загрузка...
Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія , анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »

. ГІПЕРПЛАЗІЯ І КАРЦИНОМА ПЕРЕДМІХУРОВОЇ ЗАЛОЗИ

Артур І. Сагаловскій , Джоан Д. Вілсон (Arthur I. Sagalowsky, Jean D. Wilson)



Гіперплазія передміхурової залози



Гіперплазія (аденома) передміхурової залози являє собою майже звичайне явище у чоловіків престарілого віку. У новонародженого хлопчика її маса становить всього кілька грамів; до моменту статевого дозрівання під впливом андрогенів вона досягає розмірів, характерних для дорослої людини, тобто 20 г у молодої людини у віці 20 років. Розміри передміхурової залози залишаються стабільними протягом приблизно 25 років, після чого на п'ятому 10-річчі життя вона знову різко збільшується у більшості чоловіків. Отже, хворіють чоловіки у віці після 45 років, так що частота захворювань збільшується з віком, і більш ніж у 90% чоловіків у віці старше 70 років на аутопсії визначають гіперплазію передміхурової залози. В результаті удосконалення техніки операції на ній її захворювання не служить основною причиною смерті, але являє собою основну причину захворюваності престарілих чоловіків. Бо передміхурова залоза оточує уретру, то будь-яке її збільшення може зумовити обструкцію сечових шляхів, і дійсно, гіперплазія залози відноситься до найбільш частою причини порушення сечовипускання у чоловіків. Приблизно 10% чоловіків з гіперплазію передміхурової залози потрібне її видалення для того, щоб усунути обструкцію сечових шляхів. Хворіють чоловіки всіх популяцій, але все ж рідше гіперплазія реєструється у жителів східних країн. Середній вік , в якому з'являється симптоматика хвороби, становить у чоловіків європеоїдної популяції 65 років, а у представників негроїдної популяції 60 років. Цілком ймовірно, гіперплазія передміхурової залози не схиляє розвитку її карциноми.

Патогенез. На відміну від швидкого дифузного збільшення передміхурової залози в юнацькому віці в період статевого дозрівання її гіперплазія починається з періуретральной локальної проліферації залізистих структур і строми і прогресуючого здавлювання залишилася незміненою частини залози. гіперпластичної змінена тканина залози за своїм гістологічною будовою характеризується вузлуватими структурами, що складаються з різної кількості залозистого епітелію , строми і гладком'язових елементів. Результатом гіперплазії може стати закупорка уретри; рідше гіперплазована заліза зростає кзади і обтурирует пряму кишку, обумовлюючи запори.

Патогенез захворювання ще недостатньо вивчений, проте в його розвитку грають роль вік і гормональна функція яєчок. Нині невідомо, чи грають яєчка безпосередню або допоміжну роль, але активний андроген, медіірует зростання передміхурової залози, в будь-якому віці представлений дигідротестостероном, який утворюється в тканини залози з тестостерону плазми (див. гл. 330). Так, наприклад , лікування кастрованих собак гормонами, що підвищують рівень дигідротестостерону в залозі, супроводжується її гіпертрофією, подібної до тієї, яка відбувається при її спонтанної гіперплазії. З віком у чоловіків підвищується рівень естрадіолу (в абсолютному або відносному вираженні до рівня тестостерону). На собаках було показано, що естроген діє синергічно з дигідротестостероном, що призводить до збільшення маси передміхурової залози за рахунок збільшення рецепторів андрогену в тканинних білках. Отже, роль віку в розвитку гіперплазії передміхурової залози можна було б пояснити, якби вона обумовлювалася стерону і якби естрадіол посилював його дію.

Діагностика. Непрохідність сечівника настає в результаті подовження, извитости і здавлення заднього відділу сечівника, проте прямого зв'язку між закупоркою уретри і розміром передміхурової залози не існує. Дійсно, важка форма обструкції уретри може статися і в тих випадках, коли розміри гіперплазованої передміхурової залози не відрізняються від норми. На ранніх стадіях хвороби симптоми можуть бути мінімальними, оскільки м'язи-детрузора сечового міхура до певного часу компенсують дедалі сильніший опір току сечі. По мірі збільшення обструкції зменшуються струмінь сечі і її сила, утруднюється початок сечовипускання , відділення сечі краплями в кінці його, відчуття неповного випорожнення сечового міхура і іноді затримка сечовипускання. Ці обструктивні симптоми необхідно відрізняти від симптомів подразнення, таких як порушення процесу сечовипускання (дизурія), прискорене і мимовільне сечовипускання, які можуть супроводжувати запальні процеси, інфекції або пухлини сечовивідних шляхів. По мірі збільшення кількості залишкової сечі у хворих можуть розвинутися ніктурія, нетримання сечі і з'явитися відчуття тяжкості внизу живота. Зрештою з'являються ознаки хронічної або гострої затримки сечі, які можуть посилюватися при приєдналася інфекції, а також після прийому транквілізаторів або алкоголю. Іноді виражена обструкція сечовипускального каналу може бути компенсована в такій мірі, що її симптоми мінімальні або відсутні. У цих випадках у хворих розвивається обструкційної уропатія.

