загрузка...
Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »

гіпоглікемії; інсуліномах ТА ІНШІ гормонально-активні пухлини підшлункової залози

Деніел У. Фостер, Артур Г. Рубінштейн (Daniel W. Foster, Arthur H. Rubinstein)





Збереження постійної концентрації глюкози в плазмі - необхідна умова здоров'я. Небезпека гіпоглікемії (в короткі проміжки часу більш небезпечною, ніж гіперглікемія) пояснюється тим, що глюкоза служить основним енергетичним субстратом для мозку. У відсутність глюкози, як і кисню, порушується функція мозку, виникає пошкодження тканини, і, якщо дефіцит зберігається досить довго, настає смерть. Чутливість мозку до гіпоглікемії обумовлюється тим, що на відміну від інших тканин організму він не здатний використовувати вільні жирні кислоти крові в якості джерела енергії. Коротколанцюгові метаболіти вільних жирних кислот - ацетоуксусная і?-гидроксимасляная кислоти («кетонові тіла») ефективно окислюються мозком і при помірній концентрації в плазмі можуть захищати центральну нервову систему від пошкоджень, що викликаються гіпоглікемією. Однак, оскільки кетоз розвивається протягом декількох годин, кетогенез не може служити ефективним механізмом захисту від гострої гіпоглікемії. Таким чином, для збереження функції центральної нервової системи на ранніх стадіях голодування або в умовах гіпоглікемії потрібне швидке збільшення продукції глюкози печінкою. Одночасно зменшується використання глюкози периферійними тканинами, які «переключаються» на альтернативний субстрат - вільні жирні кислоти. Ці адаптивні механізми контролюються гормонами і в звичайних умовах досить ефективні. Однак іноді система руйнується або не справляється з навантаженням, що призводить до виникнення клінічного синдрому гіпоглікемії.

Механізми захисту від гіпоглікемії. Механізми розвитку гіпоглікемічних станів найлегше зрозуміти, якщо коротко розглянути нормальний метаболізм енергетичних субстратів. У звичайних умовах енергетичні потреби організму задовольняються екзогенними речовинами, які надходять з їжею. Окислення молекул, що входять до складу харчових продуктів, до двоокису вуглецю і води супроводжується утворенням аденозинтрифосфату (АТФ) - головного макроергічної з'єднання організму. У якомусь сенсі життя можна визначити як постійну здатність виробляти АТФ (і аналогічні макроергічні нуклеотиди) для підтримки будь-яких проявів клітинної активності. Коли споживання калорій перевищує одномоментні енергетичні потреби, як це буває після звичайного прийому їжі, надлишок субстратів накопичується у формі жиру, структурного білка і глікогену. Потік субстратів в цій фазі, званої анаболической, рухається від кишечника до печінки, в місця утилізації та накопичення. Основний гормон, що регулює анаболическую фазу обміну речовин, - це інсулін; рівень контррегуляторних гормонів в цей період знижений.

Катаболічних стадія обміну речовин починається приблизно через 5-6 год після їжі. У нормальних умовах єдиний істотний період метаболізму - це нічне голодування, але іноді, зокрема при важких захворюваннях, цей період може тривати набагато довше. В період голодування / катаболізму відбувається ряд обмінних зрушень, спрямованих на те, щоб зберегти рівень глюкози в плазмі в межах, що забезпечують безпеку центральної нервової системи і в той же час зберегти енергетичне постачання інших тканин організму. Така перебудова здійснюється двома механізмами. По-перше, активується утворення глюкози в печінці, а по-друге, більшість інших тканин перемикається на використання ліпідів. Спочатку глюкоза, що вивільняється з печінки, майже цілком утворюється з печінкового глікогену. Однак оскільки печінка людини містить в середньому лише близько 70 г доступного глікогену, глікогеноліз здатний підтримувати потрібний рівень глюкози в плазмі тільки короткий час (звичайно не більше 8-10 год). При фізичному навантаженні, стресі або важких захворюваннях цей період значно скорочується. Щоб компенсувати зниження рівня глікогену, швидко починається глюконеогенез, при якому виникає потік субстратів від м'язів і жирової тканини в печінку і далі до місць утилізації. Попередниками в синтезі глюкози служать лактат / піруват і амінокислоти (в основному аланін) з м'язів і гліцерин, вивільняється жировою тканиною в результаті ліполізу.

Перемикання на жировій тип обміну досягається шляхом активації гормончувствітельной ліпази в жировій тканині; цей фермент гідролізує запасені тригліцериди з утворенням довголанцюгових жирних кислот і гліцерину. Доля першого двояка. Велика їх частина (в нормі близько 120 г на добу) використовується безпосередньо, а решта (приблизно 40 г на добу) окислюється в печінці до ацетоуксусной і?-гідроксимасляної кислот. Ці кетонові тіла можуть ефективно використовуватися як джерела енергії більшістю тканин (причому самої печінкою лише в мінімальному ступені), але їх основна роль, як уже зазначалося , - служити запасним субстратом для мозку. Перемикання більшості тканин на харчування ліпідами важливо тому, що переважна утилізація вільних жирних кислот і кетонових тіл замість глюкози забезпечує збереження останньою для використання центральною нервовою системою.

Катаболічних стадія обміну речовин опосередковується зниженням концентрації інсуліну в плазмі поряд з посиленням секреції чотирьох контррегуляторних гормонів: глюкагону, адреналіну, кортизолу та гормону росту. Крім того, безпосередньо в тканинах з симпатичних нейронів вивільняється норадреналін. Головне значення в підтримці рівня глюкози надають глюкагону, тоді як адреналін грає дублюючу, або другорядну, роль. Адреналін як засіб захисту від гіпоглікемії набуває основне значення при цукровому діабеті, коли реакція глюкагону дуже рано зникає (див. гл. 328).

Анаболическая і катаболическая стадії обміну речовин відображені в табл. 329-1. Порушення кожного з адаптивних механізмів може призвести до гіпоглікемії.



Таблиця 329-1. Цикл їжа-голодування





1 Очікувані зрушення протягом перших годин після прийому змішаної їжі з жирів, вуглеводів і білків.

2 Головна катаболическая стадія здійснюється під час нічного голодування, хоча частково катаболізм відбувається і між прийомами їжі.

3 Стрілками показано зміна концентрації в плазмі, крім аланина і глутаміну. ??Хоча їх концентрація в артеріальній крові відносно стабільна, але поглинання печінкою і кишечником в катаболическую стадію зростає.





Симптоми гіпоглікемії. Симптоми гіпоглікемії поділяють на дві основні групи: обумовлені надлишковою секрецією адреналіну і зумовлені дисфункцією центральної нервової системи. Швидкий викид адреналіну викликає пітливість, тремор, тахікардію, відчуття тривоги і голоду. Симптоми з боку центральної нервової системи включають запаморочення, головний біль, затуманений зір, притупленість психічного сприйняття, сплутаність свідомості, поведінкові зрушення , судоми і повну втрату свідомості. При поступовому розвитку гіпоглікемії переважають симптоми з боку центральної нервової системи, а адреналінова фаза може пройти непоміченою. При більш швидкому зниженні рівня глюкози в плазмі (як у випадку реакції на інсулін) превалюють адренергічні симптоми. У хворих на діабет адренергические симптоми можуть і не проявлятися, якщо є важка невропатія.

