення імунних комплексів in situ (гл. 222). Циркулюють у крові імунні комплекси можуть складатися з великої кількості різних ендогенних антигенів, пов'язаних з антитілами. Молекула ДНК (однонитчатим і двунитчатая) є головним антигенними компонентом імунних комплексів. Наявність клінічно очевидних ознак ураження нирок при ВКВ спостерігається, згідно з даними різних досліджень, в 35 - 90% випадків захворювання. Прояви уражень нирок коливаються в межах від слабо виражених змін осаду сечі (головним чином, гематурії) до масивної протеїнурії і від хронічного уповільненого гломерулонефриту до швидкоплинного запального процесу, що веде до бистропрогрессирующей ниркової недостатності.

Діагностика та позаниркових прояви ВКВ описані в гл. 262. Цей розділ присвячений ураження нирок. Хоча позаниркових ознаки часто домінують в клінічній картині ВКВ, це захворювання може спочатку виявлятися виключно ознаками, характерними для ураження нирок. Морфологічні ознаки ураження нирок можуть існувати як за наявності клінічних проявів хвороби, так і в їх відсутність. При проведенні імунофлюоресцентної та електронної мікроскопії тканин нирки морфологічні зміни виявляються фактично у кожного хворого ВКВ. При виконанні таких корелятивних досліджень біоптатів нирок за допомогою світлової, імунофлюоресцентної та електронної мікроскопії і формується спектр морфологічних ушкоджень клубочків при ВКВ.

Мінімальна волчаночно ураження клубочків характеризується незначними змінами в ниркових клубочках, яких, однак, може і не бути. При імунофлюоресцентних дослідженнях в мезангії виявляють помірні відкладення імуноглобуліну (Ig) і комплементу. При електронній мікроскопії виявляють розсіяні в мезангії електронно-щільні відкладення. Клінічні ниркові прояви включають слабку протеїнурію і микрогематурию. Нефротичний синдром розвивається рідко. Швидкість клубочкової фільтрації (СКФ) майже завжди залишається в межах норми. Серологічні прояви варіюють залежно від ступеня тяжкості внепочечного захворювання. Зазвичай спостерігають невисокі титри антитіл до ДНК, а рівні вмісту C3 і С4 можуть бути знижені, особливо якщо дерматит протікає у важкій формі. У хворих з ураженнями шкіри можуть також виявлятися циркулюють у крові імунні комплекси.

Мезангіального вовчаковий гломерулонефрит характеризується слабкою або помірною дифузійної проліферацією мезангіальних клітин і / або мезангіального склерозом. Імунофлюоресцентні дослідження виявляють імуноглобуліни (IgG, IgM і IgA) і компоненти системи комплементу (Clq, C4 і C3), відклалися у вигляді гранул, головним чином в мезангії. За допомогою електронної мікроскопії виявляють також обмежуються мезангії електронно-щільні відкладення. Подібні морфологічні зміни можуть не супроводжуватися клінічними проявами ураження нирок або поєднуватися з незначними змінами у складі осаду сечі і помірною протеїнурією. Іноді розвиваються нефротичний синдром і гіпертензія. СКФ майже завжди залишається в межах норми. Мезангіальний вовчаковий гломерулонефрит може являти собою первинне ураження нирок при ВКВ, з якого надалі розвинуться інші види поразок. Супутні серологічні зміни залежать від ступеня активності внепочечного захворювання. Це підвищені рівні вмісту антитіл до денатурованої однонитчатим ДНК (онДНК) або природної двунитчатой ??ДНК (днДНК); знижені концентрації C3, C4 і Clq в сироватці крові і які визначаються рівні вмісту циркулюючих в крові імунних комплексів (ЦВК) (табл. 224-1).

Осередковий і сегментарний вовчаковий гломерулонефрит характеризується осередкової і сегментарної клітинної проліферацією, часто поєднується з некрозом, супроводжуючим дифузну проліферацію клітин мезангия. Гранулярні відкладення імуноглобулінів і компонентів системи комплементу більш великі, ніж при мезангіальної формі захворювання, і зачіпають як мезангії, так і деякі капілярні петлі клубочків. За допомогою електронної мікроскопії виявляють щільні субендотеліальні відкладення в мезангії і в деяких периферичних капілярних петлях. Клінічні та лабораторні ознаки ураження нирок зустрічаються частіше, ніж при мезангіальному волчаночном гломерулонефриті. Нефротичний синдром може розвинутися у 10-20% хворих, але СКФ зазвичай зберігається в межах норми. Ця поразка може бути стійким, зникати зовсім або прогресувати, переходячи в дифузний проліферативний вовчаковий гломерулонефрит. Серологічні зміни при активному перебігу захворювання часто виявляються у нелікованих хворих.

Дифузний проліферативний вовчаковий гломерулонефрит характеризується дифузної проліферацією мезангіальних та ендотеліальних клітин, при якій може відбуватися широке використання мезангіальних клітин в стінки периферичних капілярів. Крім того, спостерігають вогнищевий некроз клітин, гематоксілінофільние тільця, фібриноїдний некроз і «дротові» петлі (капіляри, базальні мембрани яких помітно потовщені завдяки субендотеліального відкладенню). Можуть бути виявлені також обширний екстракапіллярний проліферативний (серповидний) гломерулонефрит, васкуліт та інтерстиціальний нефрит. Гранулярні відкладення імуноглобулінів і компонентів системи комплементу обширні і зачіпають мезангії і майже всі капілярні петлі. При електронній мікроскопії виявляють великі електронно-щільні субендотеліальні і мезангіальної і, рідше, інтрамембранозние і субепітеліальні відкладення. У більшості хворих виявляють зміни в складі осаду сечі, важку протеїнурію та прогресуюче погіршення функції нирок; іноді клінічні ознаки ураження нирок відсутні. У нелікованих хворих серологічні зміни характеризуються зниженням концентрації C3 і С4 в сироватці крові, високим рівнем преципитирующих і непріціпітірующіх комплементсвязивающіх антитіл до днДНК, кріоіммуноглобулінеміей і наявністю циркулюючих в крові імунних комплексів. Прогноз вкрай несприятливий, хоча енергійне лікування може змінити перебіг хвороби (див. нижче).



Таблиця 224-1. Серологічні зміни при деяких полісистемних захворюваннях



Позначення: C3 - компонент C3 системи комплементу; Ig - рівень вмісту імуноглобулінів; ФІАА - флюоресцентних дослідження антиядерних антитіл; анти-днДНК - антитіла до двунитчатой ??(природною) ДНК; анти -БМК - антитіла до антигенів базальної мембрани клубочків; кріо-Ig - кріоіммуноглобулін; ЦВК - циркулюючі в крові імунні комплекси; - нормальна концентрація; + - іноді помірно змінена концентрація; + + - часто змінена концентрація; + + +-значно змінена концентрація .



