Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
ГоловнаМедицинаІнфекційні захворювання
« Попередня Наступна »
Страчунский Л.С., Белоусов Ю.Б., Козлов С.Н. (Ред.). Практичний посібник з антиінфекційної хіміотерапії, 2007 - перейти до змісту підручника

ГЕПАТИТИ

Вірусні гепатити - найбільш часта причина розвитку захворювань печінки. Нині описано 7 гепатотропних вірусів - А, В, С, D, E, G, TTV. З них найбільшу проблему становлять віруси гепатиту В (ВГВ), С (ВГС) і D (ВГD) у зв'язку з високою частотою розвитку хронічних форм інфекції і в подальшому таких важких уражень печінки як цироз і ГЦК. За даними ВООЗ у світі близько 400 млн носіїв ВГВ і 170 млн інфікованих ВГС. У 350 млн пацієнтів має місце ХГВ і у 127 млн ??- ХМР. ВГВ є причиною смерті 1-2 млн пацієнтів на рік, смертність від ускладнень ХГВ займає 9 місце в загальній структурі смертності. Частота розвитку ХГВ у пацієнтів, які перенесли гостру інфекцію, становить 5% у дорослих, 10% у підлітків і близько 90% при перинатальному інфікуванні. Частота розвитку ХМР після гострої інфекції 75-85%.

Специфічна противірусна терапія в даний час розроблена і застосовується для лікування ХГВ, ХГС, ХГD і гострого гепатиту С. Основними цілями проведення противірусної терапії ХВГ є: попередження розвитку цирозу, ГЦК, уповільнення прогресування хвороби. Найближчі цілі противірусної терапії: нормалізація рівня трансаміназ (АЛТ, АСТ), сероконверсия HBeAg=> HBeAb (у пацієнтів з ХГВ), придушення реплікативної активності вірусу, поліпшення гістологічної картини. Повна ерадикація вірусу досягається рідко.

Противірусної терапії ХРОНІЧНОГО ГЕПАТИТУ В1

У клінічній практиці широко застосовуються два препарати для лікування ХГВ - альфа-ІФН і ламівудин, ряд препаратів знаходяться на різних стадіях клінічних випробувань (ентекавір , фамцикловір, адефовір). Крім того, вивчається ефективність комбінованої терапії альфа-ІФН + ламівудин. Показанням до проведення терапії (табл.1) є активний ХГВ (репликативная форма ХГВ), ознаками якого є виявлення HВеAg, HBV ДНК в сироватці крові, підвищений рівень сироваткових трансаміназ, морфологічні ознаки ХГВ за даними пункційної біопсії печінки. У HBeAg-/HBeAb + пацієнтів, рідше виявляється реплікація HBV і активний запальний процес у печінці. Однак у частини таких пацієнтів реплікація HBV продовжується і захворювання знаходиться в активній формі (HBeAg-негативний ХГВ). У таких ситуаціях відсутність HВeAg обумовлено мутацією вірусу в pre-core регіоні, в результаті чого HВeAg НЕ секретується.

1 Діагностичними критеріями хронічного гепатиту В є: наявність у крові HBsAg> 6 місяців; HBV ДНК в сироватці крові> 105 копій / мл при визначенні методом ПЛР або позитивний результат при дослідженні неампліфікаціонние методами; постійно або періодично підвищений рівень АЛТ / АСТ у сироватці крові; гістологічна картина хронічного гепатиту за даними біопсії печінки (гістологічний індекс активності запально-некротичного процесу в печінці І4).

Таблиця 1. Рекомендації з лікування хронічного гепатиту В

* Концентрація HBV ДНК> 105 копій / мл при використанні ПЛР або позитивний результат при використанні неампліфікаціонние методів.

Терапія хронічного гепатиту В альфа-ІФН

Використовується один із стандартних режимів дозування (табл. 2). Повна відповідь (нормальний рівень АЛТ і відсутність ДНК HBV в крові, сероконверсия HBeAg=> НBеAb протягом> 6 місяців після завершення терапії) реєструється у 25-40% дорослих і у 50% дітей. У 10-45% пацієнтів між 8-й і 12-й тижнями від початку терапії альфа-ІФН відзначається підвищення рівня сироваткових трансаміназ у 5-20 разів у порівнянні з вихідними - так званий "цитолитический криз". Його розвиток пояснюється руйнуванням гепатоцитів в результаті імунної відповіді на вірусні антигени. Наявність цитолитического кризу розцінюють як хороший прогностичний ознака, але, в той же час, його відсутність не завжди свідчить про погане відповіді на проведену терапію. Терапія альфа-ІФН ХГВ, викликаного pre-core мутантом HBV (HBsAg +, HBeAg-, HBeAb +, HBV ДНК +), менш ефективна, ніж терапія захворювання, асоційованого з "диким" штамом (HBsAg +, HBeAg +, HBV ДНК +).