Класифікація. Гіпоглікемію традиційно ділять на виникає після їжі (реактивну) і натщесерце. У першому випадку патологічно низька концентрація глюкози в плазмі відзначається тільки у відповідь на прийом їжі, тоді як у другому для появи цього стану потрібно тривале (протягом багатьох годин) голодування. У хворих з гіпоглікемією натще (особливо у осіб, які страждають інсуліномою) може виявлятися і реактивний компонент, але у хворих з реактивною гіпоглікемією симптоми без прийому їжі не розвиваються. При гіпоглікемії натще патологічні симптоми, як правило, пов'язані з падінням рівня глюкози в плазмі, але часто ті ж симптоми виникають і без видимої причини.

Причини гіпоглікемії. Гіпоглікемія після їжі. Деякі причини гіпоглікемії після їжі наведено в табл. 329-2. Найбільш поширеною служить аліментарний гиперинсулинизм. Гіпоглікемія після їжі у хворих, що перенесли гастректомію, гастроеюностомію, пилоропластика або ваготомию, виникає, ймовірно, через швидке спустошення шлунка з короткочасним всмоктуванням глюкози та надмірної секреції інсуліну. В таких умовах концентрація глюкози знижується швидше, ніж рівень інсуліну, і виникаючий дисбаланс між інсуліном і глюкозою призводить до гіпоглікемії. У дітей з порушеною толерантністю до фруктози і галактоземією (див. гл. 314) гіпоглікемію викликає відповідно прийом фруктози або галактози. Іноді у сприйнятливих дітей без інсуліноми цей стан може бути наслідком прийому лейцину. До причин реактивної гіпоглікемії зазвичай відносять і цукровий діабет в його ранній фазі. За нашими ж спостереженнями, симптоми гіпоглікемії до початку лікування з приводу діабету, якщо і зустрічаються, то вкрай рідко. У осіб з предіабетом , у яких толерантність до глюкози не порушена, при проведенні перорального тесту толерантності до глюкози може відзначатися Пізніше зниження рівня глюкози в плазмі крові, але це не означає гіпоглікемії. Дійсно, такий характер цукрової кривої подібний з часто спостерігається у здорових осіб (див. нижче) .

ідіопатичне алиментарную гіпоглікемію поділяють на дві групи: істинна гіпоглікемія і синдром негіпоглікеміі. Перша являє собою рідко зустрічається стан, при якому після їжі регулярно з'являються адренергічні симптоми, а концентрація глюкози в плазмі крові при цьому низька. Зникають симптоми після прийому вуглеводів. Механізм захворювання невідомий, хоча можна припустити роль невеликих (функціональних) порушень у шлунково-кишковому тракті. У деяких хворих з істинною гіпоглікемією після їжі діагностують інсуліном (див. нижче). Синдром негіпоглікеміі зустрічається часто і характеризується постійною появою через 2-5 год після прийому їжі адренергічних симптомів, властивих гіпоглікемії; рівень глюкози в плазмі крові при цьому зберігається в межах норми. На жаль, хворі часто діагностують у себе даний стан на підставі відомостей, отриманих з популярної літератури, яка описує гіпоглікемію в якості поширеної причини поганого самопочуття. Крім того, майже повсюдно є лікарі, так звані фахівці з «гіпоглікемії», часто встановлюють цей діагноз. Зазвичай такий діагноз вони ставлять на підставі результатів 5-годинного тесту толерантності до глюкози, якщо між 2-м і 5-м годинами після прийому глюкози її рівень в плазмі крові виявляється нижче «норми».

З приводу негіпоглікеміі слід задати два питання. По-перше, що обумовлює появу відповідних симптомів (які можуть інвалідизовані хворого)? І во- другий, чи можна діагностувати гіпоглікемію за допомогою тесту толерантності до глюкози? Скарги на нервозність, слабкість, тремор, серцебиття, запаморочення і пітливість, що пред'являються такими хворими, пов'язані, мабуть, з викидом адреналіну. Багато в усьому іншому здорові люди іноді відчувають аналогічні відчуття і навіть можуть отримувати полегшення після їжі. З іншого боку, у осіб з синдромом негіпоглікеміі ці симптоми виникають регулярно. В одному з досліджень були підсумовування



Таблиця 329-2. Причини гіпоглікемії після їжі (реактивної)



Аліментарний гиперинсулинизм

Спадкове порушення толерантності до фруктози

Галактоземия

Чутливість до лейцину

Ідіопатична ни результати 5-годинного тесту толерантності до глюкози, проведеного у 80 хворих з відповідними симптомами, регулярно повторюваними після їжі. Наявність гіпоглікемії визнавали в тому випадку, якщо: 1) рівень глюкози в плазмі крові протягом тесту падав нижче 60 мг% (600 мг / л), 2) з'являлися симптоми або ознаки гіпоглікемії; 3) з 39-ї по 90-у хвилину після зниження рівня глюкози в плазмі до мінімуму вміст кортизолу в плазмі зростала не менш ніж у 2 рази (що вказувало на гіпоглікемію, достатню для активації гіпоталамо-гіпофізарно-адреналової осі). Лише 18 з 80 (23%) обстежених, у яких анамнез дозволяв припускати гіпоглікемію після їжі, задовольняли цим критеріям. З осіб порівнянної контрольної групи, що не пред'являють скарг, 25% задовольняли всім трьом критеріям. При прийомі хворими і контрольними особами змішаної їжі ні в одному випадку не відзначалося падіння рівня глюкози в плазмі нижче 60 мг% (600 мгл), але у 14 з 18 хворих (78%) з'явилися симптоми, відрізнити від спонтанних і від виникали після прийому глюкози . Відсутність гіпоглікемії після прийому змішаної їжі, незважаючи на появу типових симптомів, було підтверджено і іншими дослідженнями. Таким чином, синдром, званий негіпоглікеміей, виправдовує свою назву, так як скарги з'являються в відсутність реальної гіпоглікемії після прийому змішаної їжі. У більшості подібних пацієнтів викид адреналіну, безсумнівно, обумовлений стресом і / або почуттям страху. Однак не виключено, що у деяких хворих в основі синдрому лежить патологічний викид адреналіну у відповідь саме на поглинену їжу. Переїдання сахарози або глюкози може стимулювати симпатичну нервову систему, але у здорових осіб при цьому секретується переважно норадреналін, а не адреналін. Не виключено, що такі хворі мають підвищену чутливість до нормального секреції адреналіну після їжі. Щоб уникнути плутанини з істинними гіпоглікемічними станами, замість термінів

  «Ідіопатична гіпоглікемія після їжі» і «негіпоглікемія» запропоновано назву «ідіопатичний постпрандіальний синдром».

  Гіпоглікемія натще. В основі гіпоглікемії натще лежать безліч причин, але у всіх випадках існує дисбаланс між печінкової продукцією глюкози і її утилізацією периферичними тканинами. Іноді гіпоглікемія зумовлюється в основному порушенням продукції глюкози; в інших хворих цей стан є наслідком надмірної її утилізації. Ці дві форми можна розрізнити за кількістю глюкози, требующемуся для запобігання гіпоглікемії протягом 24 ч. Якщо воно перевищує 200 г, можна вважати, що має місце надмірна утилізація. Таке припущення грунтується на наступному розрахунку. У людини вихід глюкози з печінки після нічного голодування в нормі становить приблизно 2 мг / кг в 1 хв, або 196 г за 24 год при масі тіла 70 кг1. Оскільки цього достатньо, щоб запобігти гіпоглікемії, низький рівень глюкози в плазмі після прийому 200 г глюкози є вагомим доказом підвищеної утилізації глюкози. Хвороби, які можуть супроводжуватися прискореної утилізацією глюкози, зазвичай характеризуються і недостатньою продукцією її (відносної або абсолютної), і в деяких випадках остання має переважне значення. Порушення реакції печінки на збільшення потреб організму в глюкозі в умовах надмірної її утилізації може обумовлюватися декількома механізмами, але ключову роль відіграє, по всій ймовірності, збереження секреції інсуліну на такому рівні, який здатний обмежити дію на печінку глюкагону. Також має значення і недостатнє вивільнення амінокислот з м'язів (що необхідно для глюконеогенезу) та / або порушення доставки в печінку або окислення жирних кислот (що необхідно для забезпечення максимальної швидкості глюконеогенезу).

