загрузка...
Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »

ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ

Гломерулонефрит є основною проблемою сучасної клінічної нефрології, найчастішою причиною розвитку хронічної ниркової недостатності. За даними статистики, саме хворі на гломерулонефрит становлять основний контингент відділень хронічного гемодіалізу та трансплантації нирок.

Термін "гломерулонефрит" вперше запропонував Klebs, який застосував його в "Керівництві з патологічної анатомії", опублікованому в 1876 р.

Найбільш конкретним з усіх визначень захворювання вважається визначення , сформульоване Є. М. Тарєєвим, згідно з яким гломерулонефрит розглядається як двостороннє дифузне іммунновоспалітельное захворювання нирок з переважним ураженням клубочків. Однак це формулювання в даний час потребує серйозного додаток, це пов'язано з тим, що вже відомі випадки односторонніх нефритом, не встановлені ознаки запалення при таких морфологічних формах захворювання, як ліпоїдний нефроз і мембранозний гломерулонефрит, які увійшли до складу сучасної морфологічної класифікації гломерулонефритів.



ЕТІОЛОГІЯ

Важливість вивчення етіології нефриту диктується аж ніяк не теоретичними міркуваннями. Прогресування захворювання очевидно обумовлено постійним надходженням антигену в кровообіг, а елімінація антигену (протезування клапана при септичному ендокардиті або видалення пухлини) призводить до тривалої ремісії або зворотному розвитку ураження клубочків.

Все етіологічні фактори прийнято поділяти на інфекційні та неінфекційні.

Розвиток гострого нефриту сьогодні, як і раніше, пов'язують головним чином з стрептококової інфекцією (нефрітогеннимі вважається 12-й тип b-гемолітичного стрептокока групи А). На користь цього свідчить розвиток нефриту через 10-12 днів (термін необхідний для утворення антитіл) після фарингіту, тонзиліти, ангіни, синуситу або шкірних стрептококових захворювань (бешиха, піодермія). Причому встановити зв'язок між тяжкістю перенесеної інфекції та важкістю перебігу гострого нефриту досі не вдалося. Крім стрептококової інфекції певну роль у розвитку захворювання відіграють зеленящий стафілокок, сальмонела, пневмокок і паличка Фридлендера.

Все частіше зустрічаються нефрити вірусної етіології. Серед вірусів, роль яких в основному доведена, найбільше значення має Hbs-антиген - вірус гепатиту В, инфицируемой яким у світі зараз надзвичайно висока, і який несподівано часто став виявлятися у хворих з ревматичними захворюваннями. Причому Hbs-нефрит розвивається, як правило, при персистирующем хронічному гепатиті, який діагностується далеко не завжди.

На користь вірусної теорії свідчить значне зниження вмісту інтерферону в сироватці крові та пригнічення його продукції лейкоцитами. Цілком можливо, що гноблення интерферонообразования сприяє персистенції вірусної інфекції. У хворих нефритом часто виявляють підвищення титру антитіл до різних вірусів, таким як Коксакі, аденовіруси, віруси інфекційного паротиту, що є непрямим підтвердженням їх участі у розвитку захворювання.

Іноді як етіологічного фактора виступають паразитарні інвазії, зокрема малярія, токсоплазмоз та глистні захворювання - трихінельоз.



Слід зазначити, що інфекційна концепція є провідним, але не єдиним підходом до етіології нефриту. Існує старий і майже забутий термін "простудний нефрит", виділений ще І.П. Павловим, згадка про який знову з'являється у публікаціях ВООЗ і розглядається як наслідок повторного або одноразового переохолодження, що викликає порушення кровопостачання нирок і зміна нормального перебігу імунологічних-ських реакцій.

В даний час збільшується питома вага лікарських уражень нирок. Серед препаратів, які можуть їх викликати, слід зазначити: препарати ртуті, йодисті з'єднання, хінін, препарати золота, пеніцилін, терацікліни. Нефрити можуть виникати при застосуванні і нових перспективних препаратів, таких як каптоприл.

Певну роль у розвитку гломерулонефритів грає вакцинація. У цьому випадку ураження нирок розглядається як прояв сироваткової хвороби.

Алергія може бути так само розцінена як причина гломерулонефриту, описані полінозние та харчові нефрити.

Слід вказати на можливість розвитку нефриту при злоякісних новоутвореннях (гіпернефроїдний і бронхогенний рак), що протікають з Паранеопластіческая синдромами. Такий генез мають близько 10% всіх дифузних уражень нирок. Причому своєчасна і радикальна операція призводить до ліквідації ниркової патології. Відомі випадки пара-і претуберкулезних гомерулонефрітов.

Останнім часом все частіше зустрічаються ураження нирок, що виникають при контакті з різними токсичними речовинами: органічними розчинниками, ртуттю, літієм, паркет-ним лаком.

Окремо хочеться виділити алкогольні нефрити, кількість яких значно збільшилася. Алкоголь в цих випадках може безпосередньо ушкоджувати канальцевий клітини або здійснювати токсичний вплив опосередковано - через імунологічні механізми.

Безсумнівну роль у розвитку ниркової патології грає спадкова схильність, яка вивчалася переважно в дитячій нефрології. Деякі автори відзначають високу виявляємість HLA-DRW3 у хворих мембранозний нефритом.



ПАТОГЕНЕЗ

В основі патогенезу гломерулонефриту лежить імунна концепція. За сучасними уявленнями захворювання розвивається у осіб з імунологічної недостатністю, під якою розуміють нездатність організму елімінувати антиген, що викликає його тривале персистування, або дефіцит Т-лімфоцитів, регулюючих функцію освіти специфиче-ських антитіл.

Зараз виділяють два основних патогенетичних механізми, що виникають на тлі імунологічної недостатності та обумовлюють пошкодження елементів нефрона: це циркулюючі імунні комплекси антиген-антитіло, що ушкоджують клубочки, і поява специфічних аутоантитіла до пошкодженої базальної мембрані капілярів клубочка.

Освіта циркулюючих імунних комплексів в нормі представляє фізіологічний процес. Вони мають важливе значення в посиленні або пригніченні імунної відповіді організму на впровадження антигену і здійснюють свій вплив через зміну активності Т-і В-лімфоцитів, фагоцитарної активності і міграційної здатності макрофагів і практи-но всіх клітин крові.

За певних умов під впливом циркулюючих імунних комплексів відбувається активація нейтрофілів, еозинофілів, базофілів і тромбоцитів призводить до їх дегрануляції з вивільненням біологічно активних речовин: гістаміну, серотоніну, простагландинів. Підвищення активності макрофагів супроводжується вивільненням лізосомальних ферментів, протеаз, фибринолизина, колагеназ. Все це в сукупності призводить до розвитку неспецифічного запалення внаслідок посилення судинної проникності, зміни властивостей імунних комплексів, ексудативних явищ і пошкодження клітинних структур. Часткове руйнування базальної мембрани клубочків супроводжується вивільненням XII фактора згортання крові, який активує систему згортання і кінінову системи, посилюючи тим самим запальний процес і сприяючи утворенню фібринового депо на ендотелії капілярів, що часто і визначає характер перебігу захворювання. При Вира-женной деструкції базальної мембрани клубочків, враховуючи супутній іммуннодефіціт, приєднується аутоімунний компонент.

У нормальних умовах елімінація циркулюючих імунних комплексів здійснюється системою мононуклеарних фагоцитів без виникнення імунного запалення. При тривалій антигенної стимуляції наступає перевантаження фагоцитарної системи, що послаблює її функції і призводить до персистенції комплексів та їх депозиции в клубочках нирок з подальшим виникненням проліферативних запальних реакцій.

Найбільш патогенними є імунні комплекси середніх розмірів, слаборозчинні з надлишком антигену.



МЕХАНІЗМИ ПРОГРЕСУВАННЯ та хронізації

ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТУ

Хронічний гломерулонефрит - захворювання, що характеризується безперервним прогресуванням; почавшись одного разу, процес поступово і неухильно призводить до склерозированию ниркової тканини, випадки одужання казуїстично рідкісні. Мало того, навіть гострий гломерулонефрит у половини хворих не проходить безслідно і після періоду удаваного одужання, іноді багаторічного, може призвести до уремії.

Серед механізмів прогресування захворювання виділяють дві основні групи:

1) ІМУНОЗАПАЛЬНА і запально-коагуляційні.

2) Гормонально-гемодинамічні.