Таблиця 2. Режими дозування препаратів, що застосовуються для терапії гепатитів



* Можливе зменшення дози альфа-ІФН до 1,5 млн МО при розвитку серйозних НР і рибавірину до 0,6 г / добу при зниженні рівня гемоглобіну менше 100 г / л

Терапія ХГВ ламівудином

Стандартний курс терапії ламівудином проводиться протягом 12 міс (табл. 2). Препарат ефективний при інфікуванні як "диким" штамом, так і pre-core мутантом.

В якості препарату вибору ламівудин може розглядатися в наступних випадках: HBeAg-пацієнти (pre-core мутант HBV), наявність протипоказань до призначення альфа-ІФН, неефективність попередньої терапії альфа-ІФН, погана переносимість альфа- ІФН, декомпенсований цироз печінки. Оптимальна відповідь на лікування ламівудином спостерігається у пацієнтів з вихідним рівнем АЛТ в 5 разів вище верхньої межі норми.

Противірусної терапії ГОСТРОГО ГЕПАТИТУ С

Показано, що застосування альфа-ІФН при гострому ВГС протягом перших 3-4 міс зменшує ризик розвитку хронічного гепатиту на 40-50% . Передбачається більш виражений відповідь на терапію при режимі високих доз і тривалому курсі лікування, проте число досліджень з даної проблеми обмежена.

Противірусної терапії ХРОНІЧНОГО ГЕПАТИТУ С

Існує 4 варіанти терапії ХГС, які в порядку зростання ефективності можна розмістити таким чином:

- монотерапія альфа-ІФН;

- альфа-ІФН + рибавірин;

- монотерапія пег-ІФН;

- пег-ІФН + рибавірин .

На стадії клінічних випробувань знаходиться левовірін - лівообертаюча рибавірину, який, за попередніми даними, рідше викликає НР.

Вибір антимікробних препаратів

В даний час в якості стартової терапії розглядається комбінація альфа-ІФН + рибавірин. Крім того, вона показана пацієнтам, у яких монотерапія альфа-ІФН виявилася неефективна. Монотерапія альфа-ІФН може проводитися у разі протипоказань до застосування рибавірину (табл. 3), проте більш раціональною в даній ситуації є монотерапія пег-ІФН. Монотерапія альфа-ІФН рекомендується в якості стартової при наявності таких умов:

- генотип ВГС 2 або 3;

- наявність помірного ступеня активності процесу і мінімального фіброзу за даними біопсії печінки;

- невисокий рівень РНК ВГС (менше 2 x 106копій/мл);

- низький рівень активності АЛТ (не більше 3 норм), реєстрований до початку терапії ІФН;

- молодий вік (до 40 років) на момент зараження;

- жіноча стать, відсутність надмірної маси тіла;

- відсутність підвищеного рівня заліза в сироватці крові;

- відсутність холестазу.

Таблиця 3. Показання та протипоказання до терапії хронічного гепатиту С

* В ідеальному варіанті пацієнти повинні відповідати всім критеріям

Оцінка ефективності терапії ХГС альфа-ІФН проводиться на 12-му тижні терапії, у разі відсутності ефекту терапія альфа-ІФН скасовується у зв'язку з низькою ймовірністю вірусологічної відповіді на терапію. При интерферонотерапии ХМР (на відміну від ХГВ) цитолитический криз відсутній, що, насамперед, пов'язано з відмінностями в патогенезі цих захворювань. Повна відповідь (нормальний рівень АЛТ і відсутність РНК ВГС в крові протягом 6 міс і більше після завершення терапії) реєструється у 10-30% пацієнтів. Незважаючи на те, що підвищення дози та / або тривалості терапії альфа-ІФН призводить до збільшення частоти вірусологічної відповіді на момент закінчення курсу лікування, підвищення частоти повної відповіді на терапію не відбувається. Тому в якості методів підвищення ефективності терапії розглядають комбіновану терапію та / або застосування пегільованих похідних інтерферону.

Застосування комбінованої терапії (альфа-ІФН + рибавірин) дозволяє підвищити ефективність терапії до 30-65% (28-31% при генотипі ВГС 1, 4, 5, 6 і 64-66% при генотипі 2 або 3). Використання пег-ІФН дозволяє домогтися повного ефекту у 45-50%, а комбінація пег-ІФН з рибавірином - у 54-56% пацієнтів. Лікування пег-ІФН проводять протягом 1 року. Якщо через 6 місяців терапії не відбувається елімінації РНК HCV із сироватки, терапію відміняють. Особливості терапії окремих категорій пацієнтів (з рецидивом або відсутністю відповіді після монотерапії альфа-ІФН, з цирозом печінки) наведено в табл. 4.