При пальцевому ректальному обстеженні передміхурової залози звертають увагу на її розміри, форму і консистенцію. При гіперплазії вона буває збільшена в розмірах з рівною і гладкою поверхнею і плотноеластічний консистенцією. Ультразвукове дослідження з використанням ректального зонда дозволяє визначити розміри залози, однак, як правило, не забезпечує додатковою інформацією в порівнянні із звичайним ректальним пальцевим обстеженням. Для визначення локалізації обструкції уретри, її рівня і ступеня випорожнення сечового міхура можна провести екскреторну внутрішньовенну пієлографію з внутрішньовенним введенням контрастної речовини. Звуження просвіту шийки сечового міхура діагностується за допомогою ендоскопічних методів дослідження, наприклад цістоуретроскопіі. З метою, визначення ступеня закупорки сечівника рекомендують вимірювати кількість виведеної та / або залишкової сечі. Для того щоб виключити інші причини функціональних порушень мочевиведенія (наприклад, нейрогенний сечовий міхур), у ряді випадків проводять більш детальне уродинамічне дослідження.

Лікування. Найбільш поширеним методом хірургічного лікування (при показаннях до операції) служить трансуретральная простатектомія. При великому розмірі залози виробляють відкриту простатектомію при позаділобковая, надлобковій або промежинна доступі. Оскільки у більшості чоловіків у віці старше 60 років передміхурова залоза гіперплазована в тій чи іншій мірі, сама по собі гіперплазія НЕ служить показанням до лікування. До показаннями для операції відносяться значне ослаблення струменя сечі при сечовипусканні, поява залишкової сечі, невиправна гостра затримка сечі і гідронефроз. Чоловіків з гіперплазію передміхурової залози, у яких не визначено показання до її видалення, необхідно періодично обстежувати при постійному контролі за природним перебігом процесу. У багатьох нелікованих хворих протягом тривалого періоду ознаки прогресування хвороби можуть бути відсутні.





Карцинома передміхурової залози



Рак передміхурової залози по частоті займає 2-е місце серед усіх злоякісних пухлин і 3 -е місце серед причин смерті чоловіків у віці старше 55 років (після раку легенів і товстої кишки). У 1980 р. в США було зареєстровано 66 000 нових випадків захворювання і 21 500 випадків смерті від нього. З усіх хворих, у яких карцинома була ідентифікована після смерті, тільки у '/ з вона проявлялася клінічно. Чоловіки у віці до 50 років захворюють рідко, частота раку передміхурової залози збільшується з віком.

У різних регіонах світу частота народження карциноми значно варіює. В відповідних вікових групах в США на кожні 100 000 чоловіків від раку передміхурової залози щороку помирають 14 осіб, у Швеції - 22, а в Японії - тільки 2. Однак серед жителів Японії, які емігрували в США, частота захворюваності схожа з такою серед жителів США. Це обставина дозволяє думати про те, що до вирішальних факторів популяційних відмінностей відносяться фактори зовнішнього середовища і соціальні, а не генетичні відмінності. Водночас особи негроїдної популяції в США частіше хворіють на рак передміхурової залози в порівнянні з представниками європеоїдної популяції; причини цього в даний час ще не з'ясовані.

Класифікація. Деякі карциноми передміхурової залози ростуть повільно і можуть протягом тривалого періоду не проявлятися клінічно, тоді як інші пухлини відрізняються агресивністю. Правда, ще не відомо, чи можуть пухлини з часом стати більш злоякісними. Проте точна гістопатологічного характеристика первинного вогнища і об'єктивна оцінка стану лімфатичних вузлів порожнини малого таза сприяють правильному розумінню природного розвитку пухлини у конкретного хворого.

