Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
ГоловнаМедицинаПатологічна фізіологія
« Попередня Наступна »
Навчальний посібник. Патофізіологія нирок, 2008 - перейти до змісту підручника

ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТУ

Гломерулонефрити - це група захворювань нирок, для яких характерне переважне ураження клубочків запального та незапального генезу найчастіше інфекційно-алергічного характеру з наступним залученням в патологічний процес всіх відділів нефрона, інтерстиціальної тканини і ренальних судин. У вузькому сенсі, під гломерулонефритом розуміють запальні ураження клубочків, що характеризуються лейкоцитарної інфільтрацією, відкладенням імуноглобулінів і комплементу.

Гломерулонефрити підрозділяють на первинні, системні прояви яких обумовлені ураженням нирок, і вторинні, що розвиваються при системних захворюваннях. Виділяють ідіопатичний нефрит, етіологія якого невідома, а морфологічні зміни і клінічна симптоматика відповідають первинного гломерулонефриту. Залежно від давності захворювання виділяють гострий (давність - кілька тижнів), підгострий (кількох тижнів-декількох місяців) і хронічний гломерулонефрити (наближається до року).

Гломерулонефрит може бути вогнищевим, якщо уражається менше 50% клубочків, і дифузним (страждає більше 50% гломерул). При збільшенні числа клітин в клубочку гломерулонефрит називається проліферативним, який може бути ендокапіллярний (збільшення кількості ендотеліальних і мезангінальних клітин), і екстракапіллярний (збільшення числа клітин париетального епітелію, які разом з макрофагами утворюють дугоподібні потовщення капсули клубочків - полулуния). Гломерулонефрит з полулуниями - стрімко прогресуюче захворювання, що веде до швидкого розвитку гострої ниркової недостатності.

Виділяють мембранозного нефропатию, основним морфологічним ознакою якої є потовщення і деформація базальної мембрани через відкладення в ній імунних комплексів. Розростання мезангиального матриксу, потовщення базальних мембран і склероз полулуний призводить до часткового або повного заміщення клубочків сполучною тканиною, яке називається гломерулосклерозом.

Різні типи гломерулонефриту характеризуються однієї (або більше) з 4 основних тканинних реакцій.

1) багатоклітинні (гіперцеллюлярность) клубочків виникає при так званих запальних ураженнях, що супроводжуються збільшенням кількості клітин в клубочках. Ця многоклеточность пов'язана з однією причиною або комбінацією двох наступних причин:

- а) проліферацією мезангіальних, ендотеліальних, а в деяких випадках і парієтальних епітеліальних клітин;

- б) лейкоцитарної інфільтрацією, що складається з нейтрофілів, моноцитів, а при деяких захворюваннях і лімфоцитів.

2) Потовщення ГБМ. Під світловим мікроскопом видно товсті стінки капілярів. При електронній мікроскопії спостерігаються потовщення власне базальної мембрани, осадження аморфного електронно-щільної речовини, що представляє собою преципітувати білки, на ендотеліальної або епітеліальної стороні ГБМ або в самій мембрані, поява субепітеліальних депозитів.

3) Гіаліноз клубочків пов'язаний з накопиченням речовини, яке розташоване поза клітинами і складається з преципітувати білків плазми.

4) Склероз. Спостерігається також збільшення маси власне ГБМ і мезангиального матриксу, що призводить до облітерації капілярних петель ниркового клубочка (склероз) і розвитку в основному на виході різних гломерулярних ушкоджень.

Додаткові ушкодження викликають осадження фібрину і аномальних речовин (амілоїду, так званих «щільних депозитів», ліпідів), інтрагломерулярний тромбоз.

За масштабом і локалізації патології виділяють глобальні (в процес залучається весь клубочок), сегментарні (уражається частина клубочка), дифузні (страждають всі клубочки) і фокальні, (пошкоджується лише частина клубочків). Ці терміни використовують в гістологічної класифікації гломерулонефриту.

Хоча клінічна картина кожного типу гломерулонефриту має свої особливості, існує 4 основних правила, які, хоча і не абсолютні, але прийнятні для більшості випадків.

- Структурні зміни ГБМ (переважно пов'язані з її потовщенням) або надмірне накопичення мезангиального матриксу призводять до масивної втрати білка з сечею і розвитку нефротичного синдрому.

- Гломерулярна пошкодження, обумовлені проліферацією ендотеліальних або мезангіальних клітин, пов'язують з розвитком гематурії, або нефритичного синдрому.

- Якщо пошкодження ГБМ супроводжуються клітинної проліферацією, то говорять про наявність змішаного нефритичного / нефротичного синдрому.