Таблиця 4. Терапія окремих категорій пацієнтів з хронічним гепатитом С

* Відсутність HCV РНК через 24 тижнів після закінчення терапії

противірусної терапії ХРОНІЧНОГО ГЕПАТИТУ D

Рекомендуються високі дози альфа-ІФН (табл. 1) до досягнення нормалізації рівня сироваткових трансаміназ і далі протягом 12 міс. До кінця терапії біохімічний та вірусологічну відповідь відзначається у 50% пацієнтів, однак повну відповідь на терапію реєструється тільки у 10% хворих.
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
Інформація, релевантна " ГЕПАТИТИ "
  1. ревматоїдний артрит. ХВОРОБА БЕХТЕРЕВА
    Ревматологія як самостійна науково-практична дисципліна формувалася майже 80 років тому у зв'язку з необходімостио більш поглибленого вивчення хвороб цього профілю, викликаної їх широким розповсюдженням і стійкою непрацездатністю. У поняття "ревматичні хвороби" включають ревматизм, дифузні захворювання сполучної тканини, такі як системний червоний вовчак, системна
  2. ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ
    Гломерулонефрит є основною проблемою сучасної клінічної нефрології, найчастішою причиною розвитку хронічної ниркової недостатності. За даними статистики, саме хворі на гломерулонефрит становлять основний контингент відділень хронічного гемодіалізу та трансплантації нирок. Термін "гломерулонефрит" вперше запропонував Klebs, який застосував його в "Керівництві по
  3. СІСГЕМНАЯ ЧЕРВОНА ВІВЧАК
    Відповідно до сучасними уявленнями системний червоний вовчак (ВКВ) є хронічне рецидивирующее полісиндромне захворювання переважно молодих жінок і дівчат, що розвивається на тлі генетично зумовленої недосконалості імунорегуляторних процесів, що призводить до неконтрольованої продукції антитіл до власних клітин і їх компонентів, з розвитком
  4. СИСТЕМНІ ВАСКУЛІТИ
    Вузликовий періартеріїт Вузликовий періартеріїт (УП) - системний некротизуючий вас-кулит за типом сегментарного ураження артерій дрібного і середнього калібру з утворенням аневризматичних випинань. Хворіють переважно чоловіки середнього віку. Вперше описаний А.Кусмауль і К.Майер (1966). ПАТОМОРФОЛОГІЯ. Найбільш характерним патоморфологическим ознакою є ураження артерій
  5. ЕТІОЛОГІЯ І ПАТОГЕНЕЗ
    Дискінезії, будучи функціональними порушеннями тонусу і моторики біліарної системи, являють собою по суті справи невроз, будучи одним з його місцевих проявів. Враховуючи функціональний характер дискинезий жовчних шляхів, доцільно розглядати причини їх розвитку та механізми формування в сукупності і тісної двосторонньої зв'язку. Рух жовчі по жовчовивідних шляхах обумовлено
  6. КЛАСИФІКАЦІЯ
    загальновизнаних класифікацій, що включають всі основні форми захворювань жовчного міхура і проток, до цих пір немає. Я хочу вас познайомити з найбільш поширеною класифікацією хронічних холециститів. (А.М. Ногаллер, 1977) 1. ПО ЕТІОЛОГІЇ (мікрофлора жовчі): ентерококових, стрептококовий , стафілококовий, сальмонельозний, вірусний, дизентерійний, паратіфозний і
  7. КЛІНІЧНА КАРТИНА
    Симптоматика та особливості перебігу некалькулезного Хроні-чеського холециститу пов'язані з низкою факторів, які обумовлені інтенсивністю запального процесу , супутніми порушен-нями моторики жовчних шляхів, а так само хронічними захворюваннями інших органів травлення. Захворювання починається поволі, поступово, нерідко в юнакові-ському віці. Помірно виражені скарги виникають не
  8. хронічні гепатити
    У всьому світі захворювання печінки займають істотне місце серед причин непрацездатності та смертності населення. З кожним роком спостерігається зростання захворюваності гострими і хронічними гепатитами, які все, частіше трансформуються в цирози печінки. Термін «хронічний гепатит» об'єднує, рбшірний коло захворювання печінки різної етіології, які відрізняються за клінічним перебігом
  9. ХРОНІЧНИЙ ПАНКРЕАТИТ
    Хронічний панкреатит - прогресуюче хронічне запальне захворювання підшлункової залози, що виявляється хронічним запально-дегенеративним процесом залозистої тканини, в результаті якого розвивається склероз органу з втратою його екзо-і ендокринної функції. ЕТІОЛОГІЯ І ПАТОГЕНЕЗ Хронічний панкреатит є поліетіологічним захворюванням. Гострий панкреатит може
  10. цироз печінки
    Вперше термін цирози печінки був запропонований Т. Н. Laenec (1819), який застосував його в своїй класичній монографії, що містить опис патологічної картини і деяких клінічних особливостей хвороби. Відповідно до визначення ВООЗ (1978), під цирозом печінки слід розуміти дифузний процес, що характеризується фіброзом і перебудовою нормальної архітектоніки печінки, що приводить до
© medbib.in.ua - Медична Бібліотека