загрузка...
Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »

. Генітальний герпес

^ Збудник - вірус простого герпесу 1-го і 2-го типу.

^ Ризик у вагітних - 40-60% вагітних серонегативного.

^ Поширеність - щорічно в США реєструють 1500-2000 випадків вродженого герпесу.

^ Шлях передачі - статевий, вертикальний, прямий контакт.

^ Клініка у вагітної - епізод генітального герпесу, безсимптомна інфек-ція.

^ Діагностика - клініка, серология, ПЛР.

^ Вплив на плід - ризик вертикальної передачі при первинному епізоді - 50%, при рецидив - 4%, антенатально - 5%, інтранатально - 90%, постнатально - 5%.

^ Профілактика - кесарів розтин при рецидив напередодні пологів.

^ Лікування - ацикловір, імуноглобулін, інтерферони (для лікування або запобігання рецидиву захворювання).



Генітальний герпес є вірусним рецидивуючим захворюванням. Існує два типи збудників: ВПГ-1 і ВПГ-2. За останні роки зросла захворюваність генітальним герпесом. Слід зазначити, що у 3/4 всіх пацієнток з генітальним герпесом захворювання протікає без симптомів або нетипово, але в той же час виділення вірусу відбувається. Зараження статевого партнера зазвичай відбувається під час безсимптомного рецидиву захворювання. У 90% випадків підтвердженого неонатального герпесу на момент пологів у матері відсутні симптоми генітального герпесу.

Збудником генітального герпесу найчастіше служить вірус простого герпесу 2-го типу. У 15% випадків захворювання обумовлено ВПГ 1-го типу. Обидва віруси передаються контактним шляхом. Анамнестические вказівки на герпес є у 5% вагітних. Серологічні дослідження показали, що антитіла до ВПГ 2-го типу виявляються у 20-40% населення. Завдяки цьому знижується ризик первинної ВПГ-інфекції під час вагітності та її передачі новонародженому. У дискордантних пар, в яких жінки серонегативного, високий ризик первинної інфекції у вагітної. Частота генітального герпесу серед жінок вища, ніж серед чоловіків. Жінки приблизно в 4 рази більш сприйнятливі до цієї інфекції в порівнянні з чоловіками. Передача вірусу здійснюється за допомогою слини, сперми, цервікального секрету або контакту з герпетичними ураженнями шкіри та слизових оболонок. Вірус потрапляє на слизову оболонку або пошкоджену шкіру, де в подальшому відбувається його перша реплікація. Далі вірус ретроградним аксональним транспортом проникає в ядро ??заднього рогу спинного мозку, реплікується і входить в латентну фазу.

Клініка. При зараженні статевим шляхом первинної герпетичної інфекцією після 4 - 5 днів інкубаційного періоду на шкірі та слизовій оболонці статевих органів з'являються еритематозні папули, які трансформуються в бульбашки різного діаметру. Через 2 - 3 діб пухирці розкриваються з утворенням хворобливих ерозій, які через тиждень підсихають. З моменту появи перших бульбашок протягом 12 днів може бути виявлений вірус. Крім болю, нерідко спостерігаються свербіж, виділення з піхви і сечівника, а також дизурія. Пахові лімфатичні вузли часто збільшені з обох сторін, і у 2/3 первинно інфікованих пацієнток розвиваються такі симптоми, як нездужання, субфебрильна