- Якщо пошкодження клубочків розвиваються швидко і мають дифузний характер, розвивається картина гострої ниркової недостатності.

Прийнято виділяти кілька форм первинного гломерулонефриту залежно від основного синдрому: нефритичний синдром, швидкопрогресуючий гломерулонефрит, нефротичний синдром, ізольований сечовий синдром (гематурія, протеїнурія) і латентний гломерулонефрит.

Загальний патогенез. В основі більшості випадків первинного гломерулонефриту і багатьох вторинних гломерулопатій лежить іммуноопосредованних запалення. Воно характеризується інфільтрацією ниркового клубочка лейкоцитами і набряком, іноді супроводжується некрозом, геморагіями і тромбозом. Для гострого запалення типово переважання нейтрофілів, в той час як для хронічного більш характерна наявність в інфільтраті моноцитів і лімфоцитів.

Гістологічно в мальпигиевом тільце спостерігають гіперклеточность, яка обумовлена ??інфільтрацією клубочка лейкоцитами і проліферацією мезангіальних клітин, ендотеліоцитів і парієтальних епітеліальних клітин. Некроз гломерулярних нефроцитів і подальше відкладення фібрину в капілярних петлях замість зруйнованих клітин (фібриноїдний некроз) ообусловлен виділенням комплексу медіаторів, включаючи компоненти комплементу, прокоагулянти, метаболіти кисню, протеази, ейкозаноїди, цитокіни та ін


Існують дві форми ушкоджень ниркових клубочків, зумовлені дією антитіл:

1) пошкодження, пов'язані з осадженням розчинних циркулюючих імунних комплексів;

2) пошкодження, викликані антитілами, які зв'язуються in situ або з нерозчинними гломерулярними антигенами, або з антигенами, раніше чи пізніше упровадилися в нирковий клубочок.

Відкладення циркулюючих імунних комплексів. Довгий час вона розглядалася як найбільш важливий фактор иммунокомплексного гломерулонефриту. Гранулярне світіння імуноглобулінів і комплементу в клубочках, стінках судин і базальної мембрані канальців при імунофлуоресцентній мікроскопії свідчить про участь імунних комплексів у патогенезі гломерулонефриту, васкуліту та тубулоинтерстициального нефриту.

Експериментальний нефрит легко відтворити за допомогою введення чужорідного білка (модель гострого сироваткового нефриту). У відповідь виробляються антитіла, що зв'язують вводиться антиген і формують комплекси антиген-антитіло (АГ-АТ). Антитіла не мають імунологічної специфічності для складових частин клубочка, а комплекси АГ-АТ виявляються в клубочках завдяки їх фізико-хімічними особливостям і гемодинамічним факторам, властивим почечному клубочки.

Осадження імунних комплексів in situ. В основі іншого механізму, що викликає пошкодження гломерул, лежить осадження імунних комплексів in situ. При цій формі пошкодження антитіла реагують безпосередньо з постійними компонентами клубочка (наприклад, колагеном IV типу в ГБМ) або антигенами, впровадженими в клубочки (зв'язування катіонних гетерогенних білків з ГБМ). Лінійне світіння імуноглобулінів уздовж ГБМ при імунофлуоресцентній мікроскопії вказує на зв'язування in situ антитіл з антигенами ГБМ або з її компонентами. В даний час цей механізм розглядають як провідний в патогенезі більшості форм гломерулонефриту.

Існує декілька експериментальних моделей, що відображають різні механізми антитільної гломерулярного пошкодження:

1) Анти-ГБМ-нефрит (нефротоксичний нефрит Масугі),

2) Антіепітеліально-клітинний нефрит (нефрит Хаймана),

3) Анти-мезангіального-клітинний нефрит (анти-Thy 1.1-нефрит),

4) Нефрит, індукований аутоантителами до антигенів цитоплазми нейтрофілів [antineutrophil cytoplasmic autoantibodies (ANCA)-нефрит].

Анти-ГБМ-нефрит. У цій моделі антитіла спрямовані безпосередньо проти антигенів інших органів, структурно розташованих в ГБМ. Введені антитіла осідають по всій довжині ГБМ, викликаючи при иммунофлуоресценции гомогенне дифузно-лінійне світіння. Нерідко антитіла до ГБМ перехресно реагують з антигенами базальної мембрани інших органів (особливо легеневих альвеол), викликаючи одночасне пошкодження легенів і нирок (синдром Гудпасчера). Хоча антитільний нефрит зустрічається менш ніж у 5% випадків гломерулонефриту людини, він характеризується важкими гломерулярними ушкодженнями і розвитком швидко прогресуючої ниркової недостатності.