  Коротше кажучи, якщо потреба в глюкозі перевищує 200 г на добу, підвищено поглинання її периферичними тканинами. Якщо ж для профілактики гіпоглікемії потрібно менше 200 г глюкози, встановити причину першого неможливо, так як стан, здатне зумовити надмірну утилізацію, в даному випадку могло б викликати в основному порушення продукції глюкози. Класифікація гіпоглікемії натще, заснована на розмежуванні недостатньої продукції та надмірної утилізації глюкози, наведена в табл. 329-3. При інших станах також зустрічаються окремі форми гіпоглікемії.





  1 Здорові люди можуть засвоїти значно більше, ніж 200 г глюкози, без виникнення гіперглікемії. Тому дане правило справедливо тільки в тому випадку, якщо для профілактики гіпоглікемії потрібно великі кількості глюкози, тобто якщо вміст глюкози в плазмі падає нижче її рівня натщесерце і залишається низьким, незважаючи на інфузію 200 г глюкози на добу.





  Таблиця 329-3. Основні причини гіпоглікемії натще

  I. Стани, що призводять в основному до недостатньої продукції глюкози

  1. Гормональна недостатність (гіпопітуїтаризм; недостатність надниркових залоз; недолік катехоламінів; недолік глюкагону)

  2. Ферментативні порушення (глюкозо-б-фосфатаза; печінкова фосфорілаза; піруваткарбоксілази; фосфоенолпируваткарбоксикиназа; фруктозо-1 ,6-дифосфатази; глікогенсинтетаза)

  3. Недостатність субстрату (кетозная гіпоглікемія у дітей; важке голодування, виснаження м'язової тканини; пізні терміни вагітності)

  4. Набуті хвороби печінки [застій в печінці; важкий гепатит; цироз; уремія (ймовірно, безліч механізмів)]

  5. Фармакологічні засоби (алкоголь; пропранолол; саліцилати)

  II. Стани, що призводять в основному до надмірної утилізації глюкози

  1. Гиперинсулинизм (инсулинома; екзогенний інсулін; препарати сульфонілсечовини; імунні захворювання з утворенням антитіл до інсуліну; хінін при триденної блискавичної малярії; ендотоксичний шок)

  2. Адекватний рівень інсуліну (внепанкреатіческім пухлини; системна недостатність карнітину; недостатність ферментів окислення жиру; кахексія з виснаженням жирової тканини)



  Недостатня продукція глюкози. При утворенні глюкози в печінці спочатку відбувається розпад запасеного глікогену, а потім починається глюконеогенез - синтез глюкози з попередників, що надходять у печінку з периферичних тканин. Причини недостатньої продукції глюкози при голодуванні можна згрупувати в п'ять загальних категорій: 1) гормональна недостатність, 2) порушення окремих ферментів глікогенолізу або глюконеогенезу; 3) недостатнє надходження субстратів;

  4) набуті хвороби печінки; 5) фармакологічні речовини. Найчастіше до гіпоглікемії призводять гіпопітуїтаризм і недостатність надниркових залоз. Порушення секреції катехоламінів або глюкагону зустрічаються рідко. Ферментативні дефекти, що ведуть до гіпоглікемії, спостерігаються, як правило, у дітей. Класичним прикладом порушення розпаду глікогену служить недостатність глюкозо-6-фосфатази, але гіпоглікемія може виникати у дітей молодшого віку при недостатності печінкової глікогенфосфорилази, при інших формах гликогенозов (див. гл. 313), а також при неможливості утворювати глікоген внаслідок недостатності глікогенсинтетазу. Крім глюкозо-6-фосфатази, для глюконеогенезу необхідні ще три ферменту: піруваткарбоксілази, фосфоенолпируваткарбоксикитаза і фруктозо-1 ,6-дифосфатази (рис. 329-1). Якщо активність будь-якого з цих ферментів знижується, розвивається гіпоглікемія, часто в поєднанні з лактат-ацидозом. Недостатність субстратів - один з імовірних механізмів розвитку кетозной гіпоглікемії у дітей, оскільки у таких хворих уповільнений кругообіг аланина. Недостатнє надходження субстратів може також відігравати роль у генезі гіпоглікемії при голодуванні, станах, що характеризуються виснаженням м'язової тканини, хронічній нирковій недостатності і на пізніх стадіях вагітності. Важку гіпоглікемію можуть викликати набуті хвороби печінки. Особливо глибоку гіпоглікемію викликає застій крові в печінці, пов'язаний з правобічної серцевої недостатністю, але симптоми гіпоглікемії можуть виникати і при важкому вірусному гепатиті, цирозі. Гіпоглікемію при нирковій недостатності обумовлює придушення компенсує функції печінки уремією, а й інші механізми можуть відігравати певну роль.

  Гіпоглікемію викликає ряд фармакологічних засобів-інсулін, препарати сульфонілсечовини, алкоголь. Алкоголь викликає гіпоглікемію тільки на тлі тривалого голодування, яке виснажує запаси глікогену в печінці. У цих умовах печінкова продукція глюкози залежить від глюконеогенезу. Окислення етанолу в печінці супроводжується утворенням великих кількостей НАД'Н, відновленої форми нікотінамідаденін-динуклеотид (НАД), в цитозолі клітини. Підвищений ставлення НАД - Н / НАД направляє оксалоацетат в бік утворення малата, знижуючи його доступність для фосфоенолпируваткарбоксикиназы, тобто для глюконеогенезу (див. рис. 329-1). Тому нормальна послідовність глюконеогенезу з пірувату блокується, що призводить до зменшення виходу глюкози з печінки і до гіпоглікемії. Причому симптоми можуть виникати навіть при концентрації алкоголю в плазмі не вище 25 мг% (250 мг / л). Викликається етанолом гіпоглікемія зустрічається зазвичай у дорослих хворих, але може спостерігатися і у дітей, помилково випили алкогольний напій. Наступною за частотою причиною гіпоглікемії серед лікарських засобів є саліцилати (у дітей) і пропранолол (анаприлін). Пропранолол, мабуть, викликає гіпоглікемію в стані голоду або у одержують інсулін хворих на діабет в результаті порушення глікогенолітіческой реакції. При діабеті ця речовина може також знімати відчуття що насувається гіпоглікемії, блокуючи слідства викиду адреналіну. Іноді гіпоглікемія виникає під впливом і інших лікарських засобів, але їх причинний роль часто залишається недоведеною.

  Надмірна утилізація глюкози. Розрізняють два механізми надмірної утилізації глюкози. В одному випадку мається гиперинсулинизм, а в другому концентрація інсуліну в плазмі низька. Існують чотири основні причини гіперінсулінеміческой гіпоглікемії: инсулинома, екзогенне введення інсуліну, прийом препаратів сульфонілсечовини і особлива форма аутоімунітету до інсуліну. У районах, ендемічних з малярії, у деяких хворих розвивається гіперінсулінеміческая гіпоглікемія при прийомі хініну. Гіпоглікемія у хворих на діабет, які отримують інсулін або пероральні засоби, не представляє діагностичних труднощів. Труднощі виникають у тих випадках, коли особи, які не страждають діабетом, через психічних порушень навмисно і таємно викликають у себе гіпоглікемію з метою навести на думку про наявність інсулінпродуцірующіх пухлини. Диференціальна діагностика між інсуліномою та штучної гіпоглікемією обговорюється нижче. Іноді гіпоглікемія з гіперінсулінізмом зустрічається при аутоімунної патології з утворенням антитіл до ендогенного інсуліну.