температура та міалгії. У 10-15% випадків можливий розвиток синдрому гострої затримки сечі і більш ніж в 25% випадків - асептичного менінгіту. Грибкові суперінфекції виразок, зумовлених герпесом, не рідкісні і можуть збільшити тривалість захворювання. Бактеріальна суперінфекція розвивається в основному тільки у пацієнток з супутнім мікозом. У зв'язку з тим що приблизно половина жінок з первинним генітальним герпесом раніше вже перенесли ВПГ-1-інфекцію, клінічний перебіг первинного генітального герпесу у них виражено слабше. Захворювання закінчується самостійно через 7-10 діб, часто спостерігаються рецидиви. Вірус переходить у латентний стан в попереково-крижових сенсорних вузлах і періодично реактивується, що може призвести до поширення захворювання навіть при відсутності клінічних проявів. Клінічно первинний генітальний герпес може бути істинною первинною інфекцією або тільки первинним епізодом вже наявної інфекції в за-лежно від серологічного ВПГ-1 і / або ВПГ-2-статусу. Поворотну інфекцію провокує подразнення нерва або обумовлює механізм, який може запускатися під дією фізичних, нейроендокринних або імунологічних факторів. Віруси простого герпесу, піддані такому сильному впливу, транспортуються через клітини вузлів до покривному епітелію й інфікують слизові оболонки або шкіру при картині продуктивної інфекції. Після зникнення герпетичних висипань виділення вірусу продовжується близько 7 днів, однак якщо частота рецидивів у жінки досягає 10-12 на рік, то можливо більш тривале виділення вірусу. Важливо також відзначити, що виділення вірусу починається за 3 - 4 дні до появи висипань, що не виключає можливості зараження статевого партнера в цей період. Інфікування і ВПГ-1, і ВПГ-2 призводить до ідентичному первинного захворювання, однак частота наступних рецидивів захворювання вище при інфікуванні ВПГ-2.

При первинному зараженні вагітна може виділяти вірус протягом 8-100 сут. Клінічні прояви в цьому випадку відсутні, хоча іноді на тлі властивою вагітності імуносупресії можуть виникати по-справжньому важкі епізоди первинного генітального герпесу. Генітальний герпес у вагітної більш часто рецидивує, ніж поза вагітністю, хоча також може бути Нераспознан (клінічно проявляється як рецидивуючий кандидоз). Захворювання, особливо первинна ВПГ-2-інфекція у матері без наявності ВПГ-1-антитіл, може зумовити високу частоту передчасних пологів. Внутрішньоутробна інфекція в I триместрі вагітності може закінчитися мимовільним викиднем. Описано також вроджений герпес, про-є мікрофтальмія і хоріоретінітом. Поворотний генітальний герпес, у 2/3 вагітних протікає безсимптомно, тільки в 1-5% випадків веде до неонатальної інфекції. Причина цього, крім захисту материнськими IgG-антитілами, полягає в невеликій кількості вірусів і скороченому за часом виділення вірусів в порівнянні з первинною інфекцією.

У зв'язку з наростаючою на тлі гестаційного процесу иммуносупрессией із збільшенням терміну вагітності спостерігається збільшення як частоти рецидивів, так і частоти безсимптомного виділення вірусу. До моменту пологів у 2 - 5% серопозитивних матерів діагностуються рецидиви генітального герпесу, а асимптомное вірусоносійство може досягати 20% при дослідженні методом ПЛР.

У 90% випадків неонатального герпесу новонароджений інфікується під час пологів при безпосередньому контакті з інфікованим генітальним секретом матері. При рецидивуючій інфекції ризик передачі інфекції плоду антенатально невеликий, оскільки неушкоджена плацента є надійним бар'єром на шляху поширення вірусу. Приблизно в 5% інфікування відбувається антенатально (або за типом висхідної інфекції, або трансплацентарно).
трусы женские хлопок
Однак при порушенні матково-плацентарного бар'єру ризик внутрішньоутробного інфікування зростає в кілька разів. Ще в 5% випадків мова йде про постнатальної інфекції, зумовленої соціальними контактами, наприклад, коли мати з лабіальним герпесом цілує дитину або новонароджений інфікується через грудне молоко при віролактіі.

Вхідними воротами для інфекції у дитини є очі і носоглотка. Ризик інфікування зростає, коли до моменту пологів у матері немає достатньої захисного рівня противірусних антитіл, що спостерігається при первинному зараженні на пізніх термінах вагітності. Ризик вертикальної трансмісії вірусу до моменту пологів становить при первинній інфекції з клінічними проявами 50%, первинна інфекція з безсимптомним перебігом - 40%, перший епізод не первинне інфекції - 33%, рецидив генітального герпесу з клінічними проявами - 3%, рецидивуюча бессимптомная інфекція - 0, 05%. Первинні симптоми неонатального герпесу зазвичай неспецифічні, тому проходить кілька днів для підтвердження діагнозу і початку адекватної терапії.