Нефрит Хаймана. Модель отримана шляхом імунізації щурів суспензією коркового шару нирок тварин. Вона отримала назву активного нефриту Хаймана. Пізніше встановили, що антитіла, що утворюються у щурів, спрямовані проти антигену, локалізованого на подоціти і щіткової каймі епітелію проксимальних канальців (Fх1А-антиген). При введенні антитіл до Fx1A-антигену отримана пасивна форма нефриту Хаймана. Антитіла формували in situ депозити імунних комплексів, які при електронній мікроскопії локалізуються уздовж субепітеліальний поверхні базальної мембрани, нагадуючи мембранозного гломерулопатій у людини.

Анти-Thy 1.1-нефрит. Thy-1.1-антиген є фосфатіділінозітольним глікопротеїном, експрессіруемим на тимоцитах, деяких клітинах сполучної тканини і на мезангіальних клітинах щурів. При введенні антитіл до Thy-1.1-антигену комплекси АГ-АТ фіксуються на мезангіальних клітинах, розвивається мезангіолізіс з подальшою проліферацією мезангіальних клітин. Все це нагадує імунокомплексний форму мезангіопроліферативний гломерулонефриту людини.

ANCA-нефрит. Мішенню для нейтрофільних аутоантитіл служать білки цитоплазматичних гранул нейтрофілів і лізосом моноцитів. Розвивається ANCA-нефрит супроводжується інфільтрацією ниркового клубочка нейтрофілами і моноцитами, фібриноїдним некрозом і розпадом лейкоцитів. Поряд з капілярами ниркових клубочків ANCA вражають стінки інших судин, сприяючи розвитку васкуліту. Доведена провідна роль ANCA в патогенезі (80-90%) гранулематоза Вегенера і мікроскопічного поліангііта, ряду випадків гломерулонефриту з полулуниями.

Крім цього, антитіла можуть реагувати in situ з раніше упровадилися в структури ниркових клубочків негломерулярную антигенами. Ними можуть бути

- Катіонні молекули, що зв'язуються з аніонними сайтами ГБМ;

- ДНК, що володіє спорідненістю (аффинностью) до компонентів ГБМ;

- Бактеріальні продукти (ендострептозін - білок стрептококів групи А);

- Великі агреговані білки, наприклад агреговані IgG, які осідають в мезангії через свої розміри і наявності на мезангіальних клітинах Fc-peцепторов;

- Імунні комплекси (так як вони мають ділянки, здатні взаємодіяти з вільними антитілом, антигеном або комплементом).

Не бракує і в інших можливих внедрившихся в ГБМ антигенах, включаючи вірусні, бактеріальні, грибкові, протозойні і лікарські.

- Антигени і аутоантигени на дію фізичних (іонізуюче випромінювання, травми тощо), хімічних (сполуки свинцю, ртуті та ін
) чинників.

- Антигени і аутоантигени на прийняті лікарські речовини (ампіцилін, бутадіон та ін.)

Нижче ми представляємо основні етіологічні фактори, які викликають гострий гломерулонефрит

I. Антитіла до власних антигенів клубочків:

Антигени тканин нирки:

1. Нативні антигени ГБМ.

2. Змінені антигени ГБМ.

3. Антигени мезангия.

4. Решта тканинні антигени клубочків.

II. Мігруючі з плазми і фіксуються в клубочках антитіла:

1. Антитіла до екзогенних антигенів (антитіла до інфекційних, лікарським антигенів і т.п., наприклад, антистрептококових антитіла, антитіла до пневмококів, менінгококів, вірусам, паразитарним інфекціям, антитіла і аутоантитіла до аутоантигенам, що утворився при дії фізичних і хімічних факторів).

2. Антитіла до НЕ Гломерулярна ендогенних антигенів, внедрившихся раніше в ГБМ (антитіла до ДНК, ядерним білкам, до цитоплазматическим компонентам нейтрофілів і лізосомам моноцитів, циркулюючі імунні комплекси, агрегати імуноглобулінів A-і G-класів тощо).

III. Циркулюючі імунні комплекси (ЦВК):

1. Ендогенні (ядерні, пухлинні, ДНК і т.п.),

2. Екзогенні (до інфекційних антигенів).

IV. Цитотоксичні антитіла.

V. Антигени, що формують клітинно-опосередкований імунітет при гломерулонефриті. Хоча антітелоопосредованние механізми можуть ініціювати багато форми гломерулонефриту, існують незаперечні докази того, що сенсибілізовані нефритогенні Т-лімфоцити ушкоджують ниркові клубочки і беруть участь у прогресуванні багатьох форм гломерулонефриту. «Ключем» до пояснення цього феномена служить наявність моноцитів / макрофагів і Т-лімфоцитів в ниркових клубочках при деяких формах гломерулонефриту.