Гістологічна характеристика. Більш ніж у 95% випадків рак передміхурової залози буває представлений аденокарциномою, що розвивається з часточок залози. Аденокарцинома може розвинутися в будь-якому відділі залози, але найчастіше розвивається в периферичних відділах. Пухлина, як правило, буває багатоджерельної. Клітини її відрізняються варіабельністю розмірів і форми ядер і ядерець, ступеня диференціювання залізистих клітин і вмісту в них кислої фосфатази і муцину. Вся ця полиморфность може бути виявлена ??в одній і тій же пухлини, однак ступінь її біологічної агресивності завжди визначається найменш диференційованими клітинними елементами. За класифікаційної схемою, запропонованої Gleason, домінуючий ознака і будь-які інші гістологічні зміни в тканині пухлини у відповідності зі ступенем диференціювання (від найбільш диференційованих до менш диференційованим ознаками) позначаються умовно цифрами від 1 до 5. Для загальної оцінки злоякісності пухлини ці цифри підсумовуються, і, таким чином, сума для кожної конкретної аденокарциноми повинна становити 2-10. Ця градація відображає і особливості перебігу хвороби, і рівень виживання хворих.

В інших випадках рак передміхурової залози буває представлений чешуйчато-клітинними і перехідно-клітинна карцинома, що розвиваються у вивідних протоках трубчасто-альвеолярних залозок, карциномою передміхурової маточки (залишки Мюллерова проток), карциносаркомою, що розвивається з мезенхімальних елементів залози, і іноді метастатичними пухлинами (як правило, карцинома легені, меланома, лімфома). Далі по тексту ці пухлини не обговорюються.

Стадії хвороби. Аденокарцинома передміхурової залози може поширюватися трьома шляхами: безпосереднім проростанням в навколишні тканини, лімфогенним і гематогенним шляхами.
трусы женские хлопок
Капсула залози являє собою природну перешкоду проростанню пухлини в навколишні тканини, проте вона все ж проростає в розташовані вище структури (насінні бульбашки і дно сечового міхура). При лимфогенном поширенні аденокарциноми легше визначити межі та обсяг майбутнього хірургічного втручання, однак необхідність оперативного лікування багато в чому залежить від розмірів пухлини та її патогістологічної структури. Тільки в 1/10 випадків при пухлинах, оцінюваних до 5 за Gleason, в процес втягуються лімфатичні вузли, тоді як понад 70% пухлин, оцінюваних як 9-10, на момент постановки діагнозу поширюється на лімфатичні вузли. При лимфогенном шляху поширення пухлини в процес у першу чергу залучаються запірательние лімфатичні вузли, а потім (у порядку убування) внутрішні клубові, клубові предкрестцовие і, нарешті, околоаортальние вузли. При гематогенному шляху поширення пухлина метастазує найчастіше в кістки малого таза, в поперекові хребці, потім грудні й, нарешті, ребра. Рідше метастази з'являються у внутрішніх органах, в першу чергу в легенях, потім в печінці і надниркових залозах. Дифузний метастатичний процес у легенях при аденокарцинома передміхурової залози зустрічається рідко.

Стандартної схемою для класифікації аденокарциноми служить схема, запропонована Whitmore. Згідно їй, в стадії А пухлина при пальпаторном ректальному обстеженні не визначається , але може бути виявлена ??в тканини залози, видаленої з приводу її гіперплазії або ж при аутопсії. Стадія А в свою чергу поділяється на стадію Ai, при якій високодиференційована пухлина визначається лише в декількох трансуретральних зрізах однієї частки залози, і стадію А2, при якій процес більш дифузний. У стадії В пухлина пальпується, але обмежена передміхурової залозою. У стадії Б1 пухлина буває представлена ??одним вузлом в одній з часток залози, оточеним здорової на дотик тканиною. У стадії Б2 залоза залучається до пухлинний процес більш дифузно. На стадії В при пальпації визначається пухлина, яка поширюється за межі передміхурової залози, однак віддалені метастази відсутні. Стадія Г характеризується метастазами, причому на стадії Г1 вони локалізуються тільки в лімфатичних вузлах порожнини малого таза, в той час як на стадії Г2 з'являються віддалені метастази. Будь рання стадія (А, Б і В), минаючи проміжні, може перейти безпосередньо в стадію Г. Недооцінка цієї можливості з швидким метастазуванням в регіонарні лімфатичні вузли і несвоєчасно проведене хірургічне висічення і гістологічне дослідження лімфатичних вузлів порожнини малого таза можуть стати причиною помилкового визначення стадії хвороби. Наприклад, приблизно в 1/5 випадків аденокарцинома, що класифікується як відноситься до стадії А2 на підставі тільки клінічних ознак, насправді перебувала в стадії Г, при якій потрібна негайна операція. Частота невиявлених ранніх метастазів гематогенного походження і пов'язані з цим помилкові визначення стадії хвороби, на жаль, невідомі .

