загрузка...
Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »

Гіпотермія і захист міокарда



Як правило, після початку ІК проводять навмисну ??гіпотермію. Центральну температуру тіла знижують до 20-28 0C. Метаболічні потреби організму в кисні при зменшенні

температури тіла на кожні 10 0C знижуються в два рази. Наприкінці операції хворого зігрівають до нормальної температури за допомогою теплообмінника. Глибока гіпотермія (15-18 0C) дозволяє повністю припинити кровообіг на період до 60 хвилин, що необхідно при деяких складних операціях. У цей час зупиняють і серце, і АІК.
При кардіохірургічних втручаннях практично у всіх хворих пошкоджується міокард, що може бути обумовлено як ефектами анестезії, так і хірургічними маніпуляціями, хоча частіше це пов'язано з неадекватною захистом міокарда під час ІК. При правильній захисту міокарда більшість пошкоджень оборотні. Причина ішемії, пошкодження або некрозу кар-діоміоцітов - невідповідність між доставкою та споживанням кисню в міокарді. Ризик інтрао-пераціонного пошкодження міокарда особливо великий у пацієнтів, віднесених до IV функціонального класу за класифікацією Нью-Йоркської кардіологічної асоціації (табл. 20-11), при гіпертрофії Л Ж і важкої ІХС. Свідченням неадекватною захисту міокарда зазвичай служать зберігається по завершенні ІК низький серцевий викид, ознаки ішемії міокарда на ЕКГ та аритмії.
Пережатие аорти під час ІК повністю припиняє коронарний кровотік. Достовірного методу визначення безпечної тривалості пережатия аорти немає, оскільки великі індивідуальні відмінності між хворими. Вважається, що тривалість ІК> 120 хв небажана. Ішемія міокарда при І К може виникати також до пережатия аорти або після зняття аортального затиску через артеріальній гіпотензії, емболії коронарних артерій (тромбами, тромбоцитами, повітрям, жиром, депозитами кальцію) травматичних хірургічних маніпуляцій на серці, що призводять до здавлення або перекручуванню коронарних артерій . Найбільшому ризику пошкодження схильні ділянки міокарда, розташовані дистальніше коронарної судини з високим ступенем обструкції.
Ішемія викликає виснаження запасів макроер-гічних фосфатних сполук і накопичення внутрішньоклітинного кальцію. Останній, взаємодіючи з скорочувальними білками, ще більше знижує енергетичні запаси (гл. 19). Підтримка цілісності і нормальної функції клітин під час ІК залежить від величини енергетичних витрат і схоронності макроергічних фосфатних сполук. Після припинення коронарного кровотоку головними джерелами енергії в клітині стають креатинфосфат і анаеробний мета-
болізм; окислення жирних кислот порушується. На жаль, ці джерела енергії швидко виснажуються, і розвивається прогресуючий ацидоз, що перешкоджає гликолизу. Крім заходів, спрямованих на збільшення або поповнення енергетичних субстратів (інфузія глюкози або глутаміл-та), особливу увагу слід приділяти зниженню до мінімуму енергетичних потреб клітин. Це досягається за допомогою системної та місцевої гіпотермії (талим льодом), а також калієвої кар-діоплегіі. Гіпотермія зменшує базальное споживання кисню, а калієва Кардіоплегія мінімізує витрати енергії, пов'язані з електричної і механічної активністю серця. Температуру серця бажано підтримувати в межах 10-15 0C.
трусы женские хлопок
Важливими причинами пошкодження міокарда є фібриляція шлуночків і розтягнення ЛШ. При фібриляції споживання кисню міокардом може подвоїтися, а розтяг не тільки підвищує потребу в кисні, але і знижує доставку кисню, порушуючи субендокардіальіий кровотік. Особливо небезпечне поєднання фібриляції і розтягування. Інші причини пошкодження міокарда включають використання інотропних препаратів та передозування кальцію.
Калієва Кардіоплегія
Найбільш поширений метод припинення електричної активності міокарда полягає в перфузії серця кристалоїдними розчином або кров'ю з підвищеним вмістом калію. Після початку ІК, індукції гіпотермії і пережатия аорти в коронарні судини вводять холодний кардіоплегічного розчин. В результаті підвищується концентрація позаклітинного калію, що викликає зниження трансмембранного потенціалу (внутрішня сторона мембрани кардиомиоцита стає менш негативною). Низький трансмембранний потенціал перешкоджає нормальному натрієвих току при деполяризації, зменшуючи нахил, амплітуду і швидкість проведення подальших потенціалів дії (гл. 19). Зрештою натрієві канали повністю інактивує-ються, потенціали дії зникають і серце зупиняється в фазу діастоли. Як правило, хо-лодовую кардіоплегії повторюють кілька разів (приблизно кожні 30 хвилин) через поступове вимивання розчину і зігрівання міокарда. Вимивання обумовлено сохраняющимся неколлатеральним коронарним кровотоком з судин перикарда, які є гілками міжреберних артерій. Крім того, повторне введення кардіоплегічного розчину покращує за-