  Рис. 329-1. Схема вуглеводного обміну в печінці. Показані лише послідовності глюконеогенезу, синтезу глікогену і глікогенолізу.





  Механізми розвитку такої гіпоглікемії вивчені недостатньо, хоча може грати роль несвоєчасне вивільнення вільного інсуліну з комплексів гормон-антитіло. Пов'язуючи інсулін, антитіла можуть також викликати надмірну секрецію гормону підшлунковою залозою.

  Гіпоглікемія, зумовлена ??надмірною утилізацією глюкози і виникає на тлі низької концентрації інсуліну в плазмі, зустрічається у двох ситуаціях. По-перше, це присутність солідних внепанкреатіческім пухлин, зазвичай великого розміру. Найчастіше це пухлини мезотеліального походження (в тому числі різноманітні фіброми і саркоми), гепатоми, рак шлунково-кишкового тракту і надниркових залоз. Механізм розвитку гіпоглікемії в цих випадках неясний, хоча іноді може грати роль високий рівень інсуліноподібний фактор росту («неподавляемая інсуліноподібний активність»).

  По-друге, симптоми гіпоглікемії внаслідок надмірної утилізації глюкози можуть з'являтися у випадках, коли вільні жирні кислоти не надходять в окисний обмін м'язової та інших тканин. Тяжка гіпоглікемія може виникнути у хворих з системною карнитиновой недостатністю. При цьому стані в плазмі, м'язах, печінці та інших тканинах знижений вміст карнітину, необхідного для транспорту жирних кислот в мітохондрії, де відбувається їх окислення. В результаті периферичні тканини позбавляються здатності утилізувати жирні кислоти для утворення енергії, а печінка не може виробляти альтернативний субстрат - кетонові тіла. Все це призводить до того, що всі тканини стають залежними від глюкози, і печінка виявляється не в змозі задовольнити їхні потреби. Системна карнітіновая недостатність проявляється нудотою, блювотою, гіперамоніємією і печінковою енцефалопатією. Таким чином, ця патологія є однією з форм синдрому Рейє. (При Міопатичні карнитиновой недостатності страждають тільки м'язи і виникає подібний поліміозитом синдром без гіпоглікемії). Рідше гіпоглікемія зустрічається при недостатності карнитинпальмитоилтрансферазы - ферменту, що переносить жирні кислоти з жирного ацил-КоА на карнітин для окислення. У більшості хворих має місце, мабуть, частковий дефект, так що окислення жирних кислот в якійсь мірі зберігається, і тенденція до гіпоглікемії зводиться до мінімуму. Клінічно це проявляється міопатію при фізичному навантаженні з міоглобінурією. Некетозная (або гіпокетозная) гіпоглікемія може зустрічатися також при зниженні активності інших ферментів окислення жирних кислот, наприклад, при недостатності дегідрогенази середньо-або довголанцюгові ацил КоА. Цікаво, що ці ферментні дефекти викликають, мабуть, вторинне зниження рівня карнітину в тканинах і крові. Гіпоглікемію виявляють і у хворих з кахексією, обумовленої запущеним раком. При аутопсії в таких випадках в жировій тканині не вдається виявити запасів тригліцеридів, що вказує на дефіцит жирних кислот в якості головної причини гіпоглікемії.

  Діагностика. Гіпоглікемія натще. При появі у хворих, які не страждають діабетом, симптомів, характерних для гіпоглікемії (непритомність, втрата свідомості, судоми), перш за все необхідно пам'ятати, що до внутрішньовенного введення глюкози слід взяти пробу крові для одночасного визначення вмісту глюкози та інсуліну в плазмі. Це дозволить вирішити принципове діагностичний питання: чи є гиперинсулинизм чи ні. Одночасно потрібно визначити рівень кортизолу в плазмі, оскільки його підвищення доводить интактность функції гіпофіза і надниркових залоз. Крім того, плазму потрібно відокремити і заморозити, щоб використовувати згодом ці проби для перевірки присутності в крові ряду фармакологічних засобів та визначення вмісту інсуліну, С-пептиду, проінсуліна, контррегуляторних гормонів і субстратів (наприклад, вільних жирних кислот, лактату, карнітину, амінокислот) . Необхідність у цьому виникає, якщо діагноз не буде визначений після початкових досліджень. Лабораторні дані, необхідні для постановки діагнозу, найкраще отримувати при першому зверненні хворого до лікаря. Як тільки хворий прийде до тями (якщо він вчинив з зміненим психічним статусом), важливо зібрати детальний анамнез і провести фізикальне обстеження. Особливу увагу потрібно звертати на споживання їжі і прийом ліків в попередню добу. У хворого слід виключити серцеву недостатність і застій в печінці і відзначити наявність і товщину маси жирової тканини. Пігментація шкіри може вказувати на аддісонову хвороба. Доцільно провести печінкові проби та комп'ютерно-томографічне (КТ) сканування або ультразвукове дослідження області живота (для виявлення солідних пухлин в ретроперитонеальному просторі або черевної порожнини). Хворих з ферментними порушеннями і рідкісними гормональними дефіцитами (адреналін, глюкагон) необхідно обстежити в спеціалізованому центрі. Надзвичайно важливо кількісно оцінити потребу в глюкозі для профілактики рецидиву гіпоглікемії на етапах невідкладної терапії.



  Таблиця 329-4. Рівні глюкози та інсуліну в плазмі крові при голодуванні



  1 Нульові цифри отримані після нічного голодування. Результати представлені у вигляді середніх ± стандартна помилка для 20 здорових чоловіків і 60 здорових жінок.





  Якщо анамнез хворого дозволяє припускати гіпоглікемію, але в момент обстеження симптомів немає, хворого необхідно госпіталізувати і провести проби з голодуванням. Якщо симптоми не з'являться, голодування потрібно продовжувати не менше 72 год, кожні 6 год визначаючи рівні глюкози, інсуліну та кортизолу в плазмі крові. Бажано дізнатися концентрацію вільних жирних кислот, глюкагону і кетонових тел. (Для визначення вмісту глюкагону в пробу потрібно додавати інгібітор протеази, такий як апротинін.) Необхідно відповісти на два питання. По-перше, чи є у хворого гіпоглікемія натще? І по-друге, чи пов'язана гіпоглікемія з гіперінсулінізмом? Відповісти на ці питання непросто. Не існує певного нижньої межі вмісту глюкози в плазмі, при якому можна було б з упевненістю говорити про гіпоглікемії. У табл. 329-4 представлений середній мінімальний рівень глюкози при 72-годинному голодуванні. У жінок він нижчий, ніж у чоловіків. За іншими даними, мінімальний рівень при 72-годинному голодуванні становив у середньому 62 мг% (620 мг / л) у чоловіків та 52 мг% (520 мг / л) у жінок. Однак у здорових жінок реєстрували і настільки низькі показники, як 22 мг% (220 мг / л), і при цьому у них не відзначали ніяких симптомів. У цілому про гіпоглікемії можна говорити, коли рівень глюкози в плазмі крові в будь-який термін голодування падає нижче 50 мг% (500 мг / л) у чоловіків та 45 мг% (450 мг / л) у жінок, і лише в тому випадку, якщо проявляються типові симптоми. Діагноз гіпоглікемії підтверджується, якщо симптоми швидко зникають після введення вуглеводів. Якщо симптомів немає, діагноз гіпоглікемії потрібно ставити з обережністю.