  Діагностика. Симптоми і ознаки. До моменту постановки діагнозу як на ранній, так і на пізній стадії карцинома передміхурової залози може не проявлятися клінічно. Не випадково тому, що більш ніж у 80% хворих діагноз ставлять тоді, коли пухлина знаходиться вже у стадії В або Г. До найбільш поширених клінічних проявах захворювання (в зменшуваною за частотою послідовності) відносяться дизурія, утруднене або прискорене сечовипускання, повна затримка сечі, болі в спині і боці і гематурія. Найбільшу настороженість щодо раку передміхурової залози у всіх чоловіків у віці старше 40 років викликають появу дизурії, прискореного або ж утрудненого сечовипускання за відсутності ознак механічної закупорки сечовипускального каналу.

  Пальпація передміхурової залози являє собою найбільш адекватний попередній діагностичний метод обстеження хворих на всіх стадіях карциноми, за винятком стадії А. Цінність цього методу полягає і в тому, що він може проводитися при рутинних клінічних обстеженнях чоловіків. . Задні поверхні бічних часток залози, в яких найчастіше локалізується карцинома, легко пальпуються при ректальному дослідженні. Карцинома відрізняється щільною консистенцією, вузлуваті і несиметричністю. Однак слід зазначити, що ущільнення передміхурової залози може бути обумовлено фіброзними ділянками при її доброякісної гіперплазії, вогнищевими інфарктами або утвореними в залозі камінням. Як при доброякісних, так і злоякісних пухлинах серединна борозна між латеральними частками залози може бути згладжена. При ректальному пальпаторном дослідженні може бути виявлено також поширення пухлини за межі залози і проростання нею насінних бульбашок. Про прогресуванні пухлини свідчать вторинна лімфедема мошонки та / або нижніх кінцівок і інфільтрірованіе лімфатичних вузлів порожнини малого таза.

  При трансректальном зондуванні з метою проведення ультразвукового дослідження органів і тканин малого таза аденокарциному визначають по асиметричному ущільненню її тканини. Незважаючи на те що цей метод недостатньо чутливий для постановки остаточного діагнозу, проте він може допомогти в уточненні ступеня поширення пухлини на сечовий міхур і насінні бульбашки. Комп'ютерна томографія дозволяє визначити межі пухлини і локалізацію вузлів з метою їх подальшого аспіраційного біопсійного дослідження.

  Біопсійного дослідженням. Біопсія передміхурової залози необхідна для уточнення діагнозу. Вона показана при виявленні пальпованих пухлиноподібних утворень або в тих випадках, коли у чоловіка з'являються симптоми порушення сечовипускання, які неможливо пояснити. Пункційна біопсія може бути як чреспромежностной, так і трансректальной, причому в першому випадку ризик бактеріального забруднення менше, проте трансректальная біопсія дозволяє точніше отримати матеріал. Аспіраційна біопсія дозволяє здійснити цитологічну експрес-діагностику; крім того, вона більш щадна і менш болюча для обстежуваного. До допомоги відкритої промежностной біопсії вдаються рідше, оскільки вона пов'язана з ризиком принаймні тимчасової імпотенції; крім цього, вона більш травматична. Рідко виробляють і трансуретральную біопсію, оскільки на ранній стадії пухлина локалізується в периферичних відділах залози.

  Біохімічні маркери. Деякі біохімічні маркери відіграють роль у діагностиці карциноми передміхурової залози. Рівень сироваткової кислої фосфатази підвищується при очаговом злоякісному процесі, найчастіше це відбувається при метастазах в кістках. Однак не існує досить специфічного або чутливого методу дослідження ферменту (у тому числі зустрічний іммуноелектрофорез і радіоімунного метод). Точно так само жоден з таких біохімічних маркерів, як кисла фосфатаза кісткового мозку, гидроксипролин, холестерин, ізолейцин, гліцин, аспарагінова і глутамінова кислоти, метіонін і спермидин, недостатньо специфічні або чутливі при рутинному скринінгу.

  Оцінка ступеня метастазування. Кісткові метастази карциноми передміхурової залози складаються зазвичай з остеобластіческіх і остеолітичних компонентів. Найчастіше карцинома метастазує в кістки тазу і поперекові хребці, а також у грудні хребці, ребра, кістки черепа і довгі трубчасті кістки. Рентгенологічне обстеження кісток - метод невисокою чутливості, так як за допомогою звичайної рентгеноскопії може бути помічений лише велику ділянку зруйнованої кістки. Радіоізотопне сканування кістки з використанням, наприклад, техніці 99, відноситься до більш чутливим, але недостатньо специфічним методам, оскільки позитивні результати при ньому можуть бути отримані в будь-якому метаболічно активній ділянці кістки, у тому числі в осередках запалення, в області загоюються перелому, при остеоартритах і хвороби Педжета. Таким чином, при позитивних результатах радіоізотопного сканування кісток, коли передбачаються ракові метастази, необхідно провести рентгеноскопію з метою виключення інших причин накопичення радіонукліда. Радіоізотопне сканування кісткової тканини дозволяє здійснювати контроль і за перебігом хвороби, і ефективністю лікування.