Серед механізмів хронізації, що відносяться до першої групи, провідне місце займають:

- персистирование етіологічного фактора і постійне надходження антигену (при новоутвореннях, септичному ендокардиті, постійному прийомі певних лікарських коштів, хронічному тонзиліт, хронічному алкоголізмі і т.д.);

- особливості імунної відповіді організму (зниження вироблення, несвоєчасний викид або неповноцінність антитіл);

- неефективність системного та місцевого фагоцитозу, що викликає несвоєчасну і неповну елімінацію циркулюючих імунних комплексів.



Друга група причин обумовлена ??тривалим підвищенням активності системи простаноїдів, каллекріін-кінінової системи, підвищенням вмісту вазоактивних амінів. Крім цього в хронізації та прогресуванні процесу важливу роль відіграє активація системи гемостазу, що прискорює внутрисосудистую коагуляцію, сприяє утворенню місцевих тромбів, відкладенню фібрину і, зрештою, призводить до тотального склерозированию клубочків. У важких випадках виникає синдром дисемінованого судинного згортання.

Серед вторинних чинників слід зазначити шкідливу дію на клубочки протеїнурії і тривалої гіпертензії.



МОРФОЛОГІЧНІ ЗМІНИ

Для більш повного розуміння клінічних особливостей гломерулонефриту необхідно кілька слів сказати про морфологічні зміни, які відбуваються в ниркової тканини при різних формах захворювання.

Зазвичай нирковий клубочок складається з 50 капілярних петель, які складають клубочковий фільтр, до його складу входять три елементи: - Епітелій клубочка (Подоцит) - є губкою-насосом, яка відкачує фільтрат плазми в порожнину капсули. - Ендотелій капілярів - цитоплазматична пластинка, через рівні проміжки пронизана порами, які, як сито, пропускаючи плазму, затримують формені елементи. - Базальна мембрана клубочка - являє собою єдиний цілісний бар'єр між кров'ю і капсулою і визначає властивості первинної сечі.

Для гострого гломерулонефриту при макроскопічному дослідженні характерно збільшення нирок, на розрізі видно червоні точкові горбики або утворення багряного кольору, зумовлені гіпертрофованими клубочками. За даними пункційної біопсії визначається відкладення в капілярах клубочків імунних комплексів. Ниркові клубочки збільшені, судинні петлі повністю займають порожнину капсули, вони облітеровані набряклими ендотеліальними і мезангіального клітинами. Якщо в капілярах клубочка переважають лейкоцити, говорять про ексудативної формі, при поєднанні проліферації клітин клубочка з лейкоцитарної інфільтрацією - про Ексудативний-проліферативної, у разі переважання клітинної проліферації - про проліферативної формі гострого гломерулонефриту.

Підгострий (швидкопрогресуючий) гломерулонефрит є екстракапіллярний проліферативним з утворенням типових полулуний в 80% ниркових клубочків, що представляють собою скупчення клітин і матриксу, що займають частину або весь простір Боумена і викликають здавлення судинної частини клубочка, виражене ураження капілярів і інтерстицію. Обов'язковим компонентом є фібринові тромби і субендотеліальні відкладенняфібрину. Зазначені зміни супроводжуються некрозом стінок капілярів і їх розривом в результаті чого фібрин потрапляє в просвіт капсули клубочка.

При хронічному гломерулонефриті єдиного морфологічного еквівалента захворювання немає. У спрощеному варіанті слід виділяти такі форми захворювання:

1) мембранозний - характеризується ущільненням і потовщенням базальної мембрани капілярів клубочків;

2) проліферативний, при якому спостерігається проліферація клітинних елементів клубочка;

3) проліферативної-Фібропластичний або склерозуючий, при якому переважають склерозуючі і фібропластіческіе процеси.



КЛАСИФІКАЦІЯ

(Пелещук А.П., 1983 р., Київ)



I гострий гломерулонефрит

Варіанти: 1. Січовий синдром.

2. Нефротичний синдром:

а) з гіпертонією;

б) з гематурією.

Перебіг: одужання:

- затяжне (більше 4-х місяців);

- перехід в хронічну форму.



II ПІДГОСТРИЙ ЗЛОЯКІСНИЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ

Перебіг: бурхливий початок, важкий перебіг з нефротичним і гіпертонічним синдромами, швидке наростання ниркової недостатності, летальний результат через 3-4 місяці.





  III Швидкопрогресуючий ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ

  Перебіг: протікає з нефротичним і гіпертонічним синдромами, розвиток ХНН до 2-х років від гострого початку захворювання.



  IV ХРОНІЧНИЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ

  Типи: первинно-хронічне;

  вторинно-хронічний (результат гострого гломерулонефриту).

  Варіанти: - латентний;

  - Гематурический;

  - Гіпертонічний;

  - Нефротичний;

  - Змішаний;

  - Термінальний.

  Стадії: - без ХНН;

  - ХНН (I-IV ступеня).

  Фази: - загострення;

  - Ремісія.





  ГОСТРИЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ

  Найбільш вивченим є гострий постстрептококовий гломерулонефрит. Він вражає переважно дітей (з 2-х річного віку) і дорослих до 40 років.

  У перебігу гострого нефриту виділяють три періоди:

  1) преднефрітіческій або продромальний період;

  2) період власне нефриту;

  3) період одужання (повного або часткового).



  Продромальний період відзначається після перенесеної ангіни, скарлатини або бешихи і продовжується протягом 12-14 днів. Цей термін необхідний для вироблення специфічних антитіл протівострептококкових і утворення імунних комплексів. Пацієнти відчувають себе практично здоровими, однак у частини з них може спостерігатися помірне підвищення артеріального тиску особливо перед початком другого періоду, початкові ознаки затримки рідини в організмі, помірне нездужання або слабкість.



  Початок нефриту в більшості випадків гостре, проте іноді зустрічаються форми, які позбавлені типових клінічних проявів захворювання і можуть достовірно діагностувати-тися тільки при ретельному лабораторному дослідженні аналізу сечі.

  Характерним для початку гострого нефриту є відчуття нездоров'я, блювання, біль в тілі, іноді в надчеревній ділянці, головний біль. Нерідко хворі пред'являють дизурические скарги (пов'язані з високою концентрацією і кислотністю сечі). У дебюті вельми характерним є раптово виникло відчуття спраги, що змушує вживати велику кількість рідини.

  При розвилася картині захворювання хворих турбує задишка, виражена головний біль, блювота, підвищення температури тіла, набряки, зміна кольору сечі, зменшення її кількості, болю в поперековій області, як правило, симетричні, хоча іноді бувають більш виражені з одного боку.

  Положення хворого при наявності задишки нерідко вимушене, напівсидячи (ортопное). Шкірні покриви бліді, обличчя набрякле, шийні вени набряклі - все це разом складає facies nephritica.

  Гострий гломерулонефрит характеризується трьома клінічними симптомами: набряклим, гіпертензійним і сечовим.



  Про т е к і - є найбільш раннім і частим симптомом хвороби, який привертає увагу самих хворих. Явні набряки зустрічаються у 70-90%, а приховані бувають практично у всіх, тому що затримка 6-7 л рідини в організмі при огляді не визначається. Типова локалізація - на обличчі і століттях. При вираженій набряклості повік характерно посилене сльозотеча.

  Набряки можуть досягати надзвичайно значній мірі, згладжуючи і обезображівая нормальні контури тіла. Іноді набрякають переважно ноги, особливо гомілки і стегна, при горизонтальному положенні хворих - крижово-поперековий область. Іноді вранці отечно особа, а до вечора виникає виражений набряк гомілок. При розвитку анасарки шкіра стає натягнутою, лискучою, можливі її розриви, характерно скупчення рідини в порожнинах. Незважаючи на вираженість набрякового синдрому шкіра, на відміну від серцевих набряків, залишається теплою і щільною. Тривалість набряковогосиндрому в середньому 2-3 тижні, в основі його ле-жит:

  - Зниження клубочкової фільтрації;

  - Підвищення реабсорбції натрію;

  - Підвищення секреції альдостерону;

  - Значна гіпертензія;

  - Збільшення проникності судинної стінки;

  - Зниження онкотичного тиску плазми, пов'язане з протеїнурією, хоча прямої залежності між виразністю набряків і втратою білка з сечею немає.



  А р т е р і а л ь н а я р і п е р т е н з і я - спостерігається у 70-82% хворих і рівень підвищення артеріального тиску тісно корелює з тяжкістю перебігу захворювання. Це звичайно ранній і відносно швидко проходить симптом. Рівень системного артеріального тиску рідко перевищує 170/120 мм рт. ст. і не супроводжується змінами з боку очного дна. Тривалість гіпертензії при неускладненій течії гострого гломерулонефриту не перевищує 2-3 тижнів, зниження відбувається найчастіше литически, проте відомі випадки критичної гіпотонії.