  При інтерпретації рівнів інсуліну в плазмі абсолютні цифри не дуже показові. У здорових людей при підвищенні концентрації глюкози в плазмі рівень інсуліну також підвищується, а при зниженні концентрації глюкози секреція інсуліну гальмується. Це означає, що зміст інсуліну в плазмі потрібно оцінювати з урахуванням одночасно визначуваного рівня глюкози. Дійсно, «нормальний» абсолютний рівень інсуліну може бути патологічним на тлі гіпоглікемії, а високий абсолютний рівень - адекватним при підвищеній концентрації глюкози. Оцінити взаємозв'язок цих двох параметрів можна по відношенню інсулін / глюкоза:







  У здорових осіб це ставлення завжди нижче 0,4, тоді як у більшості (але не у всіх) хворих з інсуліномою воно перевищує 0,4, доходячи іноді до 1. У хворих з інсуліномою інсулін секретується епізодично; тому ставлення може бути в одному випадку нормальним, а в іншому - зміненим. Необхідні багаторазові визначення. Під час голодування у здорових осіб ставлення інсулін / глюкоза має тенденцію до зниження, а у хворих з інсуліномою зростає.

  Секреція інсуліну підшлунковою залозою припиняється, коли концентрація глюкози падає нижче 90 мг% (900 мг / л). Коли рівень глюкози в плазмі падає нижче 80 мг% (800 мг / л), вміст інсуліну в плазмі зазвичай досягає нижньої межі чутливості методу визначення. Мабуть, будь-яку піддається визначенню концентрацію інсуліну (більше 5-6 мкЕД / мл) потрібно вважати підозрілою, якщо рівень глюкози в плазмі у чоловіків виявляється нижче 50 мг% (500 мг / л), а у жінок - нижче 45 мг% ( 450 мг / л) незалежно від величини відношення інсулін / глюкоза, хоча в деяких дослідженнях реєстрували і меншу критичний вміст інсуліну. Якщо у хворого не виявлено гиперинсулинизм, слід шукати інші причини гіпоглікемії натще.

  Якщо у хворого немає гіпоглікемії при голодуванні, діагноз інсуліноми або інших викликають гіпоглікемію органічних захворювань можна відкинути, хоча інсуліноми зрідка виявляються тільки гіпоглікемією після їжі без зниження рівня глюкози в плазмі навіть при тривалому голодуванні. Можливий діагноз в таких випадках заснований на виявленні неадекватного рівня інсуліну під час розвиваються після їжі нападів. Деякі автори при підозрі на островковоклеточную пухлина рекомендують проводити провокаційні проби з бутамидом, глюкагоном або лейцином, але результати таких проб у здорових осіб та хворих з інсуліномою частково збігаються, що в кожному конкретному випадку значення проби сумнівно.

  У більшості хворих, що потрапляють в палату невідкладної допомоги з істинною гіпоглікемією натще, виникнення симптомів пояснюється без праці. В одному з проспективних досліджень протягом 12 міс спостерігали 125 хворих з безсумнівною гіпоглікемією; у 108 гіпоглікемія була обумовлена ??діабетом, прийомом алкоголю або поєднанням того й іншого. Ці результати узгоджуються з точкою зору, згідно з якою инсулинома й інші причини гіпоглікемії зустрічаються досить рідко, і лише у невеликої кількості хворих з гіпоглікемією діагностика викликає труднощі.

  Гіпоглікемія після їжі. При обстеженні осіб, імовірно страждають гіпоглікемією після їжі, найчастіше застосовується 5-годинний тест толерантності до глюкози. Однак оскільки в ході цього тесту у здорових осіб може розвиватися хімічна бессимптомная гіпоглікемія, а у хворих з ідіопатичним постпрандиальная синдромом симптоми з'являються в відсутність гіпоглікемії після прийому їжі, 5-годинний тест толерантності до глюкози не має діагностичного значення. Єдиним надійним доказом наявності істинної ідіопатичною постпрандиальной гіпоглікемії є низька концентрація глюкози в плазмі [менше 50 м% (500 мг / л)] в період спонтанно розвиваються симптомів. У хворих з ідіопатичним постпрандиальная синдромом (тривога) концентрація глюкози під час спонтанних нападів зазвичай підвищена внаслідок гіперглікемічного ефекту адреналіну, стрессорного гормону, який індукує поява симптомів.

  Инсулинома або штучна гіпоглікемія? Самовідтворення гіпоглікемії шляхом ін'єкцій інсуліну або прийому препаратів сульфонілсечовини поширене настільки, що не поступається частоті інсуліноми або навіть перевищує її. Тому виявлення гіперінсулінізма під час гіпоглікемії не може служити остаточним доказом наявності островковоклеточной пухлини. Штучно викликається захворювання слід підозрювати всякий раз, коли симптоми гіпоглікемії з'являються у медичних працівників або у родичів хворого на діабет. При встановленні гіперінсулінізма допомогти розмежуванню інсуліноми і штучного захворювання можуть кілька тестів. У хворих з інсуліномою в плазмі зазвичай підвищена концентрація проінсуліна (більше 20% від загального інсуліну). При введенні ж комерційних препаратів інсуліну або сульфонілсечовини рівень проінсуліна в плазмі не збільшується. Визначення з'єднувального пептиду інсуліну (С-пептиду) сприяє вирішенню питання про ендогенному або екзогенному походження інсуліну, що міститься в крові. При отщеплении інсуліну від молекули свого попередника - проінсуліна С-пептид секретується в ворітну вену в співвідношенні з інсуліном 1:1. Тому у хворих з інсуліномою концентрація С-пептиду повинна зростати паралельно рівню інсуліну в плазмі. Характерна ж особливість штучної гіпоглікемії внаслідок ін'єкцій інсуліну - це високий рівень інсуліну в крові з відносно низьким вмістом С-пептиду, оскільки екзогенний інсулін у здорових людей пригнічує ендогенну секрецію інсуліну як безпосередньо, так і опосередковано через гіпоглікемію. При інсуліномі такого придушення зазвичай не відбувається. Тому деякі автори пропонують у сумнівних випадках проводити супресивний тест на С-пептид. При цьому внутрішньовенно протягом 60 хв хворому вводять інсулін в дозі 0,1 ОД / кг маси тіла. До кінця тесту, якщо рівень глюкози в плазмі опускається до 40 мг% (400 мг / л) або нижче,



  Таблиця 329-5. Диференціальна діагностика інсуліноми і штучного гиперинсулинизма





  1 Загальний рівень інсуліну в плазмі крові хворих з інсуліномою рідко перевищує 200 мкЕД / мл в базальному стані, а часто набагато нижче. Значення, що перевищують 100 мк ОД / МЛ, вказують на екзогенну ін'єкцію інсуліну. врівень С-пептиду в абсолютних цифрах може бути нормальним, але зниженими по відношенню до підвищеного рівня інсуліну. Опис супрессивного тесту на С-пептид см. в тексті.

  3 Антитіла до інсуліну можуть бути і відсутніми, якщо зроблено всього кілька ін'єкцій, особливо при використанні очищених інсулінів.