  До звичайних методам діагностики відноситься дослідження посіченого, залученого в процес лімфатичного вузла. На підставі результатів цього дослідження планують лікування хворого. Як правило, січуть ланцюжка зовнішніх і внутрішніх клубових і запірательних лімфатичних вузлів. Операційне втручання може бути цим обмежено або ж вузли січуть одночасно під час операції на передміхуровій залозі або імплантацією радіоактивних намистин. У деяких лікувальних центрах спочатку проводять лімфоангіографію або ж комп'ютерне томографічне дослідження органів малого таза. При виявленні зацікавлених лімфатичних вузлів проводять їх аспіраційну біопсію. Оперативну оцінку лімфатичних вузлів необхідно проводити і при негативних результатах лімфоангіографіі та комп'ютерної томографії.

  Методи лікування. Оперативні методи. Традиційним методом лікування при карциномі передміхурової залози служить видалення її насінних бульбашок. При радикальної промежностной простатектомії легко створюється везікоуретральному анастомоз на тлі незначного кровотечі, в той час як при заднелобковой простатектомії створюється можливість підходу до лімфатичних вузлів порожнини малого таза. При проведенні тієї та іншої операції досвідченим фахівцем ризик нетримання сечі невеликий (приблизно 1% при радикальної промежностной і 1-4% при радикальної заднелобковой простатектомії). Раніше у більшості хворих після операції наступала імпотенція. У міру удосконалення операційної техніки заднелобковой простатектомії стало можливим збереження нейроваскулярного постачання пещеристого тіла статевого члена, у зв'язку з чим у більшості прооперованих хворих статева потенція зберігається.

  Радикальна простатектомія не відображено хворим в стадії A1 карциноми, оскільки вони виліковуються за допомогою резекції тільки ураженої частини передміхурової залози. Роль радикальної простатектомії у стадії А2 не визначена. Однак при істинної А2 стадії захворювання, коли відсутні ознаки метастазів в лімфатичних вузлах порожнини малого таза, карцинома може проявляти особливу агресивність, і радикальна операція може стати єдиним методом лікування, особливо при анапластичної пухлини. І дійсно, рівень виживання хворих після цієї операції протягом 3 і 10 років відповідав такому серед чоловіків того ж віку з контрольної групи.

  Стадія хвороби служить прямим показанням радикальної простатектомії.
 На цій стадії хвороби лише у 5% хворих ракові вузли розміром 1-2 см локалізуються в одній частці залози, і майже всі хворі після операції виліковуються. Хворі з істинною стадією Б а можуть також стати кандидатами на радикальну простатектомію.

  Ефективність радикальної простатектомії в стадії В невисока. Правда, після її проведення у хворих можуть зменшуватися клінічні прояви, зумовлені локальної тазової симптоматикою, гематурія, обструкція шийки сечового міхура і сечовипускального каналу. Проте в даний час ще недостатній фактичний матеріал, що дозволяє судити про переваги чи недоліки радикальної простатектомії в порівнянні з іншими видами лікування на цій стадії хвороби. У стадії Г ні радикальна простатектомія, ні висічення уражених лімфатичних вузлів неефективні, тому слід спробувати лікувати хворих іншими методами.

  Променева терапія. В даний час цей метод займає основне місце в лікуванні хворих з карциномою передміхурової залози. Це пов'язано не тільки з удосконаленням її техніки, але і з тим, що після радикальної простатектомії розвивається імпотенція, а в деяких випадках і нетримання сечі. У більшості випадків опромінення проводять за наступною схемою: сумарна доза становить приблизно 60-70 Гр (6000-7000 рад) на область передміхурової залози. Курс не перевищує б тижнів, а разова доза може варіювати. Опромінення лімфатичних вузлів порожнини малого таза необов'язково. До звичайних побічних ефектів опромінення відносяться гострий проктит і уретрит, однак вони можуть бути куповані за допомогою місцевого лікування та зникають після закінчення курсу опромінення. Після повного курсу опромінення можуть розвинутися і хронічні ускладнення, наприклад імпотенція приблизно у 30-60% хворих і проктит у 10-15% хворих, рідше - стриктура або фістула прямої кишки або кровотеча з неї. Ще неясно, викорінюється чи пухлина після опромінення, оскільки у багатьох хворих з уповільненим або повністю зупиненим її ростом при повторному біопсійному дослідженні виявляють ракові клітини. Біологічна агресивність і ступінь злоякісності резистентної до опромінення пухлини також залишається невідомою.