  Провідне значення в патогенезі гіпертонії надається:

  - Затримки натрію і води в судинній стінці;

  - Збільшенню ОЦК;

  - Деякі автори не виключають підвищення активності ренін-ангіотензинової системи.



  Набряклий синдром в поєднанні з артеріальною гіпертензією викликають певні зміни з боку серцево-судинної системи, які досить часто призводять до розвитку серцевої недостатності. Такі зміни мають місце у 30% хворих. Одним з ранніх ознак є розширення порожнин серця, в основі якого лежить гостра гіперволемія. У хворих з'являються скарги на задишку, кашель, напади задухи, важкість у правому підребер'ї, серцебиття, перебої в роботі серця, іноді виникають типові ангіноз-ні болю.

  При пальпації верхівковий поштовх зміщений вліво, як правило, ослаблений (анасарка, гідроперекардіум). Перкуторно межі відносної серцевої тупості розширені в поперечнику. При аускультації відзначається брадикардія, пов'язана з роздратуванням барорецепторів каротидного синуса, зниження звучності I тону над верхівкою серця, акцент II тону над аортою, систолічний шум над верхівкою, у важких випадках ритм галопу.

  Зміни ЕКГ зводяться до зниження вольтажу, подовження інтервалу PQ, зміни кінцевої частини шлуночкового комплексу, ознаками гіпертрофії лівого шлуночка. Ці зміни пов'язані з дистрофією міокарда та можливим випотом в перикард.



  Зміни з боку органів дихання при гострому нефриті головним чином зумовлені недостатністю кровообігу. Перкуторно зазвичай визначається ясний легеневої звук, в нижніх відділах можливо скорочення, пов'язане з наявністю випоту. При аускультації жорстке дихання, часто з розсіюванням сухими хрипами, в нижніх відділах можлива поява середньо і дрібнопухирцевих хрипів, обумовлених підвищеною Транссудація.



  Гострий гломерулонефрит може супроводжуватися диспептическими симптомами: блювотою, нудотою. Вони обумовлені низкою причин, можуть бути наслідком набряку мозку, носити рефлекторний характер, пов'язаний з розтягуванням ниркової капсули або виникати внаслідок отечного стану шлункової стінки. Апетит знижений, посилена спрага. Характерна схильність до закрепів. Печінка збільшена, за рахунок набряку або правошлуночковоюнедостатності, злегка бо-лезненность.



  У частини хворих відзначається підвищення температури тіла до субфібрільная цифр, пов'язане з інфекційним вогнищем або носить імунний неспецифічний характер.





  ЛАБОРАТОРНІ ДОСЛІДЖЕННЯ



  М о ч е в о й с і н д р о м

  Для гострого гломерулонефриту характерне зниження добового діурезу. Олігурія або навіть анурія зустрічаються, як правило, в перші дні захворювання і тривають зазвичай 3-4 дні. Добова кількість сечі становить 700-400 мл. Це є наслідком запальних змін клубочків і відповідно призводить до зниження фільтра.

  Питома вага сечі зазвичай високий і коливається від 1020 до 1030. Гиперстенурия обумовлена ??протеїнурією і олігоуріей.

  При уроскопіі, тобто розгляданні сечі неозброєним оком, відзначається характерний вигляд: вона каламутна, як "кава з осадом", від безлічі еритроцитів, циліндрів і рясного осаду уратів. Реакція різко кисла - це часто визначає забарвлення сечі, яка набуває кольору м'ясних помиїв (lotura sanguinis) з кавовим відтінком, що пов'язано з окисленням гемоглобіну і переходом його в гематин.
трусы женские хлопок




  Гематурія є одним з найбільш патогномонічних ознак гломерулонефриту. Розрізняють макрогематурию - изменяющую колір сечі при огляді неозброєним оком і микрогематурию - за наявності більше 5 еритроцитів у полі зору при світловій мікроскопії.

  При проведенні проби Нечипоренко виділяють: мінімальну гематурию при кількості еритроцитів від 2000 до 10 000; помірну гематурію при кількості еритроцитів від 10000 до 100 000; велику гематурию при кількості еритроцитів, що перевищує 100 000.

  В основі гематурії найчастіше лежить порушення цілісності стінок капілярних петель клубочка або перітубулярних капілярів, а також метаболічні та гіпоксичні зміни в них, що призводить до порушення еластичності і гідравлічної стійкості. Велика увага приділяється зниженню фіксованого заряду еритроцитів, що порушує їх електростатичне взаємодія з гломерулярної базальної мембраною. Все це, мабуть, сприяє міграції еритроцитів крові в сечовому простір.

  Слід пам'ятати, що причини гематурії не однозначні і її джерелом може бути будь-який з відділів сечових шляхів, починаючи від клубочка і закінчуючи уретрой. У зв'язку з цим принципово важливим є вивчення особливостей еритроцитів сечі, яке проводиться за допомогою фазово-контрастної мікроскопії. Цей відносно нескладний метод дає можливість виділити гломерулярні і негломерулярную еритроцити.

  Гломерулярні (змінені) еритроцити характеризуються неправильною формою, малим обсягом і низьким вмістом гемоглобіну, а також деформацією мембран і цитоплазматичними включеннями. Ці особливості пов'язані з їх проходженням через базальну мембрану або стінку перітубулярних капілярів, що ушкоджує впливом фагоцитозу в канальцевому апараті нирок і осмотичним властивостями сечі.

  Негломерулярную (незмінені) еритроцити - являють собою клітини правильної округлої форми, звичайного обсягу, без ознак фрагментації і деформації мембрани.

  Наявність в сечовому осаді більше 80% змінених еритроцитів свідчить про гломерулярної гематурії, в основному характерної для гломерулонефриту. Зміст в осаді більше 80% незмінених еритроцитів є за доказ не гломерулярної гематурії, яка зустрічається при пухлинах, калькулеза, полікістозі. пієлонефриті, циститі, уретриті і т.д.



  Протеїнурія. Добова втрата білка в нормі не перевищує 100-150 мг. Застосовувані на практиці рутинні методи таку протеїнурію виявити не в змозі. Незначний вміст білка в сечі здорових людей найчастіше пояснюється зниженою реабсорбцией протеїнів, що надійшли до ультрафильтрат через гломерулярний бар'єр і наявністю білка, який секретується клітинами канальців і слизовою оболонкою сечовивідних шляхів.

  Гломерулярна капілярна стінка функціонує як фільтраційний бар'єр, що володіє виборчої проникністю для білків в залежності від їх розмірів ("size"-селективність), електричного заряду ("charge"-селективність), форми і гідрофільності.

  При гломерулонефриті протеїнурія зумовлена ??дефектами "charge" або "saize"-селективних бар'єрів, а найчастіше їх поєднанням.

  Дефекти "charge"-селективного бар'єру, пов'язані найчастіше з дифузними біохімічними змінами в гломерулярних структурах. Ці зміни, як правило, не виявляються навіть при проведенні електронномікроськопічеського дослідження і пов'язані з втратою негативного заряду базальної мембраною. Порушення даної природи викликають альбумінурію.

  Дефекти "saize"-селективного бар'єру пов'язані з імунним пошкодженням клубочкового фільтру і супроводжуються проходженням через зруйновану базальну мембрану не тільки альбумінів, але і глобулінів, які володіють більшою молекулярною масою.

  В якості ще однієї причини протеїнурії розглядається порушення тубулярной реабсорбції білків ультрафильтрата в результаті дистрофічних і атрофічних процесів в епітелії канальців.

  При добовій втраті білка із сечею до 1 г протеїнурію розцінюють як мінімальну, при добовій екскреції від 1 до 3 - як помірну і при добовій екскреції білка більше 3 г - як велику.

  Розрізняють селективну протеїнурію при втраті тільки альбумінів і неселективних, при якій в сечі виявляються як альбуміни, так і глобуліни. Наявність тільки селективної протеїнурії є хорошим прогностичним ознакою і свідчить про мінімальні зміни в клубочках.

  Масивна протеїнурія зберігається звичайно не більше 1-2 тижнів, помірна може зберігатися протягом декількох місяців.

