загрузка...
Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »

Гипокалиемия

Електрофізіологічні механізми



Мембранний потенціал спокою, або максимальний діастолічний потенціал 'серцевих волокон, зростає ( тобто стає більш негативним) при зниженні позаклітинної концентрації калію. Однак зростання потенціалів (тобто гіперполяризація) можна було б очікувати на підставі розрахунків з використанням рівняння Нернста для мембрани, вільно проникною для іонів калію. Гиперполяризация виявляється в серцевих волокнах всіх типів, але її тривалість в клітинах робочого міокарда та пейсмекерних волокнах (наприклад, у волокнах Пуркіньє) різна [6, 40]. В непейсмекерних волокнах перфузія розчином з низьким вмістом калію (0,54 мМ / л) викликає тривалу гиперполяризацию; в волокнах ж Пуркіньє гіперполяризація короткочасна, транзиторна і швидко змінюється наростаючою деполяризацией, зумовленої значним прискоренням діастолічної деполяризації. Потім з'являється спонтанна автоматична активність, при якій МДП стає все менш негативним, поки, нарешті, волокно не втратить свою збудливість.

Реполяризації. З пониженням [К +] 0 реполяризация сповільнюється і тривалість потенціалу дії (ПД) зростає [18]. Останній ефект супроводжується поступовим збільшенням нахилу фази 2 і зменшенням нахилу фази 3, що призводить до появи довгого «хвоста» потенціалу дії. спостерігатися не тільки уповільнення нахилу фази реполяризації, але і зміна його форми - від опуклої до увігнутою. При більш тривалої реполяризації збільшується інтервал часу, протягом якого різниця між діастолічним і пороговим потенціалами зменшується. Це означає, що період підвищеної збудливості збільшується і виникнення ектопічних збуджень полегшується [ 18, 19]. При гіпокаліємії «хвіст» ПД в провідній системі подовжується більше, ніж у шлуночках, так що період неповної реполяризації у волокнах Пуркіньє триваліше, ніж у волокнах шлуночків.

Діастолічна деполяризация. Гіпокаліємія прискорює диастолическую деполяризацию у волокнах Пуркіньє [6, 24, 40] і, отже, сприяє прояву автоматичної активності в молчащих волокнах (Пуркіньє). Якщо такі волокна деполярізуется при величині мембранного потенціалу, менш негативною, ніж максимальний діастолічний потенціал, швидкість наростання потенціалу дії і швидкість проведення знижуються. Підвищений автоматизм волокон Пуркіньє може зумовити виникнення ектопічних шлуночкових комплексів і ритмів. Автоматична активність може з'явитися навіть в міокардіальних (непейсмекерних) волокнах, якщо реполяризация в них сповільнюється і пороговий потенціал досягається перш, ніж завершується реполяризация [19]. Такий тип автоматизму може запускатися повторюваної стимуляцією [41].

Інші ефекти. Gettes і Surawicz показали, що гіпокаліємія збільшує різницю в тривалості ПД волокон Пуркіньє і волокон шлуночків [6]. Спочатку збільшення тривалості ПД супроводжується більш тривалої рефрактерностью [6 ], однак подальше скорочення фази 2 і уповільнення фази 3 реполяризації дозволяють волокну досягти граничного потенціалу раніше, ніж при нормальній концентрації калію, в результаті чого рефрактерний період зменшується. Клінічні спостереження також свідчать про те, що гіпокаліємія скорочує ефективний рефрактерний період, так як передсердні та шлуночкові передчасні комплекси у хворих з гіпокаліємією часто з'являються після короткого інтервалу зчеплення (рис.
трусы женские хлопок
4.7).

Проведення при гіпокаліємії нерідко сповільнюється внаслідок того, що деполяризація починається в НЕ повністю реполярізованних волокнах, а також, ймовірно, в результаті збільшення різниці між мембранним потенціалом спокою і пороговим потенціалом [19].



ЕКГ-зміни



Розуміння електрокардіографічних змін, обумовлених гіпокаліємією, полегшується при їх порівнянні з відповідними змінами потенціалу дії кардіоміоцитів шлуночків, як показано на рис. 4.8. Видно, що поступова зміна реполяризації відбивається на ЕКГ у вигляді прогресуючого пригнічення сегмента ST, зменшення амплітуди T-хвилі і збільшення амплітуди U-хвилі в стандартному грудному відведенні і відведеннях від кінцівок. До тих пір поки T-хвиля і U-хвиля розділені западиною, тривалість інтервалу Q-Т не змінюється. На пізнішій стадії гіпокаліємії Г-хвиля і U-хвиля зливаються, тому точне вимірювання інтервалу Q-Т неможливо [11]. Оскільки гіпокаліємія не впливає на тривалість механічної систоли, її ЕКГ-прояви найзручніше описати як поступове зміщення основної хвилі реполяризації від систоли до диастоле. На рис. 4.8, А амплітуда хвилі реполяризації, що спостерігається під час систоли (T-хвиля ), помітно вище аналогічної амплітуди під час діастоли (U-хвиля). На рис. 4,8, Б обидві хвилі мають однакову амплітуду, тоді як на фрагментах В і T амплітуда хвилі реполяризації, реєстрованої під час діастоли, перевищує таку під час систоли . Останні два типи ЕКГ-ознак гіпокаліємії найбільш часто спостерігаються при плазматичної концентрації калію нижче 2,7 мекв / л [11, 42].