  концентрація С-пептиду в плазмі повинна бути менше 1,2 нг / мл. Слід також визначати реакцію контррегуляторних гормонів через 30 хв після досягнення мінімального рівня глюкози в плазмі. Інсуліни тварин і людини можна розрізнити за допомогою деяких радіоімунологічних методів, а також за допомогою високоефективної рідинної хроматографії. Присутність інсуліну тварин є вагомим доказом штучно викликаного захворювання. Корисно також визначати антитіла до інсуліну, так як їх наявність вказує зазвичай на хронічні ін'єкції інсуліну, На жаль, препарати сульфонілсечовини підвищують вміст в плазмі не тільки інсуліну, але і С-пептиду. Тому діагностувати штучну гіпоглікемію, що спричинюється пероральними препаратами, можна лише при дуже сильному підозрі укупі з визначенням цих сполук у плазмі або сечі. Відмінні особливості інсуліноми і двох видів штучної гіпоглікемії перераховані в табл. 329-5.

  Лікування. Починати лікування хворого з тяжкою гіпоглікемією (супроводжується втратою свідомості або комою) слід з внутрішньовенного одномоментного введення 25 або 50 г глюкози у вигляді 50% розчину з подальшою постійною її інфузією, поки хворий не зможе приймати їжу. Прийом їжі необхідний, оскільки при внутрішньовенному введенні малих кількостей глюкози запаси печінкового глікогену не відновлюються. Хворим з надмірною утилізацією глюкози для збереження свідомості потрібно внутрішньовенно вводити великі кількості глюкози. Для захисту хворого від гіпоглікемії недостатньо вводити йому 5% розчин декстрози зі швидкістю 1-2 мл / хв (іноді потрібно застосувати 20-30% розчини глюкози). Адекватність швидкості інфузії глюкози оцінюють, регулярно визначаючи її концентрацію в капілярної крові за допомогою смужок, просочених чутливими до глюкози реагентами. Внутрішньовенне введення глюкози припиняють, коли хворий зможе приймати їжу. Якщо немає симптомів з боку центральної нервової системи, адренергічні реакції знімають пероральним прийомом вуглеводів, парентеральної терапії не потрібно.

  Гіпоглікемія внаслідок прийому препаратів сульфонілсечовини (особливо хлорпропаміду) може тривати досить довго (близько доби) (рис. 329-2). При занадто швидкому припиненні інфузій глюкози такі хворі часто впадають в повторну кому. Не завжди ясно, що визначає тривалість гіпоглікемії, але в деяких випадках можуть грати роль лікарська взаємодія, ураження печінки та ниркова недостатність.







  Рис. 329-2. Тривала і рефрактерна штучна гіпоглікемія, що розвинулася у хворого алкоголізмом після прийому хлорпропаміду. Звертає на себе увагу збереження гіпоглікемії, незважаючи на введення глюкози зі швидкістю 50 г / ч. (З дозволу з RM Jordan et al. Arch. Intern. Med., 137:390, 1977, Copyright, 1977, American Medical Association.)





  При лікуванні хворих з інсуліномою перевагу слід віддати хірургічної операції. До розтину черевної порожнини необхідно спробувати локалізувати пухлину за допомогою КТ-сканування або ультразвукового дослідження. Артеріографія (клубова або верхня брижова артерії) менш ефективна. У деяких лікувальних центрах до або під час операції проводять селективну катетеризацію панкреатичної вени і визначення вмісту інсуліну в пробах крові, але цей метод має, мабуть, мінімальною перевагою, навіть якщо існує можливість швидко визначити рівень інсуліну. Якщо в момент операції пухлина не вдається пропальпувати в підшлунковій залозі або локалізувати десь поза її, то виробляють поетапну панкреатектомія (від хвоста до голівки) з приготуванням заморожених зрізів кожного послідовно видаляється ділянки. Необхідно часто визначати концентрацію глюкози в капілярної крові (на кожній стадії резекції, якщо пухлина не виявлена). Підвищення рівня глюкози в плазмі крові може вказувати на те, що видалена маленька непальпованих пухлину. Якщо видалено 85% підшлункової залози, резекцію, як правило, припиняють, навіть якщо пухлина і не вдалося знайти, щоб виключити порушення всмоктування в післяопераційному періоді. При аналізі 1012 випадків інсуліноми, описаних в літературі, були виявлені наступні результати: операційна смертність - 11%, одужання-63%, післяопераційний діабет-10% і збереження гіпоглікемії - 16%. Післяопераційні ускладнення включають гострий панкреатит, перитоніт, фістули та освіта псевдокист.

  Консервативне лікування при інсуліномі показано лише в період передопераційної підготовки або після безуспішної операції (коли пухлина не вдалося виявити). Засобом вибору є діазоксид (Diazoxide), який можна вводити внутрішньовенно або перорально в дозах 300-1200 мг / добу. Оскільки ця речовина здатна затримувати в організмі сіль, паралельно призначають діуретики. Лікування при метастазуючих інсулінпродуцірующіх раках незадовільний. Застосування стрептозоціна (Strepto-zocin), плікаміцін (Plicamycin) і доксорубіцину не було ефективним. Дещо кращі результати були отримані при поєднанні стрептозоціна і фторурацилу. Незважаючи на загальний несприятливий прогноз, хворі з інсулінпродуцірующіх раками з острівцевих клітин іноді живуть досить довго.

  Лікування при інших формах рецидивуючої гіпоглікемії, якщо не вважати замісної гормональної терапії при недостатності гіпофізу або наднирників, зводиться до дієтичних заходам. Все, що потрібно в більшості випадків, - це уникати голодування. Хворим з ідіопатичним постпрандиальная синдромом часто рекомендують дієту з високим вмістом білка і низьким вмістом вуглеводів, що нерідко призводить до зникнення симптомів. При істинної аліментарної гіпоглікемії хворому слід приймати їжу маленькими порціями. Навряд чи доцільно призначати хворим з ідіопатичним постпрандиальная синдромом масивні дози вітаміну Е, грубий екстракт кори надниркових залоз та мікроелементи.

  Інші гормонсекретірующей пухлини підшлункової залози. Крім інсуліну, пухлини підшлункової залози можуть синтезувати і інші гормони. Вважається, що майже всі доброякісні пухлини гормонально-активні, але більше 20% островковоклеточних раків, якщо і секретують небудь продукт, то клінічно це не проявляється. Гістологічно пухлини можуть складатися з клітин одного типу або мати змішане походження. Незважаючи на здатність змішаних пухлин виробляти ряд гормонів, переважає звичайно один, що і визначає клінічні прояви хвороби. Назва пухлини залежить від основного секретируемого нею гормону. Якщо ж виробляється багато гормонів і в клінічній картині переважають ефекти жодного з них, пухлина називають просто «продукує безліч гормонів». Пухлини підшлункової залози можуть бути частиною синдрому множинної ендокринної неоплазії (див. гл. 334). Найчастіше це спостерігається у випадку ульцерогенной островковоклеточной пухлини, яку нині розглядають як типовий прояв синдрому множинної ендокринної неоплазії I типу (МЕН I). Крім інсуліну, островковоклеточние пухлини можуть виробляти гастрин, секретин, вазоактивний інтестинального поліпептид, панкреатичний поліпептид людини, шлунковий інгібіторний поліпептид, глюкагон, АКТГ, меланоцітстімулірующій гормон, серотонін, нейротензин, енкефалінів і кальцитонін. У плазмі можуть бути підвищені також рівні хоріонічного гонадотропіну і його?-Субодиниці. Перелік основних пухлин наведено в табл. 329-6.