  Протеїнурія з вмістом білка 3,0-3,5 г / л призводить у частини хворих до розвитку нефротичного синдрому, який являє собою клініко-лабораторний симптомокомплекс, що включає в себе, крім масивної протеїнурії, гипоальбуминемию (білка менше 30 г / л), гіпопротеїнемію і набряки, частим (але не обов'язковим) ознакою є гіперхолестеринемія. Визначальним фактором є втрата білка, вона розглядається в якості основної причини нефротичного синдрому. Гипопротеинемия виникає як наслідок протеїнурії, проте слід зазначити що при гломерулонефриті відбувається посилення катаболізму білка і переміщення білка під позасудинні простору, зокрема, в отечную рідину.

  Гиперхолистеринемия є наслідком гіпопротеїнемії і вважається компенсаторним механізмом, т.к. синтез холестерину і альбуміну в печінці відбувається загальними метаболічними шляхами.

  Гломерулонефрит протікає влітку частіше з сечовим синдромом, а взимку - з нефротичним.



  Користуючись нагодою, я хочу коротко зупинитися на деяких видах протеїнурії.

  Скринінгові дослідження показують, що приблизно у 1% здорових людей виявляється протеїнурія різного ступеня вираженості; при повторних дослідженнях цей показник знижується до 0,2%. Така протеїнурія отримала назву транзиторною. Найчастіше вона обумовлена ??фізичним навантаженням, перебуванням на холоді або спеці. Крім того, хибнопозитивні результати можуть бути отримані після прийому антибіотиків, сульфаніламідів та йодистих контрастних речовин. Виділення білка з сечею у здорових людей буває максимальним (ортофаза) в денний і мінімальним (батіфаза) у нічний час доби.

  В даний час широко дискутуються питання, що стосуються ортостатичної протеїнурії, яка має на увазі поява білка в сечі, зібраної у обстежуваних, що тривало знаходяться у вертикальному положенні, або після фізичного навантаження. У частини осіб це є наслідком прихованої, латентної ниркової патології, а частина при ретельному обстеженні виявилася практично здоровими. Прогноз при такому варіанті протеїнурії, незважаючи іноді на її вираженість, залишається сприятливим.



  Залежно від механізмів виникнення виділяють:

  Гломерулярна протеїнурія, яка буває селективної і неселективною, про що докладно йшлося вище.

  Тубулярная протеїнурія, яка є наслідком порушення процесів реабсорбції білків ультрафильтрата і що характеризується високим вмістом низькомолекулярних протеїнів преальбуміновой фракції. Такий стан виникає в результаті, вроджених тубулопатій, интерстициальном нефриті, гострої ниркової недостатності, ураженні канальцевого апарату солями важких металів.

  Змішана протеїнурія, яка характеризується поєднанням гломерулярного і тубулярного механізмів.

  Протеїнурія переповнення спостерігається при різних захворюваннях лімфоплазмоцітарной системи (мієломна хвороба, хвороба Вальденстрема, лейкоз), коли в плазмі відбувається накопичення низькомолекулярних паропротеінов, які безперешкодно фільтруються через неушкоджений клубочковий бар'єр. Розвивається перевантаження тубулярного транспорту і блокування механізмів реабсорбції.

  Секреторна протеїнурія викликається підвищеною секрецією білка клітинами тубулярного епітелію, а також слизової оболонки і залоз сечостатевих органів, що спостерігається при пієлонефриті, нефролітіазі, простатиті та пр.

  Гістурія - поява в сечі органоспецифічних тканинних білків (антигенів), ідентифікація яких можлива при захворюваннях печінки, підшлункової залози, волчаночном гломерулонефриті, злоякісних новоутвореннях.



  Цилиндрурия є частим супутником гломерулонефриту. У здорової людини в осаді сечі можуть зустрічатися поодинокі гіалінові циліндри при концентрації до 20 в 1 мл сечі. Циліндри є білкові зліпки дистальних ниркових канальців.

  При помірному ураженні нирок у хворих на гломерулонефрит у сечі виявляються гіалінові циліндри, при мікроскопічному дослідженні вони виглядають темними, гомогенними, прозорими і клейкими. При нефротичному синдромі внаслідок тривалого перебування в ниркових канальцях утворюються більш грубі, жовтого кольору, чітко окреслені воскоподібні циліндри. У випадках приєднання ниркової недостатності можна очікувати появи зернистих циліндрів, які мають вигляд уламків, вони ширші всіх попередніх, так як утворюються в останніх компенсаторно гіпертрофованих нефронах. Досить часто при гломерулярном генезі гематурії в осаді сечі визначаються еритроцитарні циліндри.



  Лейкоцитурия зустрічається у досить великого відсотка хворих на гломерулонефрит. Найчастіше вона розглядається як місцеве відображення імунного процесу в нирках. У переважній більшості випадків зустрічається лімфоцітурія, рівень якої зростає в період загострення. Підвищення екскреції поліморфноядерних лейкоцитів у хворих, які приймають імунодепресивні терапію, може бути ознакою вторинного інфікування сечовивідних шляхів. Наростання в осаді сечі Т-лімфоцитів може свідчити про несприятливий перебіг і прогноз захворювання.



  Ліпоідурія - виділення з сечею двоякопереломляющіх жирових тел. При мікроскопії вони носять назву: симетричні "Мальтійські хрести". В основі їх появи лежить альбумінурія, і обумовлена ??нею гіперхолестерінемія. Разом з білком фільтруються насичені холестеролом аполіпопротеіди високої щільності, які відкладаються в клітинах канальцевого апарату. У подальшому ці клітини десквамуються і ліпіди потрапляють в сечу.



  Глюкозурія - є наслідком порушення процесів реабсорбції і зустрічається частіше у хворих з нефротичним синдромом.



  При важкому перебігу гострого гломерулонефриту, може спостерігатися помірне зниження клубочкової фільтрації і невелике підвищення рівнів сечовини та креатиніну сироватки крові, особливо часто це зустрічається в олігуріческом стадії і супроводжується підвищенням рівня калію в плазмі.

  У клінічному аналізі крові звертає увагу зниження рівня гемоглобіну, еритроцитів і гематокриту. При нормальному вмісті лейкоцитів формула може відхилятися в сторону лімфоцитоза або моноцитоза, часто зустрічається еозинофілія. Лейкоцитоз може бути ознакою уремії. Характерна прискорена ШОЕ, яка не погіршує прогноз. Кількість тромбоцитів знижене.

  При біохімічному дослідженні крові С-реактивний білок, як правило, в нормі, підвищення його може вказувати на супутню бактеріальну інфекцію.

  Дуже характерна гипопротеинемия - зниження концентрація загального білка, зменшення альбумін-глобулінового коефіцієнта сироватки за рахунок відносного підвищення вмісту глобулінів. Поряд із зазначеними змінами визначається зниження онкотичного тиску плазми крові. Зміст холестерину, якщо немає нефротичного синдрому, в межах норми.



  Період одужання починається, як правило, з поліуріческого кризу. Зменшується інтенсивність набряковогосиндрому, знижується артеріальний тиск, поліпшується самопочуття хворого. Однак лабораторні ознаки ще довго можуть залишатися підвищеними. Зазвичай суб'єктивні відчуття відновлення здоров'я наступають задовго до припинення гематурії. У цей період можуть спостерігатися гіпостенуріческій тип діурезу, завзята мікрогематурія, селективна протеїнурія.



  УСКЛАДНЕННЯ

  Найбільш частим ускладненням є гіпертонічна енцефалопатія і як крайнє її прояв - еклампсія, особливо часто ці стани відзначаються у жінок, при важкому перебігу і відсутності обмеження споживаної рідини. Проявляється головним болем переважно в потиличній області, прогресує ригідність потиличних м'язів, стан оглушення, з'являються блювота, різкий підйом артеріального тиску, втрата свідомості, су-дороги.

  Анурия - не часте ускладнення захворювання, виникає в перші дні, триває 2-3 дні, виникає у хворих старше 40 років. Тривалість олігурії більше 8 днів свідчить про незворотні зміни в клубочках.

  Серед решти ускладнень можна відзначити: гостру ниркову недостатність, набряк легенів, тромбоемболію легеневої артерії, мозковий інсульт, інфаркт міокарда, гострі психози, серцева недостатність, інфекційні ускладнення. Деякі автори до ускладнення гострого гломерулонефриту відносять нефротичний синдром.