щиту міокарда, запобігаючи надмірне накопичення продуктів обміну, що перешкоджають анаеробного метаболізму. Зігрівання задньої стінки ЛШ відбувається в результаті її безпосереднього контакту з низхідній аортою, в якій знаходиться більше тепла кров.
Типова пропис розчину для калієвої кар-діоплегіі приведена в табл. 21-1. Склади кардіо-плегіческіх розчинів у різних кардіохірурги-чеських центрах відрізняються, але їх основні компоненти одні і ті ж. Концентрація калію не повинна перевищувати 50 мекв / л - в іншому випадку можуть виникнути парадоксальне підвищення енергетичних потреб міокарда і виражена перевантаження організму калієм. Концентрація натрію в кардіоплегічного розчині менше, ніж у плазмі, оскільки при ішемії вміст внутрішньоклітинного натрію, як правило, зростає. Невелика кількість кальцію необхідно для підтримки цілісності клітин; магній, мабуть, обмежує надлишковий струм кальцію всередину клітини. Буфер (найчастіше застосовують бікарбонат) дозволяє попередити надмірне накопичення кислих метаболітів; відомо, що лужні перфузат забезпечують кращий захист міокарда. Замість бікарбонату можна використовувати гістидин і трометамин (синоніми - THAM, трісамін). Застосовують і інші компоненти: ос-модіуретікі - для усунення клітинного набряку (манітол), кортикостероїди - для мембрану-білізірующего ефекту, простациклін - для антиагрегантного ефекту, антагоністи кальцію і (3-адреноблокатори - для зниження метаболічних потреб, інгібітори свободнорадікаль-ного окислення ( манітол). Енергетичні субстрати можуть бути представлені глюкозою, глутамат або аспартат. Залишається невирішеним питання, яка основа переважніше для кардіоплегічного розчину - Кристалоїди або кров. Доведено, що принаймні для деяких груп хворих високого ризику краще використовувати кров. Безсумнівно, Кардіоплегія оксигенированной кров'ю має додаткову перевагу, що полягає
ТАБЛИЦЯ 21 -1. Склад кардіоплегічного розчину Калій
20-40 мекв / л
Натрій
100-120 мекв / л
Хлорид
110-120 мекв / л
Кальцій
0,7 мекв / л
Магній
1 травня мекв / л
Глюкоза
28 ммоль / л
Бікарбонат
27 м моль / л
в доставці більшої кількості кисню, ніж при використанні Кристалоїди.
кардіоплегічного розчин не досягає областей, розташованих дистальніше вираженій обструкції коронарних артерій (тих зон, де потреба в ньому особливо велика), тому багато хірурги нагнітають розчин і ретроградно через коронарний синус.
Іноді застосовують безперервну нормотермії-чний кардіоплегії. Ця методика може мати переваги перед переміжної гіпотермія-чеський кардіоплегії щодо захисту міокарда, але відсутність безкровного поля ускладнює проведення операції. Більш того, при нормотер-вів кардіохірургічних втручаннях відсутня захисне дію гіпотермії, особливо щодо мозку.
Надлишкова кардіоплегіяможет привести до втрати електричної активності, AB-блокаді або зниженняскоротливості серця в кінці ІК. Не виключено виникнення стійкої системної гіперкаліємії. Хоча введення кальцію частково нейтралізує ці явища, його надлишок сам по собі загрожує подальшим пошкодженням міокарда. У міру того як кардіоплегічного розчин вимивається з серця, діяльність серця нормалізується.
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
Інформація, релевантна "Гіпотермія і захист міокарду"
  1. рикетсіозах
    Теодор Е. Вудворд (Theodore E. Woodward) Вступ. Рикетсіози людини викликаються мікроорганізмами, що відносяться до сімейства Rickettsiaceae. Риккетсии - це внутрішньоклітинні паразити, за розміром приблизно рівні бактеріям і зазвичай спостерігаються при мікроскопічному дослідженні у вигляді поліморфних кокових бактерій. Патогенні для людини рикетсії здатні розмножуватися в одному або
  2. ОТРУЄННЯ І ПРИНЦИПИ ВЕДЕННЯ ХВОРИХ