Діагностика. В цілому діагноз встановлюють по клінічній картині. Герпес статевих органів можна запідозрити при появі характерних висипань. Для ідентифікації вірусу застосовують метод ПЛР. За допомогою специфічних тестів на антитіла до ВПГ-1 і ВПГ-2 можна довести первинну герпетичну генитальную інфекцію за результатами сероконверсії. Протягом 1 - 2 тижнів відносно повільно підвищуються титри IgG-антитіл, що не завжди відбувається з титрами IgM-і IgA-антитіл. При поворотному герпесі з клінічними симптомами або без таких антитіла часто поводяться зазвичай, тому в діагностичному плані вони цінності не представляють. У сумнівних випадках реактивації герпесу необхідно проводити ПЛР-діагностику.

Лікування та профілактика. Поза вагітності для лікування герпесу статевих органів застосовують ацикловір. Він зменшує тривалість як первинної інфекції, так і рецидивів. Вагітну з генітальним герпесом потрібно інформувати про ризик передачі ВПГ-інфекції плоду і про можливість кесаревого розтину. Під час вагітності противірусна терапія призначається лише при розвитку важкої форми генітального герпесу. Проте лікування має проводитися і бути спрямоване на профілактику рецидивування і антенатального інфікування плода (внутрішньовенний імуноглобулін, деякі імуностимулятори, гомеопатичні засоби). При первинному зверненні необхідно розпитати жінку про наявність у неї і партнера симптомів генітального герпесу. Виділення вірусу під час вагітності при вказівці на ВПГ-інфекцію в анамнезі не потрібно, так як кореляції між виділенням вірусу під час вагітності та виявленні вірусу напередодні пологів не відзначається. Тому ПЛР-діагностика на наявність антигену ВПГ в шийковому каналі повинна проводитися напередодні пологів (37-38 тижні) для вирішення питання про призначення противірусної терапії і виборі методу розродження, а також під час вагітності для підтвердження діагнозу ВПГ-інфекції при первинному прояві генітального герпесу. Також проводяться дослідження рівня противогерпетических антитіл в крові у вагітної і партнера при первинному зверненні до лікаря з метою виявлення дискордантних пар і оцінки вираженості інфекції у вагітної.

При виявленні дискордантної пари або за наявності у партнера часто рецидивуючої активної інфекції рекомендується безпечний секс (використання презерватива) або призначення безперервної супресивної терапії партнеру на весь період вагітності. Застосування внутрішньовенного імуноглобуліну (25 мл внутрішньовенно крапельно через день 3 рази, 3-4 курсу за вагітність) має позитивний ефект на перебіг герпетичної інфекції.

Схема лікування генітального герпесу під час вагітності наступна.

1. Лікування в I триместрі:

- противірусна терапія: тільки при диссеминированной ВПГ-інфекції - ацикловір внутрішньовенно крапельно;

- иммунокоррекция: нормальний людський імуноглобулін 25 мл внутрішньовенно крапельно 3 рази через день;

- місцева терапія: анілінові барвники (брильянтовий зелений);

- контроль: через 4 тижні - цервікальний зішкріб на ВПГ (ПЛР).

2. Лікування в II триместрі:

- противірусна терапія: тільки при диссеминированной ВПГ-інфекції - ацикловір внутрішньовенно крапельно;

- иммунокоррекция: нормальний людський імуноглобулін 25 мл внутрішньовенно крапельно

3 рази через день, свічки «Віферон-1» 2 рази на добу ректально 10 днів;

- місцева терапія: крем «Ацикловір» до 6 - 8 разів на добу ;

- контроль: через 4 тижні - цервікальний зішкріб на ВПГ (ПЛР).

3. Лікування в III триместрі:

- противірусна терапія: ацикловір по 200 мг

4 рази на добу 2-3 тижнів;

- иммунокоррекция: нормальний людський імуноглобулін 25 мл внутрішньовенно крапельно 3 рази через день, свічки «Віферон-2» 2 рази на добу ректально 10 днів;

- місцева терапія: крем «Ацикловір» до 6 - 8 разів на добу;

- контроль: через 4 тижні - цервікальний зішкріб на ВПГ (ПЛР).