  Перебіг гострого гломерулонефриту відрізняється великою різноманітністю - від субклінічних форм, що протікають з ізольованим сечовим синдромом, і діагностується лише при лабораторному дослідженні сечі, до класичного варіанту, описаного вище, де в ряді випадків розвивається олігуріческая гостра ниркова недостатність. Слід зазначити, що останнім часом превалюють стерті та субклінічні варіанти перебігу захворювання. Існує цілком обгрунтована думка, згідно з яким прогностично гірше протікають нефрити з змазаній клінічною картиною без бурхливої ??початковій реакції, вони часто приймають надалі хронічний перебіг.

  Гострий гломерулонеріт може закінчитися одужанням, одужанням з "дефектом" (залишкова протеїнурія і мікрогематурія) або перейти в хронічну форму, що зустрічається в 10-15%, умовно про це говорять, якщо протягом року зберігаються набряки, гіпертензія або про-теінурія.

  Летальність при гострому гломерулонефриті не велика і обумовлена ??найчастіше ускладненнями.





  ПІДГОСТРИЙ (ЗЛОЯКІСНИЙ) ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ



  Характеризується певними морфологічними змінами, про які було сказано вище і які обумовлюють вельми характерні клінічні прояви, такі як важкий нефротичний і гіпертензивний синдроми, швидкий розвиток ниркової недостатності, яка є прибутковим причиною смерті в терміни від декількох місяців до 1-2 років.

  Серед хворих з підгострій формою гломерулонефриту переважають особи чоловічої статі у віці 20-30 і після 50 років. Захворювання починається як звичайний гострий нефрит. Вельми характерні виражені, наполегливі набряки типу анасарки, виражена холестеринемия, гіпопротеїнемія і висока протеїнурія. Майже завжди має місце макрогематурія. Відносна щільність сечі спочатку висока, потім прогресивно падає, незважаючи на різку олигурию. Азотемія, анемія розвиваються вже в перші тижні хвороби, неухильно прогресують. Артеріальний тиск досягає стабільно дуже високих цифр. Розвивається виражена ретинопатія і відшарування сітківки. Характерний субфібріллітет і збільшення печінки.

  Підгострий злоякісний нефрит призводить до прогресуючої загибелі нефронів, деформації архітектоніки нирки і являє собою як би вкорочене протягом класичного Брайтова нефриту з повним набором максимально виражених його симптомів.

  Злоякісний гломерулонефрит можна запідозрити, якщо вже на 4-6 тижні гостро розпочатого нефриту знижена відносна щільність сечі, підвищений вміст креатиніну, холестерину і артеріальний тиск, на тлі важкого стану хворих. Прогноз несприятливий, смерть наступає в результаті гострої ниркової або серцевої недостатності.



  ХРОНІЧНИЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ

  Про частоту переходу гострого гломерулонефриту в хронічний і про основні механізми хронізації говорилося вище, зараз хотілося б зупинитися тільки на деяких особливостях клінічних проявів хронічного гломерулонефриту.

  У латентному періоді і при легкому перебігу, хронічний нефрит може довгий час протікати без скарг і виразних об'єктивних проявів або проявлятися помірною протеїнурією мікрогематурією і цилиндрурией. Однак у період загострення в одних хворих поряд з сечовим, може переважати набряклий синдром, у інших - гіпертонічний або синдром хронічної ниркової недостатності. У низки пацієнтів можуть зовсім відсутніми набряки і довго не виникати гіпертензія.

  Тривалість перебігу захворювання може варіювати в надзвичайно широких межах від 2-3 до 30-40 років.

  Основні скарги і об'єктивні ознаки у хворих на хронічний гломерулонефрит, ті ж, що і при гострому, проте в деталях вони мають важливі відмінності.

  Найбільш частими є скарги на постійну слабкість, зниження працездатності, зниження апетиту, головні болі, набряки, болі або відчуття тяжкості в попереку.

  Класичний habitus хворого хронічним нефритом характеризується блідим набряклим обличчям із зниженою мімікою, вимушеним сидячим положенням, пов'язаним із задишкою і набряклим синдромом.



  Залежно від переважання в клінічній картині хронічного гломерулонефриту, того чи іншого симптому, виділяють кілька форм даного захворювання.



  Н е ф р о т и ч е с к и й г л о м е р у л о н е ф р і т (ліпоїдний нефроз), найчастіше хворіють діти і молоді люди. Дана форма являє собою Брайт нефрит з полісиндромне симптоматикою, тільки розтягнутий на роки, з особливо закономірними ремісіями і загостреннями. Початок, як правило, поступове. Характерні скарги на анорексію, нудоту, блювоту, олигурию. Поступово розвивається виражений набряковий синдром, набряки щиколоток, обличчя, тулуба, геніталій, у важких випадках розвивається водянка порожнин. Шкіра стає воскоподібно-блідою і напруженою, часто зустрічається атрофія м'язів. Характерна рецидивуюча висока протеїнурія, ліпоідурія, часто макро-або мікрогематурія. Симптоми з боку серцево-судинної системи виражені слабо, може спостерігатися помірна гіпертензія. У крові підвищений вміст холестерину і різко знижене - альбумінів.

  Наполегливі набряки триматися місяцями або роками. Потім набряклий синдром зменшується, настає як би поліпшення стану, але, як правило, через короткий латентний або субклінічний період розвивається гіпертонічна або озотеміческая стадія, супроводжується схудненням і вираженої аутоінтоксикацією.

  Іноді захворювання носить менш злоякісний характер і супроводжується різної тривалості ремісіями, при яких спостерігається зниження протеїнурії до помірних рівнів, нормалізуються протеінограмма, ліпіди крові, зникають або зменшуються набряки.



  Л а т е н т н и й г л о м е р у л о н е ф р і т - найбільш драматична форма хронічного гломерулонефриту, вона не усвідомлюється хворими, протікає без гіпертензії, набряків, макрогематурии. Особи, які страждають даної нозологічної формою, роками зберігають працездатність, уникають ятрогенних впливів, не відчувають власної неповноцінності і, можливо всім цим, відсувають уремічну катастрофу, яка висить над ними, як Домоклов мечь протягом усіх років хвороби.

  Захворювання виявляється найчастіше при диспансеризації або випадковому огляді. Вона проявляється як ізольована протеїнурія або гематурія. Іноді лише біопсія нирок дозволяє встановити правильний діагноз нефриту. До латентному варіанту хронічного гломерулонефриту часто відносять випадки "дитячого" або "юнацького" нефриту, які можуть клінічно виявлятися тільки анемічним синдромом. Середня тривалість життя при своєчасній діагностиці та адекватному лікуванні 10-15 років, основна причина смерті хрониче-ська ниркова недостатність.



  Г і п е р т о н і ч е з до і і г л о м е р у л о н е ф р і т спочатку протікає латентно, без скарг, набряків і гематурії. Характеризується тривалим перебігом - до 20-30 років і вельми нагадує повільно прогресуючу гіпертонічну хворобу. Артеріальна гіпертензія найчастіше переноситься добре, часто супроводжується невеликою протеїнурією і цилиндрурией, що значно рідше розвивається при есенціальній гіпертонії.

  Підвищення артеріального тиску перший час може носити інтермітуючий характер. Через деякий час гіпертензія стає постійною, характерне підвищення тиску у вечірні години. Дуже характерно, що навіть при надзвичайно високих цифрах системного артеріального тиску, хворі відносно непогано себе почувають і зберігають працездатність. У такого роду хворих досить часто виникають мозкові інсульти і відносно рідко інфаркти міокарда.

  Артеріальна гіпертензія, що виникає у хворих з гіпертонічним гломерулонефритом, носить гипокинетический характер, вона характеризується відносно низьким серцевим викидом і високими значеннями загального периферичного судинного опираючись-ня.

  Артеріальний тиск різко підвищується при приєднанні ниркової недостатності, в цей період формується резистентність до проведеної терапії, а в термінальному періоді розвитку захворювання гіпертензія набуває характеру злоякісної. На перевантаження лівих відділів серця вказують приподнимающий верхівковий поштовх, розширення меж серця вліво, акцент II тону над аортою, ритм галопу, напади серцевої астми.

  При веденні таких хворих слід пам'ятати, що адекватна антигіпертензивна терапія та постійний контроль артеріального тиску можуть затримати розвиток і прогресування хвороби.




  Т е р м і н а л ь н и й г л о м е р у л о н е ф р і т являє собою кінцеву стадію, фінал, будь-якого клінічного варіанту гломерулонефриту і характеризується прогресуючою хронічною нирковою недостатністю. Його виділення заслуговує на увагу у зв'язку з можливістю включення саме в цей період активної замісної терапії - хронічного гемодіалізу або пересадки нирок.