Рис. 4.7. Електрокардіограми хворий 65 років, яка страждає на хронічний пієлонефрит і блювотою, до і після лікування солями калію. На ЕКГ від 13.07.66 типові ознаки гіпокаліємії і короткий інтервал зчеплення ектопічеського екстравозбужденія у відведеннях aVF і V1. Концентрація калію в плазмі крові (К) вказана в мекв / л [II}.





При значній гіпокаліємії амплітуда і тривалість комплексу QRS збільшуються. Комплекс QRS однорідно розширюється, проте у дорослих це розширення рідко перевищує 0,02 с. У дітей розширення QRS може бути більш вираженим. Велика тривалість QRS є результатом його розширення без зміни форми; це свідчить про те, що його поява викликана уповільненням внутрижелудочкового проведення без зміни послідовності деполяризації. Як зазначалося раніше, уповільнення внутрижелудочкового проведення при гіпокаліємії може бути обумовлено гіперполяризацією міокарда шлуночків або уповільненим поширенням імпульсів у неповністю реполярізованних волокнах Пуркіньє або міокардіальних волокнах шлуночків.

Амплітуда і тривалість Р-хвилі при гіпокаліємії зазвичай підвищені, а інтервал Р-R часто злегка або помірно збільшений.







Рис. 4.8. Зміни потенціалу дії шлуночків та ЕКГ при зниженні позаклітинної концентрації калію (K0) від 4 до 1 мекв / л. Числа зліва-мембранний потенціал (в мВ). Пояснення в тексті [11].





аритмогенність ефекти



Гіпокаліємія призводить до появи екстравозбужденій і ектопічних ритмів внаслідок підвищення автоматизму і полегшення циркуляції. Останнє може бути обумовлено уповільненим проведенням під час більш тривалого відносного рефрактерного періоду, а також підвищеною неоднорідністю рефрактерності і зниженням порога збудливості.
При перфузії ізольованого серця кролика розчином з низьким вмістом калію виникають порушення внутрижелудочкового проведення та АВ-блок, а також ектопічні надшлуночкові і шлуночкові комплекси [18, 19]. Гіпокаліємія у людини сприяє появі ектопічних надшлуночкових і шлуночкових комплексів. В одному з досліджень у хворих (81 осіб), які не отримували препаратів наперстянки і мали концентрацію калію в плазмі 3,2 мекв / л або нижче, шлуночкові ектопічні комплекси спостерігалися у 28% з них, надшлуночкові ектопічні комплекси - у 22% і порушення АВ-проведення-у 12% [42]. Ектопічні комплекси виявлялися в 3 рази частіше, а порушення АВ-проведення в 2 рази частіше, ніж у контрольній популяції в даній клініці [42].









Рис. 4.9. Електрокардіограма жінки 34 років з постійною блювотою і концентрацією калію в плазмі крові 1 мекв / л. На верхній записи - ознаки гіпокаліємії і нечіткі зубці Р у відведенні Villa внутріпіщеводного відведенні ясно видно зубці Р і АВ-блок 2: 1. Після внутрішньовенного введення 15 мекв калію (дві нижні записи) ектопічна передсердна тахікардія і блок проведення зникли [21].







У хворих з тяжкою гіпокаліємією спостерігається той же тип аритмії, що і у хворих з інтоксикацією препаратами наперстянки, а саме непароксізмальная передсердна тахікардія (рис. 4.9), а також різні типи АВ-дисоціації. Таку аритмію пов'язують з одночасним наявністю автоматизму ектопічних пейсмекеров і порушення (принаймні в деякій мірі) АВ-проведення. Як і дигіталіс, гіпокаліємія підвищує чутливість до стимуляції вагуса.

Перфузія ізольованого серця розчином з низьким вмістом калію викликає фібриляцію шлуночків [18]. Це може бути наслідком підвищення автоматизму шлуночків з одночасним уповільненням проведення, зменшенням ефективного рефрактерного періоду і збільшенням відносного рефрактерного періоду. У хворих з тяжкою гіпокаліємією серйозна шлуночкова тахіаритмія, включає шлуночкову тахікардію та фібриляцію, спостерігалася в відсутність органічних уражень серця або терапії препаратами наперстянки (рис. 4.10) [23, 42, 44, 45]. У деяких з цих хворих була зареєстрована особлива форма шлуночкової тахікардії, звана політопної тахікардією (torsade de pointe ) [45]. Гіпокаліємія часто виявляється у хворих на гострий інфаркт міокарда [46 - 51], наприклад у осіб, що реанімуються після внебольничного нападу фібриляції шлуночків [52], що, можливо, зумовлено попереднім лікуванням діуретиками групи тіазиду [46, 48, 52] або введенням бікарбонату натрію в ході реанімації [52]. Крім того, гіпокаліємія може бути викликана інтенсивною симпатичної стимуляцією, яка перерозподіляє калій, захоплюється клітинами скелетних м'язів і печінки [53]; цей ефект пояснюють стимуляцією бета-2-рецепторів циркулюючим адреналіном [54] . Гіпокаліємія у хворих з гострим інфарктом міокарда підвищує частоту серйозних порушень ритму шлуночків [46-51].