Для зменшення числа кесаревого розтину з причини генітального герпесу можна рекомендувати супресивну терапію ацикловіром напередодні пологів, рекомендовані дози ацикловіру забезпечують високий ступінь безпеки для плода. Лікування вагітних в III триместрі дозами ацикловіру по 200 мг 4 рази на добу протягом 2-3 тижнів перед пологами значно скорочує число оперативного розродження. Така терапія тим більш виправдана, що ВПГ-діагностика напередодні пологів не завжди може бути швидко здійснена, і нерідко лікар отримує результати дослідження вже після проведених пологів.

Крім застосування ацикловіру, в пологах всім породіллям з генітальним герпесом рекомендується обробка статевих шляхів противірусними препаратами (розчин полудана), обмеження числа вагінальних досліджень в пологах і заборона використання будь-яких акушерських операцій (амніотомія, накладення електродів на голівку плоду і так далі). При оглядах вагітних в III триместрі і породіль обов'язково перевіряють, чи немає характерних висипань на статевих органах. Вагітних зі свіжими висипаннями родоразрешают шляхом кесаревого розтину. Показаннями до кесаревого розтину також є:

- первинне інфікування жінки в останній місяць вагітності (відсутність у крові захисного рівня противогерпетических антитіл);

  - наявність висипань генітального герпесу напередодні пологів;

  - виділення ВПГ з каналу шийки матки напередодні пологів;

  - важкий перебіг рецидивуючої герпетичної інфекції з наявністю резистентності до препаратів ацикловіру;

  - передчасне відійшли навколоплідних вод (більше 8 год безводного проміжку) при вказівці в анамнезі на наявність висипань ВПГ або безсимптомного виділення ВПГ в останній місяць вагітності.

  За 10-14 днів до проведення кесаревого розтину також призначають ацикловір в супресивний дозах, так як навіть оперативні пологи повністю не запобігають інтранатального зараження плоду ВПГ-інфекцією.
 У разі ж проведення піхвового розродження при всіх перерахованих вище умовах новонародженим відразу після народження призначають лікувальні дози ацикловіру внутрішньовенно. Дитину ізолюють до видужання матері, для виключення інфекції новонародженого спостерігають протягом 12 - 14 діб. Якщо не можна виключити зараження дитини в пологах, у новонародженого проводять серологічні дослідження методом ПЛР, аналіз сечі і калу, а також виділень з очей і зіва. У післяпологовому періоді рекомендується обов'язкове грудне вигодовування новонароджених незалежно від виду герпетичної інфекції у матері, так як грудне молоко є джерелом противогерпетических антитіл, навіть при виявленні в ньому антигену ВПГ.

  Результати перинатального інфікування. При первинному генітальному герпесі під час вагітності - 50% дітей, а при рецидивах герпесу тільки 5% дітей народжуються з ознаками вогнищевого або генералізованого герпесу. Частота неонатального герпесу, за різними даними, становить від 1:2500 до 1:60 000 живонароджених. Прояви неонатального герпесу виражені в різному ступені. Найнижчий ступінь класифікується як локалізована форма з ураженням шкіри, очей і рота (20-40% випадків неонатального герпесу, без лікування у 50-70% новонароджених може перейти в генералізовану форму або в енцефаліт, часто має рецидивуючий перебіг на 1-му році життя ). Більш обтяженої формою є ураження ЦНС - герпетичний енцефаліт (близько 30% неонатального герпесу, початок клінічних ознак - на 2-3-му тижні життя, у 40-60% хворих відсутні специфічні висипання на шкірі і слизових оболонках). При розвитку енцефаліту летальність складає 50%, у дітей, що вижили великий ризик розвитку подальших порушень з боку ЦНС. Найкращий прогноз спостерігається при локалізованої формі, тільки 7з дітей страждають надалі від неврологічних та інших ускладнень. І третя, найважча форма - дисеміноване захворювання з залученням багатьох органів, таких як печінка, легені, різні залози і головний мозок (складає близько 20-50% випадків неонатального герпесу, початок - на 5 - 10-й день життя, клінічні симптоми неспецифічні і нагадують неонатальний сепсис). При цьому ступені тяжкості захворювання смертність підвищується до 90%, а ті, що вижили діти мають ті чи інші ускладнення. При наявності ВПГ-1 прогноз для життя і здоров'я краще, ніж при ВПГ-2-інфекції. ВПГ-1-інфекція зазвичай проявляється у вигляді локалізованої форми неонатального герпесу. ВПГ-2 частіше викликає розвиток дисемінований форми інфекції та герпетичного енцефаліту.