    Пауль А. Фрідман (Paul A. Friedman) Загальні принципи У США випадкове отруєння хімічними речовинами служить причиною близько 5000 випадків смерті щороку, в той час як число самогубств, скоєних за допомогою хімічних речовин, щороку складає більше 6000. На додаток до жертв смертельного отруєння існує набагато більше число осіб, чиє здоров'я серйозно
  3. ХВОРОБИ ЩИТОВИДНОЇ ЗАЛОЗИ
    Сідней Г. Інгбар (Sidney H. Ingbar) Нормальна функція щитовидної залози спрямована на секрецію L-тироксину (Т4) і 3,5,3 '-трійод-L-тіроніна (Т3) - йодованих амінокислот, які представляють собою активні тиреоїдні гормони і впливають на різноманітні метаболічні процеси (рис. 324-1). Захворювання щитовидної залози проявляються якісними або кількісними змінами секреції
  4. Плацентарний бар'єр в анестезіологічному плані. Фармакокінетика і фармакодинаміка лікарських засобів, що використовуються в акушерській анестезіології
    В результаті описаних вище змін чутливість організму вагітної жінки до фармакологічних препаратів змінюється. Велике значення для раціонального застосування фармакологічних засобів, що використовуються для надання анестезіологічної допомоги вагітним жінкам, мають і особливості трансплацентарного переходу того чи іншого фармакологічного засобу. Відомо, що
  5. Гнійно-септичні захворювання в акушерстві та гінекології
    Незважаючи на постійний пошук нових методів лікування і профілактики інфекційних ускладнень в акушерстві та гінекології , гнійно-септична захворюваність і летальність при даній патології до теперішнього часу залишається високою. Цьому сприяє збільшення питомої ваги жінок з важкою екстрагенітальною, інфекційною патологією, з індукованою вагітністю, гормональної та хірургічної
  6. Гестози вагітних: аспекти терапії
    Розробка нових методів комплексної терапії тяжких форм гестозів є найважливішим завданням сучасного акушерства, так як гестози є найбільш поширеною патологією вагітності. Незважаючи на пильну увагу акушерів до цієї проблеми, тенденції до зниження частоти гестозів не спостерігається і серед причин материнської смертності займають друге місце. Перинатальна захворюваність
  7. Г
    + + + габітус (лат. habitus - зовнішність, зовнішність), зовнішній вигляд тварини в момент дослідження. Визначається сукупністю зовнішніх ознак, що характеризують статура, вгодованість, стан тіла, темперамент і конституцію. Розрізняють статура (будова кістяка і ступінь розвитку мускулатури): сильне, середнє, слабке. Вгодованість може бути гарною, задовільною,
  8. П
    + + + падевий токсикоз бджіл незаразна хвороба, що виникає при харчуванні бджіл (падевим медом і супроводжується загибеллю дорослих бджіл, личинок, а в зимовий час і бджолиних сімей. Токсичність падевого меду залежить від наявності в ньому неперетравних вуглеводів, алкалоїдів, глікозидів, сапонінів, дубильних речовин, мінеральних солей і токсинів, що виділяються бактеріями і грибами . Потрапляючи в середню
  9. АНЕСТЕЗІЯ ПРИ ОПЕРАЦІЯХ НА ОРГАНАХ ГРУДЕЙ
    Торакальная хірургія включає в себе різні за характером оперативні втручання на легенях, серці, кровоносних судинах, органах середостіння. Показаннями до операцій на легенях є специфічні (туберкульоз, ехінокок) і неспецифічні (абсцес, гангрена, бронхоектази) запальні процеси, доброякісні та злоякісні новоутворення. Операції на серці виконують у зв'язку з
  10. Вибрані питання нейрофізіології (Щеголев)
    Визначення функціонального стану нервової системи при збереженій свідомості хворого зазвичай не викликає особливих труднощів. Анестезіолог повинен встановити адекватність оцінки пацієнтом ситуації, навколишнього оточення і орієнтації в часі і просторі, збереження інтелекту. Особливу увагу слід приділяти емоційно- лабільним, так само як і замкнутим пацієнтам. Оцінка психічного
загрузка...

© medbib.in.ua - Медична Бібліотека
загрузка...