  При повільно розвивається і далеко зайшла термінальній стадії формується вдруге зморщена нирка, з малохарактерні змінами, трудноотлічімие від первинної зморщеною при злоякісній гіпертонічної хвороби або пиелонефритической зморщеною нирки.

  У цій стадії стан і клінічна картина обумовлені в основному ступенем хронічної ниркової недостатності (ХНН), яка характеризується клініко-лабораторним симптомокомплексом, обумовленим порушенням екскреторної і інкреторної (ендокринної) функції нирок. Для розвитку цього стану необхідно скорочення більш ніж на 50% (2000000) усіх функціонуючих клубочків і падіння клубочкової фільтрації до 40-30 мл / хв. За таких умов починається затримка в організмі сечовини, креатиніну та інших продуктів азотистого обміну та підвищення їх рівня в сироватці ерів. Тільки з цього моменту можна говорити про розвиток у хворого ХНН.

  В даний час велика увага приділяється вивченню уремічний токсинів, які обумовлюють основні клінічні симптоми даного стану. Найбільш часто клініку хронічної ниркової недостатності пов'язують із збільшенням вмісту метілгуанідіна - метаболічного попередника креатиніну. Широко і небезпідставно обговорюється токсична роль фенолів і поліолів.

  Зберігає своє значення так звана trade-off гіпотеза, сформульована Bricker і Fine (1978), згідно якої токсичну дію можуть надати різні біологічно активні речовини, покликані сприяти підтримці гомеостазу при уремії. Наприклад, секреція паратгормону, націлена на усунення гіпокальціємії, викликає імпотенцію, поліневропатії і остеодистрофії, що дає можливість розцінювати цей гормон як універсальний креміческій токсин. Сказане певною мірою відноситься і до натрийуретических гормону, вміст якого в крові хворих з хронічною нирковою недостатністю підвищено.

  Як правило, ХНН розвивається після гипертензивной стадії гломерулонефриту. Найбільш частими скаргами хворих з хронічним гломерулонефритом в стадії ниркової недостатності є: виражена слабкість, швидка стомлюваність, головний біль, спрага, зниження апетиту, схуднення, задишка, поліурія і ніктурія. У міру прогресування ниркової недостатності перераховані вище симптоми прогресують, з'являється диспептический синдром, запор або діарея, блювота, з'являються стискають болі в області серця, кашель.

  При термінальній стадії відзначаються носові, маткові, шлунково-кишкові кровотечі. Виникає виражений шкірний свербіж, хворі продовжують свербіти навіть у стані уремічний коми. Приєднуються судоми, безсоння або сонливість. З'являється і наростає порушення зору, іноді до повної його втрати.

  При огляді звертає на себе увагу загальмованість хворих. Іноді має місце гучне уремічний подих. Шкіра бліда, зі специфічним землисто-жовтим відтінком, однак очні яблука завжди білі. Підвищена вологість шкіри характерна для початкової, а сухість і в'ялість - для термінальної ХНН. На шкірі є сліди расчесов і прояви гемморагіческая діатезу. Іноді в області крил носа виявляється відкладення кристалів сечовини ("сечовинний іній"). Спостерігаються набряки різного ступеня вираженості і локалізації. Характерна гіпотермія, яка зберігається навіть у випадках приєднання інфекційних ускладнень.

  Постійним симптомом ХНН є артеріальна гіпертензія, яка часто носить злоякісний характер. Дуже характерно розвиток уремічного сухого перикардиту, що супроводжується шумом тертя перикарда, який виражений настільки, що визначається самим хворим.

  Серце розширене в поперечнику, супроводжує виражена тахікардія і порушення ритму. З боку органів дихання зустрічаються плеврити і уремічні пневмонії. Можна очікувати розвитку токсичного абактеріального перитоніту, що не потребує хірургічного лікування.

  З лабораторних даних звертає увагу анемія, токсичний лейкоцитоз, тромбоцит-топенія із зсувом вліво, збільшення ШОЕ. Характерні поліурія, а потім і анурія, гипоизостенурия, ніктурія. У сечі прогресивно збільшується вміст сечовини та креатиніну.



  Диференціальний діагноз

  Пієлонефрит приблизно однаково зустрічається у осіб обеего статі. Нерідко супроводжується болем у попереку, дизурією, підвищенням температури. З анамнезу певну діагностичну цінність можуть становити згадка про наявність цукрового діабету, аднекситу, зловживання анальгетиками і пр. Січовий синдром представлений помірною протеїнурією, лейкоцитурією з переважанням нейтрофілів, характерна поява в сечі активних лейкоцитів і високий ступінь бактеріурії. Важливу роль у діагностиці грають екскреторна урографія та ультразвукове дослідження нирок, які дозволяють зареєструвати деформації чашок і мисок. Слід пам'ятати, що в ряді випадків можливе поєднання гломерулонефриту і пієлонефриту особливо в стадії ниркової недостатності. Найчастіше пієлонефрит розвивається на тлі вже наявного гломерулонефриту і дуже рідко буває навпаки.

  Амілоїдоз нирок частіше зустрічається у осіб чоловічої статі, у віці після 40 років. Захворювання виникає у зв'язку з наявністю хронічного запального захворювання (туберкульоз, остеомієліт, бронхоектатична хвороба), ревматоїдного артриту, рідше - захворювань крові. Січовий синдром характеризується не тільки протеїнурією, але і "порожнім осадом" або гематурією. Дані рентгенологічного та радіоіндікаціонного досліджень не мають певного диференційно-діагностичного значення. Відносну допомогу в діагностиці надають проби з конго-рот або мітіленовим синім. Слід пам'ятати, що амілоїдоз нирок часто поєднується з амілоїдозом кишечника, серця та інших внутрішніх органів. Вирішальне значення мають морфологічні дослідження ниркових біоптатів і при біопсії слизової оболонки ясенного краю.

  Нефрити при системних захворюваннях спостерігаються в 60-80% випадків. Як правило вони супроводжуються різними артритами, капіллярітов, анемією, тривалою лихоманкою, значно прискореної ШОЕ, схудненням, наявністю ЛЕ-клітин. В осаді сечі переважають лімфоцити, циліндри, іноді еритроцити.

  Діабетичний гломерулосклероз розвивається переважно у осіб жіночої статі після 40 років При дослідженні сечі в I стадії діабетичного гломерулосклероз крім протеїнурії постійно виявляються циліндрурія, рідше лейкоцитурія і бактеріурія, що є наслідком приєдналася пієлонефриту. У міру розвитку діабетичного гломерулосклероз знижується глікемія, зменшується або зникає глюкозурія. Велике значення для діагностики мікроангіопатії має дослідження очного дна.

  Осторов гломерулонефрит з анурією часто приймають за Термінальний гломерулонефрит. Однак при гострому гломерулонефриті зберігаються близькі до норми показники функції нирок. Відсутні такі постійні ознаки уремії, як затримка урохромом (забарвлення шкірних покривів), анемія і тим більше перикардит, уремическая подагра, зміни очного дна, гіпертрофія серця, як правило, немає виражених, які потребують корекції електролітних по-рушень.



  ЛІКУВАННЯ гломерулонефритів здійснюється тільки в стаціонарних умовах. Важливою складовою частиною будь терапевтичної програми є дотримання режиму і дієта.

  При гострому та підгострому гломерулонефриті, нефротичному і гіпертонічному варіантах хронічного гломерулонефриту необхідно значно обмежити рухову активність хворих, слід уникати переохолоджень і розумового перенапруження.

  Дієта хворих на гострий гломерулонефрит з сечовим синдромом, без гіпертензії припускає різке обмеження прийому кухонної солі (до 3-4 г / добу). Їжа повинна містити достатню кількість вуглеводів, жирів, солей калію, вітамінів і рідини (1-1,2 л на добу), білок повинен включати всі незамінні амінокислоти (у зв'язку з чим в раціон включають курячі яйця, відварне м'ясо, рибу), можна вживати практично всі овочі і фрукти в будь-якому виді, слід уникати екстрактивних речовин (бульйон, вуха, холодець).

  При нефротичному варіанті збільшення в раціоні білка здійснюється залежно від його добової втрати, кухонна сіль обмежується до 2 г на добу. Випита рідина не повинна більш ніж на 400-500 мл перевищувати величину добового діурезу.

  У випадках приєднання гіпертензії показано ще більше обмеження застосування солі, кількість рідини, що вводиться визначається ступенем серцевої недостатності.