Картина мембранозного волчаночного гломерулонефриту майже ідентична такій идиопатического мембранозного гломерулонефриту (гл. 223), за винятком того, що мезангіальної відкладення і ме-зангіальная проліферація при даному ураженні спостерігаються частіше. Відзначають потовщення стінок капілярів клубочків, обумовлене наявністю в субепітеліальному просторі електронно-щільних імуноглобулін-і комплемент-містять відкладень, часто поєднуються з реакцією освіти шипів на базальних мембранах. Майже у всіх хворих розвиваються важка протеїнурія і нефротичний синдром. Хоча значення СКФ спочатку може бути нормальним, у більшості хворих в кінцевому підсумку розвивається прогресуюча ниркова недостатність. Проліферативне поразка може іноді еволюціонувати, і тоді прогноз буде таким же, як при дифузному проліферативному гломерулонефриті. Під час постановки діагнозу цієї нефропатії серологічні ознаки ВКВ можуть бути присутніми або відсутніми. Антитіла до днДНК частіше непреціпітірующіе. Деякі хворі з мембранозний вовчаковим гломерулонефритом можуть бути помилково віднесені до категорії хворих з ідіопатичною мембранозної гломерулопатій (гл. 223). У таких випадках для підтвердження діагнозу доцільно визначити рівень вмісту антитіл до днДНК або до онДНК і циркулюючих в крові імунних комплексів, а також виконати біопсійного дослідженням нирки для виявлення дермально-епідермальних відкладень Ig (тест на наявність вівчакових тяжів).

Склерозирующая, або термінальна, стадія волчаночного гломерулонефриту характеризується облітератівнимі і склерозирующими ураженнями ниркових клубочків і, ймовірно, являє собою останню стадію проліферативних змін. Імунофлюоресцентні дослідження дають тільки слабоположітельние результати реакції на наявність імуноглобулінів; субендотеліальні відкладення зустрічаються рідко. Типові гіпертензія і знижена функція нирок. Серологічні ознаки активності ВКВ можуть мати місце, а можуть бути і відсутніми.

Прогноз і лікування ВКВ, що протікає з ураженням нирок, залежить від природи ураження нирок, що лежить в основі захворювання, особливо від класу і ступеня морфологічних змін і від просторості і тяжкості супутнього гломерулосклероза і інтерстиціального фіброзу. У хворих, які страждають легкими формами ураження нирок (наприклад, мінімальним, мезангіального або вогнищевим вовчаковим гломерулонефритом) прогноз сприятливий, якщо лікування буде направлено на контролювання позаниркових проявів захворювання. Зазвичай буває достатньо призначення кортикостероїдів в помірних дозах, саліцилатів або протималярійних засобів. Сильнодіючі нестероїдні протизапальні засоби можуть викликати функціональне пригнічення СКФ, і їх слід використовувати з обережністю при лікуванні хворих з встановленим ураженням нирок. Необхідно ретельно контролювати серологічні показники, включаючи визначення рівнів вмісту антитіл до днДНК і компонентів системи комплементу (C3, С4). Флюоресцентних виявлення антиядерних антитіл має невелику цінність для прогнозу результату захворювання або для оцінки ефективності лікування. Повернення до нормальних значень рівнів вмісту антитіл до днДНК і / або компонентів системи комплементу є доброю ознакою, а проте і стійке відхилення серологічних показників від їх нормальних значень необов'язково вказує на погіршення функції або прогресування ураження нирок, особливо у хворих з активними внепочечнимі проявами захворювання. Можна очікувати, що з числа страждають легким ступенем ураження нирок хворих 85% або більше проживуть щонайменше 10 років після постановки діагнозу. Довгостроковий прогноз для хворих з мембранозний вовчаковим гломерулонефритом, які отримують лікування, спрямоване головним чином на усунення позаниркових проявів хвороби, також сприятливий. З іншого боку, у хворих з дифузним проліферативним вовчаковим гломерулонефритом прогноз менш сприятливий, що виправдовує більш агресивне лікування, спрямоване на пом'якшення проявів ураження нирок. Лікування шляхом довгострокового перорального прийому кортикостероїдів у високих дозах, хоча і позитивно впливає на позаниркових прояви активного перебігу захворювання і знижує активний запальний компонент уражень нирок, не можна розглядати як задовільний метод лікування хворих з вовчакового нефритом, оскільки воно пов'язане з високою частотою розвитку побічних ефектів і не може запобігти прогресуванню хронічних поразок. Короткочасний курс внутрішньовенної терапії метилпреднізолоном у високих дозах ефективно зменшує ознаки системної активності захворювання, особливо у хворих з недавно почався погіршенням стану. Додаткове використання цитотоксичних засобів (азатіоприн, циклофосфан або хлорбутін) дозволяє зменшити дозу стероїдів і може запобігти прогресуванню хронічних уражень, особливо у тих хворих, у яких до початку лікування спостерігалася легка ступінь хронічних уражень нирок. Оптимальна схема лікування поки ще не визначена, а проте такі схеми, як интермиттирующее введення циклофосфану внутрішньовенно в поєднанні з пероральним прийомом преднізону на низьких дозах (0,5 мг / кг на добу), а також поєднання азатиоприна, циклофосфану і перорального прийому преднізону на низьких дозах , мабуть, більш ефективні, ніж введення одного лише азатиоприна або циклофосфану у поєднанні з прийомом преднізону на низьких дозах. Оскільки проспектівниє рандомізовані дослідження були проведені лише на невеликому числі хворих, поки ще передчасно однозначно визнавати будь-яку конкретну схему лікування. Навіть поєднання одного лише азатиоприна з преднизоном в малих дозах може дати хороший результат при лікуванні хворих із певних груп. Малоефективно поєднане застосування кортикостероїдів з цітотоксіч ськими засобами для лікування хворих з тяжкою нирковою недостатністю, у яких спостерігаються прогресуюча облітерація капілярів клубочків і їх склероз. Цим хворим можна рекомендувати діаліз і / або трансплантацію. При загостренні захворювання багатообіцяючим є проведення обміну плазми крові в поєднанні з імуносупресивної терапією. У хворих, які перебувають на лікуванні, слід контролювати серологічні показники, особливо важливі послідовні вимірювання рівнів вмісту антитіл до днДНК, компонентів комплементу і циркулюючих в крові імунних комплексів. Повернення цих показників до їх нормальних значень зазвичай вказує на задовільний перебіг захворювання та можливість зменшення доз лікарських засобів. Послідовне проведення цих вимірів необхідно також для одержання даних, якими можна керуватися при визначенні більш агресивної терапії, якщо в цьому виникне необхідність.

  Сумарний довгостроковий прогноз для страждаючих ВКВ і ураженням нирок хворих покращився. Невідомо, чи пов'язано це з вдосконаленням методів діагностики, проведенням серологічного контролю або з більш ефективним лікуванням. Прогресування захворювання до термінальної стадії ураження нирок в даний час відбувається порівняно рідко, навіть у хворих з дифузним проліферативним гломерулонефритом. Основними причинами захворюваності та смертності при ВКВ в даний час служать залучення в процес головного мозку та інфекційні ускладнення проведеного лікування. Страждаючі ВКВ хворі, мабуть, добре переносять регулярний хронічний діаліз, більше того, при розвитку уремії у деяких хворих відбувається ремісія активності внепочечного заболеванія.-У хворих з трансплантованою ниркою рецидив ВКВ в нирковому алотрансплантатом спостерігається рідко. Таким чином, страждаючим ВКВ і нефритом хворим можна здійснювати як проведення діалізу, так і трансплантацію нирки.

