Головна |
« Попередня | Наступна » | |
ГЕПАТИТИ |
||
Специфічна противірусна терапія в даний час розроблена і застосовується для лікування ХГВ, ХГС, ХГD і гострого гепатиту С. Основними цілями проведення противірусної терапії ХВГ є: попередження розвитку цирозу, ГЦК, уповільнення прогресування хвороби. Найближчі цілі противірусної терапії: нормалізація рівня трансаміназ (АЛТ, АСТ), сероконверсия HBeAg=> HBeAb (у пацієнтів з ХГВ), придушення реплікативної активності вірусу, поліпшення гістологічної картини. Повна ерадикація вірусу досягається рідко. Противірусної терапії ХРОНІЧНОГО ГЕПАТИТУ В1 У клінічній практиці широко застосовуються два препарати для лікування ХГВ - альфа-ІФН і ламівудин, ряд препаратів знаходяться на різних стадіях клінічних випробувань (ентекавір , фамцикловір, адефовір). Крім того, вивчається ефективність комбінованої терапії альфа-ІФН + ламівудин. Показанням до проведення терапії (табл.1) є активний ХГВ (репликативная форма ХГВ), ознаками якого є виявлення HВеAg, HBV ДНК в сироватці крові, підвищений рівень сироваткових трансаміназ, морфологічні ознаки ХГВ за даними пункційної біопсії печінки. У HBeAg-/HBeAb + пацієнтів, рідше виявляється реплікація HBV і активний запальний процес у печінці. Однак у частини таких пацієнтів реплікація HBV продовжується і захворювання знаходиться в активній формі (HBeAg-негативний ХГВ). У таких ситуаціях відсутність HВeAg обумовлено мутацією вірусу в pre-core регіоні, в результаті чого HВeAg НЕ секретується. 1 Діагностичними критеріями хронічного гепатиту В є: наявність у крові HBsAg> 6 місяців; HBV ДНК в сироватці крові> 105 копій / мл при визначенні методом ПЛР або позитивний результат при дослідженні неампліфікаціонние методами; постійно або періодично підвищений рівень АЛТ / АСТ у сироватці крові; гістологічна картина хронічного гепатиту за даними біопсії печінки (гістологічний індекс активності запально-некротичного процесу в печінці І4). Таблиця 1. Рекомендації з лікування хронічного гепатиту В * Концентрація HBV ДНК> 105 копій / мл при використанні ПЛР або позитивний результат при використанні неампліфікаціонние методів. Терапія хронічного гепатиту В альфа-ІФН Використовується один із стандартних режимів дозування (табл. 2). Повна відповідь (нормальний рівень АЛТ і відсутність ДНК HBV в крові, сероконверсия HBeAg=> НBеAb протягом> 6 місяців після завершення терапії) реєструється у 25-40% дорослих і у 50% дітей. У 10-45% пацієнтів між 8-й і 12-й тижнями від початку терапії альфа-ІФН відзначається підвищення рівня сироваткових трансаміназ у 5-20 разів у порівнянні з вихідними - так званий "цитолитичний криз". Його розвиток пояснюється руйнуванням гепатоцитів в результаті імунної відповіді на вірусні антигени. Наявність цитолитичного кризу розцінюють як хороший прогностичний ознака, але, в той же час, його відсутність не завжди свідчить про погане відповіді на проведену терапію. Терапія альфа-ІФН ХГВ, викликаного pre-core мутантом HBV (HBsAg +, HBeAg-, HBeAb +, HBV ДНК +), менш ефективна, ніж терапія захворювання, асоційованого з "диким" штамом (HBsAg +, HBeAg +, HBV ДНК +). Таблиця 2. Режими дозування препаратів, що застосовуються для терапії гепатитів
* Можливе зменшення дози альфа-ІФН до 1,5 млн МО при розвитку серйозних НР і рибавірину до 0,6 г / добу при зниженні рівня гемоглобіну менше 100 г / л Терапія ХГВ ламівудином Стандартний курс терапії ламівудином проводиться протягом 12 міс (табл. 2). Препарат ефективний при інфікуванні як "диким" штамом, так і pre-core мутантом. В якості препарату вибору ламівудин може розглядатися в наступних випадках: HBeAg-пацієнти (pre-core мутант HBV), наявність протипоказань до призначення альфа-ІФН, неефективність попередньої терапії альфа-ІФН, погана переносимість альфа- ІФН, декомпенсований цироз печінки. Оптимальна відповідь на лікування ламівудином