  За великою групою опромінених хворих спостерігав Bagshaw. Він використовував різну техніку і дози опромінення при лікуванні 1300 хворих, які раніше лікувалися гормонами. Результати його спостережень свідчать про те, що протягом 10 років виживали приблизно половина хворих з карциномою в стадії А чи Б і приблизно '30% хворих в стадії В. Серед хворих в стадії Г, які зазнали опромінення, 58% вживали протягом 5 років. При проведенні інших, менш великих досліджень були отримані аналогічні результати. Найбільш ефективно опромінення було у хворих з пухлиною не більше 2 см в діаметрі. Однак тісної кореляції між розміром ракової пухлини та її чутливістю до променевої терапії, мабуть, не існує.

  Фокусна дистанційне опромінення може бути використане як паліативного засобу для купірування болю в кістках при метастазах в них, причому тривалість ефекту може бути різною. Опромінення менш ефективно при обструкції сечівника, обумовленої метастазами, оскільки реакція на нього може наступити тільки через 6-8 тижнів.

  Для внутритканевой променевої терапії здійснюють заднелобковую імплантацію гранул радіоактивного йоду (125I), що дозволяє цілеспрямовано опромінювати тканини-мішені. Внутрітканинне имплантационное опромінення супроводжується ефектом тільки при рівномірному розподілі гранул 125I в тканинах передміхурової залози, якщо первинний осередок чітко окреслено і його діаметр не перевищує 5 см, а-обсяг пухлини становить менше 30-40 мл. За попередніми даними, рівень виживання протягом 5 років після висічення лімфатичних вузлів порожнини малого тазу і ретролобковой імплантації гранул 125I зіставимо з таким при інших формах лікування. Однак частота подальшого прогресування пухлини була вище у хворих першої групи. При внутрішньотканинному імплантаційному опроміненні статева потенція зберігається у 90% хворих, а ранні побічні реакції розвиваються рідше, і вони значно менш виражені в порівнянні з такими при дистанційної променевої терапії.

  Таким чином, після опромінення серйозні ускладнення, за винятком імпотенції при дистанційному опроміненні, розвиваються рідко. Внутритканевая імплан-ційної променева терапія найбільш результативна при лікуванні хворих в стадії Б1. Питання про порівняльну оцінку віддалених результатів після опромінення і радикальної простатектомії при локалізованих формах карциноми (стадії А2, Б1 і Б2) ще недостатньо вивчений, проте проводилися час дослідження свідчать про те, що променева терапія на цих стадіях, мабуть, менш ефективна , ніж радикальна простатектомія.

  Придушення активності андрогенів. Оскільки в нормі зростання передміхурової залози залежить від активності андрогенів яєчок (див. гл. 330), цілком логічно було її придушувати при лікуванні хворих з карциномою передміхурової залози. Загальмувати активність андрогенів можна шляхом: 1) екстирпації андрогенсінтезірующіх тканин (видалення яєчок і адреналектомія), 2) інгібування продукції гіпофізарного гонадотропіну і / або адренокортикотропного гормону (АКТГ) за допомогою естрогенотерапії, гіпофізектоміі або аналогів гормонів, що вивільняє лютеїнізуючий гормон, наприклад лейпролід або бусереліна; 3) пригнічення синтезу андрогенів в яєчках і корі надниркових залоз за допомогою аміноглутетимід; 4) гальмування зв'язування андрогенів з рецепторними протеїнами за допомогою ципротерону або флутаміду.

  До найбільш поширених методів придушення активності андрогенів відносяться кастрація і естрогенотерапія. Оскільки яєчка відповідальні за продукцію більш ніж 95% загальної кількості тестостерону, після двосторонньої орхіектомії в плазмі рівень тестостерону знижується з 5 нг / мл до 0,3-0,5 нг / мл. Естрогени, такі як діетилстильбестрол, являють собою потенційні інгібітори вивільнення з гіпофіза лютеїнізуючого гормону, гонадотропіну, що регулює продукцію тестостерону, тому введення естрогенів може стати причиною зниження рівня тестостерону в плазмі до того, який реєструється після видалення яєчок. Максимально рівень тестостерону в плазмі знижується після прийому 3 мг / добу діетілстільбестрола. Інші естрогени (пролонговані естрогени, етинілестрадіол і фосфат діетілстільбестрола) не більше ефективні, ніж діетилстильбестрол. Аналоги гормонів, відповідальних за виділення лютеїнізуючого гормону, також інгібують його секрецію, знижуючи тим самим рівень тестостерону в плазмі.