  Спадковий легенево-нирковий синдром (синдром Гудпасчера). Захворювання характеризується легеневою кровотечею, гломерулонефрит та наявністю антитіл до антигенів базальної мембрани. Етіологія його невідома. Синдром Гудпасчера може розвинутися в будь-якому віці, але зазвичай вражає чоловіків молодого віку. Проте в даний час виявляється все більше число страждаючих цим захворюванням жінок.

  Легенева кровотеча може бути або незначним, важко діагностуються, або ж важким і загрозливим життя. На початкових етапах ураження легень з'являються кашель, невелика вкорочене дихання і кровохаркання. На рентгенограмах грудної клітини можна спостерігати інфільтрати у воротах легкого; часто розвивається гіпоксія. При помітному внутрішньоальвеолярний кровотечі спостерігається підвищене поглинання окису вуглецю і пригнічення легеневого кліренсу радіоактивної окису вуглецю. Депонування заліза в легенях можна документально підтвердити за допомогою сканування легенів після введення ^ Fe. У мокроті присутні макрофаги, перевантажені гемосидерином, що, однак, не є специфічною ознакою цього синдрому. При тривалому і важкому легеневій кровотечі розвивається залізодефіцитна анемія. В анамнезі можна виявити відомості про вдиханні в недавньому минулому летючих вуглеводнів або перенесеному грипі. Під час постановки діагнозу лихоманка, артралгії та інші системні симптоми виражені слабо або взагалі відсутні.
трусы женские хлопок
 Легенева кровотеча може бути пов'язано також з нирковою недостатністю при ВКВ, періартерііта, гранулематозом Вегенера, кріоіммуноглобулінеміей, хворобою Шенлейна-Геноха, емболією легенів, зумовленої тромбозом ниркових вен, хворобою «легіонерів» і застійної серцевої недостатністю у хворих з термінальною стадією захворювання нирок. Ці захворювання можна віддиференціювати від синдрому Гудпасчера по їх позанирковим проявам і за типовим серологічним показниками (див. табл. 224-1).

  Стан клубочків при синдромі Гудпасчера варіює від близького до норми до осередкового пролиферативного і некротизуючого гломерулонефриту; найчастіше має місце обширна екстракапілярної проліферація (полулуния). Характерною рисою синдрому Гудпасчера є швидкопрогресуюча ниркова недостатність, хоча на початку захворювання функція нирок у хворих може бути нормальною, а мікроскопічні зміни в складі осаду сечі виражені слабо. Імунофлюоресцентний дослідженнями біоптатів нирок виявляють типові лінійні відкладення антитіл до антигенів базальної мембрани, часто, але не завжди, що поєднуються до відкладенням C3. При електронно-мікроскопічних дослідженнях електронно-щільних відкладень не виявляється.

  Циркулюючі в крові антитіла до глікопептідних антигенів, пов'язаним з неколлагенових доменами колагену типу IV (базальна мембрана), виявляють більш ніж у 90% хворих в тому випадку, якщо сироватку крові досліджують у ранні терміни захворювання за допомогою иммунофлюоресцентного або радіоімунного методів (див. табл. 224-1). Рівень вмісту циркулюючих в крові антитіл погано корелює зі ступенем тяжкості ураження нирок або легенів. Визначення концентрації циркулюючих в крові антитіл має діагностичну цінність, але не має прогностичного значення. Концентрації компонентів комплементу в сироватці крові майже завжди в межах норми, циркулюючі імунні комплекси і кріоіммуноглобуліни в крові відсутні.

  Клінічний перебіг захворювання різноманітно. У хворих, які пережили перший напад важкого кровохаркання, може розвинутися тривала ремісія або ж виникнути повторні напади легеневої кровотечі. Легкі форми ураження ниркових клубочків можуть не прогресувати, а основні клінічні проблеми бути пов'язані з рецидивами кровохаркання. У таких хворих не виключена можливість помилкового діагностування ідіопатичного легеневого гемосидероза. Проте частіше ураження нирок носить прогресуючий характер, іноді ведучий до стрімкого розвитку олігуріческом ниркової недостатності протягом декількох тижнів або місяців (тобто швидкопрогресуючий гломерулонефрит).

  При загрозливих для життя ступенях легеневої кровотечі тимчасового поліпшення стану можна досягти короткочасним парентеральним введенням метилпреднізолону у великих дозах (10-15 мг / кг). Чи ефективна така терапія відносно зворотного розвитку обширних серповидних поразок клубочків, неясно. При активному легеневій кровотечі протипоказано застосування антикоагулянтів. Інтенсивний обмін плазми (2-4 л плазми на добу) в поєднанні з цитотоксичними засобами і кортикостероїдами в помірних дозах приводив до ремісії легеневої кровотечі і поліпшував стан клубочків. Це особливо чітко проявлялось, якщо лікування починали в ранній стадії хвороби, коли у пацієнтів з відносно гострим захворюванням ще не розвинулася олігурія. Тривалість такої терапії і частота обміну плазми залежать від сприйнятливості хворого до лікування і від результатів контрольних визначень рівнів циркулюючих в крові антитіл до антигенів базальної мембрани клубочків. Біопсійний дослідження нирок дає інформацію, якою слід керуватися при веденні хворого, проте навіть у разі обширних напівмісячних відкладень сприйнятливість хворого до лікування може бути задовільною. Якщо при дослідженні біоптату будуть виявлені необоротна облітерація клубочків, обширний інтерстиціальний фіброз і атрофія канальців, особливо у хворих з олігурією і тривалим перебігом захворювання, то малоймовірно, що обмін плазми поліпшить функцію нирок. Найкращий метод лікування таких хворих - проведення регулярних сеансів гемодіалізу та / або виконання трансплантації нирки. Хоча після трансплантації іноді можливі рецидиви захворювання, діагноз синдрому Гудпасчера не є протипоказанням до проведення трансплантації за умови, що її виконання відкладають до тих пір, поки рівні циркулюючих в крові антитіл до антигенів базальної мембрани не знизяться до невизначених значень.