  Всі терапевтичні заходи при лікуванні гломерулонефритів можна умовно подрузі-ділити на три групи:

  1. Етіотропна терапія.

  2. Патогенетична терапія.

  3. Симптоматичне лікування.



  1. Останнім часом все більша увага приділяється етіологічним підходу до лікування гломерулонефриту. Елімінація етіологічного фактора сприяє зменшенню відсотка переходу гострого нефриту в хронічний і в ряді випадків до призводить до зворотного розвитку захворювання. Однак, на жаль, такий підхід можливий лише до частини хворих.

  Етіологічним лікуванням вважається застосування антибіотиків при постстрептококовому нефриті і нефриті, викликаному підгострим септичним ендокардитом (найбільш часто застосовуються антибіотики групи пеніциліну та еритроміцину). Специфічне лікування сифилитических, малярійних і паратуберкулезних нефритом. Видалення пухлини при паранеопластіческой нефриті, припинення прийому відповідного препарату, що викликав лікарський нефрит. Абстиненція при алкогольному ураженні нирок. Виняток аллергизирующих факторів при атопічному гломерулонефриті.



  2. Патогенетична терапія заснована на уявленні про нефриті як про хворобу імунно-запального характеру, в розвитку якої має значення запалення, що виникло під впливом імунних комплексів і антитіл до базальної мембрани клубочків з активацією медіаторів запалення, агрегації тромбоцитів і зміною внутрішньосудинної коагуляції.

  У зв'язку з цим серед терапевтичних шляхів патогенетичного впливу при нефриті в першу чергу треба назвати препарати, дія яких зводиться до імунної депресії (кортикостероїди і цитостатики), крім цього патогенетична чотирьохкомпонентної терапія передбачає призначення антикоагулянтів і дезагрегантов.



  Глюкокортикоїди вважаються основним засобом патогенетичної терапії нефритом. Вони володіють імунодепресивною, протизапальною дією:

  1) пригнічують синтез антитіл;

  2) гальмують утворення імунних комплексів;

  3) діють на клітинний імунітет (гальмують бластогенез лейкоцитів);

  4) пригнічують виділення активними лейкоцитами лімфокіонв і інтерлейкінів, що викликають підвищення судинної проникності;

  5) зупиняють активацію комплементу;

  6) гальмують вивільнення лізосомальних ферментів;

  7) знижують проникність базальної мембрани.

  Загальними показаннями для призначення кортикостероїдів є: виражена активність ниркового процесу без вираженої гіпертонії і гематурії. Оптимальною схемою лікування нефриту є призначення преднізолону в дозі 0,8-1 мг / кг маси тіла протягом 8 тижнів, з подальшим повільним зниженням дози ще протягом 8 тижнів і призначення підтримуючої дози 10-15 мг / добу ще протягом 6 місяців якщо є така необхідність.

  Глюкокортикоїди протипоказані при хронічному гломерулонефриті в стадії хронічної ниркової недостатності, хронічному нефриті гіпертонічного та змішаного типу та при паранеопластіческой і паратуберкулезном нефриті.

  В даний час перевага віддається альтернирующей схемою: прийом подвійної добової дози одноразово через день або интермиттирующей схемою, коли препарат призначають 3-4 дні поспіль з подальшим 4-х денної перерви.

  При відносно легкому перебігу замість кортикостероїдів допускається призначення нестероїдних протизапальних препаратів, причому перевага слід віддавати индометацину у добовій дозі 150 мг.

  Цитостатики. Найбільш часто в нефрології застосовуються препарати неспецифічної дії, такі як азатіоприн, циклофосфамід і хлорамбуцил.

  Азатиоприн відноситься до групи антиметаболітів. Цитостатичний ефект обумовлений його втручанням в пуриновий обмін і порушенням синтезу нуклеїнових кислот. Доза становить 100-200 мг на добу.

  Циклофосфамід (циклофосфан) - цитостатик алкилирующего ряду, він сприяє пригніченню функції В-лімфоцитів. Пероральна доза ідентична дозуванні азотіопріна, при в / в введенні рекомендується призначати 200 мг 1-2 рази на тиждень.

  Хлорамбуцил (лейкеран) за механізмом дії нагадує циклофосфан, однак має більш високою активністю, що дозволяє його призначати в менших дозах - 6-10 мг на добу.

  Слід пам'ятати, що азатіоприн менш небезпечний, але і менш ефективний. алкилирующие дієвіші, але і більш небезпечні.

  Загальні показання для призначення цих препаратів наступні: активні форми нефриту, нефротичний синдром у поєднанні з гіпертензією, стероідорезістентность форми і при розвитку побічних явищ стероїдної терапії.

  Побічні дії зводяться передусім до пригнічення кістково-мозкового кровотворення - лейкопенія, тромбоцитопенія, агранулоцитоз, токсичне ураження печінки, загострення або приєднання інфекційних ускладнень, можливе канцерогенну дію і негативний вплив на дітородну функцію.

  Кортикостероїди і цитостатики необхідно призначати в комбінації, враховуючи синергізм їх дії, це дозволяє застосовувати менші добові дози і дозволяє зменшити ризик побічних ефектів.

  При відносно нетяжкий перебіг нефриту можна призначати амінохінолінові препарати (делагіл, резорхін, плаквенил).



  У надзвичайно важких випадках вдаються до призначення так званої активної пульс-терапії, яка є досить жорсткою і небезпечною, у зв'язку з чим призначати її не-необхідно тільки за показниками:

  - Перш за все це випадки хронічного гломерулонефриту в стадії загострення, що протікає з нефротичним або гостронефритичним синдромом, особливо з ознаками швидкого зниження функції нирок (при нормальних їх розмірах);

  - При всіх варіантах люпоідний нефриту та ураження нирок при інших системних васкулітах, мають прогностично несприятливий перебіг;

  - Група швидкопрогресуючих нефритом, до яких відноситься: підгострий нефрит, ураження нирок при синдромі Гудпасчера, криоглобулинемии та ін

  Практично "пульс-терапія" здійснюється наступним чином: в / в на фізіологічному розчині повільно, крапельно, протягом 20 хвилин, вводиться преднізолон в дозі 1000 мг три дні поспіль. По мимо цього в один з цих днів в / в вводиться 1 г циклофосфану.

  Іноді застосовуються модифікації "пульс-терапії", що полягають у веденні тільки великих доз глюкокортикоїдів або введенні 1000 мг циклофосфану 1 раз на місяць.



  При неможливості призначення цитостатиків і кортикостероїдів для лікування гострого або швидкопрогресуючого нефриту застосовується плазмаферез. Його застосування засноване на видаленні патологічних імунних комплексів медіаторів алергічних реакцій та деяких факторів коагуляції.



  Антикоагулянти призначаються з метою впливу на процеси локальної внутриклубочковой внутрішньосудинної коагуляції. Найбільш потужним антикоагулянтом прямої дії є гепарин. Він активно впливає на плазмові й судинні фактори тромбоутворення, надає антікомплементарние, діуретичну та натрійуретичну дію, сприяє зниженню артеріального тиску та зменшення протеїнурії.

  Основні показання: наявність гиперкоагуляционного синдрому, нефротичного синдрому, швидке наростання ниркової недостатності, помірна артеріальна гіпертензія.

  Перевага віддається подкожному способу введення. Добову дозу (15 000-40 000 ОД) ділять на 4 введення. Доза вважається адекватною, якщо після введення гепарину час згортання крові збільшується в 2-3 рази. Курс лікування може становити 2-4 тижні з поступовим зниженням дози і наступним переходом на непрямі антикоагулянти. Серед ускладнень хочеться відзначити кровотечі, алергічні реакції, остеопороз, тромбоцитопенія.



  Антиагреганти призначаються з метою пригнічення адгезії та агрегації тромбоцитарного ланки гемостазу та запобігання внутрішньосудинноготромбоутворення. Як правило, всі антиагреганти призначаються у складі чотирикомпонентної схеми. Найбільш часто використовуються курантил, ацетилсаліцилова кислота, трентал і тиклид. Всі ці препарати крім антиагрегационной ефекту мають здатність змінювати заряд альбумінів, знижувати клубочкову транскапілярну тиск, покращують проксимальную реабсорбцію альбуміну.



  3. Симптоматична терапія.

  При наявності гіпертензійного синдрому перевага повинна віддаватися препаратам трьох груп: ингибиторам ангіотензинперетворюючого ферменту (каптоприл, раміприл, енал), блокаторів повільних кальцієвих каналів (коринфар, ніфедипін) і альфа-адрено блокаторів (празозин, адверзутен).