  Рівень андрогенів в плазмі знижується не тільки після видалення яєчок, введення естрогенів або аналогів АКТГ, але і після адреналектоміі. Оскільки продукція андрогенів корою надниркових залоз перебуває під контролем АКТГ, це джерело андрогенів може бути усунений за допомогою гіпофізектоміі. Альтернативою хірургічної адреналектоміі служить лікарська та / або видалення яєчок з використанням препаратів, що пригнічують синтез та / або зв'язування андрогенів зі своїми цитоплазматичними протеїновими рецепторами. Незважаючи на те що всі ці допоміжні хірургічні та лікарські методи лікування теоретично повинні сприяти зниженню рівня андрогенів в плазмі, доцільність їх застосування при карциномі передміхурової залози все ж залишається дискусійною.

  Протягом багатьох років стандартним методом лікування при карциномі передміхурової залози служив метод придушення активності андрогенів, в тому числі за допомогою двосторонньої орхіектомії, діетілстільбестрола або ж комбінації двох цих методів. Це грунтувалося на ретельному порівняльному вивченні клінічної симптоматики в різних групах хворих, як лікованих, так і нелікованих. Ефективність кожного з цих методів була оцінена фахівцями Об'єднаної дослідницької групи Управління справами ветеранів. Однак порівняльне вивчення рівня виживаності відповідних груп хворих не дозволило встановити, який з методів (великі дози діетілстільбестрола, орхіектомія або їх комбінація) найбільш ефективний при раку передміхурової залози (діетилстильбестрол по 1 мг / добу може обумовити зниження рівня смертності, оскільки в цій дозі він не тільки безпосередньо знижує рівень тестостерону, але опосередковано пригнічує синтез андрогену).

  Передбачається, що при метастазировании карциноми передміхурової залози діетилстильбестрол в дозі 3 мг / добу на ракову пухлину впливає приблизно так само, як і аналоги гормонів, що вивільняють лютеїнізуючий гормон. При цьому термін життя хворих тієї й іншої групи становить один рік. Ускладнення з боку серцево-судинної системи у хворих, які отримували естрогени, розвиваються частіше, ніж у хворих порівнюєш групи. Поки невідомо, еквівалентна чи тривалість ремісії у хворих після прийому аналогів гормонів, що вивільняє лютеїнізуючий гормон, такою у хворих після орхіектомії або естрогенотерапії.

  Зниження рівня андрогенів в плазмі значно не впливає на тривалість життя хворого, але при цьому болі в кістках знімаються у 2/3 хворих в стадії Г. Чи надає допомогу цей вид лікування хворим на ранніх (безсимптомний період) або ж на пізніх (період появи симптомів ) стадіях Г, невідомо.