  Хвороба Шенлейна-Геноха (див. також гол. 280). Це захворювання характеризується тромбоцитопенічна пурпура, артралгіями, болями в животі і гломерулонефритом. Ураження нирок відбувається часто і проявляється головним чином гематурією і протеїнурією. У випадках тяжкого ураження нирок розвиваються швидкопрогресуючий нефрит або нефротичний синдром. Початок захворювання схоже з початком гострого постинфекционного гломерулонефриту. Рівні вмісту компонентів системи комплементу в сироватці крові знаходяться в межах норми. У 50% хворих концентрації IgA в сироватці крові підвищені (див. табл. 224-1). При дослідженні біоптату нирок виявляють слабко виражену дифузну проліферацію мезангіальних клітин і / або осередковий і сегментарний проліферативний гломерулонефрит, особливо в тих випадках, коли у хворого мають місце напади макрогематурии та протеїнурії. Більш важкий і дифузний проліферативний гломерулонефрит, іноді поєднується з екстракапіллярний проліферацією (полулуния), розвивається у хворих з тяжкою протеїнурією та / або швидко зменшується СКФ. При імунофлюоресцентної мікроскопії виявляють гранулярні відкладення IgA, IgG, C3 і фібриногену в мезангії і в периферичних капілярах, відкладень C1q, C4 або секреторного IgA немає. Такі ж результати дає иммунофлюоресцентное дослідження капілярів в уражених і неуражених ділянках шкіри. За допомогою електронно-мікроскопічного дослідження виявляють електронно-щільні відкладення, головним чином в мезангії. Ці дані дозволяють припустити, що хвороба Шенлейна-Геноха обумовлена ??циркулюючими в крові імунними комплексами, що містять IgA. Можуть бути присутні циркулюють у крові кріоіммуноглобуліни та імунні комплекси, але природа антигену і антитіла (що реагує IgA) невідома. У хворих можуть діагностувати харчові алергії і інфекційні захворювання верхніх дихальних шляхів, але чіткої етіологічної взаємозв'язку, між ними і розвиваються захворюванням не існує. Хвороба Бергера (нефропатія IgA-типу) (гл. 223) може являти собою форму хвороби Шенлейна-Геноха.

  При наявності типових клінічних ознак діагностика не викликає труднощів. Диференціальний діагноз проводять з ВКВ, періартерііта, інфекційним ендокардитом, постінфекційний гломерулонефрит та есенціальною кріоіммуноглобулінеміей.

  Перебіг хвороби Шенлейна-Геноха зазвичай доброякісне, проте може розвинутися прогресуюча ниркова недостатність; Біопсійний дослідження нирок допомагає прогнозувати результат захворювання. У хворих зі стійкими порушеннями складу сечі функція нирок може погіршуватися протягом декількох років після постановки діагнозу. Лікування зазвичай симптоматичне. Немає переконливих доказів того, що кортикостероидная або імуносупресивної терапії ефективні відносно усунення ураження нирок, хоча вони і можуть пом'якшити позаниркових прояви захворювання. На стан хворих з швидкопрогресуючим (серповидним) гломерулонефритом сприятливо впливає інтенсивний обмін плазми або лікування імуносупресивними засобами у поєднанні з антикоагулянтами і антитромбоцитарними засобами (див. гл. 223).

  Системні некротизуючий васкуліти (див. також гол. 269). Поразка клубочків часто супроводжують захворювання гетерогенної групи, що розвиваються в результаті широко поширився запалення і некротичних змін кровоносних судин. Виявлено кілька видів таких захворювань, включаючи мікроскопічний поліартеріїт (ангіїт надчутливості), макроскопічний поліартеріїт (вузликовий періартеріїт), гранулематоз Вегенера, алергічний ангіїт і гранулематоз, ревматоїдний васкуліт, гигантоклеточний артеріїт і синдром Такаясу. Хвороба Шенлейна-Геноха і ВКВ також можна розглядати як приклади васкуліту.

  Змішані полісистемні захворювання, опосередковувані через імунну систему. Змішане ураження сполучної тканини (СПСТ) (гл. 265). Захворювання рідко супроводжується ураженням нирок, але якщо воно все ж розвивається, то має легку форму і проявляється гематурією і протеїнурією; іноді розвивається нефротичний синдром. При гістопатологічних дослідженнях виявляють мембранозний або мезангіокапілярний гломерулонефрит. Прогноз зазвичай сприятливий, а лікування слід направити на усунення позаниркових проявів захворювання. Насильства терапія сприяє поліпшенню функції нирок.

  Ревматоїдний артрит. При ревматоїдному артриті розвиваються кілька різних видів ураження клубочків (гл. 263). Вторинний амілоїдоз відзначають у 5 - 10% хворих з довгостроково поточним артритом. Нефротичний синдром може виникнути як ускладнення терапії препаратами золота або пеницилламином (гл. 223). Крім того, ураження нирок може бути обумовлено васкулітом, іноді спостерігається при важкому ревматоїдному артриті. І нарешті, у хворих на ревматоїдний артрит (нелікованих препаратами золота або пеницилламином) може розвинутися легкий проліферативний гломерулах або мембранозний гломерулонефрит, подібні з ураженнями, які спостерігаються при ВКВ. Протеїнурія, іноді поєднується з нефротичним синдромом, є основною клінічною ознакою таких поразок. Тривале і надмірне використання анальгетиків може призвести до розвитку папілярного некрозу нирок.

  Інші захворювання. Синдром Шегрена (гл. 266) може бути пов'язаний з нефротичним синдромом, обумовленим мембранозний або мезангіокапілярним гломерулонефритом (тип I) або, частіше, з інтерстиціальним нефритом. Саркоїдоз рідко ускладнюється мембранозний гломерулонефрит. Часткова або загальна ліподистрофія може супроводжуватися мезангіокапілярним гломерулонефритом (тип II, хвороба щільних відкладень) (гл. 223 і 318). При цьому виявляються порушення системи комлемента, що характеризуються зниженням концентрації C3, нормальними концентраціями Clq і C4 і наявністю циркулюючого в крові нефритичного фактора C3.

  Хрон.іческое захворювання печінки може бути ускладнене ураженням нирок. При хронічному активному гепатиті, що супроводжується стійкою антигенемією поверхневих антигенів гепатиту В, може розвиватися нефротичний синдром. Захворювання нирок характеризуються мембранозний гломерулонефрит або мезангіокапілярним (тип I) гломерулонефритом. При імунофлюоресцентних дослідженнях у таких хворих виявляють гранулярні відкладення імуноглобулінів, компонентів системи комплементу і вірусних антигенів гепатиту В, що вказують на захворювання, опосредуемое імунними комплексами. Рівні вмісту C3 в сироватці крові часто бувають зниженими, а результати тестів на ЦВК і кріоіммуноглобуліни - позитивними. Іноді у хворих зі слабкими клінічними ознаками захворювання печінки розвиваються явні ураження нирок, вторинні по відношенню до хронічного гепатиту В. Гострий вірусний гепатит може супроводжуватися скороминущої гематурією або протеїнурією і мати схожість з іншими Постінфекційний гломерулонефриту (див. гл. 223). Важке хронічне захворювання печінки (цироз) може супроводжуватися дифузним гломерулосклерозом з незначними клінічними проявами. У хворих на цироз були відзначені великі мезангіальної відкладення IgA, патогенетичне значення яких невідоме.