спостерігається у пацієнтів з вихідним рівнем АЛТ в 5 разів вище верхньої межі норми. Противірусної терапії ГОСТРОГО ГЕПАТИТУ С Показано, що застосування альфа-ІФН при гострому ВГС протягом перших 3-4 міс зменшує ризик розвитку хронічного гепатиту на 40-50% . Передбачається більш виражений відповідь на терапію при режимі високих доз і тривалому курсі лікування, проте число досліджень з даної проблеми обмежена. Противірусної терапії ХРОНІЧНОГО ГЕПАТИТУ С Існує 4 варіанти терапії ХГС, які в порядку зростання ефективності можна розмістити таким чином: - монотерапія альфа-ІФН; - альфа-ІФН + рибавірин; - монотерапія пег-ІФН; - пег-ІФН + рибавірин . На стадії клінічних випробувань знаходиться левовірін - лівообертаюча рибавірину, який, за попередніми даними, рідше викликає НР. Вибір антимікробних препаратів В даний час в якості стартової терапії розглядається комбінація альфа-ІФН + рибавірин. Крім того, вона показана пацієнтам, у яких монотерапія альфа-ІФН виявилася неефективна. Монотерапія альфа-ІФН може проводитися у разі протипоказань до застосування рибавірину (табл. 3), проте більш раціональною в даній ситуації є монотерапія пег-ІФН. Монотерапія альфа-ІФН рекомендується в якості стартової при наявності таких умов: - генотип ВГС 2 або 3; - наявність помірного ступеня активності процесу і мінімального фіброзу за даними біопсії печінки; - невисокий рівень РНК ВГС (менше 2 x 106копій/мл); - низький рівень активності АЛТ (не більше 3 норм), реєстрований до початку терапії ІФН; - молодий вік (до 40 років) на момент зараження; - жіноча стать, відсутність надмірної маси тіла; - відсутність підвищеного рівня заліза в сироватці крові; - відсутність холестазу. Таблиця 3. Показання та протипоказання до терапії хронічного гепатиту С * В ідеальному варіанті пацієнти повинні відповідати всім критеріям Оцінка ефективності терапії ХГС альфа-ІФН проводиться на 12-му тижні терапії, у разі відсутності ефекту терапія альфа-ІФН скасовується у зв'язку з низькою ймовірністю вірусологічної відповіді на терапію. При интерферонотерапии ХМР (на відміну від ХГВ) цитолитичний криз відсутній, що, насамперед, пов'язано з відмінностями в патогенезі цих захворювань. Повна відповідь (нормальний рівень АЛТ і відсутність РНК ВГС в крові протягом 6 міс і більше після завершення терапії) реєструється у 10-30% пацієнтів. Незважаючи на те, що підвищення дози та / або тривалості терапії альфа-ІФН призводить до збільшення частоти вірусологічної відповіді на момент закінчення курсу лікування, підвищення частоти повної відповіді на терапію не відбувається. Тому в якості методів підвищення ефективності терапії розглядають комбіновану терапію та / або застосування пегільованих похідних інтерферону. Застосування комбінованої терапії (альфа-ІФН + рибавірин) дозволяє підвищити ефективність терапії до 30-65% (28-31% при генотипі ВГС 1, 4, 5, 6 і 64-66% при генотипі 2 або 3). Використання пег-ІФН дозволяє домогтися повного ефекту у 45-50%, а комбінація пег-ІФН з рибавірином - у 54-56% пацієнтів. Лікування пег-ІФН проводять протягом 1 року. Якщо через 6 місяців терапії не відбувається елімінації РНК HCV із сироватки, терапію відміняють. Особливості терапії окремих категорій пацієнтів (з рецидивом або відсутністю відповіді після монотерапії альфа-ІФН, з цирозом печінки) наведено в табл. 4. Таблиця 4. Терапія окремих категорій пацієнтів з хронічним гепатитом С * Відсутність HCV РНК через 24 тижнів після закінчення терапії противірусної терапії ХРОНІЧНОГО ГЕПАТИТУ D Рекомендуються високі дози альфа-ІФН (табл. 1) до досягнення нормалізації рівня сироваткових трансаміназ і далі протягом 12 міс. До кінця терапії біохімічний та вірусологічну відповідь відзначається у 50% пацієнтів, однак повну відповідь на терапію реєструється тільки у 10% хворих. |
||
« Попередня | Наступна » | |
|
||
Інформація, релевантна "ГЕПАТИТИ" |
||
|