  Хіміотерапія. Хворі, в силу віку складають групу ризику по карциномі передміхурової залози, важче піддаються хіміотерапії. Ця особливість у поєднанні зі значною варіабельністю перебігу хвороби створює значні труднощі для визначення ефективності цього лікування. Проте були зроблені спроби оцінити її у хворих в стадії Г, яким після рецидиву проводили курс гормонотерапії, тривалість життя яких становила не більше 7-8 міс. З хіміопрепаратів, які використовуються для лікування, найбільш вивчені фосфат естрамустину, преднімустін і цисплатину, дещо менш вивчено дію 5-фторурацилу, мелфалана і гідроксімочевіни. Після проведення курсу лікування повна ремісія настає дуже рідко, і лише у 1/10 хворих у стадії Г настає часткова ремісія. З інших поєднань хіміопрепаратів в стадії Г карциноми найчастіше використовувалися фосфат естрамустину і преднімустін, а також циклофосфамід з яким-небудь іншим хіміопрепаратом. Після лікування ними повна ремісія наступала вкрай рідко, і лише у 1/4 хворих і менш стан незначно поліпшувався. При прогресуванні хвороби при появі симптомів в першу чергу слід провести лікування, спрямоване на придушення активності андрогенів, проте в деяких випадках при рецидивах хвороби з певним успіхом можуть бути використані поєднання хіміопрепаратів. 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна ". ГІПЕРПЛАЗІЯ І КАРЦИНОМА ПЕРЕДМІХУРОВОЇ ЗАЛОЗИ"
  1.  Стафілококової інфекції
      гіперплазією лімфоїдних елементів. Мигдалини збільшені, почервонілі, покриті точковим або зливним ексудатом, який може бути жовтого, сірого або білого кольору. На гіпертрофованих лімфоїдних фолікулах задньої стінки глотки можуть бути видні окремі ділянки з ексудатом розміром з шпилькову голівку. Іноді на м'якому небі з'являються дрібні червоні, підняті фолікули з жовтуватим центром
  2. П
      гіперплазія (недорозвинення), утворення спайок в області S-образного вигину і порушення функції ретрактора П. ч. Гіперплазія П. ч. і спайки S-образного вигину зустрічаються частіше у биків, порушення функції ретрактора - в основному у биків, рідше у баранів, козлів і кнурів. Якщо укорочення спадкового походження, то самців вибраковують, в інших випадках можливе оперативне втручання.
  3.  Лабораторні та інструментальні методи дослідження. Роздільна здатність
      гіперплазія передміхурової залози (аденома), гострий бактеріальний простатит і його ускладнення (абсцеси тощо), хронічний простатит, пухлини. Органи мошонки. Виявляються аномалії розвитку яєчка (анорхізм, монорхизм, крипторхізм), непухлинні захворювання (водянка оболонок яєчка-гидроцеле; кісти яєчка і його придатка - сперматоцеле, варикоцеле, епідидиміт, орхіт, туберкульоз яєчка і його
  4.  V. Карціноіди
      карциномою), але відрізняється від неї менший злоякісністю. Ці пухлини становлять 0,05-0,2% усіх злоякісних новоутворень та 0,4-1% всіх неопазм шлунково-кишкового тракту. Близько 1-3% з їх локалізується в товстій кишці, в ряді випадків - в червоподібному відростку. Зустрічаються ці пухлини в бронхах, підшлунковій залозі, печінці, жовчному міхурі, передміхуровій залозі. Вони бувають у будь-якому
  5.  Виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки
      гіперплазію гастрінпродуцірующіх клітин шлунка; нестероїдні протизапальні засоби пригнічують секрецію слизу і порушують її якісний склад, викликають десквамацію епітеліальних клітин, збільшують ступінь зворотної дифузії водню в слизову оболонку, змінюють баланс простагландинів і т.д. Особливо небезпечний аспірин, який викликає розлад капілярного кровообігу в слизовій
  6.  2.1. Гіпертонічна хвороба
      гіперплазії передміхурової залози, у хворих з дисліпідемією, а також при резистентних АГ в комбінації з іншими препаратами Протипоказання: ортостатична гіпотонія, застійна серцева недостатність. - Доксазозин (табл. 2 і 4 мг) по 1-8 мг / сут. - Теразозин (табл. 2 і 5 мг) по 1-10 мг / добу. Агоністи імідазолінових рецепторів Показання: АГ на тлі метаболічного синдрому,
  7.  Хвороби ободової кишки
      карцином у розвинених країнах сприяють збільшення в харчовому раціоні вмісту м'яса, особливо яловичини і свинини, і зменшення клітковини) і тваринного жиру прискорює зростання кишкових бактерій, що виробляють канцерогени. Це процес здатні стимулювати солі жовчних кислот. Природні вітаміни А, С і Е инактивируют канцерогени, а турнепс і кольорова капуста індукують експресію бензпірен
  8.  ЛІКУВАЛЬНІ ПРИЗНАЧЕННЯ ПРИ ГІНЕКОЛОГІЧНОЇ ПАТОЛОГІЇ
      гіперплазію ендометрію, залізисті і залізисто-фіброзні поліпи ендометрію. Клінічними критеріями діагностики гіперпластичних процесів в ендометрії є метроррагии і безпліддя. При гінекологічному огляді виявляють кров'янисті виділення різного ступеня вираженості. Структурні зміни матки і придатків відсутні. Лабораторні методи діагностики гіперпластичних
  9.  Системні ефекти КОК
      гіперплазія) з тривалим безконтрольним застосуванням КОК (Буеверов А.О., 2001; Нікітін І.Г., Сторожаков Г.П., 2002; Шерлок Ш., Дулі Д., 2002). Це свідчить про необхідність динамічного контролю за станом печінки в період тривалого використання гормональної терапії без лікарського спостереження. Естрогенний компонент КОК може індукувати розвиток холелітіазу шляхом зниження синтезу
  10.  Лікувальний ефект контрацептивних гормонів
      гіперплазії ендометрію і розвитку маткової кровотечі. У репродуктивному віці основною причиною розвитку ДМК є персистенція фолікулів з надлишковою продукцією естрогенів. Оскільки овуляція не відбувається і жовте тіло не утворюється, створюється прогестерондефіцитного стан на тлі абсолютної гіперестрогенії і як наслідок - формування гіперпластичних процесів в ендометрії.
загрузка...

© medbib.in.ua - Медична Бібліотека
загрузка...