  Системні захворювання, пов'язані з парапротеїнемією і пухлинами



  Есенціальна (змішана) кріоіммуноглобулііемія. Це захворювання пов'язане з циркулюючими в крові імуноглобулінами, що дають осад при охолодженні (кріоіммуноглобуліна), зазвичай представленими IgG і IgM; останній має активністю ревматоїдного фактора. Захворювання проявляється пурпурою, некротизуючим поразками в ділянках шкіри, що піддаються охолодженню, артралгіями, лихоманкою і гепатоспленомегалією. Причиною розвитку цього синдрому можуть бути гепатит В і інші приховані грибкові, бактеріальні або вірусні інфекції. Циркулюють у крові імуноглобуліни виявляють також при хронічних інфекційних захворюваннях і, ймовірно, вони представляють собою циркулюють у крові імунні комплекси з незвичайними фізичними властивостями. Ураження нирок, що розвивається в результаті осадження кріоіммуноглобуліна в капілярах клубочків, може призвести до розвитку гострої ниркової недостатності, швидкопрогресуючого (серповидного) гломерулонефриту або нефротичного синдрому. Концентрації компонентів системи комплементу в сироватці крові знижені, присутні циркулюючі імунні комплекси (див. табл. 224-1). При гістопатологічних дослідженнях виявляють дифузний проліферативний гломерулонефрит і постійно присутні відкладення циркулюючого в крові імуноглобуліну. Лікування, якщо це можливо, від інфекційного захворювання, що лежить в основі ураження нирок, сприяє нормалізації функції нирок. Лікування за допомогою інтенсивного обміну плазми, що сполучається з введенням кортикосте роідов і цитотоксичних засобів, було до певної міри успішним в декількох важких випадках.

  Моноклональні гипергаммаглобулинемии. Мієломна хвороба (гл. 258) може бути пов'язана щонайменше з трьома типами захворювань нирок. Амілоїдоз (гл. 259) (див. нижче) розвивається у 10 - 15% хворих з мієломною хворобою. Ці ушкодження подібні з нодулярним діабетичним гломерулосклерозом, а в клубочках можуть відкладатися моноклональні кріоіммуноглобуліни. Часто розвиваються протеїнурія і нефротичний синдром. Крім того, у хворих з мієломною хворобою і гострої або хронічної ниркової недостатністю часто спостерігаються тубулоінтерстиціальні ураження (мієлома нирок), що характеризуються наявністю великих сплющених внутріканальцевой циліндрів, атрофією клітин канальців, інтестіціальним фіброзом і запаленням. Хвороба Вальденстрема може викликати розвиток гострої ниркової недостатності у разі, якщо парапротеїну IgM буде осідати в капілярах клубочків у вигляді «тромбів». У подібних випадках ефективні інтенсивний обмін плазми і застосування алкилирующих засобів. Підвищена в'язкість крові може викликати функціональні зміни СКФ. Амілоїдоз нирок спостерігається рідко. Доброякісні моноклональні гипергаммаглобулинемии рідко викликають клубочкові ускладнення, за винятком легкої безсимптомної протеїнурії і, в окремих випадках, нефротичного синдрому. Надмірне утворення легких ланцюгів Ig (особливо типу каппа-частинок) може викликати зміни в клубочках (нодулярний гломерулосклероз, вогнищевий склероз), обумовлені відкладенням білка в мезангії або в субендотеліальному шарі стінки капілярів клубочків.

  Амілоїдоз (див. також гол. 259). Амілоїдоз може розвинутися в відсутність системного захворювання (первинний амілоїдоз), може бути вторинним по відношенню до хронічних запальних процесів (наприклад, ревматоїдному артриту, остеомієліту, параплегії), мієломної хвороби або іншим пов'язаним з патологічним розростанням тканин захворювань або ж розвинутися у вигляді сімейно-спадкової форми (наприклад, періодичної хвороби). При амілоїдозі всіх видів може відбуватися ураження ниркових клубочків.

  При первинному амілоїдозі часто уражаються нирки, як правило, в осіб старшої вікової групи. Протеїнурія, часто нефротичних рівнів, найпоширеніше прояв ураження нирок. Зміни осаду сечі безпечні. Рівень протеїнурії необов'язково пов'язаний зі ступенем поширеності відкладень амілоїду в клубочках. У хворих з добре збереженою функцією нирок можна спостерігати збільшення розміру нирок, але це не є специфічною ознакою амілоїдозу. Якщо у хворого немає запущеної уремії, артеріальний тиск залишається нормальним. До числа типових патологічних ознак відносяться гіпоцеллюлярная інфільтрація клубочків з аморфними відкладеннями, фарбуються конго червоним і спостережуваними в поляризованому світлі у вигляді зеленої бахроми. Фибриллярную природу відкладень амілоїду можна продемонструвати за допомогою електронної мікроскопії. При первинному амілоїдозі і мієломної хвороби ці фібрили пов'язані імунологічно з легкої ланцюгом імуноглобуліну. Імунофлюоресцентні дослідження виявляють аморфні відкладення імуноглобуліну і комплементу в клубочках. Перебіг амілоїдозу може ускладнювати тромбоз ниркових вен.

  Нирковий амілоїдоз є прогресуюче захворювання; загальноприйнятого методу лікування хворих не існує. При вторинному амілоїдозі можуть відбуватися ремісії, якщо виявиться можливим усунути причину, що викликала його розвиток. Ремісії при первинному амілоїдозі спостерігаються надзвичайно рідко; в декількох повідомленнях були описані випадки настання ремісії після застосування цитотоксичних засобів. Сумарна 5-річна виживаність серед хворих з первинним амілоїдозом становить менше 20%. Азотемія, стійкий нефротичний синдром і поразка міокарда зумовлюють ще більш зловісний прогноз.

  Пухлини. Поразки нирок можуть розвинутися при цілому ряді пухлинних захворювань. Рак, зокрема рак легені, ободової кишки, шлунка і молочної залози, може супроводжуватися захворюваннями нирок, подібними з ідіопатичним мембранозний гломерулонефрит, хоча іноді може мати місце напівмісячний або осередковий і сегментарний проліферативний гломерулонефрит або амілоїдоз. Найпоширенішим клінічним нирковим проявом раку є нефротичний синдром, і приблизно у 6 - 10% хворих з ідіопатичним нефротичним синдромом, пов'язаним з мембранозний гломерулонефрит, є прихована злоякісна пухлина. Успішне лікування з приводу пухлини, особливо за допомогою хірургічного втручання, може призвести до ремісії ниркових проявів.
 Імовірно, ураження клубочків розвиваються внаслідок відкладень циркулюючих в крові імунних комплексів, які складаються з пухлинних антигенів і протипухлинних антитіл. Іноді розвивається амілоїдоз.

  Лімфоми та лейкози також можуть викликати ураження клубочків. Лімфогранулематоз буває пов'язаний з ознаками ідіопатичного нефротичного синдрому (хвороби мінімальних змін). До числа інших захворювань нирок відносяться мембранозний гломерулонефрит, вогнищевий проліферативний і склерозуючий гломерулонефрит, а також амілоїдоз. Механізм, що зв'язує лімфогранулематоз з хворобою мінімальних змін, може полягати в порушенні функції Т-клітин. Протеїнурія може слабшати і посилюватися при коливаннях клінічної активності лімфогранулематозу. Ремісії можна викликати локальним опроміненням уражених лімфатичних вузлів або системної хіміотерапією.