  VI. Фактори, що залучають механізми, пов'язані з активацією комплементу.

  Медіатори пошкодження ниркового клубочка. Лейкоцити, інфільтруючі нирковий клубочок, як і самі клітини гломерул, виділяють медіатори, які викликають як пошкодження, так і реактивні зміни, характерні для гострого і хронічного запалення. Нейтрофіли инфильтрируют нирковий клубочок при тих типах гломерулонефриту, які пов'язані з активацією комплементу, що приводить до утворення хемотаксичних агентів, головним чином С5а і супроводжується Fc-обумовленим імунним прилипанием. Нейтрофіли виділяють протеази, що руйнують ГБМ, вільні радикали кисню, що викликають загибель клітин, метаболіти арахідонової кислоти, з якими пов'язане зменшення ниркового кровотоку. Моноцити, макрофаги і лімфоцити инфильтрируют нирковий клубочок і при антитіло-і клітинно-обумовлених реакціях продукують величезну кількість різних біологічно активних молекул - лимфокинов і монокинов. При імунологічно зумовленому пошкодженні відбувається агрегація тромбоцитів в ниркових клубочках, які є джерелом ейкозаноїдів і ростових факторів. Резидентні гломерулярні клітини (особливо мезангіальної) після стимуляції здатні утворювати запальні медіатори - вільні радикали кисню, цитокіни, фактори росту, ейкозаноїди, оксид азоту та ендотелін. У відсутність лейкоцитарної інфільтрації вони можуть ініціювати запальний відповідь в ниркових клубочках.

  Фактично всі запальні хімічні медіатори залучаються до пошкодження ниркових клубочків, викликаючи загибель одних клітин і стимуляцію інших. Хемотаксичні компоненти комплементу сприяють прилипанню лейкоцитів і виходу їх з капілярів в мезангий. Ейкозаноїди, оксид азоту та ендотелін беруть участь у розвитку гемодинамічних порушень. Цитокіни, особливо інтерлейкін-1 (ІЛ) і фактор некрозу пухлини (ФНП) -?, Стимулюють прилипання лейкоцитів і ряд інших ефектів. Хемокіни - ростові чинники, зокрема тромбоцитарний фактор росту (ТцФР), беруть участь у проліферації мезангіальних клітин, а трансформуючий фактор росту (ТФР-?), Фактори росту фібробластів і ендотеліоцитів стимулює накопичення позаклітинного матриксу, що приводить до гіалінізаціі і розвитку гломерулосклероза при хронічному перебігу захворювання .

  У пошкодженні ниркового клубочка бере участь і система згортання крові. Фібрин часто виявляють у капілярних петлях ниркових клубочків при гломерулонефриті, а фібриноген може проникати в простір капсули клубочка, будучи стимулом для проліферації клітин париетального епітелію. Освіта фібрину обумовлено головним чином стимуляцією прокоагулянтной активності макрофагів. Багато видів гломерулонефриту супроводжуються появою в інтерстиції запальних клітин (лімфоцитів і макрофагів). У деяких випадках, наприклад при антитільної гломерулонефриті, утворення інфільтрату індукує синтез перехресно реагуючих антитіл до базальної мембрані канальців. В інших випадках розвиток інфільтрату пов'язано з гіперчутливістю сповільненого типу.