  При вираженому набряковому синдромі застосовуються сечогінні засоби. При наявності нефротичного синдрому призначаються тіазидні діуретики (гіпотіазид 50-100 мг). У стадії ниркової недостатності ці препарати протипоказані. Великого поширення набули препарати - похідні антранілової кислоти, зокрема, лазикс і фуросемід в дозі 80-120 мг, ці препарати ефективні при зниженою клубочкової фільтрації.

  Спіронолактони і триамтерен протипоказані у зв'язку з загрозою розвитку гіперкаліємії.

  У хворих з важким нефротичним синдромом іноді діуретичний ефект можна отримати при призначенні сечогінних і білкових препаратів, що підвищують онкотичного тиск (альбумін, плазма). У разі супутньої гіпотонії перевага віддається осмотическим діуретиків (манітол). Для потенціювання сечогінного дії препаратів рекомендується призначення еуфіліну. При наявності анурії - гемодіаліз.

  При наявності гематурії показані - аскорутин, великі дози вітаміну С і в / в, крапельне введення амінокапронової кислоти, етамзілат, препарати кальцію.

  При наявності недостатності кровообігу призначається стандартна схема, що включає артеріальні вазодилятатори, серцеві глікозиди та сечогінні.



  У хворих з клубочкової фільтрацією від 35 до 10 мл / хв підтримання гомеостазу здійснюється в основному консервативними методами, у пацієнтів з більш вираженими порушеннями доводиться вдаватися до гемодіалізу, перитонеального діалізу або трансплантації нирки.

  Найважливіше місце в лікуванні уремії займає дієта, це пов'язано з тим, що добова продукція сечовини пропорційна споживанню білка: при катаболизме 100 г протеїну утворюється 30 г сечовини, проте це виникає при падінні клубочкової фільтрації до 25 мл / хв.

  Інший шлях попередження прогресування уремії - профілактика кальцифікації ниркової тканини. З цією метою застосовується фосфоцітріл.

  Надзвичайно важливим є призначення ентеросорбентів - ентеросгеля, ентеросорб і звичайного крохмалю (35 г) і активованого вугілля у вигляді болтушек.

  У важких випадках вдаються до проведення интестинального діалізу або примусовою осмотичної діареї, для цього необхідно, щоб хворий по 200 мл через кожні 15 хвилин випив близько 7 літрів розчину, що містить Na 60 мекв / л, К 4 мекв / л, Са 2 мекв / л , Cl 46 мекв / л, бікарбонату 20 мекв / л і манітолу 180 мекв / л. Діарея починається через 45 хвилин після початку і закінчується через 20 хвилин після припинення прийому расстворіться. Процедуру повторюють 2-3 рази на тиждень.

  Всі перераховані вище препарати і схеми їх введення застосовуються найчастіше при гострому або підгострому, злоякісному гломерулонефриті. При лікуванні хронічних нефритів є деякі особливості залежно від клінічної форми захворювання.

  Латентний перебіг при незначній протеїнурії (1 г на добу) і микрогематурии не вимагає активного лікування. При цій формі необхідно застосовувати курантил, трентал, делагіл, індометацин.

  При протеїнурії більше 1-2 г білка можна призначати активну терапію, що включає 4-х компонентну схему з швидкою заміною гепарину фініліном.

  Гематурический нефрит - повільно прогресуюча форма, погано піддається активної терапії. Препарати вибору делагіл, курантил і симптоматичне лікування гематурії.

  Гіпертонічний нефрит - на першому місці цитостатики, трентал, нікотинова кислота і ацетилсаліцилова кислота в поєднанні з симптоматичною антигіпертензивної терапією.

  Нефротичний варіант нефриту, як і гострий гломерулонефрит, завжди вимагає активної терапії. 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ"
  1.  ХВОРОБА (СИНДРОМ) Шегрена
      Поєднання сухого кератокон'юнктивіту, ксеростомии та хронічного поліартриту було настільки детально описано шведським офтальмологом Шегреном (Шегрен, 1933), що незабаром привернуло увагу клініцистів різних країн до цього дуже своєрідного клінічного феномену, хоча поодинокі спостереження подібної тріади або окремих проявів секреторною залозистої недостатності описувалися і раніше. За
  2.  ДЕФОРМІВНИЙ ОСТЕОАРТРОЗ. ПОДАГРА.
      ДЕФОРМІВНИЙ ОСТЕОАРТРОЗ (ДОА). У 1911 році в Лондоні на Міжнародному конгресі лікарів всі захворювання суглобів були розділені на дві групи: первинно-запальні та первинно-дегенеративні. Ревматоїдний артрит і хвороба Бехтерева відносяться до першої групи. Представником другої групи є деформуючого остеоартрозу (ДОА), що представляє собою: дегенеративно-дистрофічних захворювань
  3.  СІСГЕМНАЯ ЧЕРВОНА ВІВЧАК
      Відповідно до сучасних уявлень системний червоний вовчак (ВКВ) є хронічне рецидивуюче полісиндромне захворювання переважно молодих жінок і дівчат, що розвивається на тлі генетично зумовленої недосконалості імунорегуляторних процесів, що призводить до неконтрольованої продукції антитіл до власних клітин і їх компонентів, з розвитком
  4.  ЕТІОЛОГІЯ І ПАТОГЕНЕЗ.
      Нефролітіаз - хвороба всього організму, що характеризує поліетіологічностью і великою складністю біохімічних процесів, які обумовлюють її патогенез. Утворені в нирках конкременти складаються з речовин, що містяться в сечі. Для каменеутворення потрібні такі умови: 1) певна реакція сечі; 2) перенасичена сечі солями, які випадають в осад або утримуються в ній насилу
  5.  СИСТЕМНІ ВАСКУЛІТИ
      Вузликовий періартеріїт Вузликовий періартеріїт (УП) - системний некротизуючий вас-кулит за типом сегментарного ураження артерій дрібного і середнього калібру з утворенням аневризматичних випинань. Хворіють переважно чоловіки середнього віку. Вперше описаний А.Кусмауль і К.Майер (1966). ПАТОМОРФОЛОГІЯ. Найбільш характерним патоморфологическим ознакою є ураження артерій
  6.  Гостра ниркова недостатність
      Гостра ниркова недостатність (ГНН) - потенційно оборотне, швидке (розвивається на протязі декількох годин або днів) порушення гомеостатической функції нирок, найчастіше ішемічного або токсичного генезу. Частота ОПН і особливо її причини широко варіюють у різних країнах, але в цілому вважається, що на 1млн. дорослого населення протягом 1 року припадає 40 випадків гострої ниркової недостатності, для лікування
  7.  Хронічного гепатиту
      У всьому світі захворювання печінки займають істотне місце серед причин непрацездатності та смертності населення. З кожним роком спостерігається зростання захворюваності гострими і хронічними гепатитами, які все, частіше трансформуються в цирози печінки. Термін «хронічний гепатит» об'єднує, рбшірний коло захворювання печінки різної етіології, які відрізняються за клінічним перебігом
  8.  4.2. ХРОНІЧНИЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ
      Етіологічне лікування: полягає у санації вогнищ інфекції, лікуванні паразитарних захворювань, скасування причинних факторів ХГН. Патогенетичне лікування: Глюкокортикоїди (короткодіючі) Протипоказанням до призначення глюкокортикоїдів є висока гіпертензія і низька активність запального процесу. - Преднізолон (табл. 0,05 г) по 1 мг / кг / сут. курсом 3 тижні. При
  9.  ШЛЯХИ ЗНИЖЕННЯ ЛЕТАЛЬНОСТІ ПРИ пізньогогестозу
      Типові помилки при веденні вагітних з пізніми гестозами: 1. недооцінка важкості стану в жіночій консультації 2. несвоєчасна госпіталізація 3. неадекватна терапія 4. запізніле розродження в умовах стаціонару 5. нераціональне ведення пологів. Після пологів у таких жінок розвивається найважча еклампсія, компенсаторно-пристосувальні функції при цьому
  10.  АКУШЕРСЬКІ КРОВОТЕЧІ (ПРОДОВЖЕННЯ)
      Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти. Ця патологія також є фактором ризику материнської смертності. Прогноз для життя важко передбачуваний. Частота народження передчасного відшарування нормально розташованої плаценти становить 0,1-0,5%. В останні роки відбулося збільшення частоти народження даної патології до 1,5%. Мається
загрузка...

© medbib.in.ua - Медична Бібліотека
загрузка...