  Метаболічні, біохімічні та спадкові порушення



  Діабетична нефропатія (див. також гол. 327). При цукровому діабеті змінюються структура і функція нирок. Термін діабетична нефропатія включає в себе всі поразки, які у нирках хворих на цукровий діабет: гломерулосклероз (дифузний або нодулярний), артеріонефросклероз, хронічний інтерстиціальний нефрит, папілярний некроз і різні пошкодження канальців. Діабетична нефропатія пов'язана з цілим рядом клінічних синдромів, включаючи легку бессимптомную протеїнурію, нефротичний синдром, прогресуючу ниркову недостатність (гостру, Швидкопрогресуючий або хронічну) і гіпертензію. Особливо поширеними є ураження клубочків, і саме вони служать причиною більшості аномальних клінічних даних, що відносяться до пошкодження нирок. Дифузний діабетичний гломерулосклероз (дифузний інтеркапілярний гломерулосклероз) - найпоширеніший різновид ураження нирок; його виявляють у переважної більшості хворих на діабет, незалежно від наявності у них будь-яких аномальних клінічних ознак, які можна було б віднести на рахунок пошкодження нирок. Захворювання характеризується слабо вираженим дифузним збільшенням мезангиального матриксу, супроводжуваним розширенням базальної мембрани клубочків. Можуть бути присутні також різні ексудативні пошкодження, такі як капсулярні краплі і накладення «шапочок» фібрину. Часто зустрічається також гіалінозний артеріосклероз, особливо в еферентних артеріолах. Розглянуті всі разом, ці поразки дозволяють припустити діагноз цукрового діабету, але кожен з цих ознак окремо неспецифичен. З іншого боку, для цукрового діабету, що починається в юнацькому віці (тип I), досить специфічний нодулярний гломерулосклероз (хвороба Кім-мелстіла-Вілсона), що характеризується наявністю PAS-позитивних, сплюснених межкапіллярние вузликів на задній стороні розширеного мезангиального матриксу. На периферії цих вузликів виявляються відкриті петлі клубочкової капілярів. Згадані вузлики щодо безклітинні, на відміну від клітинних поразок, характерних для мембранозно-проліферативного гломерулонефриту (часто званого лобулярної гломерулонефритом). Уражається різне число клубочків.

  Патогенез дифузного або нодулярного діабетичного гломерулосклероз недостатньо ясний. Дані, що наводяться в обгрунтування ролі як аномальної діабетичної навколишнього середовища (наприклад, інсулінопенії, гіперглікемія, гликозурия), так і генетичних факторів, розглянуті в гл. 327.

  Основним клінічним проявом діабетичного ураження нирок служить протеїнурія. Спочатку екскретується тільки невелика яке не визначається рутинними методами дослідження кількість альбуміну (20-40 мкг / хв). зокрема, після фізичного навантаження (мікроальбумінурія). За звичайних умов мікроальбумінурія розвивається в період 10-15 років після появи гіперглікемії і зазвичай прогресує протягом 3-5 років в сторону явною протеїнурії та клінічної діабетичної нефропатії. При строгому контролі гіперглікемії розвиток мікроальбумінурії можна запобігти або сприяти її зворотному розвитку. З часом кількість екскретіруемого білка зазвичай зростає, і у хворого може розвинутися явний нефротичний синдром. Швидкість клубочкової фільтрації спочатку збільшується, а потім поступово знижується до нормальних значень одночасно з початком явною протеїнурії. Осад сечі зазвичай доброякісний, хоча у випадку осложняющего інфекційного захворювання сечових шляхів або папілярного некрозу можуть спостерігатися мікрогематурія і / або пиурия. При зниженні СКФ розвивається гіпертензія, але вона рідко досягає злоякісних рівнів. При раптовому початку або тяжкому перебігу гіпертензії слід припускати наявність осложняющего атеросклеротичного стенозу ниркової артерії. Активність реніну в плазмі крові нормальна або знижена. Часто розвивається гіпоренінеміческій гіпоальдостеронізм, що супроводжується стійкою гиперкалиемией і слабким гіперхлоремічним метаболічним ацидозом. Після появи азотемії хвороба починає прогресувати, хоча і з різною швидкістю. Термінальна стадія ниркової недостатності зазвичай настає через 5 років після появи явної протеїнурії та клінічної нефропатії. Навіть у разі незадовільного контролю за гіперглікемією клінічна нефропатія розвивається лише у 50 - 60% хворих з діабетом типу I (інсулінозалежний). Фактори, що грають роль у захисті решти хворих від розвитку ниркової недостатності, невідомі. У хворих з діабетом типу II (інсулінонезалежний) також може розвинутися клінічна нефропатія.

  До тих пір поки не буде встановлена ??причина розвитку цукрового діабету, профілактика гломерулопатії неможлива. Якщо, як припускають деякі дослідники, причиною розвитку судинних уражень (включаючи ураження клубочків) є біохімічні порушення, які розвиваються при цукровому діабеті («діабетична довкілля»), то за допомогою дуже суворого регулювання вмісту цукру в крові (наприклад, за допомогою ретельного дотримання призначеного харчового раціону, фізичного навантаження і дозування інсуліну, а також використання для введення інсуліну автоматичних пристроїв зі зворотним зв'язком) можливе вдасться добитися зниження частоти випадків розвитку нефропатії. Якщо нефропатія досягла вже клінічно значущою стадії розвитку, то за допомогою енергійної корекції гіпертензії можна знизити швидкість погіршення функції нирок, але строгий контроль вмісту цукру в крові, мабуть, не забариться прогресування ниркової недостатності. Хворим з термінальною стадією ниркової недостатності, обумовленої діабетичною нефропатією, недоцільно проведення довгострокового діалізу за супутньої дисфункції у них багатьох органів, вторинною по відношенню до поразки артерій. Показники смертності серед хворих на діабет, які перебувають на хронічному діалізі, приблизно в 3 рази вище, ніж серед не страждають діабетом осіб з аналогічною вікової групи, теж знаходяться на хронічному діалізі. Трансплантація нирки може бути успішною у хворих на діабет більш молодого віку, особливо якщо є живий донор-родич. Частота випадків успішного приживлення. Трансплантата у таких хворих менше, ніж у не страждають діабетом хворих, однак трансплантацію можна розглядати в якості багатообіцяючою альтернативи проведенню діалізу для хворих відібраної групи. Була документально підтверджена можливість рецидиву типового діабетичного ураження клубочків в ниркових алотрансплантату, але до цих пір не було відмічено випадків прогресуючого зниження СКФ через рецидив захворювання.

  Синдром Альпорта. Захворювання полягає в перцептивної глухоті, що поєднується з спадковим нефритом. Ураження нирок проявляється в ранньому віці головним чином у вигляді рецидивуючої гематурії. Чоловіки хворіють частіше і важче, ніж жінки. Повільно прогресуюча ниркова недостатність у чоловіків зазвичай призводить до розвитку термінальної стадії ниркової недостатності через 20 - 30 років після перших проявів захворювання. Немає чітко вираженої взаємозв'язку початку або ступеня тяжкості порушень слуху і ступеня ураження нирок. До числа інших супутніх порушень відносяться два споріднених офтальмологічних ускладнення - сферофакія і лентіконус, а також тромбоцитопатія, гіперпролінемії і дисфункція головного мозку. Дослідження сімейних захворювань вказують на аутосомно-домінантний або пов'язаний з Х-хромосомою типи успадкування з різним ступенем вираженості. В основі патогенезу може лежати порушення синтезу глікопептідних (неколлагенових) компонентів клубочкової і канальцевої базальних мембран.