  Для профілактики розвитку перинатального герпесу всім новонародженим від матерів з генітальним герпесом відразу після народження необхідно досліджувати пуповинну кров на наявність ВПГ в крові, а також визначити титр противогерпетических антитіл і порівняти з таким у матері. При виявленні у дитини антигену ВПГ або антитіл IgM, а також при перевищенні рівня антитіл IgG у матері слід діагностувати неонатальний герпес і почати проводити противогерпетическую і імуностимулюючу терапію (імуноглобулін). Терапію неонатального герпесу проводять ацикловіром у дозі 5 мг / кг маси тіла кожні 8 год протягом 10 днів, дитину обов'язково госпіталізують.

  При розвитку у дитини в перші 6 тижнів життя симптомів енцефаліту або септицемії при наявності герпетічекой інфекції у матері завжди треба запідозрити неонатальний герпес і проводити відповідні дослідження. Крім того, навіть за відсутності лабораторного та клінічного підтвердження неонатального герпесу у віці 1 міс необхідно повторити дослідження на виявлення ВПГ і визначення титру IgM і IgG в крові дитини. У разі виявлення IgM або 3-4-кратного зростання титру IgG слід також діагностувати неонатальний герпес.

  При підтвердженні перинатального герпесу протягом 3 тижнів проводиться безперервна терапія шляхом внутрішньовенного введення ацикловіру незалежно від форми герпесу. При правильному призначенні терапії летальність від дисемінований форми інфекції становить 50%, при герпетическом енцефаліті - 14% і не відзначається при локалізованої формі інфекції.

  Таким чином, при перинатальному герпесі можна виділити наступні основні положення.

  1. При первинному герпесі у вагітної маніфестація перинатального герпесу відбувається в 50% випадків.

  2. При рецидивуючому герпесі у вагітної маніфестація перинатального герпесу відбувається в 5% випадків.

  3. Відзначаються такі клінічні форми перинатального герпесу:

  а) локальна форма з ураженням шкіри і слизових оболонок (шкіра, очі, ротова порожнина);

  б) локальна форма з ураженням ЦНС (енцефаліт);

  в) дисемінована форма (гепатит, енцефаліт, пневмонія).

  Профілактика вертикальної передачі ВПГ-інфекції:

  - всіх вагітних під час першого відвідування слід опитати, чи був у них або в їхніх партнерів небудь генітальний герпес;

  - при відсутності епізодів генітального герпесу рекомендується використання презерватива під час статевих контактів під час вагітності і утримання від статевих контактів під час рецидиву захворювання у партнера;

  - вагітну слід попередити про ризик зараження ВПГ-1 в результаті орогенітальних контактів;

  - напередодні пологів необхідно провести ретельний огляд зовнішніх статевих шляхів з метою виключення клінічних ознак герпетичної інфекції;

  - в постнатальному періоді слід обмежити контакт з персоналом, родичами з активним лабіальним герпесом у зв'язку з потенційною передачею вірусу новонародженому.

  Таким чином, основними положеннями профілактики перинатального герпесу є:

  1. Виявлення вагітних з ризиком вертикальної передачі ВПГ:

  - лабораторне підтвердження генітальних уражень у жінок, які планують вагітність;

  - герпетичний серологічний статус вагітних;

  - ретельне клінічне дослідження родових шляхів для виявлення можливих вогнищ герпесу.

  2. Ведення вагітності та пологів при ризику вертикальної передачі:

  - у жінок з первинним епізодом герпесу менш ніж за 6 тижнів до пологів необхідно планове кесарів розтин;

  - з 36 тижнів вагітності можливе застосування ацикловіру в супресивний до-зах;

  - дисемінована і важка первинна материнська інфекція вимагає терапії ацикловіром незалежно від терміну вагітності;

  - питання про проведення кесаревого розтину при реактивації інфекції має вирішуватися індивідуально.