  Таблиця 329-6. Пухлини підшлункової залози, що продукують НЕ інсулін, а інші гормони





  Ульцерогенная островково-клітинна пухлина (синдром 3оллінгера-Еллісона, гастринома). Це, мабуть, найбільш поширена пухлина, секретирующая НЕ інсулін, а інші гормони. Клінічна картина характеризується стійкими симптомами виразкової хвороби, гіперсекрецією соляної кислоти і діарей (водна або наслідок стеатореи). Часто виникають ускладнення у вигляді перфорації виразки і кровотечі. При рентгеноскопії видно заповнення шлунка рідиною і грубі складки слизової оболонки. Виразка може займати атиповий положення, розташовуючись в другій або третій третини дванадцятипалої кишки. У одного хворого одночасно може бути декілька виразок. Виникнення виразкової хвороби в осіб дуже молодого або похилого віку завжди повинно наводити на думку про синдром Золлінгера-Еллісона. Супутні ендокринні порушення, властиві синдрому МЕН I, є у половини хворих і у високому відсотку випадків у найближчих родичів. Найчастіше синдром супроводжується гіперкальціємією, обумовленою аденомою околощитовідних залоз. Необхідно ретельно вивчити сімейний анамнез з метою виявлення випадків гіпоглікемії, сечокам'яній хворобі і аденом гіпофіза. Всі найближчі родичі хворого з гастриномой повинні бути обстежені. Вказівкою на наявність множинної ендокринної неоплазії можуть бути множинні. Обстеження має включати КТ-сканування гіпофіза і визначення стимульованого рівня гастрину, а також кортизолу, пролактину, кальцію і фосфору в сироватці крові. Якщо виявлено гіперкальціємія, слід завершити обстеження хворого на гіперпаратиреоз. Якщо симптомів, що вказують на гіпоглікемію, немає, інсуліном шукати не треба. Діагностика синдрому Золлінгера-Еллісона та лікування хворих докладніше обговорюються в гол. 235. Найчастіше вживають тотальну гастректомію з подальшим лікуванням блокаторами гістамінових Н-2 рецепторів (циметидин або ранітидин). Деякі фахівці вважають, що гастректомія не відображено і настільки ж хороші результати можна отримати за допомогою ваготомії в поєднанні з блокаторами Н-2 рецепторів.

  Островковок ЛЕТОЧНАЯ пухлина, що супроводжується діареї та (віпома). Синдром, обумовлений цими пухлинами, називають панкреатичної холерою, синдромом водної діареї та синдромом ВДГА (водна діарея, гіпокаліємія та ахлоргидрия - основні клінічні прояви). Секреція шлункової кислоти в базальному стані може бути зниженою, а не повністю відсутнім і зберігати здатність до підвищення при стимуляції гістаміном. Приблизно у 2/3. хворих виявляють гіперкальціємію і у половини - гіперглікемію. Жовчний міхур розширений. Секреторна діарея нерідко буває профузной і може викликати шок і анурию. Пронос часто виникає ночами і зберігається в період утримання від їжі. Гіпокаліємія досягає загрожує життю ступеня. Характерний метаболічний ацидоз, пов'язаний, ймовірно, з втратою бікарбонату, але, можливо, і з зменшенням обсягу рідини. Приблизно у 20% хворих відзначаються припливи.

  Питання про гормональну причини синдрому викликає багато розбіжностей. Спочатку головним винуватцем вважали секретин, але потім з'явилися повідомлення про зв'язок островковоклеточних пухлин, що викликають діарею, з вазоактивного інтестинального поліпептидом (ВІП), панкреатическим полипептидом людини, шлунковим інгібіторним полипептидом і простагландинами. В даний час вважається, що в більшості випадків основним патогенетичним фактором служить ВІП. Обгрунтованість цієї точки зору зростає у світлі доведеною здатності ВІП викликати не тільки секреторну діарею, а й гіперглікемію і гіперкальціємію. Таким чином, весь синдром може обумовлюватися ефектами одного гормону. Після видалення пухлини підшлункової залози гіперкальціємія зазвичай зникає, і в більшості випадків вона не пов'язана з супутнім гиперпаратиреозом.

  Щоб встановити діагноз, необхідно переконатися в наявності секреторною діареї, пухлини підшлункової залози і підвищенні рівня ВІП в плазмі крові при повторних визначеннях. Секреторну діарею можна, як правило, виключити, якщо обсяг стільця не досягає 750 мл на добу. Ці пухлини зазвичай бувають великих розмірів, ніж інші островково-клітинні аденоми, і тому їх легше виявити за допомогою КТ-сканування або ультразвукового дослідження.

  Лікування полягає в хірургічному видаленні пухлини після відновлення водного та електролітного балансу. Іноді стілець кілька нормалізується під впливом стероїдів, але їх слід застосовувати тільки при небезпеки для життя хворого, незважаючи на консервативні заходи передопераційної підготовки. При повному видаленні пухлини пронос припиняється, а секреція шлункової кислоти і концентрація калію нормалізуються. При неоперабельний пухлини можуть допомогти аналоги соматостатину.

  Глюкагонома. Глюкагономах, серед яких більшість злоякісних і метастазуючих, викликають виразні ушкодження шкіри (некролитическим мігруюча еритема) особи, нижній частині живота, промежини, сідниць або дистальних відділів кінцівок. Характерні численні струпи, лускаті плями і папули, іноді пустули, мляві бульбашки і поширена еритема. Часто відзначають глосит, стоматит і афти в кутах рота. Хвороба протікає зі спонтанними загостреннями і ремісіями, причому після загоєння поразок залишається гіперпігментація шкіри. Хворі худнуть. У багатьох реєструють нормохромного нормоцитарну анемію, підвищену концентрацію глюкози в крові натще або порушення тесту толерантності до глюкози. Рівень амінокислот у плазмі знижений, і іноді з'являється гіпохолестеринемія. Незважаючи на нормальний вміст в плазмі вільних жирних кислот, рівень кетонових тіл може бути підвищеним. Підвищується рівень глюкагону в плазмі (у 5-10 разів вище норми), порушуються його реакції на деякі провокаційні тести. Цікаво, що у чотирьох найближчих родичів хворого з доведеною глюкагономах, у яких не було ніяких клінічних симптомів, відзначали постійно підвищену концентрацію глюкагону і порушення його реакції на придушення глюкозою і стимуляцію аргініном. Синдром успадковувався, очевидно, за аутосомно-домінантним типом. Чи були у цих споріднених дрібні (не виявлявся) аденоми або дефект?-Клітин був лише функціональним без неопластичного переродження, невідомо. Повідомлялося також про виявлення глюкагоном в сім'ї з множинної ендокринної неоплазією I типу.

  Лікування при глюкагономах полягає в хірургічному видаленні пухлини. Хіміотерапія метастазуючою пухлини не дає задовільних результатів. В експерименті намагалися застосовувати тривало діючий аналог соматостатину, який може виявитися корисним і в клінічній практиці.

  Соматостатином а. Секреція соматостатину островковоклеточнимі пухлинами викликає синдром, що включає диспепсію, пронос, зниження маси тіла, холелітіаз з розтягуванням жовчного міхура, легку гіперглікемію, анемію і гіпохлоргідрія. Можуть спостерігатися стеаторея і болі в животі. До часу постановки діагнозу зазвичай маються не тільки пухлини в підшлунковій залозі, а й метастази в печінці. Оскільки соматостатінома часто продукують і інші гормони, у деяких хворих можуть відзначатися гіпоглікемія, припливи або синдром Кушинга. Діагностика заснована на виявленні високого рівня соматостатину в плазмі при наявності пухлини в підшлунковій залозі. Кишкові соматостатінома, які гістологічно представляють собою псамозних пухлини, не виділяють соматостатин в плазму. Лікування полягає в хірургічному видаленні пухлини. Якщо її неможливо повністю резецировать, проводять операцію для зменшення маси пухлини.