  Патологічні ознаки, які виявляються за допомогою світлової мікроскопії, неспецифічні, і діагноз неможливо поставити, грунтуючись тільки на даних, отриманих при цьому дослідженні. Спостерігаються як ураження клубочків, так і поразки інтерстицію. Часто має місце вогнищева і дифузна проліферація в клубочках і сегментарний склероз. До числа виявляються неспецифічних ознак відносяться ксантомні клітини. За допомогою електронної мікроскопії виявляють стоншення, розщеплення і розшарування базальних мембран як клубочків, так і канальців; ці зміни деякі дослідники розцінюють як специфічні для даного захворювання. За допомогою імунофлюоресцентних досліджень не виявляється відкладень імуноглобулінів або компонентів системи комплементу. Аутоантитіла до антигенів базальної мембрани, які виявляються у хворих з синдромом Гудпасчера, не вступають в реакцію з антигенами клубочків у деяких хворих з синдромом Альпорта. Лікування підтримує; кортикостероїди і цитотоксичні засоби неефективні. Чи не відомо про випадки рецидиву цього захворювання після трансплантації.

  Хвороба Фабрі (див. також гол. 316). Хвороба Фабрі-дифузна Ангіокератома тулуба-вроджене, пов'язане з Х-хромосомою порушення обміну глікосфінголіпіди, веде до накопичення нейтральних глікосфінголіпіди в багатьох тканинах, включаючи нирки. Легка форма хвороби Фабрі може розвинутися у гетерозиготних жінок. Клінічна хвороба характеризується Ангіокератома, вражаючими нижню частину тулуба, мошонку і сідниці; акропарестезіі, помутнінням рогівки; звитістю вен сітківки; раннім розвитком ішемічної хвороби серця і головного мозку. До числа ниркових проявів відносяться гематурія і помірна протеїнурія, часто супроводжуються повільно прогресуючої нирковою недостатністю. При світловій мікроскопії видно, що епітеліальні клітини і клубочки набувають пінистий вигляд, що обумовлено накопиченням ліпідів. За допомогою електронної мікроскопії виявляють внутрішньоклітинні округлі сплющені тільця («мієлінові фігури»). Вилікувати хворих неможливо, якщо тільки не вдасться забезпечити заміщення відсутнього ферменту; успішна трансплантація нирок може скорегувати нестачу цього ферменту. Можливо, що трансплантація інших тканин (наприклад, кісткового мозку) може в кінцевому підсумку стати лікуванням вибору.

  Спадкова артроостеооніходісплазія. Захворювання успадковується за аутосомно-домінантним типом, характеризується дистрофією нігтів, гіпоплазією одного або обох надколінка і клубової кістки, а також ураженням нирок. До числа ниркових проявів відносяться протеїнурія або гематурія, а іноді і нефротичний синдром. Прогресуюча ниркова недостатність розвивається рідко. Виявлені за допомогою світлової мікроскопії поразки клубочків неспецифічні, але при електронній мікроскопії виявляється характерний «ветхий» вигляд базальної мембрани клубочків, обумовлений внутрімембраннимі волокнами колагену. Прогноз зазвичай - сприятливий. Які-небудь схеми лікування невідомі.

  Природжений нефротичний синдром. Захворювання успадковується за аутосомно-рецесивним типом, характеризується розвитком нефротичного синдрому під час або невдовзі після народження. Найвища частота випадків розвитку цього захворювання спостерігається в сім'ях фінського походження. Для уражених індивідуумів характерні дуже великі розміри плаценти, маленька маса тіла при народженні, анасарка, поліцитемія і спочатку нормальні значення СКФ. У навколоплідних водах і в сироватці крові матері підвищені концентрації?-Фетопротеїну. Помітно виражена і неселективним протеїнурія. Нефротичний синдром, що виявляється через кілька місяців після народження ня, зазвичай буває обумовлений іншими причинами, зокрема хворобою мінімальних змін або вогнищевим склерозом клубочків (гл. 223). Аналогічні синдроми можуть бути наслідком вродженого сифілісу і вродженого токсоплазмозу, тому при постановці діагнозу необхідно виключити наявність цих захворювань. Мікрокістозние зміни в кіркових нефронах викликають дилатацію проксимальних канальців. Поразки клубочків неспецифічні. При електронній мікроскопії виявляють обширне згладжування відростків епіцітов і склероз капсули клубочків. Результати імунофлюоресцентних досліджень неспецифічні. Перебіг захворювання прогресуюче, і лише дуже невелике число таких хворих переживають перший рік життя. Лікування неефективно. Хворі вмирають від виснаження, інфекційного захворювання або ниркової недостатності. Деякі хворі можуть прожити досить довго для того, щоб мало сенс розглянути можливість трансплантувати донорську нирку.

  Серповидно-клітинна хвороба (див. також гл. 288). Захворювання являє собою аутосомное порушення, що характеризується наявністю аномального гемоглобіну (гемоглобін S). Поразки клубочків розвиваються-іноді у разі гомозиготного захворювання. Уражається мозкова речовина нирок, що веде до погіршення концентраційної здатності та екскреції кислот і іноді до розвитку медуллярного некрозу. Зрідка у хворих розвивається головним чином мембранозний або мезангіокапілярний гломерулонефрит, що супроводжується протеїнурією і нефротичним синдромом. При імунофлюоресцентних дослідженнях виявляють гранулярні відкладення імуноглобуліну і комплементу в нирках, що може свідчити про захворювання, опосредуемом імунними комплексами. У деяких випадках в цих відкладеннях локалізуються антигени епітеліальних клітин ниркових канальців, дозволяючи припустити, що ішемічне ураження нирок може призводити до вивільнення аутологічних антигенів, викликаючи розвиток хвороби імунних комплексів. Перебіг захворювання у хворих з гломерулопатій, обумовленої серповидно-клітинної хворобою, часто незворотньо і веде до розвитку термінальної стадії ниркової недостатності. Невідомо жодного ефективного методу лікування хворих. Іноді буває успішною трансплантація нирок.

  Дефіцит лецитин-холестерінацілтрансферази (див. також гол. 315). Це аутосомно-реціссівний порушення характеризується відсутністю в плазмі крові ферменту, який каталізує перетворення лецитину і холестерину відповідно в лізолецитин і ефір холестерину. При цьому розвиваються численні порушення обміну ліпопротеїдів, включаючи відсутність? - І пре-?-Ліпопротеїдів, гіпертригліцеридемії, накопичення аномальних ліпопротеїдів і підвищений вміст плазма-етерифікованих холестерину. Характерними клінічними ознаками цього захворювання є помутніння рогівки, анемія, гіперурикемія, протеїнурія і прогресуюча ниркова недостатність. У кістковому мозку і клубочках присутні ксантомні клітини і може спостерігатися картина, подібна до тієї, яку виявляють при очаговом і сегментарному гломерулосклерозі. Лікування неефективно, але переливання плазми або цільної крові можуть тимчасово скорригировать це порушення. Ниркова недостатність усувається трансплантацією нирки, але в алотрансплантатом може виникати рецидив захворювання.