Рис. 4.10. Електрокардіографічні ознаки гіпокаліємії з ектопічним збудженням шлуночків при лікуванні діабетичного кетоацидозу (19.07.67) у хворого з нормальною ЕКГ до епізоду кетоацидозу (15.07.67).
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
Інформація, релевантна "Гипокалиемия"
  1. КЛІНІЧНА КАРТИНА
    Початок доброякісно протікає АГ, в більшості випадків непомітно для хворого. Перші підйоми артеріального тиску рідко супроводжуються характерною симптоматикою. Можливі, принаймні, два варіанти дебюту АГ: 1) розвиток АГ після прикордонної артеріальної гіпертензії та 2) становлення без попереднього прикордонного періоду. Часто підвищені цифри АТ є випадковою знахідкою.
  2. ЛІКУВАННЯ
    Лікування гіпертонічної хвороби становить серйозну проблему, ще дуже далеку до свого вирішення. У міру розвитку медичної науки, постійно змінюються підходи до терапії цього стану, кінцеві цілі лікування, створюються нові прогресивні революційні лікарські засоби з надзвичайно складними механізмами корекції АТ. У багатьох країнах світу були прийняті федеральні
  3. ДИСТРОФІЇ МІОКАРДА
    У 1936 р. Георгій Федорович Ланг припустив, що поряд з ішемічесікмі і запальними пошкодженнями серцевого м'язів, існують захворювання метаболічної природи . Він запропонував іменувати їх дистрофії міокарда. Сучасне визначення дистрофій міокарда майже повністю відповідає Ланговскому. Під терміном миокардиодистрофия розуміють некоронарогенной, незапальне захворювання
  4. Гостра ниркова недостатність
    Гостра ниркова недостатність (ГНН) - потенційно оборотне, швидке (розвивається на протязі декількох годин або днів) порушення гомеостатической функції нирок, найчастіше ішемічного або токсичного генезу. Частота ОПН і особливо її причини широко варіюють у різних країнах, але в цілому вважається, що на 1млн. дорослого населення протягом 1 року припадає 40 випадків гострої ниркової недостатності, для лікування
  5. хронічна серцева недостатність
    Спроби дати повноцінне визначення даному стану робилися протягом декількох десятиліть. У міру розвитку медичної науки змінювалися уявлення про сутність серцевої недостатності, про причини призводять до її розвитку, патогенетичних механізмах, процеси, які відбуваються в самій серцевому м'язі і різних органах і тканинах організму в умовах неадекватного кровопостачання
  6. цироз печінки
    Вперше термін цирози печінки був запропонований Т. Н. Laenec (1819), який застосував його в своїй класичній монографії, що містить опис патологічної картини і деяких клінічних особливостей хвороби. Відповідно до визначення ВООЗ (1978), під цирозом печінки слід розуміти дифузний процес, що характеризується фіброзом і перебудовою нормальної архітектоніки печінки, що приводить до
  7. хронічний ентерит
    Хронічний ентерит ( ХЕ) - захворювання тонкої кишки, що характеризується порушенням її функцій, насамперед перетравлення і всмоктування, внаслідок чого виникають кишкові розлади і зміни всіх видів обміну речовин. У зарубіжній літературі терміну ХЕ відповідає "синдром мальабсорбції внаслідок надлишкового росту бактерій в тонкому кишечнику". ЕТІОЛОГІЯ Хронічний ентерит є
  8. пізній токсикоз (ОПГ-гестози).
    Термін токсикоз вагітних "не є загальноприйнятим за кордоном. Більш часто використовується позначення ОПГ-гестозів (ОЗУ, набряки, протеїнурія. Гіпертензія); гіпертензія вагітних; прееклампсія і еклампсія; метаболічна токсемия. До ОПГ-гестозу відносяться водника, нефропатія, прееклампсія та еклампсія. Неправильна адаптація організму до розвитку плодового яйця найбільш часто характеризується
  9.  Гломерулонефрит
      Дифузний гломерулонефрит - иммуноаллергической захворювання з переважним ураженням судин клубочків: протікає у вигляді гострого або хронічного процесу з повторними загостреннями і ремісіями. У більш рідкісних випадках спостерігається підгострий гломерулонефрит, для якого характерно бурхливе прогресуюче протягом, швидко приводить до ниркової недостатності. Дифузний гломерулонефрит-одне з
  10.  Ниркова недостатність
      Основні функції нирок (виведення продуктів обміну, підтримка постійності водно-електролітного складу і кислотно-лужного стану) здійснюються наступними процесами: нирковим кровотоком, клубочкової фільтрацією і канальцями (реабсорбція, секреція, концентраційна здатність). Не всяке зміна цих ниркових процесів призводить до важкого порушення ниркових функцій і може називатися
загрузка...

© medbib.in.ua - Медична Бібліотека
загрузка...