  Не виключається, що медіатори запалення гломерул активують апоптоз (програмована загибель клітини), який сприяє очищенню клубочків від надлишку пошкоджених клітин та відновлення його структури, забезпечуючи одужання. Депресія апоптозу, навпаки, є чинником, що привертає до трансформації гострого гломерулонефриту в хронічний. 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТУ"
  1.  Синдром злоякісної артеріальної гіпертонії
      За Г.Г. Арабидзе, діагностується на підставі визначальних критеріїв. До них відносяться високі цифри АТ (220/130 мм рт. Ст. І вище), важкі ураження очного дна типу нейроретінопатіі, крововиливів і ексудатів в сітківці; органічні зміни в нирках, достатньо часто поєднуються з функціональною недостатністю. В основі синдрому злоякісної гіпертонії нерідко лежить поєднання двох і
  2.  Зміст
      Гострий гломерулонефрит Хронічний гломерулонефрит. . . Амілоїдоз Хронічна ниркова недостатність Контрольні питання і завдання
  3.  Гломерулонефрит
      Гломерулонефрит - інфекційно-алергічне захворювання, що супроводжується ураженням клубочкового апарату нирок. Частота його становить 0,1-0,2%. Гострий гломерулонефрит під час вагітності нерідко протікає під виглядом важких форм гестозу. Клінічна картина. У вагітних частіше виявляють хронічний гломерулонефрит, який протікає в декількох формах: нефротической гіпертонічної,
  4.  Контрольні питання і завдання
      На питання 124-138 виберіть один найбільш правильну відповідь. 124 Гострий дифузний гломерулонефрит найчастіше розвивається внаслідок Секції: А. Стафілококової. Б. Вірусною. В. Стрептококової. Г. Кишкової Ін ПЧКІ Д-Іншими грампозитивними бактеріями. П 125 В патогенезі гломерулонефриту приймають участь наступні фактори: Імунне запалення. Б. Відкладення комплексів антиген -
  5.  ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ
      Гострий гломерулонефрит - гостре дифузне захворювання нирок, що розвивається на імунній основі і первинно локализующееся в клубочках. Хронічний гломерулонефрит - хронічне дифузне захворювання нирок, розвивається переважно на імунній основі, що характеризується первинним ураженням клубочкового апарату з наступним залученням інших структур нирки і прогресуючим перебігом, в
  6.  4.1. ГОСТРИЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ
      Латентний або малосимптомний перебіг гломерулонефриту Антибактеріальна терапія з метою санації вогнищ інфекції: - Амоксицилін / клавуланат (амоксиклав) (табл. 375 і 625 мг) всередину по 625 мг 3 р / добу. в теч. 7-10 діб і / або - Амоксицилін (флемоксин) (табл. 0,125; 0,25 і 0,5 г) всередину по 0,5 г 3 р / добу. в теч. 7-10 діб і / або - Азитроміцин (сумамед) (капе. 0,25 г; табл. 0,125 і 0,5 г)
  7.  Диференціальний діагноз
      Токсична нирка: ознаки інтоксикації, токсемія, наявність інфекції. 2. Гострий пієлонефрит: в анамнезі аборт, переохолодження, цукровий діабет, пологи. Більш висока температура: 30-40о С. часто озноби, спочатку немає підвищення АТ. Ні набряків. Виражена лейкоцитурія. Виражена болючість в поперекової області з одного боку (при гломерулонефриті 2-х стороннє поразка).
  8.  ГОСТРИЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ
      Це захворювання інфекційно-алергічної природи з переважним ураженням капілярів обох нирок. Поширений повсюдно. Частіше хворіють у віці 12-40 років, дещо частіше чоловіки. Частіше виникає в країнах з холодним і вологим кліматом, сезонне захворювання. Етіологія Збудник бета-гемолітичний стрептокок групи А, нефритогенні штами 1, 3, 4, 12, 49. Доказом
  9.  ХРОНІЧНИЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ
      Це двостороннє запальне захворювання нирок імунного генезу, що характеризується поступової, але неухильної загибеллю клубочків, зморщуванням нирки, поступовим зниженням функції, розвитком артеріальної гіпертензії та смертю від хронічної ниркової недостатності. Частота близько 4 на 1000 розтинів. Захворюваність чоловіків і жінок однакова. Зустрічається у всіх країнах світу, але частіше
  10.  Імпетиго
      Імпетиго - контагіозна поверхнева везикулобульозний пустулезная інфекція шкіри; її виразкова форма - ектіма. Найчастіше спостерігається на відкритих ділянках тіла - руках, ногах, обличчі. Може розвинутися після травми з порушенням цілісності шкірних покривів або на тлі педикульозу, корости, грибкових захворювань, інших дерматитів, укусів комах, але зустрічається і на непошкодженій шкірі, особливо на ногах у дітей.
  11.  4.2. ХРОНІЧНИЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ
      Етіологічне лікування: полягає у санації вогнищ інфекції, лікуванні паразитарних захворювань, скасування причинних факторів ХГН. Патогенетичне лікування: Глюкокортикоїди (короткодіючі) Протипоказанням до призначення глюкокортикоїдів є висока гіпертензія і низька активність запального процесу. - Преднізолон (табл. 0,05 г) по 1 мг / кг / сут. курсом 3 тижні. При
  12.  ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ
      Гломерулонефрит - запальне захворювання нирок, що характеризується переважним ураженням клубочкового апарату нефрону. Має в основному інфекційно-алергічну природу, найчастіше розвивається після інфекції, викликаної гемолітичним стрептококом. Розрізняють гострий і хронічний гломерулонофріт. Провокуючим фактором нерідко є переохолодження та утримання в сирому приміщенні. У
© medbib.in.ua - Медична Бібліотека