  Поразка клубочків, викликане лікарськими засобами. Багато лікарські засоби пов'язують з можливим ураженням нирок; проте зазвичай буває важко встановити безпосередній причинно-наслідковий взаємозв'язок. У деяких випадках така залежність очевидна, і повторне використання лікарського засобу викликає рецидив захворювання. Перелік таких лікарських засобів наведено в табл. 224-2. Деякі важкі метали (Hg, Au) та їх неорганічні солі або органічні сполуки можуть викликати розвиток мембранозного гломерулонефриту і нефротичного синдрому. Виведення такого лікарського засобу з організму не завжди забезпечує одужання хворого. Сульфгідрильні з'єднання (пеніциламін, кап-ТОПР) також можуть спровокувати мембранозний або проліферативний гломерулонефрит. На ступінь ризику розвитку ниркових ускладнень в результаті лікування пеніциліном або препаратами золота ревматоїдного артриту впливають гени основного комплексу гістосумісності. Нестероїдні протизапальні засоби можуть викликати розвиток нефротичного синдрому (хвороби мінімальних змін), інтерстиціального нефриту і гострої ниркової недостатності. Пробенецид, триметадион (триметин) або параметадіон можуть викликати розвиток нефротичного синдрому і ряду інших захворювань нирок, включаючи хворобу мінімальних змін і мембранозний гломерулонефрит. Пристрасть до героїну призводить до розвитку осередкового і сегментарного гломерулосклероз, який може прогресувати, переходячи в нефротичний синдром і прогресуючу ниркову недостатність. Звикання до внутрішньовенного введення амфетаміну може викликати розвиток системного некротизуючого васкуліту. Хронічний інфекційний гепатит В також може сприяти розвитку захворювань нирок при внутрішньовенному введенні наркотиків.



  Таблиця 224-2. Деякі лікарські засоби, пов'язані з розвитком уражень клубочків

  Ртуть та її неорганічні або органічні сполуки

  Органічні сполуки золота

  Пеніциламін

  Каптоприл

  Героїн

  Амфетаміни

  Пробенецид

  Похідні оксазолідіндіона (наприклад, триметадион)

  Антитоксини і протиотрути

  Сульфаніламіди

  Вакцини 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "гломерулопатій, ПОВ'ЯЗАНІ З системних захворювань"
  1.  Хронічний гломерулонефрит
      гломерулопатії (В.В. Серов). Клінічні варіанти ХГН. На підставі даних всіх етапів діагностичного пошуку виділяють клінічні варіанти захворювання (Е.М. Та-Реев): - Латентний гломерулонефрит - найчастіша форма (44%), що виявляється ізольованим сечовим синдромом (помірна протеїнурія, Гематурія, невелика лейкоцитурія), іноді помірною АГ . Перебіг повільно прогресуюче; при
  2.  ОСНОВНІ ВИДИ нефропатії
      гломерулопатия (див. нижче). Протеїнурія майже завжди буває неселективною або стає такою надалі. У сечі можуть бути присутні ПДФ і СЗ. Рівні вмісту СЗ в сироватці крові в нормі, концентрації IgG знижені, але не так сильно, як при хворобі мінімальних змін. Подібні пошкодження можуть спостерігатися в осіб з пристрастю до «вуличного» героїну, при везікоуретеральном рефлюксі,
  3.  Тубулоінтерстиціальні ЗАХВОРЮВАННЯ НИРОК
      гломерулопатій, пов'язаних з лімфомами і деякими солідними пухлинами (див. гл. 224), ниркові прояви первинних позаниркових пухлинних процесів обмежені в основному інтерстіцием і канальцами. Хоча метастатичне ураження нирки при солідних пухлинах зустрічається рідко, нирки часто інвазіруются пухлинними клітинами при лімфомах і лейкозах, а також мієломної хвороби. При патологоанатомічних
  4.  Гломерулонефрити (шифри? 00 -? 03)
      гломерулопатіях, вазоренальної гіпертонії, гіпертонічної хвороби). Регрес клінічної симптоматики, сечового синдрому, при тубулоинтерстициальном нефриті настає після скасування «причинного» препарату. Латентний пієлонефрит протікає з епізодами слабкості, субфебрилитетом, бактериурией, пиурией, зниженням відносної щільності сечі, асиметричним ураженням нирок, за даними
  5.  ХВОРОБА (СИНДРОМ) Рейтера
      пов'язана з так званими неспецифічними, не гонококовому уретритами, зрідка що поєднуються з гонорейним поразкою сечостатевого тракту. Хвороба Рейтера виникає приблизно у 1% хворих неспецифічними уретритами. Хвороба Рейтера як особлива нозологічна форма виділена порівняно недавно, оскільки численні дослідження останніх років показали, що збудниками запальних
  6.  ЛІКУВАННЯ БРОНХІАЛЬНОЇ АСТМИ
      пов'язаний з внутрішньоклітинним підвищенням цАМФ, стимулюючого аденілатциклазу. Відбувається стабілізація клітинних мембран за рахунок затримки вивільнення іонів кальцію і зменшення утворення актоміозіна, який викликає скорочення м'язового волокна. Всі відомі симпатоміметики діляться на 4 групи. ПЕРША група представлена ??адреналіном і ефедрином - універсальними стимуляторами
  7.  Ревматоїдний артрит. ХВОРОБА БЕХТЕРЕВА
      пов'язане з порушенням нормального ритму вироблення ендогенного гідрокортизону. У нормі пік його вироблення припадає на 7-8 годин ранку, при ревматоід артриті він зміщується на хворіє пізній час, причому, чим важче протягом тим пізніше відбувається викид гормону. Другою причиною ранкової скутості є запальний набряк сухожиллі, у зв'язку з чим вони насилу ковзають по сухожильним
  8.  Гіпертонічна хвороба.
      пов'язане з якою-небудь відомою причиною. У шостому доповіді Об 'єднаний національного комітету з попередження, розпізнаванню, оцінки та лікування високого артеріального тиску (США 1998р.) - GNC-6 який узагальнює новітні наукові дані і містить рекомендації практично з усіх питань попередження і лікування гіпертензії, запропонована наступна класифікація артеріального тиску для
  9.  ЕТІОЛОГІЯ
      пов'язано зі зниженням холестерину в плазмі. У розвитку АГ певну роль грає алкоголь, навіть не великі його кількості викликають підвищення артеріального тиску, більше того вживання спиртних напоїв різко зменшують ефективність антигіпертензивної терапії. Стресові ситуації розглядаються як суттєвий фактор ризику АГ. Встановлено, що АГ частіше розвивається у людей вживають кухонну сіль більш
  10.  ПАТОГЕНЕЗ
      пов'язано із структурними та функціональними змінами каротидних рецепторів. 2) хеморецепторную механізм. Він так само призначений для корекції гострої гіпотензії. При падінні АТ нижче 80 мм рт. ст. відбувається збудження хеморецепторів каротидного синуса і аорти внаслідок нестачі кисню і надлишку вуглекислого газу. Імпульси від них, як і в попередньому випадку, передаються в вазомоторний
загрузка...

© medbib.in.ua - Медична Бібліотека
загрузка...