  3. Ведення новонароджених при ризику вертикальної передачі ВПГ:

  - при пологах та наявності проявів генітального герпесу у матері новонароджені підлягають додатковому обстеженню та проведення профілактичної терапії ацикловіром. 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна ". Генітальний герпес"
  1.  Сперміциди - контрацептивний дію сперміцидів
      генітального герпесу, трихомонад, блідої трепонеми, вірусу
  2.  Запальні захворювання зовнішніх статевих органів у дівчаток і дівчат
      генітальних вогнищ гострої або хронічної інфекції; наявність поліпів, кістом; злоякісна пухлина; тривалий маткова кровотеча; скупчення крові в рудиментарних утвореннях; ентеробіоз. 3. Екзогенні патологічні фактори: травма статевих органів; попадання в піхві чужорідного тіла; неохайність дівчинки; невиправдано часте підмивання або спринцювання; застосування для підмивання
  3.  Предметний покажчик
      генітальний (АТС) 144 больовий 314, 334, 345, 458, 592, 709, 720 Бонневі-Ульріха 277 дисемінованого внутрішньо-судинного згортання крові (ДВЗ) 295 гиперпролактинемии 366 гіпоменструальний 187, 218, 259, 260, 265, 279, 284, 305 гіпоталамічний синдром періоду статевого дозрівання (ГСППС) 255-260 Іценко-Кушинга 215, 261, 370, 393 клімактеричний 630-653 Лоренса-Муна-Барді-Бідля 268, 269,
  4.  КЛАСИФІКАЦІЯ І СТАДІЇ ЗАПАЛЬНОГО ПРОЦЕСУ
      генітальний герпес, папіломавірусна інфекція, цитомегаловірус-ная інфекція. Неспецііческіе - викликані умовно-патогенною флорою - бактероїди, пептострептококі, еубактеріі, ентерококи, кишкова паличка та ін Класифікація запальних захворювань геніталій з локалізації Залежно від локалізації запальні процеси генитив-лій діляться на запальні захворювання
  5.  СПЕЦИФІЧНІ ЗАХВОРЮВАННЯ ДРУЖИН-ських СТАТЕВИХ ОРГАНІВ
      генітальним хламідіозом - на 32%. Практично не знижується захворюваність урогенітальним трихомоніазом, яка зберігається на рівні 320-340 на 100 000 населення. У 2,5 рази збільшилася частота генітального герпесу. Захворюваність папіломавірусної інфекцією підвищилася на 26%. Водночас офіційні показники захворюваності ІПСШ не є достовірними (реальні показники набагато вище).
  6.  Вірус простого герпесу (ВПГ)
      генітального герпесу со-ставлять 10-13%. Характерна риса генітальної вірусної інфекції - тривалого-ність проживання цього збудника в організмі (може бути протягом усього життя) і схильність до рецидивів. Ця особливість пов'язана з про-должительности існуванням вірусу в слизових оболонках, а головне - з персистенцією його в нервових гангліях. Існує чотири різних види клінічних
  7.  Папіломовірусні інфекції
      генітальний герпес. Епідеміологічні та вірусологічні дослідження підтверджують, що, принаймні, 95% всіх плоскоклеє-точних раків шийки матки містять ДНК ВПЛ. Генітальна ВПЛ-інфекція має високу контагіозність і отримується під час пер-вих декількох статевих контактів. Папіломавіруси відносяться до сімейства паповірусов. ВПЛ ін-фіцірует пролиферирующие епітеліальні клітини
  8.  СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ
      генітальний трихомоніаз та асоціювання уретрогенітальних інфекцій / / Російський журнал шкірних і венеричних хвороб № 5, 2002 г, С. 48-55. 5. Владимирова Є.В. Герпетичні інфекції шкіри і слизових оболонок. / / Російський журнал шкірних і венеричних хвороб № 2, С. 45-51, 1997. 6. Шкірні та венеричні хвороби. Керівництво для лікарів. Під редакцією Скрипкіна Ю.К., М., 1995 р., С.
  9.  ЗМІСТ
      генітальний хламідіоз 307 7.9. Кандидоз 309 7.10. Пренатальні протозойні інфекції 311 7.10.1. Трихомоноз 311 7.10.2.Токсоплазмоз 312 7.11. Розвивається вагітність 316 Глава 8.Невинашіваніе вагітності. - Т. В. Овсянникова, Н. А. Шешукова 322 8.1. Етіологія і патогенез 323 8.2. Методи діагностики 323 8.3. Характеристика найбільш значущих чинників
загрузка...

© medbib.in.ua - Медична Бібліотека
загрузка...