  Синдром Кушинга. Продукція адренокортикотропного гормону (АКТГ) островково-клітинними пухлинами підшлункової залози супроводжується менш важкими клінічними проявами, ніж це характерно для інших форм ектопічеського синдрому Кушинга (див. гл. 325). На ектопічну продукцію АКТГ вказує пігментація. Іноді пухлина виробляється не АКТГ, а кортикотропін-рилізинг-гормон (КРГ). Такі пухлини часто продукують одночасно декілька гормонів (інсулін, гастрин, серотонін). Диференціальна діагностика між однією островковоклеточной пухлиною, яка продукує безліч гормонів, і синдромом множинної ендокринної неоплазії, при якому є дві і більше аденоми, кожна з яких секретує по одному гормону, представляє значні труднощі.

  Карциноїдний синдром. Секреція островково-клітинної пухлиною серотоніну супроводжується поносом, приливами і тахікардією, але не астму. У деяких хворих симптоми пухлини, що викликає діарею, можуть бути обумовлені в основному секрецією вазоактивного інтестинального поліпептиду, а серотонін просто є другим гормоном, що синтезуються змішаної аденомою (див. гл. 299).

  Загальні принципи лікування. Доцільно зробити короткі зауваження з приводу лікування хворих. Не завжди ясно, який вид лікування буде кращим, особливо за наявності метастазів в печінці. Розумний підхід до хворих з усіма типами пухлин, крім гастріноми (цим пацієнтам, як зазначалося вище, потрібні гастректомія або ваготомія), полягає в наступному: 1) резекція всіх первинних пухлин; 2) резекція всіх первинних пухлин з наступною частковою гепатектомії, якщо в печінці знайдені метастази; 3) використання в неоперабельних випадках або в передопераційної підготовки, якщо необхідно поліпшити стан хворого, антисекреторних засобів. До них належать антагоністи Н-2 рецепторів при гастріноме і аналоги соматостатину при ВІПоми і глюкагономах (соматостатин, ймовірно, слід намагатися застосовувати при всіх формах, що супроводжуються проносом), 4) хіміотерапію застосовувати лише в крайньому випадку. 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "гіпоглікемія; інсуліномах ТА ІНШІ гормонально-активні пухлини підшлункової залози"
  1.  ЕТІОПАТОГЕНЕЗ, КЛІНІКА І ДІАГНОСТИКА гипе-РАНДРОГЕНІІ
      Стероїд-продукують залози, до яких відносяться статеві залози і надниркові залози, мають спільне ембріональний походження, формуючись з урогенітального гребінця. У результаті складного процесу диференціювання кожна залоза спеціалізується на домінуючому синтезі андрогенів, естрогенів або кортикостероїдів. Характер стероїдогенезу в них детермінований набором різних ферментів. Визначальним
  2.  Нейроендокринної регуляції; ХВОРОБИ передньої долі гіпофіза І ГІПОТАЛАМУСА
      Гілберт Г. Денієла, Джозеф Б. Мартін (Gilbert H. Daniels, Joseph В. Martin) Гіпофіз, по праву званий головною залозою, продукує шість основних гормонів і, крім того, служить сховищем ще двох. Гормон росту (ГР) регулює ріст і робить істотний вплив на проміжній обмін (див. гл. 322). Пролактин (ПРЛ) необхідний для лактації. Лютеінізуючий (Л Г) і
  3.  МНОЖИННІ ПОРУШЕННЯ функції ендокринної системи
      Р. Нейл Шимків (R. Neil Schimke) Множинна гіпер-або гіпофункція ендокринних залоз може бути зумовлена ??не тільки первинної патологією гіпоталамо-гіпофізарної осі, а й іншими причинами. Деякі, нехай і рідкісні види патології, що вражають одночасно багато ендокринні залози, успадковуються, і тому їх значення виходить за рамки, що визначаються тільки поширеністю.
  4.  Хвороби підшлункової залози
      Підшлункова залоза розташована між листками брижі дванадцятипалої кишки і шлунку, має праву і ліву частки. Її вивідні протоки відкриваються в дванадцятипалу кишку. Маса залози дорівнює 10-100 г, що відповідає 0,13-0,36% маси тіла собаки. Ендокринна частина залози складає всього 3% і утворена клітинами острівців Лангерганса. Альфа-клітини секретують гормон глюкагон,
  5.  ВАГІТНІСТЬ І ПОЛОГИ ПРИ СЕРЦЕВО-СУДИННИХ ЗАХВОРЮВАННЯХ, анемії, захворюваннях нирок, цукровому діабеті, вірусному Гіпатії, ТУБЕРКУЛЬОЗ
      Одне з найважчих екстрагенітальних патологій у вагітних є захворювання серцево-судинної системи, і основне місце серед них займають вади серця. Вагітних з вадами серця відносять до групи високого ризику материнської та перинатальної смертності та захворюваності. Це пояснюють тим, що вагітність накладає додаткове навантаження на серцево-судинну систему жінок.
  6.  II триместр вагітності (період сістемогенеза, або середній плодовий)
      6.3.1. Загальні положення У I триместрі вагітності всі органи плоду і екстраембріональние структури повністю сформовані. З II триместру вагітності починається період інтенсивного росту плода і плаценти, які залежать від МПК і вмісту в крові матері необхідних поживних речовин. Тому харчування матері має важливе значення в попередженні затримки внутрішньоутробного розвитку
  7.  . Цукровий діабет і вагітність
      Анатомія і фізіологія підшлункової залози Підшлункова залоза розташована на задній стінці черевної порожнини, позаду шлунка, на рівні LI-LII і тягнеться від дванадцятипалої кишки до воріт селезінки. Довжина її становить близько 15 см, маса близько 100 р. У підшлунковій залозі виділяють головку, розташовану в дузі дванадцятипалої кишки, тіло і хвіст, що досягає воріт селезінки і
  8.  ЕНДОКРИННІ ПРОЯВИ ПУХЛИННИХ ХВОРОБ
      Лоренс А. Фроум (Lawrence A. Frohman) Про секреції гормонів пухлинами, що походять з неендокрінних тканин, відомо протягом більше 50 років. Спочатку в більшості випадків це пов'язували з явищами гіпоглікемії і гіперкальціємії, проте термін «ектопічна секреція гормонів» вперше був використаний у зв'язку з синдромом Кушинга, обумовленим секрецією адренокортикотропного
  9.  ХВОРОБИ Нейрогіпофіз
      Девід Г. П. стріт, Арнольд М. Мозес, Майрон Міллер (David HPStreeten, Arnold M. Moses, Myron Miller) Існують дві багато в чому незалежні гіпоталамо-гіпофізарним системи, що включають нейрони супраоптичних і паравентрікулярних ядер, аксони яких проходять через ніжку гіпофіза в задню його частку. Гормони (вазопресин і окситоцин), які утворюються в різних гангліонарних клітинах,
  10.  ЦУКРОВИЙ ДІАБЕТ
      Деніел У. Фостер (Daniel W. foster) Цукровий діабет - найбільш поширене з важких метаболічних захворювань. Точне число хворих визначити досить важко через розбіжність критеріїв діагностики, але, по всій ймовірності, воно становить близько 1%. Хвороба характеризується метаболічними порушеннями, віддаленими ускладненнями, такими як поразка очей, нирок, нервів і
загрузка...

© medbib.in.ua - Медична Бібліотека
загрузка...